Dolore intenso e persistente nel quadrante superiore destro che si irradia alla spalla destra

introduzione Il forte dolore prolungato nell'addome superiore destro e le radiazioni sulla spalla destra sono uno dei sintomi della colecistite acuta. La colecistite acuta è un'infiammazione della cistifellea causata dall'ostruzione del dotto cistico e dall'invasione batterica; le sue caratteristiche cliniche tipiche sono crampi parossistici nel quadrante superiore destro con evidente tenerezza e rigidità addominale.

Causa della malattia

La causa del forte dolore persistente nel quadrante superiore destro e della radiazione sulla spalla destra:

(A) la causa della malattia: la cistifellea è un sacco cieco, attraverso il dotto cistico curvo, snello e il dotto biliare. La causa principale di questa malattia è l'ostruzione del dotto cistico, la ritenzione biliare e la conseguente infezione batterica o colecistite chimica dovuta a vari fattori. In alcuni casi, non vi era alcuna evidente ritenzione di bile nella cistifellea e l'infezione batterica sembrava essere l'unica causa di colecistite acuta.

1. Ritenzione biliare: questo è un fattore pionieristico e di base nel causare la colecistite acuta Le cause possono essere approssimativamente divise in due categorie: (1) Ostruzione meccanica: si ritiene generalmente che oltre il 90% dei pazienti con colecistite acuta abbia pietre incorporate Il collo della cistifellea o il dotto cistico portano alla ritenzione biliare; alcuni autori ritengono che anche se non vi è pietra nella cistifellea durante l'intervento chirurgico o l'autopsia, non è possibile dimostrare che non vi sia pietra nella fase iniziale della lesione e che la pietra potrebbe essere stata scaricata nel dotto biliare comune. Oltre alle pietre, la connessione tra il dotto cistico e il dotto biliare comune può anche essere dovuta a un piccolo angolo, il dotto cistico stesso è troppo tortuoso, deformato o vasi sanguigni anormali, aderenze infiammatorie periferiche, perforazione di afidi e gonfiore dei linfonodi causano ostruzione e ritenzione biliare. Gli studi sui disturbi funzionali hanno confermato che i muscoli biliari, i disturbi neurologici e il normale svuotamento della cistifellea sono bloccati, causando ritenzione biliare temporanea. Quando ci sono lesioni negli organi addominali, come stomaco, ulcera duodenale, appendicite cronica o periarterite, il nervo viscerale viene trasmesso alla corteccia cerebrale mediante stimolazione patologica, causando disfunzione della corteccia, causando in tal modo il dotto cistico in modo riflessivo. Lo sfintere e la disfunzione dello sfintere papillare duodenale causano la paralisi, con conseguente ritenzione della bile in tutto il sistema biliare. La ritenzione biliare a lungo termine e la concentrazione nella cistifellea possono stimolare la mucosa della colecisti, causando lesioni infiammatorie e l'infezione batterica può formare colecistite acuta.

2. Infezione batterica: circa il 70% dei batteri che causano la colecistite acuta sono Escherichia coli, altri includono Klebsiella, Clostridium, Staphylococcus, Salmonella typhi, Paratyphoid, Streptococcus e Pneumococci e così via. Circa il 50% dei pazienti con colecistite acuta ha una cultura biliare positiva. Il percorso di invasione batterica è di solito attraverso i vasi biliare o linfatico, e talvolta può essere retrogrado nel tratto biliare o disseminazione ematica attraverso l'intestino. In breve, ci sono molti percorsi per i batteri per raggiungere la cistifellea.

3. Altre cause: ci sono alcuni casi nella clinica che non hanno ritenzione biliare o infezione batterica per altri motivi. Principalmente visto nel trauma e nel reflusso pancreatico. Il trauma, inclusi interventi chirurgici, ustioni, ecc., Può portare a colecistite acuta. In caso di trauma, la viscosità biliare aumenta a causa di dolore, febbre, disidratazione, stress emotivo, ecc. E rallenta lo svuotamento. Inoltre, quando i dotti pancreatici e biliare sono ostruiti, la tripsina nel succo pancreatico reflusso viene attivata dalla bile, che si lega agli acidi biliari e attiva anche la fosfolipasi per convertire la lecitina in lisolecitina, che agiscono entrambe sulla parete della cistifellea. , causando danni.

(B) la patogenesi: quando il dotto cistico o il collo della cistifellea viene bloccato a causa di un'improvvisa incarcerazione di calcoli o di altri motivi, poiché la cistifellea è un "sacco cieco, che causa ritenzione o concentrazione biliare, i sali biliari concentrati stimolano e danneggiano la cistifellea causando acuta cistifellea chimica Allo stesso tempo, la ritenzione biliare e / o l'incarcerazione di calcoli possono rilasciare fosfolipasi A dall'epitelio della mucosa della cistifellea lesa, idrolizzando la lecitina nella bile in lisolecitina, modificando così la struttura del biofilm delle cellule e causando la cistifellea acuta l'infiammazione. Un altro autore ha scoperto che alte concentrazioni di prostaglandine nella parete infiammatoria della cistifellea sono considerate un mezzo per causare colecistite acuta. Se l'ostruzione del dotto cistico non viene rilasciata in tempo, la pressione nella cavità della cistifellea viene continuamente aumentata, la parete della cistifellea viene bloccata dal sangue e dal reflusso linfatico e la congestione e l'edema causano ischemia. La parete della cistifellea ischemica è soggetta a un'infezione batterica acuta, aggravando così la progressione della colecistite acuta. Di conseguenza, la cancrena o la perforazione della colecisti sono complicate; per gli anziani, i pazienti con diabete e arteriosclerosi hanno maggiori probabilità di sviluppare necrosi ischemica della colecisti. Ischemia della cistifellea, aumento dell'infiammazione, cancrena nella parte inferiore della cistifellea, clinicamente più comune nella seconda settimana di insorgenza, se non trattata in tempo, sarà presto complicata da perforazione e peritonite. Come semplice ostruzione del dotto cistico senza barriera dell'apporto di sangue e infezione batterica della parete della colecisti, si sviluppa in versamento della colecisti.

A seconda della gravità dell'infiammazione e della lunghezza della malattia, le manifestazioni patologiche della colecistite acuta possono variare notevolmente.

1. Colecistite semplice: appartiene al tipo più leggero. È caratterizzato da lieve ingrossamento della cistifellea, congestione della parete della cisti, edema della mucosa, lieve ispessimento della parete della cisti; l'osservazione visiva della bile è più viscosa, leggermente torbida o senza anomalie, infiltrazione dei leucociti al microscopio, spargimento dell'epitelio della mucosa, ma spesso la cultura batterica negativo.

2. Colecistite suppurativa: la cistifellea è ovviamente ingrandita a causa dell'ostruzione del dotto cistico, blu-verde o grigio-rosso, l'iperemia della parete cistica è estremamente significativa, la vasodilatazione dello strato sieroso; la superficie della cistifellea ha spesso precipitato purulento di cellulosa e la mucosa può essere Si forma un'ulcera e l'intera cistifellea è piena di pus. L'essudazione infiammatoria della parete della cistifellea può causare aderenze peritoneali adiacenti e linfoadenopatia. In questo momento, la coltura batterica della bile è per lo più positiva. Microscopicamente, un gran numero di cellule mononucleate si sono infiltrate, la bilirubina è precipitata e il colesterolo si è cristallizzato.

3. Colecistite cancrenosa: quando la condizione è grave, a volte la cistifellea è troppo gonfia, l'afflusso di sangue della parete della cisti viene bloccato, causando la cancrena ischemica della parete della cisti; le pietre nella cistifellea possono essere invase nel collo della cistifellea, causando compressione e necrosi della parete della capsula. Questi cambiamenti possono infine portare alla perforazione della cistifellea e persino alla formazione di emorroidi interne tra la cistifellea e il duodeno. Oltre all'infiltrazione di cellule infiammatorie, si possono vedere edema della parete cistica, trasudazione, necrosi localizzata o estesa, ischemia e persino perforazione; a volte piccola arteriosclerosi con stenosi luminale.

ispezione

Ispezione correlata

Esame TC del torace a ultrasuoni

Esame dell'addome superiore destro con forte dolore persistente e radiazioni alla spalla destra:

Manifestazioni cliniche:

1. Insorgenza improvvisa dell'addome superiore destro persistente, radiazione nella regione scapolare destra, accompagnata da nausea e vomito.

2. brividi, febbre, anoressia e gonfiore.

Il 3,10% dei pazienti può presentare lieve ittero.

4. In passato, c'era una storia medica simile e la dieta a base di pasti grassi era facile da indurre. Causato da calcoli biliari, l'insorgenza notturna è una caratteristica.

5. Tensione del muscolo addominale superiore destro, tenerezza o tenerezza di rimbalzo, segno di Murphy positivo. Il 30% -50% dei pazienti può raggiungere il gonfiore della cistifellea con tenerezza.

diagnosi:

Dolore improvviso nel quadrante superiore destro e radiazione alla spalla destra e alla schiena, accompagnati da febbre, nausea, vomito, esame fisico della tenerezza del quadrante superiore destro e salute muscolare, segno di Murphy positivo, aumento della conta dei globuli bianchi, ecografia B ha mostrato edema della parete della cistifellea, è possibile confermare la diagnosi Questa malattia. Se c'è una storia di colica biliare in passato, la diagnosi è più certa. Va sottolineato che dal 15% al ​​20% dei casi presenta lievi manifestazioni cliniche o che alcuni sintomi sono alleviati immediatamente dopo l'insorgenza dei sintomi, ma le condizioni reali continuano a progredire, il che può aumentare la difficoltà della diagnosi. Il test di drenaggio duodenale non aiuta la diagnosi di colecistite acuta, ma promuoverà la contrazione della colecisti e aggraverà il dolore addominale, causando l'incarcerazione del calcoli biliari. Pertanto, nella fase acuta della malattia, il drenaggio duodenale deve essere considerato come controindicazione.

Diagnosi differenziale

Dolore grave sostenuto nell'addome superiore destro e identificazione di sintomi confusi alla spalla destra:

Crampi parossistici nell'addome superiore destro dei bambini: questo sintomo si verifica nei bambini e dovrebbe essere sospettato come ascariasi biliare. Poiché gli acari hanno le caratteristiche dell'acido ossalico e delle perforazioni, sono influenzati dall'ambiente circostante (insetti inappropriati, indigestione, ecc.) E si verificano turbolenze che si muovono verso l'alto e si rompono nel tratto biliare, causando improvvisi crampi addominali superiori a destra e nei bambini. Radiazione lombare. I bambini hanno spesso vomito e sputano bile e afidi.

Colica del quadrante superiore destro improvviso: l'ascariasi biliare è una complicanza clinica comune e il sito di invasione del verme si trova principalmente nel dotto biliare comune. Il sintomo principale sono i crampi addominali improvvisi in alto a destra e si irradia alla spalla destra, alla schiena e all'addome inferiore.

Dolore addominale superiore destro: generalmente fegato, cistifellea, tratto biliare, pancreas, duodeno, rene destro, segmento destro dell'intestino crasso. Il dolore del quadrante superiore destro era costituito da crampi parossistici e irradiava alla spalla destra, principalmente colecistite e colelitiasi. Dolore del quadrante superiore destro, è probabilmente dovuto a problemi al fegato, l'infiammazione del fegato causerà dolore addominale in alto a destra, è meglio controllare le due coppie di epatite B, indipendentemente dal fatto che tu abbia o meno l'epatite B. La diarrea può essere accompagnata da infiammazione dell'intestino; la costipazione può essere un'ostruzione delle feci; il vomito deve considerare l'ostruzione o l'infiammazione intestinale; i cambiamenti nelle abitudini intestinali possono essere causati dall'intestino crasso; i sintomi di ittero, febbre, ecc. Possono essere dotto biliare o lesioni epatiche; minzione frequente In caso di disuria, nicturia, ecc., È necessario considerare problemi come la vescica e l'uretra, che possono accompagnare diversi sintomi che possono aiutare a distinguere la vera causa del dolore addominale.

Dolore addominale parossistico: dolore addominale, accompagnato da diarrea, ecc., I sintomi non sono come la dissenteria. Tali dolori addominali e sintomi di diarrea possono anche essere chiamati dolori addominali parossistici estivi. Comune anche nella fistola intestinale, è il caso più comune di dolore addominale acuto nei bambini. Nei bambini piccoli, l'insorgenza della fistola intestinale è principalmente caratterizzata da pianto persistente, difficile da placare. Le manifestazioni principali sono il pianto e il disagio, che possono essere accompagnati da vomito, rossore alle guance, brontolio e distorsione di entrambi gli arti inferiori. Quando piange, il viso è arrossato, l'addome è gonfio e teso e le gambe sono sollevate.L'attacco può essere interrotto dallo sfinimento o dalla defecazione del bambino. Nei bambini piccoli, può essere ripetuto e auto-limitato.

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