Posizionamento del defibrillatore cardioverter impiantabile

La morte cardiaca improvvisa è diventata una questione importante nelle emergenze cardiache. È stato riferito che solo negli Stati Uniti, circa 400.000 a 600.000 persone muoiono di morte cardiaca improvvisa ogni anno, di cui oltre l'80% si verifica in pazienti con malattia coronarica; l'80% al 90% è causato da tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare. Circa 140.000 persone muoiono ogni anno per morte cardiaca improvvisa in Cina. La maggior parte dei decessi improvvisi si verificano al di fuori dell'ospedale o della clinica: circa un terzo dei pazienti muore da pochi minuti a poche ore dopo l'insorgenza della malattia, rendendo difficile il trasporto in un'unità medica per il trattamento. La causa diretta della maggior parte dei decessi cardiaci è la fibrillazione ventricolare, non l'arresto cardiaco. La tachicardia ventricolare si verifica prima della fibrillazione ventricolare ed è difficile da rilevare perché l'insorgenza della tachicardia ventricolare è estremamente transitoria e si trasforma in fibrillazione ventricolare fatale. Dal 20% al 25% dei pazienti con malattia coronarica è la tachicardia ventricolare o la fibrillazione ventricolare come prima manifestazione clinica di malattia coronarica. Studi clinici su larga scala hanno confermato che i pazienti con malattia coronarica o vecchio infarto del miocardio, frequente ventricolare prematura (10 / h) e ridotta frazione di eiezione ventricolare sinistra hanno un tasso di mortalità a due anni del 30%. Studi multicentrici hanno dimostrato che un defibrillatore cardioverter sepolto (ICD) ha un effetto significativo nel prevenire la morte improvvisa dovuta a tachicardia ventricolare e / o fibrillazione ventricolare (VI / VF). Nel 1980, Miroski e Mower hanno applicato per la prima volta l'ICD alla clinica. La tachicardia ventricolare clinica o la capacità di fibrillazione ventricolare sono state ben documentate da studi clinici sul riconoscimento ICD e sulla conversione o defibrillazione. All'inizio degli anni '90, diversi studi multicentrici hanno confrontato ICD e terapia farmacologica in pazienti ad alto rischio. Questi studi prospettici randomizzati e multicentrici dimostrano chiaramente che l'ICD riduce significativamente la mortalità complessiva e i tassi di mortalità improvvisa nei pazienti a rischio di morte aritmogena improvvisa e suggerisce che l'ICD dovrebbe essere la prima scelta per il trattamento delle aritmie maligne. Dall'applicazione del sistema ICC attraverso il torace venoso nel 1996, la Cina si è sviluppata rapidamente e, alla fine del 2000, l'ICD è stato impiantato in 208 pazienti, incluso l'ICD a doppia camera. Tuttavia, rispetto ai paesi sviluppati, il numero di impianti presenta ancora un grande divario: con il continuo sviluppo dell'economia cinese e la promozione continua della tecnologia ICD, il trattamento ICD entrerà in una fase di rapido sviluppo in Cina nel prossimo futuro. La progettazione e lo sviluppo dell'ICD sono passati attraverso tre fasi: la prima fase dell'ICD esegue solo una risposta di defibrillazione carica-scarica all'aritmia ventricolare. La seconda fase dell'ICD ha aggiunto le funzionalità programmatiche di molti progetti, anche con la stimolazione di supporto anti-bradicardia. La terza fase dell'ICD ha aggiunto un programma di stimolazione anti-tachicardia. Quest'ultimo tratta l'aritmia ventricolare rapida con un livello di trattamento: per la tachicardia ventricolare, la prima stimolazione anti-tachicardia, l'inefficacia e / o la conversione in fibrillazione ventricolare, viene applicata una scossa elettrica a bassa energia. Shock di primo soccorso ad alta energia, quando la frequenza cardiaca è troppo bassa, stimolando secondo necessità. Inoltre, l'ICD ha una funzione di memorizzazione delle informazioni che memorizza i pazienti con aritmia ventricolare per successive analisi. Inoltre, è stato applicato clinicamente anche un ICD a doppia camera (DDD-ICD). L'ICD a doppia camera aumenta l'elettrodo atriale per separare più efficacemente la camera superiore e la tachicardia ventricolare e può eseguire la terapia di stimolazione anti-tachicardia a frequenza ambiente e fornisce un sistema di stimolazione a doppia camera. Tutti questi trattamenti possono essere selezionati e parametrizzati mediante programmazione in vitro. I prodotti equivalenti a questi tre stadi sono chiamati ICD di prima, seconda e terza generazione. L'ICD di terza generazione è composto da un generatore di impulsi e un elettrodo a filo. L'elettrodo a filo viene impiantato per via endovenosa, con una configurazione bipolare costituita da un elettrodo ventricolare destro e un elettrodo anulare separato per rilevare la frequenza cardiaca. Alcuni elettrodi transvenosi hanno due elettrodi di defibrillazione e tra i due elettrodi viene prodotta una scossa elettrica. Un elettrodo di foglio sottocutaneo o un array di elettrodi sottocutaneo può essere aggiunto quando la soglia di defibrillazione dell'elettrodo transvenoso è troppo alta. Allo stato attuale, l'applicazione clinica dell'ICD ha la funzione di identificare e trattare la tachiaritmia e la bradicardia indipendentemente dal modello e tutti usano l'elettrodo transvenoso e la parete toracica. Nel 1993, la FDA degli Stati Uniti ha approvato ufficialmente il sistema ICD toracico non aperto di terza generazione, dal 1994 il sistema di defibrillazione monopolare endovenosa è stato utilizzato in applicazioni cliniche e attualmente la chirurgia di impianto ICD è simile all'impianto di pacemaker cardiaco. La differenza è che la fibrillazione ventricolare è necessaria per testare la soglia di defibrillazione durante l'impianto ICD. Il futuro ICD si svilupperà in una direzione multifunzionale, dall'attuale singolo trattamento rapido dell'aritmia ventricolare a varie aritmie, tra cui ventricolare rapido, aritmia atriale, aritmia lenta, insufficienza cardiaca e altri sviluppi del trattamento. Questo dispositivo terapeutico multifunzione aumenterà il filo dell'elettrodo intracardiaco da 3 a 4 e diventerà un ICD a 3 o 4 cavità. Per i pazienti con insufficienza cardiaca e blocco interno, è possibile utilizzare un ICD ventricolare biventricolare a 3 cavità per trattare l'aritmia e il doppio ventricolo può migliorare la funzione cardiaca.Per i pazienti con IBD e ritardo di conduzione intraventricolare, è necessario impiantare i pazienti con ICD. È possibile utilizzare un ICD a 3 cavità a doppia camera Oltre alla defibrillazione ventricolare e atriale, la stimolazione sincronizzata a doppio compartimento può anche prevenire il verificarsi di fibrillazione atriale. Inoltre, questo versatile dispositivo sarà dotato di un sistema di somministrazione di farmaci che impedisce l'insorgenza di tachiaritmia atriale, ventricolare e il trattamento adiuvante dell'insufficienza cardiaca. Curare le malattie: morte improvvisa negli anziani indicazioni 1. Classi chiare indicazioni (1) Arresto cardiaco causato da fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare causata da cause non transitorie o reversibili. (2) tachicardia ventricolare persistente spontanea. (3) pazienti con sincope inspiegabile, esame elettrofisiologico cardiaco possono indurre tachicardia ventricolare continua o fibrillazione ventricolare e il trattamento farmacologico è inefficace o intollerante. (4) Tachicardia ventricolare non sostenuta causata da vecchio infarto del miocardio con insufficienza cardiaca sinistra (frazione di eiezione ventricolare sinistra <0,35), l'esame elettrofisiologico cardiaco può indurre tachicardia ventricolare continua o fibrillazione ventricolare, non può essere classificata per ritmo anti-cuore di tipo 1 Inibitori di farmaci anormali. 2. Indicazioni relative di classe II (1) La sindrome congenita del QT lungo o altre malattie ereditarie familiari come l'aritmia causata da displasia atriale destra, sindrome di Brugada, ecc. Causata da farmaci non possono controllare efficacemente le aritmie maligne. (2) Vecchio infarto del miocardio o cardiomiopatia combinata con tachicardia ventricolare non sostenuta causata da insufficienza cardiaca sinistra, esame elettrofisiologico cardiaco può indurre tachicardia ventricolare continua o fibrillazione ventricolare. Controindicazioni 1. Mancata conferma di episodi ricorrenti di tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare. 2. Tachicardia ventricolare senza fine o fibrillazione ventricolare. 3. Tachicardia ventricolare persistente che può essere trattata mediante chirurgia o ablazione del catetere, come tachicardia ventricolare idiopatica, tachicardia ventricolare rientrante a fascio e simili. 4. Aritmia rapida causata da fattori transitori o reversibili. 5. Malattia di fine vita con un'aspettativa di vita di ≤ 6 mesi. 6. Un disturbo mentale significativo che può essere esacerbato dall'impianto dello strumento o che non può essere sistematicamente seguito. 7. Pazienti con cardiopatia coronarica con disfunzione ventricolare sinistra e allargamento del QRS, ma nessuna TV persistente o non sostenuta spontanea o indotta, che si sta preparando per un intervento chirurgico di bypass dell'arteria coronarica di emergenza. 8. Funzione cardiaca di grado IV, insufficienza cardiaca congestizia refrattaria ai farmaci, candidati al trapianto non cardiaco. Procedura chirurgica Produzione di sacchetti Se l'ICD è grande, si consiglia di creare una sacca tra i muscoli pettorali maggiori e quelli pettorali minori per evitare danni alla pelle. Per l'elettrodo di defibrillazione senza custodia, la sacca può essere eseguita sul torace sinistro o sul torace destro; l'ICD viene utilizzato come elettrodo di defibrillazione e il torace sinistro è adatto. 2. Inserire l'elettrodo a filo Puntura la vena succlavia (o l'inizio della vena) nell'elettrodo a filo nell'incisione, apice all'apice ventricolare destro, in modo che l'estremità distale dell'elettrodo a molla a filo nella cavità ventricolare destra sia il più lunga possibile, in modo che la corrente sia maggiore durante lo shock elettrico Copri il miocardio e migliora l'efficacia. 3. Test degli elettrodi Il test dell'elettrodo comprende l'ampiezza dell'onda R, la soglia di stimolazione, l'impedenza di shock e la soglia di defibrillazione. L'ampiezza dell'onda R deve essere pari o superiore a 5 mV, la soglia di stimolazione deve essere <1,0 V e l'impedenza è compresa tra 300 e 1200 Ω. Se la posizione R della posizione dell'elettrodo non viene ancora soddisfatta, è necessario un filo per elettrodo a spirale. Dopo che il test di cui sopra soddisfa i requisiti, il filo viene fissato e viene determinata la soglia di defibrillazione (DFT). Determinare la DFT comporta due fasi per indurre la fibrillazione e la defibrillazione ventricolari. Esistono due modi per indurre la fibrillazione ventricolare, uno è uno shock sincrono a onda T a bassa energia e l'altro è uno stimolo a corrente alternata. La scossa elettrica sincrona dell'onda T è generalmente preferita e quelle non riuscite passano alla stimolazione a corrente alternata. La fibrillazione ventricolare è indotta da uno shock sincronizzato a onda T o corrente alternata con un intervallo di stimolazione di 50 (o 30) ms, quindi testata per la DFT. Il fabbisogno energetico di uscita di defibrillazione corretto è almeno 10 volte inferiore all'energia di uscita massima di defibrillazione ICD Se la soglia di defibrillazione non viene raggiunta, è necessario aggiungere un elettrodo truciolo sottocutaneo o un elettrodo a matrice cutanea. Allo stato attuale, la massima energia d'urto della maggior parte degli ICD è 34J, quindi il DFT 24J soddisfa i requisiti. Prima dell'induzione della fibrillazione ventricolare, è necessario prepararsi alla defibrillazione esterna.Il vantaggio dell'uso del defibrillatore non manuale è che non distrugge le condizioni asettiche, non è necessario spostare la testa a raggi X, la defibrillazione è rapida e può essere operata passo dopo passo dopo la defibrillazione. Pazienti di anestesia locale con diazepam 20 ~ 30 mg prima della fibrillazione ventricolare indotta, in modo che i pazienti dormano profondamente. 4. Incisione della sutura L'incisione può essere suturata dopo che il DFT soddisfa i requisiti. Se la DFT viene misurata mediante ECD, il simulatore deve essere rimosso e quindi l'ICD deve essere posizionato nella sacca capsulare e la sutura deve essere fissata attraverso il piccolo foro rotondo sul bordo superiore dell'ICD al muscolo principale pettorale sul bordo superiore della sacca capsulare per evitare lo spostamento. Chiudere la procedura diagnostica / di trattamento dell'ICD e suturare i muscoli, il tessuto sottocutaneo e la pelle strato per strato. 5. Impostare e inserire i parametri di lavoro Una volta completata l'incisione, è necessario ripristinare e immettere i parametri di funzionamento dell'ICD. Infatti, quando si determina il DFT, è anche necessario impostare e inserire i parametri di lavoro, poiché i principi di impostazione sono gli stessi, al fine di evitare la ripetizione, i passaggi generali sono i seguenti: (1) Impostare l'area di lavoro: in base alle caratteristiche di attacco e trattamento dell'aritmia rapida del paziente, impostare da 2 a 3 aree di lavoro (una area di fibrillazione ventricolare, da 1 a 2 aree di frequenza ventricolare). (2) Impostazione di un programma diagnostico per l'aritmia rapida 1 Impostare la soglia di frequenza per ciascuna area di lavoro L'area della fibrillazione ventricolare è generalmente 200-250 volte / min. La soglia di frequenza della tachicardia ventricolare è 10-20 volte inferiore alla frequenza degli episodi clinici e la differenza di frequenza tra le due regioni della tachicardia ventricolare è almeno 20 volte / min. 2 impostare la durata della fibrillazione ventricolare e della tachicardia ventricolare, il tempo di riconoscimento iniziale della fibrillazione ventricolare è impostato su 18/24 o 12/16 cicli cardiaci o entro 5 s; la reidentificazione è più breve del riconoscimento iniziale, può essere impostata su 9/12. Di solito, la durata della tachicardia ventricolare è compresa tra 16 e 20 cicli cardiaci o entro 5 s. 3 standard improvvisi e stabili, inclini alla tachicardia aggiungono standard improvvisi, una storia di fibrillazione atriale più standard di stabilità. 4 Impostare i criteri di reidentificazione, la durata dell'aritmia deve essere inferiore al tempo di riconoscimento iniziale. (3) impostazione di un programma di trattamento rapido dell'aritmia 1 fibrillazione ventricolare può essere solo cardioversione, la prima energia d'urto è 5 ~ 10J superiore alla DFT. Per motivi di sicurezza, l'energia massima (30 ~ 34J) verrà utilizzata dal 2 ° avvio e le ultime 1 o 2 volte possono essere utilizzate per modulare la scossa elettrica. il sesso. La tachicardia ventricolare 2 viene generalmente trattata con il metodo della scala di scosse elettriche ATP a bassa energia e ad alta energia. ATP: la tachicardia ventricolare di 180 volte / min o meno viene terminata con il metodo ATP. Il ciclo di stimolazione può essere avviato con un breve scoppio.La circonferenza di stimolazione inizia dall'80% circa della circonferenza della tachicardia, da 4 a 10 per scoppio. Impulso, l'array viene ridotto di 10 ms, il perimetro minimo è limitato a 200 ms e vengono impostati da 4 a 5 array in totale. La seconda serie di procedure ATP può utilizzare la modalità di stimolazione con circonferenza decrescente La circonferenza di stimolazione inizia dal 90% della circonferenza della tachicardia. Ogni raffica ha da 3 a 4 impulsi e vengono impostate da 3 a 4 matrici in totale. Può essere decrementato di 10 ms. Scossa elettrica: dopo aver inserito il programma in ATP, la prima energia è 1 ~ 10J, la seconda volta è 5 ~ 10J e la terza energia è disponibile per la terza volta. I parametri ATP e l'energia d'urto sono preferibilmente impostati con riferimento ai risultati elettrofisiologici preoperatori o intraoperatori. (4) Impostare i parametri del lavoro di stimolazione con bradicardia. (5) Impostare i parametri di funzionamento della memorizzazione delle informazioni. L'archiviazione dell'ECG consuma più energia. Quando il volume di archiviazione è elevato, influisce sulla durata dell'ICD (notare le istruzioni nel programmatore), ma almeno l'ECG prima di ogni episodio di tachiaritmia, l'episodio e il processo di conclusione devono essere archiviati al fine di analizzare il modello e la regolazione delle crisi. Parametri di lavoro. Dopo aver inserito il programma di lavoro, il risultato viene stampato e confermato.

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