Chirurgia di riduzione del volume polmonare

Alla fine degli anni '50, Brantigan e Mueller proposero per la prima volta un intervento chirurgico di riduzione del volume polmonare per i pazienti con enfisema diffuso, con la logica che in condizioni normali l'elasticità dei polmoni gonfiati può essere trasmessa a bronchi relativamente piccoli e attraverso la circonferenza. La forza di trazione elastica mantiene i piccoli bronchi in uno stato aperto e la forza di trazione circonferenziale del paziente con enfisema che mantiene aperto il bronco viene persa. Trattamento delle malattie: enfisema della tubercolosi indicazioni (1) La diagnosi è stata confermata come enfisema allo stadio terminale senza gravi patologie cardiache, epatiche e renali. (2) La difficoltà di respirazione è progressivamente aggravata e il trattamento medico è inefficace. (3) Età: LVRS unilaterale dovrebbe avere <65 anni e LVRS bilaterale dovrebbe avere <60 anni. (4) Il volume espiratorio forzato nel primo secondo è <o = 35% del valore previsto, il volume residuo polmonare è> 200%, il volume polmonare totale è> 120%, la funzione di diffusione polmonare è> 30%, la pressione media dell'arteria polmonare è <45 mmHg, PaO2> 50 mmHg , PaCO2 <50mmHg. (5) Smettere di fumare per almeno 3 mesi. La scansione con radionuclidi ha mostrato che c'era un significativo flusso di sangue ventilato nell'area bersaglio irregolare nell'area polmonare superiore o circostante. (6) Test della camminata di 6 minuti> 200 m. (7) LVRS viene utilizzato come chirurgia a ponte nel processo di attesa del trapianto polmonare (10). Secondo le condizioni di cui sopra, solo dal 10% al 20% dei pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica sono adatti per LVRS (3). Controindicazioni (1) Età> 75 anni. (2) Enfisema diffuso grave, nessuna area bersaglio evidente è stata rilevata dalla scansione dei radionuclidi. (3) ipertensione polmonare grave: pressione arteriosa polmonare media> 40 mmHg, pressione arteriosa sistolica polmonare> 50 mmHg. (4) dipendente dall'ormone steroideo adrenocorticale ad alte dosi. (5) Esistono bronchite, asma e bronchiectasie gravi. (6) Coloro che sono ancora fumatori da marzo a giugno. (7) con carcinoma avanzato, cardiopatia coronarica grave, obesità grave. (8) La ritenzione di CO2 fa sì che PaCO2> o = 50mmHg dipenda dal ventilatore. Preparazione preoperatoria I pazienti con enfisema sono ad alto rischio di chirurgia e molti organi del corpo hanno una funzione ridotta, pertanto una buona preparazione preoperatoria è particolarmente importante. La preparazione preoperatoria comprende principalmente i seguenti elementi: l, miglioramento generale, incluso stato nutrizionale, acqua, bilancio elettrolitico. 2, ridurre gradualmente la quantità di ormoni orali, può essere sostituito dall'inalazione di ormoni. 3, catarro e tosse, se necessario, coltura dell'espettorato + sensibilità ai farmaci. 4, allenamento riabilitativo, incluso allenamento respiratorio e riabilitazione fisica. 5, il giorno dell'intervento chirurgico, i broncodilatatori possono essere utilizzati per prevenire il broncospasmo, gli ormoni nei pazienti che assumono ormoni per lungo tempo. Procedura chirurgica Incisione laterale posteriore: l'incisione posterolaterale è la migliore per il campo ed è più adatta per i pazienti con lobo inferiore o pneumonectomia, nonché per i pazienti con aderenze intratoraciche più stimate. Lo svantaggio di questa incisione è che la parete muscolare della parete toracica è tagliata, la ferita è grande, il sangue sanguina e ci vuole tempo. Inoltre, a causa della posizione laterale, il polmone controlaterale è compresso sotto il lato inferiore, il che è svantaggioso per i pazienti anziani con scarsa funzionalità respiratoria. Incisione laterale anteriore: sebbene l'incisione sia peggiore dell'incisione laterale posteriore, può completare con successo la resezione del lobo superiore o medio del polmone e presenta i vantaggi di meno muscoli del torace, minore perdita di sangue e petto più veloce. Poiché la posizione supina ha poca interferenza con i polmoni, è più favorevole per i pazienti anziani con insufficienza respiratoria. Incisione ascellare: il vantaggio di questa incisione è che è esteticamente piacevole, ha poco trauma e non taglia i muscoli. Adatto per escissione locale di piccole lesioni periferiche e rimozione di corpi estranei. Incisione sternale mediana: utilizzata principalmente per la resezione delle metastasi polmonari bilaterali. complicazione Complicanze intraoperatorie Oltre alle complicanze legate all'anestesia, ci sono tre tipi di complicanze potenzialmente letali nella pneumonectomia: (1) Lesioni polmonari vascolari: lesioni accidentali ai vasi sanguigni polmonari durante l'intervento chirurgico possono causare sanguinamenti gravi e potenzialmente letali. Vi sono 1 variazione anatomica; 2 l'adesione è stretta; 3 è gestita in modo improprio; 4 è scarsamente esposta. Una volta che si verifica, la rottura del vaso sanguigno deve essere immediatamente premuta con un dito o un gomitolo di lana, ma la forza dovrebbe essere appropriata per evitare ulteriori danni. In questo momento, se il campo non è sufficiente, dovrebbe essere espanso. Quindi dissezionare attentamente le estremità prossimale e distale del vaso sanguigno rotto. Dopo che i vasi prossimale e distale sono bloccati, le dita o il gomitolo possono essere rimossi, il sangue viene raccolto, la ferita viene vista e la sutura viene suturata in modo continuo o in una sutura. A volte, i vasi sanguigni prossimali vengono sezionati e bloccati dal pericardio. Dopo una lesione vascolare polmonare, evitare il panico, non usare normali pinze vascolari, si dovrebbe chiedere a medici esperti di aiutarti. Se la bocca non è grande, il sangue può essere rapidamente bloccato con 1-3 mascelle Allis non invasive, oppure la sutura può essere direttamente suturata e le estremità prossimale e distale della frattura non sono necessariamente libere. (2) pneumotorace controlaterale: più si verifica in pazienti con grandi vescicole polmonari, la rottura controlaterale della vescicola polmonare provoca pneumotorace controlaterale. Nei pazienti con linfoadenectomia mediastinica estesa, se la pleura mediastinica si rompe, può anche causare pneumotorace controlaterale. Dopo che si verifica lo pneumotorace, la ventilazione polmonare controlaterale diventa sempre più difficile e alla fine si verifica un'insufficienza respiratoria, che è pericolosa per la vita. Una volta scoperta la complicazione durante l'intervento chirurgico, il gas nella cavità pleurica controlaterale deve essere evacuato immediatamente, oppure l'apertura mediastinica deve essere espansa o il tubo di drenaggio toracico posizionato percutaneamente. L'incidenza di questa complicazione è molto bassa, come riportato in letteratura allo 0,8%. (3) aritmia e ischemia miocardica: pazienti con una storia di malattie cardiache, ma nessuna malattia cardiaca prima dell'intervento chirurgico, disturbi fisici temporanei durante l'intervento chirurgico possono causare aritmia e ischemia miocardica. Al fine di prevenire e ridurre tali complicanze, 1 valutare attentamente la funzione cardiaca prima dell'intervento chirurgico, deve essere preparato per farmaci o altri trattamenti per gruppi ad alto rischio; 2 dovrebbe evitare alcuni fattori di disfunzione cardiaca durante l'intervento chirurgico, come ipossiemia, ipopotassiemia, alta Il volume del sangue, l'ipovolemia, la tachicardia e l'acidosi, ecc., Devono essere immediatamente corretti se si verificano i suddetti fattori; 3 Non stringere o stimolare il cuore durante l'intervento chirurgico. Una volta che l'aritmia e l'ischemia miocardica sono causate da spremitura o stimolazione, l'operazione deve essere interrotta immediatamente e l'operazione deve essere continuata dopo il ripristino della funzione cardiaca.4 Monitoraggio rigoroso dell'elettrocardiogramma durante il funzionamento, una volta rilevata l'aritmia e l'ischemia miocardica, i farmaci corrispondenti vengono rapidamente somministrati. Trattamento, consultare un cardiologo se necessario. 2. Prime complicazioni dopo pneumonectomia (1) Emorragia intratoracica postoperatoria: emorragia intratoracica dopo pneumonectomia, costretta a rientrare nel torace per arrestare l'emorragia, rappresentando circa l'1% della resezione polmonare. Cause: 1 aderenze pleuriche sanguinanti o trasudanti, di solito nella parte superiore del torace; 2 lesioni vascolari della parete toracica dopo sanguinamento, come arteria intercostale o sanguinamento dell'arteria toracica interna, a causa di sanguinamento dalla circolazione sistemica, pressione più elevata, non facile da fermare; 3 Il grande danno ai vasi sanguigni dei polmoni è principalmente causato dall'allentamento della linea della legatura e la perdita di sangue è feroce ed è spesso troppo tardi per salvarla. Trattamento: in una delle seguenti situazioni, non esitare a cercare l'esplorazione precoce del torace e smettere di sanguinare e preparare abbastanza sangue intero per integrare la mancanza di volume del sangue. 1 Il volume del sangue del tubo di drenaggio toracico chiuso è di 150-200 ml all'ora in 5 ore; 2 il sangue prelevato si solidifica rapidamente, indicando che c'è un forte sanguinamento attivo nel torace; 3 radiografie del torace sul comodino mostrano Il lato interessato ha una maggiore densità del film, il polmone è compresso, il mediastino si sposta sul lato sano, il paziente ha difficoltà a respirare, indicando che ci sono più coaguli nel torace; 4 pazienti hanno shock emorragico, anche se viene somministrato tutto il sangue e viene somministrato l'antibiotico Misure di shock, ma nessun miglioramento dei sintomi di perdita di sangue. La chirurgia di solito comporta l'incisione originale nel torace, succhiando il sangue nel torace e liberando il coagulo. Se il sangue nel torace non è inquinato e il paziente ha un urgente bisogno di integrazione del sangue, prendere in considerazione l'adozione del metodo di ritorno del sangue autologo, cioè l'aggiunta di sangue e il filtraggio della quantità appropriata di antibiotici per tornare. Se la pressione sanguigna del paziente non è troppo bassa, il punto di sanguinamento attivo può essere trovato dopo l'apertura del torace e l'emorragia viene interrotta. A volte, dopo aver rimosso il coagulo di sangue, non si riscontra alcun sanguinamento. Se si verifica questa situazione, attendere circa 10 minuti Se non si è visto il punto di sanguinamento, è possibile chiudere in sicurezza il torace. C'è un po 'di ripiegamento dopo l'intervento chirurgico. Negli ultimi anni, con l'aumento della broncoplastica, lo spasmo bronchiale-polmonare ha portato a sanguinamenti fatali al torace. Alcuni autori hanno un tasso statistico del 3%. Il motivo è che c'è un piccolo espettorato nell'anastomosi bronchiale, causando un piccolo ascesso e un piccolo ascesso erode l'arteria polmonare vicina. Il metodo di prevenzione consiste nel liberare un pezzo di pleura o altro tessuto durante l'intervento chirurgico per isolare l'anastomosi bronchiale dall'arteria polmonare. (2) complicazioni cardiache 1 spasmo cardiaco: incisione pericardica o resezione parziale senza sutura o riparazione, può verificarsi spasmo cardiaco postoperatorio. Questa complicazione è rara, ma è molto pericolosa e il tasso di mortalità è del 50%. Di solito si verifica dopo la pneumonectomia, ma ci sono anche segnalazioni di insufficienza cardiaca dopo lobectomia. Le manifestazioni cliniche tipiche sono ipotensione improvvisa, tachicardia e cianosi. La causa è l'aspirazione nel torace, l'aspirazione nella trachea, la tosse grave, il cambio di posizione e la ventilazione a pressione positiva. La diagnosi è estremamente difficile, principalmente basata sulla vigilanza e sull'esperienza. La radiografia del torace di emergenza è molto utile per giudicare il lato destro dell'espettorato: si può vedere che il cuore è spostato dal lato originale a quello destro, ma è difficile giudicare il lato sinistro. La cresta iliaca destra non solo provoca la torsione della vena cava superiore e inferiore, ma provoca anche la distorsione e il blocco del tratto di efflusso ventricolare sinistro. La cresta iliaca sinistra è una vera stenosi, che può compromettere seriamente il riempimento e l'espulsione ventricolare sinistra e l'afflusso di sangue del miocardio, mentre l'ECG può mostrare un infarto miocardico simile. Una volta presa in considerazione la possibilità clinica di spasmo cardiaco, il paziente deve essere immediatamente posto sul lato sano e i singoli pazienti possono avere un arresto cardiaco. Se la condizione non migliora, dovrebbe essere decisamente aperta al letto per l'esplorazione del torace, l'arresto cardiaco e la riparazione dei difetti pericardici. Esistono diversi metodi per riparare i difetti pericardici giusti, tra cui fissazione epicardica e pericardica, materiali artificiali o riparazione di tessuti autologhi. Se il difetto pericardico sinistro viene ingrandito verso il basso verso il diaframma, potrebbe non essere riparato. In questo momento, sebbene il cuore sia molto grave, non è facile essere ristretto e infartito. 2 tamponamento cardiaco (tamponamento pericardico): aprire il pericardio durante la resezione polmonare, può mancare il trattamento dei punti sanguinanti, con conseguente accumulo di sangue nel pericardio. Quando il sangue nel pericardio raggiunge un certo livello, possono verificarsi ipotensione, pressione venosa centrale, polso dispari e insufficienza cardiaca. L'esame ecografico e radiografico può confermare la diagnosi. Il trattamento dovrebbe drenare rapidamente il sangue nel pericardio, aprirsi dall'incisione originale nel torace o praticare un'incisione durante il processo xifoideo. 3 aritmia: i pazienti di età superiore ai 60 anni hanno spesso aritmia dopo resezione polmonare. L'incidenza dopo la pneumonectomia è dal 20% al 30% e dal 15% al ​​20% dopo la lobectomia. Tra tutte le aritmie, la fibrillazione atriale è la più comune, seguita da tachicardia sinusale, flutter atriale, extrasistole ventricolare, ritmo dei nodi, aritmia cronica e legge bipolare. La tachicardia atriale parossistica con blocco, la tachicardia atriale multi-sorgente, la tachicardia ventricolare, la sindrome del seno malato e la tachicardia ventricolare atipica sono relativamente rare. Più della metà delle aritmie si sono verificate nelle prime 24 ore dopo l'intervento chirurgico e il periodo di picco è stato da 2 a 3 giorni dopo l'intervento chirurgico. La causa dell'aritmia non è ancora chiara. È stato suggerito che è correlato a spostamento del mediastino, ipossia, pH del sangue anormale, stimolazione del nervo vago, ecc., Ma non è stato confermato. Tuttavia, gli anziani, i pazienti con malattia coronarica, elettrocardiogramma preoperatorio hanno mostrato battiti prematuri atriali o ventricolari, blocco completo o incompleto del ramo del fascio destro, pneumonectomia nel vascolare pericardico, ipotensione intraoperatoria L'aritmia post-prona è stata riconosciuta da tutti. Le aritmie postoperatorie, in particolare la tachicardia sopraventricolare persistente o ricorrente, non solo prolungano la durata della degenza ospedaliera, ma aumentano anche il rischio di periodi perioperatori. È stato anche suggerito che le aritmie postoperatorie influenzano la sopravvivenza a lungo termine dei pazienti con carcinoma polmonare. In questo caso, hai bisogno di cure preventive prima dell'intervento? Finora, c'è ancora dibattito. Gli oppositori credono che la terapia preventiva non sia solo inefficace, ma abbia anche effetti collaterali e pericoli. Trattamento: in alcuni pazienti, il ritmo cardiaco ritorna normale senza un trattamento speciale. Alcuni pazienti, solo i battiti prematuri atriali o ventricolari sporadici o la fibrillazione atriale transitoria, possono anche essere attentamente osservati senza misure speciali. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti richiede un trattamento medico e le aritmie fatali richiedono un trattamento urgente. Il trattamento dell'aritmia è innanzitutto quello di rimuovere la causa, come il miglioramento dell'ipossia, la corretta sedazione e analgesia, la correzione dei disturbi dell'acqua e degli elettroliti e il mantenimento dell'equilibrio acido-base. Quindi applicare diversi farmaci o prendere altre misure a seconda del tipo di aritmia. L'aritmia atriale rapida può essere utilizzata per i preparati di digitale e gli adulti dovrebbero usare da 0,8 a 1,2 mg in generale. Il verapamil (isopidina) è efficace nel porre fine all'aritmia sopraventricolare rapida, per la prima volta viene lentamente spinto da 5 a 10 mg e, se necessario, ripetuto da 10 a 15 minuti dopo. Dopo il controllo dell'aritmia sopraventricolare, modificato in verapamil per via orale, 40 ~ 80 mg, mantenuto 3 volte al giorno. La cardioversione DC sincrona deve essere utilizzata per le aritmie atriali che sono inefficaci per la terapia medica e presentano disturbi emodinamici. La prima scelta per il trattamento della tachicardia ventricolare è la lidocaina, bolo endovenoso 50 ~ 100 mg, e quindi ha continuato a mantenere un'infusione endovenosa di 1 ~ 2 mg / min. L'atropina o l'isoproterenolo per via endovenosa possono trattare la bradicardia. Quando si verifica un blocco atrioventricolare di terzo grado o una sindrome del seno malato, deve essere considerato un pacemaker cardiaco artificiale. 4 ischemia miocardica e infarto del miocardio: è stato riportato che l'incidenza dell'ischemia miocardica asintomatica dopo la polmonectomia è di circa il 3,8%, i pazienti con malattia coronarica e quelli che hanno avuto un infarto del miocardio sono inclini a manifestarsi, spesso dopo il secondo postoperatorio Sono comparsi ~ 4 giorni. Pertanto, dopo la pneumonectomia deve essere eseguito un rigoroso monitoraggio cardiaco. Una volta diagnosticata, può essere somministrata aspirina con rivestimento enterico, 160-325 mg al giorno. È stato suggerito di utilizzare beta-bloccanti appropriati per prevenire l'infarto e la morte del miocardio. L'incidenza di infarto del miocardio dopo pneumonectomia è di circa l'1,2% La diagnosi preoperatoria della malattia coronarica è facile e la percentuale di mortalità va dal 50% al 75%. Una volta diagnosticata, è necessario consultare urgentemente il dipartimento di cardiologia per assistenza. 5 ipossiemia ortostatica: dopo pneumonectomia o lobectomia (di solito lobo superiore destro o lobo superiore destro o medio), il paziente non ha o lieve dispnea in posizione supina e la saturazione di ossigeno è normale o leggermente inferiore al normale, ma Quando il paziente si alza o si alza, la dispnea o la dispnea si aggravano e la saturazione di ossigeno diventa anormale o ulteriormente ridotta, chiamata "ortodossia". Ci sono 24 rapporti in letteratura. La ragione di ciò è un cambiamento nella posizione del cuore dopo la pneumonectomia, che fa fluire il sangue della vena cava inferiore al forame ovale o al difetto del setto atriale, causando uno shunt da destra a sinistra. L'ecografia cardiaca, il cateterismo cardiaco e l'angiografia cardiovascolare possono aiutare nella diagnosi. Chiuso il forame ovale o il difetto del setto atriale può essere curato dopo che la diagnosi è chiara. (3) complicanze polmonari 1 edema polmonare dopo pneumonectomia totale: resezione polmonare totale, specialmente dopo pneumonectomia destra, in caso di dispnea progressiva, cianosi, tachicardia e irritabilità, espettorato di schiuma rosa tosse e polmoni pieni di umidità Una voce deve essere diagnosticata come edema polmonare dopo pneumonectomia. Sebbene l'incidenza non sia elevata (dal 2% al 5% circa), il tasso di mortalità è elevato (dal 7% all'80%). Il meccanismo di questa complicazione non è ancora chiaro, ma osservazioni ed esperimenti clinici hanno dimostrato che un eccessivo apporto di liquidi durante il periodo perioperatorio è una causa importante. Poiché il fluido filtrato dai capillari polmonari supera la capacità del reflusso linfatico, il fluido inizia ad accumularsi nello spazio attorno ai piccoli bronchi, i polmoni si irrigidiscono e il lavoro della respirazione aumenta. Quando il divario attorno ai piccoli bronchi è completamente riempito d'acqua, anche gli alveoli vengono coinvolti rapidamente, quindi si verifica ipossiemia e persino la morte.

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