Tumore primitivo del retroperitoneo

Introduzione al tumore retroperitoneale primario Il tumore retroperitoneale primario si riferisce a vari tumori dei tessuti molli provenienti dallo spazio retroperitoneale, ma non include i tumori dell'organo retroperitoneale e può essere suddiviso in tipi benigni e maligni. Secondo rapporti stranieri, i tumori maligni rappresentano circa l'80% e, a livello nazionale, il 56%. I tumori retroperitoneali hanno caratteristiche biologiche come crescita del gonfiore, capsula completa, difficoltà nelle metastasi e recidiva locale. Poiché il sito del tumore è profondo, vi è un certo spazio per l'espansione e non vi è alcun sintomo nella fase iniziale della malattia, pertanto la diagnosi precoce presenta alcune difficoltà: man mano che il tumore cresce, opprime o invade gli organi e i tessuti circostanti, compaiono i sintomi che aumentano il trattamento completo. La difficoltà. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,003% Persone sensibili: nessuna popolazione specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: anemia ipopotassiemia nausea e vomito diarrea dolore addominale shock peritonite acuta

Eziologia del tumore retroperitoneale primario

(1) Cause della malattia

Il tumore retroperitoneale origina principalmente dal grasso nello spazio retroperitoneale, tessuto connettivo allentato, fascia, muscoli, vasi sanguigni, tessuto nervoso, tessuto linfoide e tessuto residuo embrionale e 2/3 è un tumore maligno.

Tumore benigno

Lipoma, fibromi, ganglioneuroma, teratoma cistico e tumori chemorecettori.

2. Tumore maligno

Linfosarcoma, liposarcoma, fibrosarcoma, schwannomi maligni e teratoma maligno.

(due) patogenesi

Esistono molti tipi di tumori retroperitoneali primari: i tumori più comuni di solito provengono dal rene retroperitoneale, dalla ghiandola surrenale e da vari tessuti molli dietro il retroperitoneo.

1. Classificazione patologica: secondo la classificazione istopatologica, i tumori retroperitoneali primari comprendono principalmente tumori dei tessuti molli, tumori a cellule germinali, tumori linfoidi ematopoietici, tumori renali, tumori surrenali, tumori metastatici e altri tumori rari, in base al comportamento biologico. Esistono due categorie principali, benigne e maligne: secondo la loro origine, ci sono molti tessuti come mesoderma, tessuto nervoso, sistema genito-urinario e residuo embrionale.

Tumori più maligni rispetto ai tumori benigni, che rappresentano circa l'80%, di cui il linfoma maligno è il più comune, seguito da fibrosarcoma, liposarcoma, sarcoma indifferenziato, leiomiosarcoma e rabdomiosarcoma, il sarcoma neurogeno è anche più comune, comune I tumori benigni comprendono lipoma, linfoma o cisti di chilo, cisti nefrogeniche, cisti dermoidi e cisti enterogene.

Il tumore può essere solido, cistico o misto, il colore varia a seconda della fonte del tessuto tumorale, il fibroma è bianco, il lipoma è giallo, il sarcoma è rosa o rosso e il tumore può essere singolo o multiplo e le dimensioni possono variare notevolmente. In generale, i tumori cistici sono per lo più benigni, mentre i tumori solidi sono spesso maligni: spesso ci sono piccoli tessuti tumorali attorno al corpo principale del tumore o piccoli tessuti tumorali sono collegati al corpo del tumore da piccoli peduncoli. O facile da ignorare, causando recidiva postoperatoria.

2. Caratteristiche patologiche: le caratteristiche patologiche dei tumori retroperitoneali comuni sono:

(1) Tumori dei tessuti molli: compresi i tumori di origine come grasso, nervo, fibre e tessuto muscolare, tra cui i tumori derivati ​​dal grasso sono i più comuni, in particolare il liposarcoma.

1 tumore derivato dal grasso:

A. Sarcoma retroperitoneale (liposarcoma): dal 12 al 43% dei tumori retroperitoneali si verificano bene intorno ai reni, nella maggior parte dei casi, i tumori isolati di grandi dimensioni hanno un diametro superiore a 4 cm. In alcuni casi, si possono esprimere più nodi isolati. La sezione, il liposarcoma ha forma irregolare, forma lobulata, confine chiaro e ci sono capsule.Alcune delle superfici tagliate sono di colore giallo grigiastro e assomigliano a lipomatose; alcune sono bianche grigiastre o rosse brunastre, morbide come la carne di pesce; alcune superfici tagliate sono umide È gelatinoso traslucido, morbido o parzialmente flessibile. Esistono diversi stadi delle cellule adipose in diversi stadi di osservazione del tumore. L'interstiziale contiene componenti fibrosi simili al mucoide, che si verificano nel sarcoma dei grassi retroperitoneali. La prognosi del liposarcoma nell'arto è scarsa.

La classificazione istologica del liposarcoma retroperitoneale comprende liposarcoma differenziato (liposarcoma altamente differenziato), liposarcoma mucinoso, liposarcoma a cellule rotonde, liposarcoma a cellule mandrine, liposarcoma pleomorfo e liposarcoma dedifferenziato, in cui la differenziazione Il liposarcoma di tipo comprende liposarcoma simile al lipoma, liposarcoma sclerosante e liposarcoma infiammatorio.Istologicamente, il liposarcoma ha simulato le cellule adipose da cellule mesenchimali primitive a cellule adipose a cellule adipose ben differenziate. Le caratteristiche, la maggior parte del liposarcoma retroperitoneale è liposarcoma altamente differenziato, la sua morfologia istologica è principalmente composta da cellule adipose quasi mature, ma si può vedere che le cellule adipose contengono goccioline lipidiche piccole e cellule fusiformi nucleari di grandi dimensioni Liposarcoma sclerosante sulla base delle lesioni sopra menzionate, si verificano evidenti iperplasia del tessuto fibroso e cambiamenti vitrei nel tumore; morfologia infiammatoria del liposarcoma oltre alle caratteristiche del liposarcoma sclerosante, vi è un gran numero di linfociti e plasma nel tessuto tumorale Infiltrazione di cellule infiammatorie a base cellulare.

B. lipoma retroperitoneale (lipoma): il lipoma retroperitoneale è molto meno comune del liposarcoma, rotondo o ovale, lobulato, morbido, avvolto, giallo pallido nella superficie tagliata, caratteristiche istologiche del tessuto tumorale È composto da cellule adipose mature, che contengono tessuto fibroso, vasi sanguigni e tessuti simili alla mucina, nessuna cellula adiposa e tumori derivati ​​dal grasso che si verificano dopo il retroperitoneo. Quando le cellule tumorali hanno caratteristiche atipiche, non importa quanto sia limitato il tumore. Tutti dovrebbero essere diagnosticati come liposarcoma ben differenziato, poiché tali tumori derivati ​​da adiposi hanno una tendenza significativa alla ricaduta e il follow-up a lungo termine suggerisce una prognosi sfavorevole.

2 tumori derivati ​​dal tessuto fibroso:

L'istiocitoma fibroso maligno rappresenta il secondo posto del sarcoma retroperitoneale: il tumore è di grande volume, più di 5 cm di diametro, senza capsula, confine chiaro, nodulare o lobulato, durezza moderata. La superficie del taglio è di colore bianco grigiastro o rosso grigiastro, emorragia comune, necrosi e alterazioni cistiche.La caratteristica istologica tipica è che il tessuto tumorale è composto da cellule tissutali e cellule infiammatorie.Le cellule tissutali sono principalmente fibroblasti fusiformi e tessuti ovali. Le cellule, ecc., Le cellule infiammatorie sono principalmente linfociti e le plasmacellule e i neutrofili sono poche, i fibroblasti sono spesso disposti a forma di automobile, il citoplasma delle cellule dei tessuti è ricco di lipidi e vescicole e il nucleo è grande e deformato. Il nucleolo è ovvio e la mitosi patologica è più comune: se il cambiamento simile al muco della matrice vascolare simile al muco nel tessuto tumorale supera 1/2 del tumore, viene chiamato istiocitoma fibroso maligno mucinoso. Quando vi è una grande quantità di rottura ossea nel tessuto tumorale. Le cellule giganti multinucleate, accompagnate da osso focale o tessuto simile all'osso, sono chiamate istiocitoma fibroso maligno di tipo a cellule giganti, come un gran numero di cellule tumorali gialle nel tessuto tumorale, accompagnate da un gran numero di Quando le cellule infiammatorie (compresi neutrofili, linfociti, plasmacellule ed eosinofili), in cui le cellule infiammatorie rappresentano il 5% al ​​10% del tumore, chiamati xanthomas tipo (infiammatoria) istiocitoma fibroso maligno.

B. Angiomiolipoma renale: è un tumore benigno del retroperitoneo, poiché la sua morfologia delle cellule muscolari lisce è spesso atipica, è facilmente confusa con il leiomiosarcoma nei campioni di biopsia e matura intorno all'ilo renale. I vasi sanguigni grassi e a pareti spesse, nonché i tumori atipici a base di cellule di muscoli lisci atipici, le cellule tumorali immunoistochimicamente marcate che esprimono l'anticorpo monoclonale melanoma (HMB45), supportano ovviamente la diagnosi di angiomiolipoma Sono stati segnalati un piccolo numero di angiomiolipomi maligni Oltre al modello atipico delle cellule muscolari lisce, devono esserci più figure mitotiche patologiche, necrosi tumorale e infiltrazione dei tessuti circostanti o metastasi (distanti) circostanti.

C. Rabdomiosarcoma retroperitoneale (rabdomiosarcoma): limitato a neonati e bambini, istologicamente solitamente embrionale (rabdomiosarcoma embrionale), caratterizzato da una massa generalmente edematosa, morbida, simile all'uva, senza capsula, chiari confini Bianco grigiastro o rosso, la superficie tagliata è simile a un pesce, area visibile simile al muco ed emorragia, necrosi, esame microscopico: il tessuto tumorale è composto da fusiformi indifferenziate e piccole cellule rotonde, mescolate con rabdomioblasti ben differenziati, cellule tumorali Dispersi o piccoli nidificati nella matrice del muco sciolto, le cellule del fuso si trovano principalmente nel centro o nella posizione parziale della cellula, il confine della cellula è chiaro, il nucleo è fusiforme, macchiato in profondità, le figure mitotiche sono più comuni; il citoplasma è inferiore, eosinofilo, I processi citoplasmatici sono interconnessi con una forma a stella, piccole cellule rotonde, grandi nuclei, rotondi, colorazione profonda, figure mitotiche, meno citoplasma e abbondanti vasi sanguigni interstiziali.

4 tumori fibrogenici: i tumori fibrosi solitari possono essere primari nel retroperitoneo, clinicamente benigni, a volte accompagnati da ipoglicemia.

A. fibromatosi: fibromatosi retroperitoneale, che a volte coinvolge il mediastino, la massa è principalmente composta da fibroblasti e un gran numero di fibre di collagene, le cellule tumorali sono disposte in fasci, incrociate e fibre retroperitoneali idiopatiche La differenza è che, oltre all'infiltrazione linfocitaria attorno ai vasi sanguigni ai margini della lesione, il parenchima tumorale manca di evidenti componenti infiammatorie.

B. Fibrosarcoma (fibrosarcoma): è uno dei rari tumori maligni retroperitoneali, il suo volume è generalmente grande, c'è una capsula, la qualità è dura, la superficie tagliata è bianco grigiastra, simile a un pesce, spesso necrotica, alterazioni cistiche, esame microscopico: Il tessuto tumorale è composto da fibroblasti, disposti in fasci o intrecciati. Le cellule tumorali ben differenziate hanno piccole atipie, meno figure mitotiche e più fibre di collagene tra le cellule tumorali. Le cellule tumorali scarsamente differenziate sono eterogenee, con molte figure mitotiche e tumori. Esistono poche fibre di collagene tra le cellule e si possono vedere cellule giganti.

5 tumori vasculogenici: i tumori vascolari che si verificano dopo il retroperitoneo includono emangioma, tumore delle cellule endoteliali vascolari, epitelioma vascolare, linfangioma, linfangioma e angiosarcoma, ecc., Morfologia istologica e tessuti molli Il tumore corrispondente è simile.

L'emangioendotelioma, che si manifesta nei neonati, è un sottotipo unico di tumori vascolari.Questa malattia è un tumore maligno o borderline di basso grado che è incline al retroperitoneale, clinicamente e spesso accompagnato da trombocitopenia e tendenza al sanguinamento (Kasabach) -Merritt sindrome), la morfologia istologica consiste principalmente di cellule fusiformoma eterotipiche con strutture e linfociti cavernosi simili a fenditure o emangioma cavernoso, plasmacellule.

6 Tumori neurogeni: i tumori del nervo periferico retroperitoneale benigno sono più rari di quelli che si verificano nel mediastino. Sono riportati sia schwannomi che neurofibromi.I tumori del nervo periferico maligno retroperitoneale sono relativamente comuni. I tumori possono invadere direttamente il tessuto osseo e subire metastasi estese. Tumori simpatici che sono comuni nella ghiandola surrenale possono verificarsi anche nel retroperitoneo esterno alla ghiandola surrenale, tra cui neuroblastoma, neuroblastoma a cellule gangliari, ganglioneuroma e tumori di varie varianti, circa il 10% dei gangli accessori. I tumori si verificano al di fuori della ghiandola surrenale. I tumori possono verificarsi ovunque lungo la linea mediana del retroperitoneo.Alcuni tumori stromali retroperitoneali possono presentare morfologia simile all'epitelio o apparire come cambiamenti cellulari granulari focali, alcuni dei quali L'ultrastruttura del tumore stromale suggerisce una caratteristica della differenziazione neurale.

(2) Tumori a cellule germinali: i tumori a cellule germinali retroperitoneali sono più comuni negli uomini, principalmente nei bambini, principalmente teratoma maturo e teratoma immaturo, sacco vitellino Il tumore (tumore del sacco vitellino) e il tumore embrionale, che possono verificarsi negli adulti, possono anche essere metastatici da tumori a cellule germinali gonadi. I tipi istologici di tumori comprendono tumori seminali (seminoma), tumore embrionale e maturazione. E teratoma immaturo, trasformazione maligna di teratoma maturo, tumore del sacco tuorlo e carcinoma epiteliale corionico (corioepitelioma), nel tumore a cellule germinali metastatiche retroperitoneali maschili dello stesso tipo di tumore testicolare primario rispetto al mediastino L'incidenza dei tumori è molto più elevata: i tumori primitivi e metastatici delle cellule germinali nel retroperitoneale sono diversi nella morfologia generale, in genere i tumori primari nel tumore retroperitoneale formano un singolo tumore, mentre quelli trasferiti dal testicolo tendono a formare tumori multipli. Noduli, spesso localizzati nella parte posteriore del retroperitoneo. Inoltre, la causa principale del seminoma è maggiore rispetto ad altri tipi di tumori delle cellule germinali. In alcuni casi, nei testicoli possono essere osservati solo piccoli tubi. Tumori a cellule germinali (cioè carcinoma in situ), suggerendo quindi che i tumori retroperitoneali possono non essere correlati, cioè metastasi a tumore non testicolare delle cellule germinali.

(3) Altri rari tipi di tumori dopo retroperitoneale:

1 miofibroblastoma: noto anche come miofibroblastoma infiammatorio o miofibroblastoma vascolare o pseudotumore infiammatorio, ecc., Questo tumore è generalmente considerato benigno, ma negli ultimi anni ci sono state segnalazioni di miofibroblastoma maligno .

2 Lipoma mielodetico simile alla ghiandola surrenale: può verificarsi nella regione tibiale anteriore, il tumore è chiaro, il tumore può essere enorme, l'istologia è composta da adipociti e tessuto ematopoietico normale del midollo osseo, il tumore è spesso asintomatico, ma Quando i componenti ematopoietici extramidollari formano tumori (mancanza di grasso, confini non chiari), possono essere associati a malattie mieloproliferative, anemia emolitica o gravi patologie ossee.

3 Tumori epiteliali Mülleriani: i tumori epiteliali Mülleriani primari sono occasionalmente osservati nel retroperitoneo del setto vaginale pelvico o rettale.Questi tumori possono essere benigni o maligni, con morfologia istologica di sierosa, mucinosa o endometriale. Tumori della ghiandola cistica o cistica formati da cellule epiteliali, che hanno origine dal tessuto ovarico ectopico o dalla metaplasia mesenchimale con lo strato mesoteliale peritoneale. Se il tumore è composto da epitelio endometriale, è spesso combinato con intrauterino Malattia ectopica a membrana, alcuni dei tumori della mucosa retroperitoneale sono caratterizzati da differenziazione epiteliale della mucosa gastrica, suggerendo che il tumore si verifica in un tessuto completamente diverso.

4 Tumori di Wilms retroperitoneali extrarenali privi di teratoma: alcuni di essi possono essere tumori teratogeni composti principalmente o completamente di tessuto renale La maggior parte dei tumori di Wilms retroperitoneali si verificano nei bambini, ma ci sono anche casi riportati negli adulti. .

Cancro di categoria 5: è stato riportato come tumore primario retroperitoneale, ma sia che provenga dalla metastasi del sito primario non identificato, sia dal teratoma del singolo strato germinale, o dalle cellule endocrine normalmente distribuite nel retroperitoneo Il tumore deve ancora essere determinato da ulteriori ricerche.

6 neoplasia mioepiteliale retroperitoneale: la sua morfologia istologica è simile agli schwannomi, di solito richiedono marcatori immunoistochimici per confermare la diagnosi.

Prevenzione del tumore retroperitoneale primario

La malattia è un tumore primario e non esistono misure preventive efficaci.

Complicanze tumorali retroperitoneali primarie Complicanze anemia ipopotassiemia nausea e vomito diarrea dolore addominale shock peritonite acuta

1. Anemia: sanguinamento tumorale o tumore retroperitoneale nei bambini cresce più velocemente e può causare anemia.

2. Ipopotassiemia: quando il tumore è grande, quando il tratto gastrointestinale viene spinto o premuto, il paziente può soffrire di perdita di appetito, nausea e vomito, diarrea, ecc., Causando una grande perdita di potassio e insufficiente integrazione, con conseguente diminuzione del potassio nel sangue e un disturbo degli elettroliti sierici.

3. Peritonite acuta: quando il tumore si rompe, il sangue può stimolare il peritoneo ad avere sintomi e segni di dolore addominale, tensione dei muscoli addominali, tenerezza, tenerezza di rimbalzo e altra peritonite acuta.

4. Shock a basso volume: quando il tumore si rompe o invade i grandi vasi sanguigni, può causare molto sanguinamento e si verifica uno shock a basso volume.

Sintomi tumorali retroperitoneali primari Sintomi comuni Nausea gonfiore Costipazione Bassa febbre Massa addominale Dolore alla schiena Dispnea insanguinata Ittero venoso della parete addominale

Poiché gli organi associati ai tumori retroperitoneali sono sepolti nell'ampio gap del tessuto connettivo retroperitoneale, prima della comparsa di segni e sintomi clinici, il tumore può occultare in questa cavità e crescere intorno e non si blocca facilmente, così presto Spesso asintomatici, fino a quando il tumore non cresce in misura considerevole, produrrà sintomi, ma non gravi, sintomi e segni spesso associati allo spostamento e all'ostruzione degli organi interessati (a causa della compressione del tumore), a causa di tumori retroperitoneali La fonte e la posizione del tessuto sono diverse e le sue manifestazioni cliniche sono diverse, ma ci sono anche alcuni sintomi e segni comuni.

1. Massa addominale: nella fase iniziale, a meno che il paziente non accada inavvertitamente o quando il medico trova un tumore, di solito si riscontra quando il tumore cresce in misura considerevole, principalmente nella parte superiore dell'addome o nell'addome superiore e inizia a manifestarsi nell'addome inferiore. Ci sono meno, ma spesso il tumore si sviluppa per occupare lo spazio retroperitoneale e non è facile determinare il sito primario: le ginocchia e i gomiti sono usati per palpare il tumore senza palpazione e la parete anteriore dell'addome ha un gong. Si può dimostrare che il tumore si trova nel retroperitoneo, ma La maggior parte dei tumori ha una voce nella parete anteriore dell'addome.Se il tumore può essere promosso, molti di loro sono benigni, come bordi fissi, duri e poco chiari, per lo più maligni, alcuni tumori cistici possono essere duri e alcuni tumori solidi possono essere come capsule. Il sesso, come il lipoma, può anche essere diagnosticato erroneamente come l'ascite, la sola palpazione, è difficile determinare il suo benigno e maligno in base alle sue dimensioni, durezza, tumori retroperitoneali in genere senza tenerezza, alcuni hanno tenerezza leggera, necrosi del centro tumorale maligno, sanguinamento, Nel caso di infezione o rottura secondaria, la tenerezza è evidente, i muscoli addominali sono tesi e vi è tenerezza e febbre da rimbalzo. Queste condizioni sono più comuni nella fase avanzata del tumore.Il tumore peritoneale viene spesso diagnosticato come un normale suono intestinale e alcuni tumori sono gonfiati. battere Espresso suono o solida, e al suo suono di batteria lato percussione, intestino suggerendo è spinto da un lato, un piccolo numero di pazienti con ascite, ma spesso difficile da mettere fuori, normale o leggermente auscultazione auscultatorio ipertiroidismo.

2. Distensione addominale: il motivo principale è l'ingrossamento del tumore, il cui grado è per lo più parallelo alla crescita del tumore, quindi non vi è alcuna sensazione di gonfiore nella fase iniziale e il paziente sviluppa gradualmente una sensazione di gonfiore con l'ingrandimento del tumore, ma il suono del tamburo diffuso viene percosso dall'ostruzione intestinale. Diversamente, non c'è ottusità mobile dell'ascite: in alcuni casi, l'ostruzione intestinale o l'ascite sono l'eccezione. Poiché il tratto gastrointestinale è spostato, viene spesso sentito sulla parte superiore o laterale del tumore. La peristalsi è normale o leggermente iperattiva.

3. Dolore addominale: la maggior parte dei pazienti ha una sensazione di rigonfiamento nell'addome, sensazione di pesantezza o disagio, che può durare per diversi mesi o addirittura anni, in particolare tumori benigni.Il dolore addominale si verifica con il decorso della malattia, principalmente dolore o dolore, e alcuni pazienti soffrono di forte dolore. È spesso causato da tumori maligni che erodono gli organi o i nervi adiacenti, la rottura del tumore, il sanguinamento o l'ostruzione intestinale possono improvvisamente causare dolore addominale acuto, segni di irritazione peritoneale e shock, ecc., La posizione del dolore addominale è più probabile che sia la posizione del tumore, inoltre, se c'è una schiena Il dolore, principalmente causato da tumori maligni che invadono la parete dell'addome posteriore.Dopo che il tumore ha invaso il nervo lombare, ci può essere dolore o intorpidimento su uno o entrambi i lati degli arti inferiori.

4. Il coinvolgimento di organi adiacenti: i sintomi causati dal tumore retroperitoneale che spinge e invade gli organi adiacenti. Nei tumori benigni, la maggior parte di essi è spinta meccanicamente o direttamente compressa. I tumori maligni possono invadere direttamente gli organi vicini e causare sintomi. Il coinvolgimento di organi adiacenti comprende principalmente:

(1) Il coinvolgimento gastrointestinale può causare perdita di appetito, nausea e vomito, diarrea, costipazione, pressione gastrointestinale.

(2) la vena porta o l'ostruzione della pressione venosa epatica, può causare ipertensione portale extraepatica, emorroidi interne e varici ombelicali e persino varici esofagee e gastriche e può rompere l'ematemesi e il sangue nelle feci.

(3) L'ittero ostruttivo si verifica quando il dotto biliare comune è compresso.

(4) la compressione renale può essere spostata, la compressione dell'uretere e della vescica può verificarsi dilatazione ureterale e idronefrosi; possono anche verificarsi minzione frequente, urgenza, disuria, ematuria, chiusura urinaria e persino uremia.

(5) grandi vene retroperitoneali a seguito di vena cava o vena iliaca e compressione dei vasi linfatici, possono verificarsi nella vena cava inferiore o trombosi venosa iliaca, edema degli arti inferiori, vene varicose, flebite, ingorgo venoso della parete addominale, varicocele e persino Diagnosi errata di semplice varicocele per chirurgia.

(6) Nel tumore retroperitoneale della cavità pelvica può verificarsi edema penieno e scrotale.

(7) La compressione del nervo lombare può causare dolore da radiazione nella parte posteriore dell'arto inferiore.

(8) Può verificarsi neuroblastoma come palpebre, cranio, ossa lunghe e fegato.

(9) Il diaframma è sollevato, la stimolazione pleurica e il versamento pleurico, le metastasi polmonari, ecc. Possono causare difficoltà respiratorie.

5. Altre manifestazioni: Oltre alle principali manifestazioni cliniche sopra riportate, a causa delle diverse fonti tissutali e dei tipi patologici di tumori retroperitoneali, possono verificarsi le seguenti malattie speciali, come i tumori addominali nei bambini piccoli e nei bambini, che crescono più velocemente e il tumore viene fissato e accompagnato La maggior parte dei sintomi come febbre e anemia sono tumori maligni dello spazio o degli organi retroperitoneali, come neuroblastoma, teratoma, sarcoma embrionale, linfoma maligno addominale, ecc., Tumori benigni e cisti sono più comuni nelle donne e notocorda anteriore I tumori sono più comuni negli uomini, il feocromocitoma ha ipertensione, alcuni hanno sarcoma retroperitoneale e diarrea con ipopotassiemia, gonfiore, perdita di peso e ipertensione e alcuni tumori retroperitoneali possono essere associati a lipoma o liposarcoma in altre aree. Neurofibromatosi multipla, poliposi multipla del colon.

Esame dei tumori retroperitoneali primari

Ispezione di laboratorio

Routine del sangue

(1) Emoglobina: la necrosi del centro del tumore maligno, l'emorragia o una rapida crescita del tumore retroperitoneale nei bambini possono essere accompagnate da una diminuzione dell'emoglobina.

(2) Conta dei globuli bianchi: potrebbe esserci un aumento della quantità totale di globuli bianchi nella necrosi tumorale retroperitoneale o infezione secondaria.

2. L'esame istopatologico deve essere diagnosticato con altri metodi prima dell'intervento chirurgico, se necessario, laparotomia o chirurgia laparoscopica per la biopsia.

3. Marcatori immunoistochimici

(1) L'angiomiolipoma esprime un anticorpo monoclonale melanoma (HMB45).

(2) espressione positiva S-100 di schwannomi; cromogranina A, proteina S-100, espressione positiva della molecola beta-endorfina; espressione positiva di citocheratina nelle cellule del cordoma, espressione positiva di vimentina tumorale e proteina S-100.

(3) leiomiomi e leiomiosarcoma desmino, actina muscolare positiva; la morfologia istologica mioepiteliale è simile agli schwannomi, inoltre hanno bisogno di marcatori immunoistochimici per confermare la diagnosi.

Esame di imaging

Ispezione a raggi X.

(1) Fluoroscopia addominale: si può vedere che il tumore è sollevato dal diaframma, l'attività è ridotta o il versamento pleurico o la metastasi polmonare possono essere visti nel cordoma, nel teratoma maligno pelvico, nel meningioma o nel tumore primario neurogeno. Si può vedere che l'osso adiacente al tumore viene eroso, distrutto o deformato.

(2) Film addominale normale: la maggior parte dei tumori retroperitoneali sono positivi nell'addome.L'esame a raggi X laterale mostra che c'è un blocco dei tessuti molli nell'addome o una maggiore trasparenza del lipoma e del liposarcoma.Alcune cisti simili alla pelle hanno diverse densità d'ombra. Le ossa, i denti o la calcificazione maturi sono caratteristici del teratoma, ma i punti di calcificazione comuni possono essere trovati in una varietà di tumori come neuroblastoma, ganglionoma, tumore misto, schwannomi, neurofibroma. , cordoma, leiomiomi e materiale intestinale, infiammazione cronica inclusa calcificazione dei linfonodi, calcificazione dell'ematoma vecchio, calcificazione delle lesioni pancreatiche, ecc., non hanno un significato speciale per la diagnosi e persino ostacolano la comprensione della natura del tumore, è possibile visualizzare un film normale addominale La posizione del contorno del rene, l'ombra del muscolo psoas, ecc. Sono anormali.La sfocatura dei muscoli lombari non è un segno speciale. Oltre al tumore retroperitoneale, può essere visto anche in altre malattie e senza lesioni. Il film addominale può anche mostrare gli organi adiacenti del tumore. Fegato, milza, spostamento o deformazione gastrointestinale.

(3) angiografia del tratto digestivo: l'esame del pasto di bario gastrointestinale e l'esame del clistere di bario possono escludere tumori gastrointestinali o tumori intra-addominali e comprendere il grado di pressione gastrointestinale, il tratto gastrointestinale viene spinto e spostato dal tumore, può determinare la posizione del tumore e Oltre ai tumori gastrointestinali, inoltre, organi retroperitoneali come cisti pancreatiche o renali, tumori di grandi dimensioni e tumori intraperitoneali possono anche spostare il tratto gastrointestinale, che dovrebbe essere identificato con attenzione.

(4) urografia: il tumore situato nel retroperitoneo ha maggiori probabilità di causare compressione e invasione del rene e dell'uretere, il tratto urinario endovenoso o l'urografia retrograda possono mostrare pelvi renale, spostamento della pressione ureterale e presenza o assenza di espansione dell'effusione, ecc. Giudicando il sito del tumore, comprendendo la pressione del tratto urinario e la funzione del rene controlaterale, una certa urografia del tumore retroperitoneale può mostrare il rene, l'uretere e persino la vescica vengono spinti e spostati dal tumore e la posizione del tumore può essere confermata ed esclusa. Le lesioni renali, dell'uretere e della vescica, i tumori sopra il rene sono generalmente inclini a spostamento o deformazione renale e anche il bacino renale e il bacino renale possono essere deformati, ma anche i tumori surrenali, i tumori enormi in altre parti della cavità addominale, la milza enorme o il fegato possono anche rendere Lo spostamento del rene, la deformazione, l'uretere sono facili da spingere e spostare dal tumore retroperitoneale, ma meno pressione o erosione, osservate principalmente nei tumori maligni; a volte un lato dell'uretere è compresso per restringere il lume e causare idrope e idronefrosi ureterali .

Dallo spostamento renale e ureterale e dai cambiamenti funzionali, possono essere identificati come tumore retroperitoneale o fibrosi retroperitoneale, la perdita della funzione renale bilaterale nella fibrosi retroperitoneale non è rara, ma nel tumore retroperitoneale primario è raro, generalmente L'intubazione renale retrograda non funzionale è possibile nella fibrosi retroperitoneale, mentre nei tumori retroperitoneali, l'ostruzione ureterale può essere difficile da inserire, a volte i tumori retroperitoneali possono spostare l'uretere verso l'interno o verso l'esterno, la maggior parte retroperitoneale La fibrosi può far spostare l'uretere verso l'interno e restringerlo su uno o entrambi i lati.Inoltre, lo spostamento verso l'interno dell'uretere destro è talvolta visto nell'uretere ectopico della vena cava; l'uretere è talvolta spostato nel muscolo psoas. Sviluppati giovani adulti, ma se avanzano significativamente, sono spesso causati da tumori retroperitoneali.

(5) angiografia: principalmente basata sull'alimentazione, sulla distribuzione e sui cambiamenti morfologici dell'arteria alimentare, per determinare la fonte del tumore, mostrare il grado di invasione vascolare, trovare un tumore più piccolo, al fine di facilitare lo sviluppo del piano chirurgico e allo stesso tempo preoperatorio Trattamento di chemioterapia ed embolizzazione.

1 Angiografia della vena cava inferiore: può mostrare l'entità dell'invasione del tumore e la spinta sulla parete venosa. È utile progettare preoperatoriamente il metodo di trattamento per la vena cava inferiore interessata e un'adeguata preparazione preoperatoria, che si verifica nel tessuto molle destro retroperitoneale. O un tumore d'organo che può invadere e deformare, deformarsi, parzialmente o completamente bloccarsi o formare un trombo. Va notato che la fibrosi retroperitoneale può anche spostare la vena cava inferiore in avanti, ma principalmente La vena cava periferica è caratterizzata da stenosi periferica o addirittura ostruzione, ma per i tumori devono essere considerati cambiamenti significativi.

2 angiografia aortica retrograda: l'angiografia aortica attraverso l'arteria femorale può mostrare la posizione del tumore e la sua distribuzione vascolare, e quindi ipotizzare la sua natura, il tumore maligno può invadere gli organi adiacenti, è difficile distinguere se è primario o no dalla distribuzione dei vasi sanguigni. I tumori secondari, in generale, più benigni, cisti e alcuni tumori maligni hanno pochi o nessun vaso sanguigno. Intorno a un tumore senza vaso sanguigno, i vasi sanguigni sono curvi e spesso un angiogramma tumorale benigno, se il tumore è all'interno Distribuzione anormale dei vasi sanguigni, spessore irregolare o irregolare dei vasi sanguigni, placca di contrasto nell'area del tumore, comunicazione artero-venosa e immagini anomale come ritorno venoso del mezzo di contrasto e molteplici segni angiografici di tumore maligno.

3 angiografia a sottrazione digitale: l'angiografia a sottrazione digitale (angiografia a sottrazione digitale) può mostrare meglio l'origine e la distribuzione dei vasi sanguigni tumorali, la ricca neovascolarizzazione spesso indica l'esistenza di tumori maligni, può anche comprendere l'invasione di grandi vasi sanguigni e Allo stesso tempo, l'embolizzazione vascolare può essere eseguita per ridurre l'afflusso di sangue al tumore per interventi chirurgici, mostrando la relazione con importanti vasi sanguigni e alcuni organi, al fine di giudicare correttamente la condizione, un piano chirurgico per la resezione di un tumore enorme o un tumore cistico che comunica con un vaso sanguigno e l'operazione può essere ridotta. La perdita di sangue fornisce una base importante.

2. L'esame ecografico può rilevare tumori che non sono stati toccati dalla clinica, mostrando posizione, dimensioni, numero, forma e relazione con i tessuti circostanti.La risoluzione dei tessuti è elevata, il prezzo è basso e non vi sono controindicazioni. Può essere utilizzato come prima scelta per i tumori retroperitoneali. I metodi, il tasso di coincidenza diagnostica dell'80%, possono anche essere utilizzati per la biopsia dell'ago e il follow-up a lungo termine della lesione, ma le sue prestazioni di imaging sono la mancanza di caratteristiche, spesso dovute alla presenza di gas intestinale, che influenzano la visualizzazione di alcuni tumori, la sua precisione è relativamente scarsa Dovrebbe essere considerato in combinazione con l'esame TC o MRI.

(1) Posizione e morfologia del tumore retroperitoneale: la posizione del tumore retroperitoneale è profonda, il margine posteriore è spesso vicino alla colonna vertebrale e il grande vaso sanguigno retroperitoneale viene premuto o avvolto e non cambia con la respirazione e la posizione. Ciò può essere associato al tumore intra-addominale. L'identificazione, la morfologia del tumore è variabile, può essere espressa in forma nodulare, lobolata, ellittica o irregolare.

(2) Capsula perimetrale del tumore retroperitoneale: la maggior parte dei tumori maligni mostra una crescita invasiva e si estende ai tessuti adiacenti. I confini delle caratteristiche acustiche sono irregolari e irregolari. I tumori benigni hanno spesso una capsula completa e sono chiaramente separati dall'ambiente circostante.

(3) Eco interno del tumore retroperitoneale: il tumore benigno cresce lentamente, l'eco interno è relativamente omogenea, l'area scura liquida interna è regolare, il flusso sanguigno di colore è inferiore, la maggior parte dei tumori maligni sono sostanziali, l'eco interno è eterogeneo, Il flusso sanguigno Doppler a colori è ricco, alcuni tumori maligni crescono rapidamente, l'afflusso di sangue è insufficiente, può verificarsi necrosi, il sonogramma mostra un'eco irregolare o aree scure liquide, le aree scure sono spesso irregolari.

(4) Eco posteriore del tumore retroperitoneale: il fondo del tumore maligno forma spesso infiltrazioni irregolari, l'immagine acustica è caratterizzata da ispessimento irregolare della parete posteriore e la parete posteriore del tumore benigno è spesso pulita e ordinata.

(5) relazione tra tumore retroperitoneale e organi circostanti: segni di separazione di fegato e reni, milza e reni, a causa della posizione occupante del tumore retroperitoneale, spesso deformano l'immagine della sezione renale, il rene in avanti, lo spostamento verso il basso o l'adesione di sovrapposizione, osservare il tumore e La relazione di questi organi può aiutare a chiarire la diagnosi.

(6) Prestazioni del flusso Doppler a colori: i tumori benigni hanno un flusso sanguigno interno inferiore e un indice di resistenza al flusso sanguigno più elevato, mentre i tumori maligni hanno un flusso sanguigno interno maggiore e un indice di resistenza inferiore rispetto a quelli benigni. Sheng Xiaoyang ritiene che i pazienti siano più giovani. L'eco interno del tumore è relativamente omogeneo, il flusso sanguigno è ricco e l'indice di resistenza è basso (RI <0,64), che può essere utilizzato come caratteristica del tumore retroperitoneale maligno primario.

Diagnosi e diagnosi del tumore retroperitoneale primario

diagnosi

Poiché il tumore retroperitoneale primario si trova nello spazio retroperitoneale, la posizione è profonda e non ci sono sintomi clinici evidenti nella fase iniziale: è estremamente difficile da trovare e l'origine dei tessuti del tumore retroperitoneale primario, la posizione della malattia è diversa e le manifestazioni cliniche sono diverse e carenti. Specificità, spesso associata alla posizione del tumore e degli organi colpiti, la maggior parte dei pazienti presta attenzione quando il volume del tumore aumenta in misura considerevole, la massa addominale, la distensione addominale e il dolore addominale sono i primi e sintomi clinici comuni, inoltre, i pazienti possono anche apparire Perdita di peso, febbre bassa, tratto gastrointestinale, dolore alla schiena e agli arti inferiori, ecc., I tumori retroperitoneali situati nella cavità pelvica possono anche presentare sintomi di compressione rettale, vescicale, quindi, clinicamente, come pazienti con massa addominale, dolore addominale, gonfiore o alcuni dei suddetti sintomi Oltre a considerare malattie o tumori comuni nella cavità addominale, è necessario considerare la possibilità di tumori retroperitoneali.Per alcuni segni sospetti come varicocele, edema del polpaccio o vene varicose, varici addominali, esame rettale o vaginale, ci sono tumori nella pelvi, ecc. La presenza o l'assenza di tumori nell'addome e la loro relazione dovrebbero essere ulteriormente esaminate.

Solo dalle manifestazioni cliniche non è possibile diagnosticare chiaramente la posizione e la natura dei tumori retroperitoneali, devono essere combinati con le suddette caratteristiche cliniche, esame radiografico, ultrasuoni addominali, scansione TC, imaging a risonanza magnetica (MRI), considerazione generale, in generale, sostanziale e più ampia I tumori sono per lo più maligni e possono essere lobulati in modo irregolare o fusione multi-nodulare, con bordi non chiari o invasivi con i tessuti circostanti e linfonodi ingrossati; l'angiografia mostra che l'iperplasia vascolare tumorale è disordinata e si possono vedere "pool di sangue" o artero-venoso. I tumori sacrali sono spesso benigni, la loro crescita è lenta, tutti hanno capsule intatte e i bordi sono chiari: circa l'85% dei tumori mesenchimali sono maligni, mentre i tumori neurogenici e derivati ​​dalle cellule germinali sono per lo più benigni. In base alle caratteristiche del tumore stesso, la natura del tumore retroperitoneale primario viene determinata in via preliminare: in generale, il decorso del tumore benigno è più lungo e il decorso del tumore maligno è più breve.L'ecografia addominale mostra che la maggior parte dei tumori maligni ha un chiaro confine e non sono regolari. L'eco interno è irregolare, è bloccato e infiltrato con gli organi circostanti, il contorno del tumore è irregolare, è difficile determinare il confine o si trovano i noduli satellitari e il contorno dell'organo viene interrotto; I tumori sessuali sono più regolari, il confine è chiaro, l'eco interno è più uniforme e il confine tra gli organi circostanti è chiaro.Il Color Doppler può anche rilevare il ricco eco del sangue nei tumori maligni, mentre gli echi nei tumori benigni hanno un flusso di sangue ridotto o nullo. La TC ha mostrato che il tumore solido mostrava fusione multi-nodulare o lobulazione irregolare e che il confine con il tessuto circostante era poco chiaro o invasivo, i linfonodi erano ingranditi, per lo più maligni, e il tumore benigno aveva una capsula completa e il confine era chiaro.

Se necessario, può essere eseguita una laparotomia o un intervento chirurgico laparoscopico per ottenere una diagnosi corretta mediante biopsia.

Diagnosi differenziale

1. Tumore renale: il tumore renale è più comune nella neoplasia, meno benigno e meno accessibile all'addome.Gli adulti sono più comuni nel carcinoma renale, che si manifesta nei bambini di età superiore ai 40 anni.Il tumore si trova in vita, spesso con ematuria macroscopica o microscopica. I pazienti hanno spesso febbre, anemia e perdita di peso, urografia endovenosa, ultrasuoni addominali, la TAC mostra lesioni nel parenchima renale, anche la scansione del radionuclide renale può aiutare la diagnosi.

Il tumore di Wilms è un tumore comune nei bambini.La maggior parte dei casi si verifica in 2-4 anni.Il tumore si trova su un lato della vita e non supera la linea mediana dell'addome.È spesso accompagnato da febbre.Metà dei bambini ha elevata pressione sanguigna e anemia e cachessia nella fase avanzata. L'ecografia, la TAC hanno mostrato una lesione sostanziale nel rene e l'urografia endovenosa ha mostrato una lesione sostanziale nel rene o nessun sviluppo.

2. Idronefrosi: idronefrosi congenita nei bambini a causa dell'ostruzione congenita del tratto urinario superiore, si verifica nei bambini di età superiore ai 5 anni, il tumore si trova nell'addome laterale, cistica, la parete addominale è sottile, test positivo, radiografia Il film può essere ingrandito e talvolta visibile calcificazione, ecografia, urografia escretoria, rene radionuclide e scansione renale sono preziosi per la diagnosi. L'idronefrosi dell'adulto ha una lunga storia, può avere ematuria, storia di lombalgia, alcuni pazienti A causa dei calcoli ureterali, potrebbe esserci una storia di crampi o una storia di infezione secondaria, l'urografia escretoria può essere vista una pelvi renale allargata, ma non è possibile sviluppare casi avanzati, l'idronefrosi congenita o adulta è temporaneamente alleviata a causa dell'ostruzione E c'è una storia di improvvisa riduzione del tumore, che è un sintomo unico di questa malattia.

3. Malattia renale policistica: una malattia congenita causata da un disturbo nella connessione tra i tubuli renali e il dotto di raccolta nella fase embrionale: il tipo infantile ha più di un anno e il tipo adulto è principalmente bilaterale e l'insorgenza è lenta, spesso a 40 anni. I sintomi compaiono intorno all'età e spesso accompagnati da altri organi come fegato, cisti polmonari, ecc., Oltre al gonfiore della vita, possono esserci ematuria, infezione del tratto urinario, ipertensione e storia di addome laterale o dolore lombare, l'uremia può verificarsi in fase avanzata, tratto urinario L'angiografia mostrava segni di allungamento, deformazione e altri segni di pelvi renale e pelvica renale: vi erano più segmenti di livello liquido nell'esame ecografico dell'area renale e la scansione con radionuclidi mostrava un'ampia area di difetto radioattivo nel rene.

4. Cisti pancreatica: la malattia dovrebbe essere differenziata dal tumore retroperitoneale situato nell'addome superiore. Clinicamente, le cisti pseudo-pancreatiche sono più comuni. Il decorso della malattia è più lungo. In passato, c'erano molti casi di pancreatite acuta o lesione addominale. Il tumore era localizzato nell'addome superiore. A sinistra, si può trovare la palpazione che il tumore è rotondo o ovale, il confine non è chiaro, a volte la capsula è sexy, inattiva, può essere accompagnata da sintomi di organi periferici come scarso appetito e vomito, l'esame ecografico mostra un livello di liquido, L'esame a raggi X ha mostrato che potrebbe esserci una placca calcificata nel pancreas.L'esame del pasto al bario è utile per la diagnosi di questa malattia.Si può trovare che lo stomaco viene premuto e spostato in avanti, il duodeno viene ingrandito e il colon trasverso viene spostato verso l'alto o verso il basso.

5. Cancro alla coda del corpo pancreatico: la malattia è caratterizzata da dolore addominale, il dolore addominale si trova nella parte superiore dell'addome e si irradia nella parte bassa della schiena, del torace, della spalla e del margine delle costole, principalmente per il dolore sordo persistente e non può essere alleviato, specialmente quando si è sdraiati sulla schiena, specialmente di notte I pazienti pesanti, spesso costringenti a chinarsi o piegarsi lateralmente, spesso accompagnati da perdita di appetito, diarrea, perdita di peso e zucchero nelle urine positivo, l'addome superiore o l'addome superiore sinistro toccavano il tumore principalmente per prestazioni tardive, cistifellea retrograda, ductografia pancreatica, La TC è utile nella diagnosi di questa malattia.

6. Cancro al colon: questa malattia è principalmente caratterizzata da cambiamenti nelle caratteristiche delle feci e nelle abitudini intestinali, non è difficile da diagnosticare, ma un piccolo numero di pazienti spesso vede una diagnosi di massa addominale, quando il colon ascendente o discendente o la flessione epatica e il cancro del colon splenico invadono i tessuti circostanti. Il tumore è relativamente fisso.Se non ci sono cambiamenti nelle caratteristiche delle feci e nelle abitudini intestinali nella storia medica, devono essere eseguiti l'esame del clistere di bario o la colonscopia delle fibre. I campioni di tessuto possono essere raccolti per l'esame patologico.Inoltre, un piccolo numero di pazienti non ha storia di sangue nelle feci, ma l'esame del sangue occulto nelle feci è maggiore. Coloro che sono positivi per la seconda volta dovrebbero anche considerare la possibilità di questa malattia e i metodi di esame speciali di cui sopra dovrebbero essere eseguiti per evitare diagnosi errate.

7. Peritonite tubercolare: la malattia a volte può toccare il tumore nell'addome, a volte è confusa con la parete posteriore dell'addome, dell'intestino e del mesentere ed è facilmente confusa con il tumore retroperitoneale, tuttavia questa malattia è più comune nelle giovani donne e ha la tubercolosi cronica. Manifestazioni cliniche, la tubercolosi possono essere trovate in altre parti del corpo; e le masse addominali di questa malattia hanno spesso dimensioni diverse, forme multiple di forme diverse, bordi spesso poco chiari, a volte accompagnati da vari gradi di ostruzione intestinale, l'angiografia gastrointestinale può essere Per comprendere la presenza o l'assenza di tubercolosi intestinale, l'esame laparoscopico è di grande aiuto per la diagnosi, ma se le aderenze del tubo intestinale e della parete addominale spesso non hanno successo, la laparotomia deve essere eseguita quando la diagnosi è sospetta.

8. Aneurisma dell'aorta addominale: questa malattia è rara, principalmente causata da aterosclerosi o lesioni addominali. Il tumore si trova di fronte alla colonna vertebrale, c'è una pulsazione espansiva, ci può essere tenerezza e il tumore a volte può toccare il tremore sistolico e Sentendo soffi cigolanti, i pazienti hanno spesso diversi gradi di dolore al salto, come la compressione del corpo vertebrale può causare lombalgia, la radiografia (pellicola laterale positiva) a volte può trovare calcificazione lineare della parete tumorale, fattibile per casi sospetti Angiografia aortica addominale o risonanza magnetica per confermare la diagnosi.

9. Ascesso freddo: l'ascesso freddo formato dalla tubercolosi toracica e lombare inferiore può formare una massa retroperitoneale, che dovrebbe essere differenziata dal tumore retroperitoneale. Il paziente ha spesso una storia di lombalgia, la colonna vertebrale può essere deformata e l'ascesso freddo Principalmente situate sul lato dell'addome, le lesioni radioattive iniziali della tubercolosi si trovano sulla radiografia della colonna vertebrale.

10. Fibrosi retroperitoneale: la fibrosi retroperitoneale, nota anche come malattia fibroproliferativa retroperitoneale idiopatica, è un'infiammazione cronica non suppurativa non specifica del tessuto adiposo fibroso retroperitoneale di eziologia sconosciuta, meno comune nella clinica e appiattita nel retroperitoneo. E i tumori duri causano ostruzione della compressione ureterale, spesso accompagnata da dolore sordo, lombare, addominale e addominale, nausea e vomito, perdita di appetito e altri sintomi, casi gravi possono comparire uremia, un piccolo numero di pazienti con tumori addominali come principale lamentela e trattamento, compressione del retroperitoneo I vasi e le vene linfatiche possono verificarsi nell'edema degli arti inferiori o nell'idrocele testicolare.L'urografia escretoria ha un certo valore per la diagnosi di questa malattia.L'idronefrosi può essere trovata.L'uretere è dilatato e spostato sulla linea mediana. Nella fase avanzata, il bacino renale bilaterale non è sviluppato.

11. Le aree pastorali devono essere differenziate dalle cisti idatide addominali e pelviche Le cisti non devono essere punteggiate La storia di vita delle aree epidemiche, la storia di contatto con cani e pecore, i test cutanei e i test di fissazione del complemento sono utili.

Il materiale in questo sito è destinato a essere di uso informativo generale e non costituisce un consiglio medico, una diagnosi probabile o trattamenti raccomandati.