Mucus fréquent

Introduction Le cancer de l'sophage est une tumeur maligne provenant principalement de l'épithélium squameux et de l'épithélium cylindrique de l'sophage. La manifestation clinique la plus typique du cancer de l'sophage est la dysphagie progressive. Au stade précoce du cancer de l'sophage, les lésions locales sont relativement précoces et leurs symptômes peuvent être des lésions locales provoquant une motilité de l'sophage ou une paralysie provoquée par l'sophage, une inflammation locale, une infiltration tumorale, une érosion de la muqueuse sophagienne, des ulcères superficiels et des symptômes généralement bénins. La durée est courte, souvent répétée, quand elle est légère et lourde, il peut y avoir une période intermittente asymptomatique, qui dure 1 à 2 ans ou même plus. Symptômes tardifs: la dysphagie est un symptôme typique du cancer de l'sophage, souvent intermittente au début, la tendance générale est persistante, l'aggravation progressive, l'infiltration par reflux et l'inflammation du cancer de l'sophage provoquent par réflexe une augmentation de la sécrétion de mucus dans la glande sophagienne et la glande salivaire. Le patient peut se comporter comme un mucus fréquent.

Cause

(1) Causes de la maladie

L'étiologie du cancer de l'sophage peut être liée aux facteurs suivants:

1. Fumer et boire, fumer à long terme et beaucoup boire, en particulier ceux qui boivent de l'alcool dur est beaucoup plus élevé que ceux qui ne fument pas et ne boivent pas.

2. Dommage local de l'sophage, traitement à long terme de l'sophagite.

3. Les aliments contiennent des nitrosamines trop hautes et moisies.

4. Action fongique, il a été prouvé que l'alimentation des petits animaux avec de l'aflatoxine, A. oxysporum, Fusarium, etc. peut provoquer le cancer.

5. Malnutrition et oligo-éléments faibles.

6. Facteurs génétiques.

7. Autres facteurs: manger trop vite, manger des aliments durs, manger des aliments chauds, maladie congénitale de l'sophage, exposition à long terme aux poussières telles que l'amiante, les expectorations, le plomb, etc.

(deux) pathogenèse

Type pathologique

(1) Types pathologiques de cancer oesophagien précoce: Les patients atteints d'un cancer oesophagien précoce ne présentent aucun symptôme évident de dysphagie. Dans la zone à incidence élevée, on peut détecter des cas précoces par cytologie et endoscopie, tandis que la vue macroscopique du cancer oesophagien précoce se limite principalement à la surface muqueuse. Les chercheurs chinois ont divisé le type précoce de cancer de l'sophage en 4 types, basés sur la pathologie des spécimens réséqués chirurgicalement combinés à des résultats d'endoscopie et de radiographie.

1 type caché (ou type d'hyperémie): rougeur de la muqueuse au stade cancéreux (hyperplasie microvasculaire papillaire de la membrane de l'intima, hyperémie), aucune autre anomalie évidente, après fixation de la solution de formaldéhyde, la surface de la muqueuse est légèrement déprimée et ridée, la fourchette est inférieure à 1 cm, histologie Diagnostic de toutes les néoplasies intraépithéliales, la membrane intrinsèque présente davantage d'infiltration de lymphocytes et de plasmocytes.

2 type érosif: la muqueuse de la zone cancéreuse est légèrement érosive, la forme est irrégulière, la couleur de l'érosion est profonde et granuleuse, l'examen microscopique montre que l'épithélium cancéreux est mince, l'inflammation intrinsèque de la membrane est plus évidente et l'infiltration du tissu cancéreux est généralement limitée à la couche muqueuse muqueuse.

3 type de plaque: muqueuse cancéreuse, gonflement et gonflement, surface rugueuse, montrant l'épaisseur des granules et l'apparence du psoriasis, les plis sophagiens sont interrompus, l'étendue des lésions varie, les cas individuels d'invasion du cancer et l'sophage tout autour, la moitié de l'invasion Couche musculaire muqueuse et sous-muqueuse.

4 type de mamelon: la tumeur présente un renflement nodulaire proéminent, papillaire ou analogue à un scorpion. Les types ci-dessus sont communs avec le type de plaque et le type d'érosion, et le type de mamelon et le type dissimulé sont moins communs.

(2) Types pathologiques de cancer de l'sophage avancé: La classification pathologique clinique du cancer de l'sophage a une certaine signification clinique et pronostique.En fonction des symptômes cliniques, l'angiographie par rayons X (ou d'autres examens d'imagerie), les échantillons bruts et les résultats pathologiques sont classés en 4 types. .

1 type médullaire: les patients ont souvent une dysphagie évidente, l'angiographie sophagienne est plus courante une sténose à symétrie ou une sténose excentrique, la lumière sophagienne au-dessus de la lésion.

Des échantillons bruts peuvent être vus dans la paroi sophagienne, infiltrant et épaississant, englobant tout ou partie du périmètre sophagien pour provoquer une sténose, les surfaces muqueuses supérieure et inférieure sont en pente et la muqueuse au milieu de la lésion. Il y a souvent des ulcères, la surface de la tumeur à la surface de la coupe est blanc grisâtre, uniforme, dure et solide, le contour de la couche musculaire disparaît ou devient épais en raison de l'infiltration de la tumeur et le tissu cancéreux a pénétré dans la couche musculaire et atteint la membrane fibreuse de l'sophage.

Examen microscopique: la muqueuse de la tumeur présente souvent des ulcères, le tissu cancéreux étant infiltré dans la couche sous-muqueuse et la couche musculaire, formant une masse très épaisse. Le tissu conjonctif de l'interstitiel est généralement peu important, ou une hyperplasie légère à modérée. Les cellules inflammatoires s'infiltrent plus légères, ce type est plus courant, car l'invasion est souvent plus évidente, le taux de résection chirurgicale est plus faible, le pronostic du traitement chirurgical est médiocre, la radiothérapie, l'effet de la chimiothérapie est modéré et le taux de récidive est également élevé.

2 type d'ulcère: cliniquement, la dysphagie du patient n'est pas grave, mais la douleur derrière le sternum est souvent évidente.L'angiographie de l'sophage se caractérise principalement par une arête irrégulière, des ulcères plus profonds et plus profonds, et généralement par une faible quantité d'sophage. La paroi est endommagée, lexpectorant passe sans à-coups et la tumeur observée à la surface de la muqueuse est un ulcère profond déprimé et bien défini.Elle atteint souvent la couche musculaire ou pénètre la majeure partie de la couche musculaire.La tumeur est plus fine à la surface de la coupe et le tissu au fond de lulcère est plus mince. Il n'y a pas beaucoup de tissus tumoraux autour de l'ulcère.

L'examen microscopique a montré que l'ulcère muqueux était principalement constitué de tissu tumoral nécrotique, d'hémorragies et d'infiltrations de cellules inflammatoires étaient plus évidents, l'infiltration furtive au bord de la tumeur n'étant pas évidente, et qu'il y avait davantage de tissu conjonctif et de cellules inflammatoires dans l'interstice. Ce type de cancer de l'sophage est rare et souvent associé à des ulcères, notamment aux cancers de l'sophage ulcérés, qui sont souvent plus évidents mais moins restrictifs et dont le taux de résection est modéré, ce qui présente un risque de perforation et un effet de chimiothérapie plus efficace. Cependant, une attention particulière doit être portée à la radiothérapie, à la chimiothérapie ou à la chimiothérapie sélective par perfusion artérielle.

3 type type parapluie: les patients atteints de dysphagie et d'autres symptômes sont plus légers, les antécédents médicaux sont plus longs, l'angiographie montre que les bords supérieur et inférieur de la lésion sont incurvés, les bords sont nets et nets, le milieu de la lésion présente une ombre large et peu profonde et la tumeur à la surface de la muqueuse est souvent ovale. Forme plate, saillie périphérique ou éversion, la limite est nette, comme un champignon; le nom est donc parapluie, la partie centrale de la lésion est légèrement ombragée et large, la surface de coupe peut être vue comme le bord bombé de la cavité, mais la tumeur est mince, la paroi sophagienne est épaissie. Évident.

Examen microscopique: les tumeurs à la surface de la muqueuse présentent souvent des saillies. Les cellules cancéreuses se présentent sous forme de grandes feuilles, disposées en blocs et linfiltration est souvent limitée. Il existe peu de tissus conjonctifs dans linterstitium et parfois plus de vaisseaux sanguins à la surface muqueuse de la tumeur. Infiltration de cellules inflammatoires.

Le type parapluie est également plus courant: linvasion externe nest pas évidente et le taux de résection chirurgicale est élevé, la sensibilité aux radiations est élevée et leffet de la radiothérapie ou de la chimiothérapie est satisfaisant.

4 type plus étroit: la dysphagie progressive du patient est plus importante, l'angiographie sophagienne permet de voir une sténose centripète plus courte mais significative, l'élixir passe difficilement et l'sophage au-dessus de celle-ci se dilate de manière significative. La tumeur observée dans le spécimen grossier infiltré dans la paroi sophagienne, formant une sténose annulaire, généralement longue de 3 cm environ, rarement supérieure à 5 cm, présentait une contraction concentrique, de sorte que la muqueuse sophagienne supérieure et inférieure était rétrécie radialement et que le tissu cancéreux était visible à la surface de la coupe. Plus difficile, la fibrose est évidente.

Examen microscopique: pour un cancer dur typique, les cellules cancéreuses sont disposées dans un petit et long câble.La couche de muscle oesophagien multi-infiltrée pénètre parfois dans toute la couche.Il y a une grande quantité de tissu fibreux dans l'interstitiel.Les fibres de collagène sont souvent transparentes et les cellules inflammatoires ne le sont pas. Plus. Ce type de cancer de l'sophage est rare, même si la lésion est courte, mais l'invasion externe est souvent plus grave, la possibilité de résection est générale, un traitement non chirurgical est difficile à atténuer de manière significative les symptômes.

Les caractéristiques de la classification du cancer de l'sophage mentionnée ci-dessus ne sont pas évidentes dans certains cas avancés, ce qui le rend difficile à dactylographier. De plus, un petit nombre de cancers de l'sophage ont des polypes pédiculés faisant saillie dans l'sophage, de sorte que certains chercheurs pensent qu'il s'agit d'un autre cancer de l'sophage. Type - type endoluminal.

Selon l'analyse d'un grand nombre de matériaux pathologiques réalisée par de nombreux auteurs en Chine, il est admis que le type médullaire est le type le plus répandu dans tous les types de cancer de l'sophage (56,7% à 58,5%), le parapluie paralysé étant le second (17% à 18,4%) et le type ulcère au second 11% à 13,2%, le type le plus étroit est le moins élevé (8,5% à 9,5%) et les autres types de 2,9% à 5%.

2. Type de tissu: selon les caractéristiques histologiques du cancer de l'sophage, il peut être divisé en cinq types: carcinome épidermoïde, adénocarcinome, adénome, carcinome indifférencié à petites cellules et carcinosarcome, le carcinome épidermoïde étant le plus fréquent. Environ 90%, les adénocarcinomes (y compris les adénomes) suivis par 7% et les autres types sont rares.

(1) carcinome épidermoïde: la plupart des carcinomes épidermoïdes de l'sophage sont peu différenciés et la kératinisation est faible, la plupart des carcinomes invasifs ayant différents degrés de kératinisation, ils sont classés en grade 3 en fonction du degré de différenciation des cellules cancéreuses. Grade: Les cellules cancéreuses présentent souvent une kératinisation ou une formation de billes cancéreuse évidentes, de grande taille, polygonales ou rondes, avec plus de cytoplasme et moins de morphicité. La division nucléaire est rare. Grade II: les billes kératinisées sont rares. Le pléomorphisme des cellules cancéreuses est évident et la fission nucléaire est plus fréquente Grade III: La plupart des cellules cancéreuses sont fusiformes, longues elliptiques ou irrégulières, avec des cellules cancéreuses plus petites, moins de cytoplasme, une mitose plus commune et aucune kératinisation. Ou la formation de perles cancéreuses, le pléomorphisme peut être plus évident.

(2) adénocarcinome: l'adénocarcinome primitif sophagien est relativement rare, la littérature nationale rapporte principalement entre 3,8% et 8,8%, le diagnostic d'adénocarcinome oesophagien inférieur, doit exclure la possibilité d'adénocarcinome gastrique ou d'adénocarcinome gastrique à l'sophage, glande sophagienne Le carcinome adénoïde et le cancer adénoïde kystique sont deux types spécifiques de cancer.

(3) Carcinome indifférencié à petites cellules: semblable au carcinome histologique du poumon à petites cellules, les rapports domestiques représentaient 0,18%, les rapports étrangers relativement rares, 2,4%, et les autres carcinomes à petites cellules, bien que souvent cancéreux. Des composants de carcinome épidermoïde et d'adénocarcinome sont également présents au centre, mais la plupart des carcinomes à petites cellules de l'sophage présentent une différenciation en tissus neuroendocriniens, ce qui suggère que les tumeurs primitives ont le potentiel de se différencier dans différentes directions.

(4) Carcinosarcome: tumeur contenant une transformation maligne des tissus épithéliaux et mésenchymateux.On observe au microscope deux composants tumoraux majeurs: lun est le tissu cancéreux, qui est principalement distribué à la surface ou à la base de la tumeur et à proximité. La plupart des tissus cancéreux sont des carcinomes épidermoïdes bien différenciés, et quelques-uns sont des carcinomes indifférenciés, des carcinomes basocellulaires ou des carcinomes adénoïdes cystiques.Les composants du sarcome sont généralement des cellules en forme de navette et ont souvent des cellules tumorales anormales.

3. Diffusion et métastases: Il existe trois façons de propager le cancer de l'sophage:

(1) Diffusion directe: La diffusion directe a lieu au plus tôt dans la sous-muqueuse et son étendue de diffusion peut généralement être située à plus de 1 cm du corps principal du cancer. Il n'est pas rare de dépasser 5 cm. La majeure partie de la diffusion sous-muqueuse n'est pas évidente à l'il nu. Seul un examen microscopique peut confirmer Par conséquent, le champ opératoire ou la radiothérapie doit inclure le tissu oesophagien détecté à l'il nu à plus de 5 cm au-dessus et au-dessous du cancer.La plupart des cancers avancés de l'sophage ont une atteinte musculaire au moment du diagnostic, mais leur étendue est inférieure à celle de la sous-muqueuse.

Comme l'sophage n'a pas de couche séreuse, la tumeur cancéreuse pénètre dans la couche musculaire et traverse facilement l'adventice lâche de l'sophage pour atteindre les organes adjacents.Selon la tumeur, l'invasion la plus courante dans l'sophage est toujours la trachée, les bronches, le poumon et la plèvre. , péricarde, adventice aortique, grosse veine, thyroïde, nerf laryngé récurrent, diaphragme et lobe gauche du foie.

(2) métastases lymphatiques: métastases ganglionnaires peuvent présenter un phénomène de "saut", mais se produit généralement d'abord dans les lymphatiques sous-muqueuses, à travers la couche musculaire pour atteindre les ganglions lymphatiques correspondant au site de la tumeur, le cancer de l'sophage supérieur peut envahir l'sophage, après la gorge La profondeur cervicale et les ganglions lymphatiques supraclaviculaires, le cancer de l'sophage moyen, lorsque la métastase ganglionnaire de l'sophage locale, peuvent envahir davantage les ganglions cervicaux, impliquant les ganglions lymphatiques autour du cardia gastrique ou le long de la trachée, les ganglions lymphatiques parabronchiques aux poumons La porte se dilate et le segment inférieur du cancer, en plus d'envahir les ganglions lymphatiques locaux, envahit souvent le cardia gastrique, les ganglions gastriques et abdominaux gauches.

(3) métastases transmissibles par le sang: bien que la couche sous-muqueuse du cancer de l'sophage soit riche en plexus veineux de la paroi et que de larges veines se trouvent à la périphérie de l'sophage et à proximité, un tiers des patients sont décédés des suites d'un cancer de l'sophage au moment de l'autopsie. Lors de l'autopsie de 1535 cas de cancer de l'sophage, 38% des cas ne présentaient ni métastase lymphatique ni métastase hématogène, les sites communs de métastase hématogène étant: le foie, les poumons et la plèvre, les os, les reins, l'omentum et le péritoine. Glande surrénale et ainsi de suite.

Chèque

Inspection connexe

Examen de la photographie du tractus digestif supérieur du repas de radiographie du tractus digestif supérieur

Premiers symptômes

Au stade précoce du cancer de l'sophage, les lésions locales sont relativement précoces et leurs symptômes peuvent être des lésions locales provoquant une motilité de l'sophage ou une paralysie provoquée par l'sophage, une inflammation locale, une infiltration tumorale, une érosion de la muqueuse sophagienne, des ulcères superficiels et des symptômes généralement bénins. De courte durée, souvent répétées, légères et lourdes, peuvent présenter une période intermittente asymptomatique allant de 1 à 2 ans, voire plus longtemps. Les principaux symptômes sont une gêne post-sternale, une sensation de brûlure ou une douleur lorsque la nourriture passe Il existe un sentiment local de corps étranger ou de frottement, la déglutition de la nourriture engendre parfois un sentiment de stagnation ou une légère obstruction dans certaines parties du corps. La partie inférieure du cancer peut également provoquer une gêne sous le xiphoïde ou le haut de l'abdomen, un hoquet et une suffocation.

2. Symptômes tardifs

(1) La dysphagie est un symptôme typique du cancer de l'sophage: la dysphagie est souvent intermittente au début, peut être aggravée par un blocage des aliments ou une inflammation locale et un dème, mais peut également être soulagée par une nécrose tumorale ou une inflammation, mais la tendance générale est persistante. Existence, aggravation progressive, si la dysphagie est évidente, la tumeur implique souvent plus des 2/3 de la circonférence de l'sophage.Le degré de dysphagie est lié au type pathologique de cancer de l'sophage.Le type de cancer rétréci et médullaire est plus grave. Environ 10% des patients n'ont aucune difficulté évidente à avaler au moment de la présentation.

(2) L'infiltration et l'inflammation du cancer de l'sophage par reflux provoquent par réflexe une sécrétion accrue de mucus dans les glandes sophagiennes et salivaires.Lorsque l'hyperplasie tumorale provoque une obstruction de l'sophage, le mucus s'accumule dans l'sophage et provoque un reflux. Le mucus peut être mélangé à de la nourriture, du sang, etc. Le reflux peut également provoquer une toux, voire une pneumonie d'aspiration.

(3) La douleur dans le dos du sternum ou entre le dos et les épaules provoque souvent une infiltration du cancer de l'sophage, provoquant une inflammation autour de l'sophage, une inflammation médiastinale, une douleur peut également être provoquée par un ulcère de l'sophage profond provoqué par une tumeur, une tumeur thoracique inférieure ou une tumeur cardiaque La douleur peut être localisée dans la partie supérieure de l'abdomen.

(4) D'autres tumeurs envahissent les gros vaisseaux sanguins, en particulier l'aorte thoracique, provoquant un saignement fatal, une compression tumorale du nerf laryngé récurrent peut provoquer un enrouement, une invasion du nerf peut provoquer un hoquet et une compression de la trachée ou des bronches peut provoquer un essoufflement ou une toux sèche; Lorsque la trachée ou le spasme ou la tumeur oesophago-bronchique se situe dans la partie supérieure de l'sophage, il est souvent difficile de respirer ou de tousser en avalant des aliments.

3. des signes

Les signes précoces ne sont pas évidents: à un stade avancé, létat nutritionnel se détériore, des troubles de lalimentation saggravent, une perte de poids, une anémie, une malnutrition, une perte deau et une cachexie.

4. Programme de stadification clinique

Lors de la Conférence nationale sur le cancer oesophagien en 1976, les critères de stadification pathologique clinique fondés sur la longueur et la métastase des lésions ont été adoptés. Le programme les a divisés en stades précoce, moyen et avancé. Au stade I, les symptômes sont légers et intermittents, au stade intermédiaire II, III, les symptômes de la dysphagie sont importants, saggravent progressivement, au stade avancé IV, aux symptômes graves, à la cachexie ou à dautres complications, ce schéma de planification est simple et clair. Il sest avéré utile pour la sélection des méthodes de traitement et lestimation du pronostic.

5. Comparaison de la classification TNM du cancer de l'sophage international et de la détermination du nettoyage clinique en Chine

La classification TNM du cancer de l'sophage, telle qu'énoncée dans la "Classification TNM des tumeurs malignes" de l'Union internationale contre le cancer (UIC) de 1987, est la suivante:

(1) Classification TNM du cancer de l'sophage: tumeur primitive T, tumeur primitive Tx ne peut pas être mesurée, T0 n'a pas d'indice de tumeur primitive, carcinome Tis in situ, tumeur T1 seulement envahissant la muqueuse de la muqueuse ou la sous-muqueuse, tumeur T2 Invasion de la couche musculaire, invasion de tumeur T3 et adventice oesophagienne, invasion de tumeur T4 et organes adjacents, ganglions lymphatiques N-régionaux, cancer cervical de l'sophage: y compris le cou et les ganglions lymphatiques supraclaviculaires, cancer de l'sophage thoracique: incluant les ganglions médiastins et périplasmiques, Ne comprend pas les ganglions lymphatiques para-aortiques. , Ganglion lymphatique régional NX ne peut pas être mesuré, PAS de métastase ganglionnaire régionale, métastase ganglionnaire régionale N1, métastase M-distante, métastase ganglionnaire ou organique en dehors de la zone de cancer oesophagien, métastase distante MX ne peut pas être mesurée, MO pas de métastase distante, M1 Il y a un transfert lointain.

(2) Comparaison entre la stadification TNM et la stadification du cancer de l'sophage en Chine.Selon le plan de stadification de la classification TNM du cancer de l'sophage, la taille de la tumeur et la longueur de la lésion ne sont pas pertinentes.La plage de la tumeur primitive (T) est basée sur l'invasion du mur. En fonction de la profondeur, le système de stadification TNM peut refléter de manière plus complète le stade et le développement du cancer de l'sophage.Pour effectuer cette stadification, un examen pathologique minutieux et des dossiers chirurgicaux sont nécessaires.

En comparant les critères de classification internationaux de TNM (1987) avec la classification clinique pathologique en Chine, les phases 0 et I sont identiques, mais les phases II, III et IV en Chine présentent des phénomènes prématurés précoces afin de sadapter à la croissance des échanges internationaux, la science du renforcement du travail clinique du cancer de lsophage est renforcée. Sexualité et prévisibilité, l'utilisation du système TNM dans le cancer de l'sophage en Chine est impérative et est constamment résumée dans les travaux actuels visant à améliorer la précision et la faisabilité des critères de stadification.

Lorsque les personnes âgées ressentent une gêne sternale, des difficultés à avaler ou des sensations, vous devez commencer par examiner l'sophage. La méthode habituelle est l'examen radiographique du repas au baryum; pratique, moins douloureux, économique, rapide, l'sophagoscopie, Lexamen intuitif et de haute précision, ainsi que lexamen des cellules exfoliées de lsophage, ainsi que des examens avancés déquipement, tels que la tomodensitométrie du cancer de lsophage, ont permis daméliorer le taux de détection du cancer précoce de lsophage.

Diagnostic différentiel

Moussage fréquent: fréquent dans l'atrésie de l'sophage (atrésie de l'sophage) et la fistule trachéale de l'sophage (fistule trachéo-sophagienne) n'est pas rare dans la période néonatale, l'enfant apparaît après la naissance d'une salive accrue, constamment débordant de la bouche, générant de la mousse. Tous les nouveau-nés ont de la mousse dans la bouche et des vomissements ou une toux et des ecchymoses après chaque tétée.Une fois que la mère a des antécédents d'excès de liquide amniotique ou d'autres malformations congénitales, il faut envisager une atrésie congénitale de l'sophage. Possible

Acide acide: Lorsque leau acide se propage de lestomac, si elle nest ni avalée ni crachée, elle est appelée acide. De manière générale, les vomissements acides sont un symptôme des vomissements deau acide, souvent associés à des douleurs à lestomac, mais qui peuvent également se produire seuls.

C'est un symptôme clinique de pneumonie interstitielle. Aussi connu sous le nom de maladie pulmonaire interstitielle, maladie pulmonaire diffuse, etc., en tant que nom de maladie, un historique de plus de dix ans, comme son nom l'indique, est une lésion interstitielle du poumon. La pneumonie interstitielle n'est pas une maladie unique, mais un terme général désignant une grande classe de maladies. Inconnu, comme la fibrose pulmonaire idiopathique, la sarcoïdose. Bien que la pneumonie interstitielle soit appelée "pneumonie", elle nest généralement pas causée par une infection par des micro-organismes tels que des bactéries ou des virus.

Vomissements fréquents et constipation: un symptôme fréquent de la hernie abdominale. L'organe intra-abdominal s'appelle la hernie intra-abdominale depuis sa position d'origine, par un canal ou une fissure normale ou anormale dans la cavité abdominale, jusqu'à un sulcus anormal.

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