Myomectomie hystéroscopique

Également connu sous le nom de résection transcervicale du myome (TCRM). En 1976, Neuwirth et Amin ont effectué leur première myomectomie utérine dans le résectoscope antérieur utilisé en urologie. Aujourd'hui, la TCRM est devenue une nouvelle technologie mature pour la gynécologie. Comparée à l'hystérectomie traditionnelle et à l'ablation transabdominale des fibromes, la TCRM élimine la laparotomie fastidieuse, moins douloureuse pour les patients et une récupération plus rapide après une intervention chirurgicale; généralement à la clinique, plus pratique pour les patients et le personnel médical, aucune incision de l'utérus, extrême La Terre réduit les risques de césarienne dans le futur. Traitement de maladies: leiomyoma utérine fibromes utérins Indication Tout patient présentant des fibromes sous-muqueux symptomatiques, des fibromes intercostaux et des fibromes cervicaux, des fibromes de diamètre 5 cm; des fibromes sous-muqueux et des fibromes intercostaux enfouis profondément dans la couche musculaire doivent être effectués deux fois . Contre-indications Maladie inflammatoire pelvienne aiguë ou insuffisance cardiaque et pulmonaire aiguë et autres patients non qualifiés pour une chirurgie: cicatrice cervicale, expansion incomplète et lacération ou relaxation cervicale, fuite importante de liquide de perfusion; muscle inter-paroi sans causer de déformation de la cavité utérine Fibromes tumoraux et sous-séreux. Préparation préopératoire Un examen complet doit être effectué avant la chirurgie pour déterminer la présence, le nombre, la taille, l'emplacement et la présence ou l'absence de fibromes sous-muqueux et / ou de fibromes interstitiels et de fibromes cervicaux, ainsi que la possibilité d'une chirurgie hystéroscopique. Préparation préopératoire: la chirurgie doit être organisée dans la phase proliférative du cycle menstruel.Pour les patients avec fibromes 3cm, des inhibiteurs hormonaux doivent être administrés avant la chirurgie pour réduire le volume des fibromes utérins, inhiber l'hyperplasie de l'endomètre et l'angiogenèse, afin de Saignement réduit, vision claire, absorption du perfusat par le dos réduite. Les médicaments disponibles sont les suivants: GnRHa: application préopératoire pendant 2 mois, la posologie spécifique dépend de différents types de GnRHa, danazol: 400 à 600 mg / j, soit un total de 6 semaines, pouvant remplacer la GnRHa; mifépristone: 25 mg / l d, un total de 3 mois, l'aménorrhée pendant le traitement, peut réduire l'anémie, améliorer les conditions systémiques est un médicament de prétraitement prometteur pour la MCTR. Corrigez l'anémie avant la chirurgie Si le patient est mineur ou un petit col utérin, insérez un bâtonnet d'algues ou un autre matériau absorbant dans le canal cervical avant la chirurgie. Procédure chirurgicale Fibromes sous-muqueux: les petites tailles peuvent être coupées avec une électrode en anneau, une électrode de gazéification ou un laser Nd: YAG, puis la tumeur est coupée. Les patients de 3 cm de diamètre doivent d'abord retirer le tissu fibreux afin de réduire le volume, puis le pédicule de la tumeur est coupé et une surveillance par échographie B et / ou laparoscopie est nécessaire. Il existe des fibromes sous-muqueux: les fibromes ont une large base entre les parois musculaires, et le retrait des fibromes sous-muqueux pédiculés nécessite une surveillance par ultrasons B et / ou laparoscopie. La technique d'excision d'une partie des fibromes dans la cavité est la même que celle des fibromes sous-muqueux: lorsque la partie interne de la paroi musculaire est retirée, l'interface entre les fibromes et la capsule doit être identifiée. Les fibromes sont des nodules blancs et le tissu de l'enveloppe est gris et lisse. Les fibromes doivent être complètement réséqués de la capsule ou retirés sur la paroi du muscle utérin adjacent.Le tissu fibroïde restant dans la couche musculaire peut être nécrotique et ablaté à l'avenir, ou évacué dans la cavité utérine en raison de contractions. La deuxième coupe. La technique ci-dessus ne s'applique qu'aux personnes enfouies dans la couche musculaire <50% Si plus de 50% doivent être coupés à l'ocytocine, les fibromes sont comprimés dans la cavité utérine, puis réséqués, et nécessitent souvent plusieurs opérations. Fibromes endoluminaux: fibromes sous-muqueux qui ressemblent à des pédicules, mais dont la surface interne est recouverte d'une fine couche de tissu musculaire des parois musculaires. La chirurgie doit souvent être effectuée par étapes. La première étape consiste à ouvrir la fenêtre. Le tissu de l'aiguille sert à ouvrir le tissu musculaire à la surface des fibromes recouverts pour former une fenêtre. Si le fibrome fait saillie dans la cavité utérine, deuxième étape: coupe et / ou gazéification, la technique est identique à celle du fibrome sous-muqueux: si le fibrome reste en place, lopération est arrêtée et la GnRH est utilisée après lopération. a ou danazol, la deuxième résection après 2 à 3 mois. Il a été rapporté dans des pays étrangers que 4 cas de chirurgie seraient utilisés pour couper des fibromes.Même s'il reste une petite quantité de fibromes résiduels, certains d'entre eux peuvent être naturellement éliminés après avoir utilisé GnRH-a ou Danazol. Fibromes multiples sous-muqueux et interstitiels: Pour les femmes non fertiles présentant de multiples fibromes sous-muqueux et interstitiels, il est possible de supprimer la myomectomie, la résection et la gazéification hystéroscopiques comme auparavant, ainsi que de supprimer les fibromes le plus possible en même temps. Le dispositif intra-utérin a été mis en place après la chirurgie et sorti 2 mois plus tard. Fibromes cervicaux sous-muqueux: le pédicule de la tumeur est coupé avec une électrode annulaire et le fibrome est complètement dévissé en retirant ou en coupant complètement la capsule. Si les fibromes inclus dans le tissu cervical sont clarifiés, l'électrode en anneau est utilisée pour alimenter le couteau à partir de la partie la plus mince du tissu inclus, et après la coupe des fibromes, l'incision est étendue de manière appropriée et les fibromes sont complètement exfoliés de la capsule. Une fois les fibromes retirés, la fosse tumorale ne saigne généralement pas, telle qu'une fosse tumorale de grande taille ou une forme irrégulière du col de l'utérus. Il peut être suturé avec un intestin d'absorption. Complication Perforation utérine: la complication la plus fréquente et la plus grave de la chirurgie hystéroscopique, le taux d'incidence de 0,25% à 25%, une moyenne de 1,3%, 2,25% combiné à des dommages intestinaux. Le chirurgien n'a aucune expérience, utilisation incorrecte de l'électrode de travail, résection de l'isthme mince, corne utérine, résection de l'adhérence intra-utérine utérine cervicale utérine (TCRA), résection septale utérine transcervicale (TCRS), utérus avec antécédents de traumatisme chirurgical, etc. est l'utérus Facteurs de risque élevés de perforation. Par conséquent, une échographie B ou une laparoscopie devrait être utilisée pour une surveillance intensive pendant la chirurgie. Pendant la surveillance par ultrasons B, la température élevée de l'anneau de coupe électrique provoque le chauffage et la déshydratation de la base de la surface de coupe et une bande d'écho puissante apparaît sur l'image ultrasonore B. Cette image spéciale peut indiquer la plage et la profondeur de coupe. Lorsque la forte bande de lumière d'écho est proche de la couche séreuse, il est suggéré que, si la coupe est poursuivie dans cette direction, il est possible que la paroi utérine pénètre dans la paroi utérine. Le contrôle par ultrasons B a donc un effet déterminant sur le positionnement et la coupe des gros fibromes. Une fois la perforation réalisée, léchographie B détecte la présence de liquide libre autour de lutérus, lhystéroscopie détecte la cavité abdominale, lintestin ou le mentor. Laparoscopie détecte une augmentation rapide du liquide dans la cavité abdominale, une hémorragie de la séreuse utérine, un hématome ou des plaies suggérant une perforation utérine. La surveillance par échographie B et / ou laparoscopie peut aider à prévenir la perforation utérine, mais elle ne peut pas être complètement évitée. Après une chirurgie hystéroscopique, lutérus présente un risque de rupture de lutérus. Le tube laparoscopique peut être ouvert pendant la surveillance laparoscopique pour éviter des dommages aux organes adjacents. Lorsque la paroi de l'électrocoagulation ou de l'électrocoagulation est profonde et proche de la couche de séreuse, le tissu local est chauffé, la surface de la séreuse peut être boursouflée ou la lumière de l'hystéroscope visible du laparoscope, suggérant que l'utérus est sur le point d'être perforé et que l'utérus peut être immédiatement détecté. Une perforation, une suture laparoscopique peut également être effectuée, mais la laparoscopie ne peut pas surveiller la paroi postérieure de l'utérus. Lorsque l'utérus TCRM est volumineux ou si les fibromes TCRM sont volumineux, ou encore s'il reste une grande quantité de débris tissulaires dans la cavité utérine, l'écho intra-utérin de l'échographie B est désordonné et la sonde ultrasonore est difficile à suivre le son et l'ombre de l'anneau de coupe électrique et la perforation utérine peut toujours se produire. La surveillance clioscopique a pour limite que seules la paroi antérieure et le fond de lutérus peuvent être observés. La paroi postérieure de lutérus ne peut pas être surveillée. La perforation utérine sans avertissement ne peut pas être prédite, mais la perforation utérine peut être retrouvée immédiatement par laparoscopie, empêchant ainsi de nouveaux dommages aux organes adjacents. De plus, une électrocoagulation par laparoscopie peut être réalisée pour arrêter le saignement et la suture. Ces avantages sont hors de portée des ultrasons B. Par conséquent, pour certaines chirurgies hystéroscopiques présentant des facteurs de risque élevés de perforation utérine, il est nécessaire de procéder à une surveillance par laparoscopie. Si la perforation endommage des organes adjacents tels que l'intestin, la vessie ou l'uretère, elle doit être immédiatement laparoscopie exploratoire et traitée en conséquence. Syndrome de résection transuréthale de la prostate (TURP): en raison de l'absorption d'une quantité importante de perfusat dans la circulation sanguine, ce qui entraîne un volume sanguin excessif et une série de symptômes causés par une hyponatrémie, des cas graves peuvent entraîner la mort. Les mesures préventives comprennent: une surveillance stricte des patients à haut risque, en particulier des gros fibromes, un prétraitement sans traitement préalable et une perforation utérine, la différence exacte entre le volume et le débit du liquide de perfusion. Lorsque la différence atteint 1000 ml, il peut y avoir une hyponatrémie légère et lopération doit être interrompue dès que possible;> 2000 ml, il existe de nombreuses hyponatrémies, même une hyponatrémie grave et une acidose; essayez deffectuer une perfusion à basse pression. Bennett et ses collaborateurs ont souligné que le réglage de la pression du liquide de perfusion devrait être inférieur à la pression artérielle moyenne; Baskett a proposé que la sortie du système de perfusion utérine soit reliée à la pression négative, ce qui peut réduire le risque d'absorption de la solution de perfusion; essayez de réduire le temps d'opération, de préférence dans un délai d'une heure. . Une fois la TURP apparue, la chirurgie doit être immédiatement interrompue et traitée en conséquence, y compris la diurèse, la supplémentation en sodium, la correction de l'équilibre acido-basique et le déséquilibre électrolytique. Embolie gazeuse: le gaz peut être dérivé de bulles d'air générées par le tuyau d'admission et la gazéification des tissus. Par conséquent, la surveillance doit être renforcée pendant l'opération, y compris la surveillance continue Doppler pré-cardiaque, la surveillance de la pression de CO2 en fin d'expiration (la valeur est réduite aux signes précoces d'embolisme à l'air les plus importants) et la mesure de la saturation en oxygène dans le sang, etc. Ventilation sous pression, éviter la hauteur des hanches, dilater soigneusement le canal cervical, ne pas exposer le col de l'utérus et le vagin à l'air, faites attention à vider le gaz contenu dans la conduite d'eau. Les mesures de réanimation consistent à empêcher le gaz d'entrer immédiatement, à placer le patient dans la position latérale gauche, à extraire le gaz autant que possible, à injecter une grande quantité de solution saline physiologique et à favoriser la circulation sanguine. Infection pelvienne: rapports d'abcès pelvien, d'abcès des glandes papillaires, d'abcès du foie et d'abcès de la trompe de Fallope après une chirurgie hystéroscopique, mais rares. Les antibiotiques doivent être systématiquement appliqués après la chirurgie. Une fois linfection découverte, un traitement anti-infectieux doit être administré à temps, et une ponction ou un drainage dabcès doit être réalisée si nécessaire. Douleur abdominale périodique: adhérences utérines, prolifération résiduelle de l'endomètre causant une hémorragie intra-utérine, couche basale de l'endomètre recouverte de cicatrices conduisant à une adénomyose iatrogène et à une dysménorrhée progressive, pression intra-utérine pendant la chirurgie Les cellules se logent dans la couche musculaire, provoquant une adénomyose; l'intima de la corne utérine n'est pas complètement détruite. Une fois que la douleur abdominale périodique se produit, un traitement analgésique peut être utilisé. Une hystérectomie est possible pour quelques symptômes graves. Lésions malignes de l'utérus: Si l'examen pathologique des fibromes utérins prélevés est un sarcome utérin, il faut procéder à une résection de l'utérus entier avec double fixation et poursuivre le traitement en fonction du stade pathologique chirurgical; après l'opération, il se produit si une petite quantité de tissu fibroïde est conservée. Le risque de sarcome utérin est inchangé et doit être suivi. Par conséquent, le tissu qui met l'accent sur la résection hystéroscopique doit être envoyé à un examen histopathologique.

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