transplantation pulmonaire double

Les études expérimentales sur la transplantation pulmonaire remontent au début du 20e siècle. La transplantation pulmonaire humaine a commencé en 1963. Cependant, en 1963-1983, près de 40 patients avaient une durée de survie maximale inférieure à 10 mois. Avec lavènement de la cyclosporine A et les progrès de la technologie de transplantation dans les années 1970, le Stanford University Hospital des États-Unis a connu le succès de la transplantation cardiopulmonaire en 1981. En 1983 et 1986, le groupe de transplantation pulmonaire de Toronto a réussi à réaliser un seul poumon. La transplantation et la double transplantation pulmonaire ont créé une nouvelle ère de transplantation pulmonaire. Depuis lors, le travail de transplantation pulmonaire s'est développé rapidement. En 1997, le nombre d'interventions chirurgicales avait atteint 6 639, avec un taux de survie à 3 ans supérieur à 50% et un taux de survie à 5 ans supérieur à 40%. La qualité de vie des patients après une transplantation pulmonaire est bonne, peut revenir à une vie normale et certains ont déjà été engagés dans des travaux antérieurs. La transplantation pulmonaire est devenue la seule méthode efficace pour le traitement de la maladie pulmonaire au stade terminal. Traiter les maladies: Indication 1, suppuration pulmonaire bilatérale, telle que la fibrose kystique ou la bronchectasie. L'indice de transplantation pulmonaire est FEV1 <30%, la PaCO2 est élevée, de l'oxygène est nécessaire et l'hospitalisation est souvent utilisée pour contrôler une infection pulmonaire aiguë et le poids corporel ne peut être maintenu. 2, patients plus jeunes atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (âge <50 ans), en particulier secondaire à un déficit en 1-antitrypsine. Contre-indications 1. Une fibrose ventriculaire droite tardive ou une dysfonction cardiaque droite persistante est une contre-indication à la transplantation d'un double poumon. Cependant, si le patient a une réserve de contractilité ventriculaire droite, due uniquement à une hypertension pulmonaire causée par une dilatation du ventricule droit, la fraction d'éjection diminuée, il ne s'agit pas d'une contre-indication à la transplantation de double poumon. 2, l'âge est de plus de 50 ans, le risque de double transplantation pulmonaire est augmenté, ce qui est une contre-indication relative. 3, suppuration pulmonaire bilatérale, insuffisance hépatique et rénale, etc., est une contre-indication à la transplantation pulmonaire bilatérale. 4, la norme du donneur est conforme au groupe sanguin ABO, aux rayons X du thorax, à l'oxygène pur inhalé, à la pression finale de 0,49 kPa (5cmH2O), à la pression partielle d'oxygène artériel supérieure à 40 kPa (300 mmHg), sans sécrétion purulente par bronchoscopie, pour La taille du poumon est proche de la poitrine du destinataire et est âgée de moins de 55 ans, répondant aux critères de la mort cérébrale. Au contraire, il ne convient pas pour une utilisation comme poumon. Préparation préopératoire 1. Examen préopératoire comprenant cathétérisme cardiaque, angiographie coronaire, ventriculographie droite par radionucléide, typage tissulaire, culture virale et scanner de ventilation-perfusion quantitative, etc., cardiologie, médecine pulmonaire, psychiatrie et dentistes Consultation. Enregistrez ensuite les informations et trouvez le poumon approprié. La rééducation préopératoire comprend le vélo stationnaire et le vélo soumis à un contrôle de saturation en oxygène percutané. 2, mort cérébrale, donneurs ayant subi une intubation trachéale sont sujets à une infection pulmonaire, à un dème pulmonaire et à d'autres anomalies, il est donc recommandé que: 1 avec un ventilateur à volume constant, pression positive finale de 40% d'O2 et 0,49 kPa (5cmH2O) Ventilation; 2 entrées de liquide de contrôle, maintien de la pression veineuse centrale inférieure à 0,98 kPa (10cmH2O), pression artérielle moyenne de 9, 33 ~ 10, 7 kPa (70 ~ 80 mmHg); 3 succion fréquente; 4 décompression gastro-intestinale. Procédure chirurgicale 1, pour que les poumons prennent (1) Protection des poumons: une solution froide d'Euro-Collins de 3 L a été perfusée dans l'artère pulmonaire et 0,5 mg de prostaglandine E1 ont été injectés à partir de l'artère pulmonaire avant la perfusion. Voir la greffe de poumon simple pour la protection des poumons. (2) Retirer le cur: disséquer le fossé de la pièce du côté droit pour faire apparaître la paroi auriculaire gauche à proximité de la veine pulmonaire droite, sur 1 à 3 cm. Laorte ascendante a été sectionnée au niveau du site de perfusion aortique et lartère pulmonaire a été sectionnée au milieu de lartère pulmonaire totale pour couper la veine cave supérieure et inférieure. Le traitement de l'oreillette gauche consiste à couper tout d'abord le mur auriculaire gauche de la jonction de la veine pulmonaire gauche et du sinus coronaire, puis à tirer le cur, à prolonger l'incision de haut en bas et enfin à couper le mur de l'oreillette gauche dans le fossé précédemment disséqué. Cette méthode permet non seulement de conserver suffisamment de manchons auriculaires gauches dans les veines pulmonaires gauche et droite, mais également de conserver loreillette droite complète dans le cur. Le cur et le poumon peuvent respectivement être utilisés pour une transplantation pulmonaire double et une transplantation cardiaque. (3) Grande résection pulmonaire: après avoir enlevé le cur, le médiastin est disséqué le long de la colonne vertébrale, jusqu'au plan du diaphragme, jusqu'au point médian de la trachée de l'arc aortique. La branche, l'aorte thoracique est coupée et les poumons sont prélevés avec l'sophage et l'aorte. Cela permet de retirer rapidement et en toute sécurité les poumons. En cas de transport, les poumons peuvent être placés dans un sac en plastique contenant une solution saline à 4 ° C, placé dans un seau à glace, entouré de glace. (4) Prenez les poumons gauche et droit séparément: une fois arrivés dans la salle d'opération du receveur, les poumons étaient encore placés dans une solution saline froide pour retirer l'sophage et l'aorte. Les artères pulmonaires bilatérales ont été sectionnées à la bifurcation de l'artère pulmonaire totale. Couper l'oreillette gauche de la ligne médiane et laisser suffisamment de manchons auriculaires sur les veines pulmonaires gauche et droite. La bronche principale bilatérale a été coupée au niveau des deux anneaux du cartilage situés à l'extrémité proximale de l'ouverture bronchique supérieure. Évitez la dissection excessive des tissus mous autour du moignon bronchique afin de préserver autant que possible la circulation collatérale de l'artère bronchique. 2, le destinataire du grand pédicule membranaire net libre Prenez lincision médiane de labdomen, libérez le pseudonyme du côlon transverse et divisez sa direction longitudinale en deux pédicules rétiniens, en maintenant soigneusement lapprovisionnement en sang de chaque pédicule. Placez la pointe de l'omentum sous le processus xiphoïde et placez-le dans la poitrine plus tard. Suturer l'incision abdominale. 3. L'incision thoracique du receveur Les deux côtés de l'incision latérale antérieure thoracique + sternum transversal. L'incision est faite à travers le quatrième ou le cinquième espace intercostal des deux côtés, de la ligne médiane de la crête iliaque au bord sternal, puis le sternum est sectionné. L'incision permet une visualisation suffisante de la cavité thoracique bilatérale de l'apex de la plèvre au diaphragme et au médiastin postérieur, facilitant ainsi la séparation des poumons et des structures hilaires. Ces dernières années, il a été suggéré que, sans traverser le sternum, une exposition suffisante pouvait être obtenue tout en évitant les complications de l'incision sternale. 4. Résection et implantation du poumon droit du receveur (1) Résection du poumon droit: séparation du poumon droit de la paroi thoracique, du médiastin et du diaphragme, artérioveineuse pulmonaire libre. Disséquer le fossé de la pièce pour faciliter la mise en place de la pince oreillette gauche. Poussez le cathéter Swan-Ganz dans l'artère pulmonaire gauche et appliquez une ventilation unipolaire gauche (la cavité pleurale gauche peut être ouverte en premier pour faciliter la ventilation). Si le patient est intolérant, une partie de la circulation extracorporelle doit être établie pour maintenir la pression artérielle systolique pulmonaire en dessous de 4 kPa (30 mmHg). Lorsque les poumons atteignent la salle d'opération, la première branche et la branche descendante de l'artère pulmonaire du receveur sont coupées et l'extrémité distale du poumon est coupée. La bronche principale est sectionnée à l'extrémité proximale de l'ouverture supérieure de la feuille et le poumon droit est retiré. (2) Bronche anastomotique: le côté droit a été placé dans la poitrine droite du receveur et la membrane bronchique a été suturée en continu avec un monofilament résorbable 4-0 et le cartilage avec une ligne 4-0 de Vicryl. (3) artère pulmonaire anastomotique: pincez le côté droit de l'artère pulmonaire droite du receveur et coupez le vaisseau sanguin en fonction du diamètre de l'artère pulmonaire, puis faites une suture continue de celle-ci avec une ligne 5-0 Prolene. (4) Manchon atrial anastomotique: une pince vasculaire a été placée sur l'oreillette gauche proximale de la veine pulmonaire du receveur, la ligature du moignon de la veine pulmonaire a été retirée et les ouvertures veineuse pulmonaire supérieure et inférieure ont été reliées pour former un manchon auriculaire gauche de taille appropriée et la veine pulmonaire droite du donneur. Les manches auriculaires supérieures ont été suturées en continu avec une ligne 4-0 de Prolene. 5. Résection et implantation du poumon gauche du receveur Le cathéter Swan-Ganz était rétracté sur l'artère pulmonaire totale. Puis placé dans l'artère pulmonaire droite. Ventilation avec un poumon droit nouvellement greffé. Ouvrir la cavité pleurale gauche et compléter la greffe du poumon gauche comme dans la technique de résection et d'implantation du poumon droit. 6, avec le pédicule membranaire autour de l'anastomose bronchique Séparez franchement le tunnel postérieur sternal, jusquà la xiphoïde, prenez lépiploon dans la poitrine. Les deux pédicules réticulaires étaient complètement enroulés autour de l'anastomose bronchique à partir de la face postérieure du poumon. Certains auteurs ont suggéré qu'il n'était pas nécessaire d'envelopper l'anastomose bronchique avec un grand omentum. 7, ferme le coffre Deux tubes de drainage thoracique ont été placés dans chaque coffre. La souche sternale a été fixée avec 3 fils de sternum et l'incision thoracique a été stratifiée. Complication 1, complications des voies respiratoires L'anastomose trachéale était réalisée dans la double greffe complète du poumon d'origine et l'incidence des complications anastomotiques était assez élevée. Les deux poumons ont été transplantés successivement et l'anastomose bronchique a été remplacée par une anastomose bronchique bilatérale, ce qui a permis de réduire considérablement les complications respiratoires. De plus, l'application du pédicule membranaire à mailles autour de l'anastomose bronchique peut améliorer la guérison de l'anastomose. 2, greffe précoce d'insuffisance pulmonaire C'est l'une des causes de décès les plus importantes dans les 30 jours suivant la transplantation. Les raisons ne conviennent pas aux poumons: inhalation, infection, blessure, protection insuffisante des poumons, ischémie prolongée et tiède, interventions chirurgicales inopportunes, telles que complications anastomotiques bronchiques, artère pulmonaire ou sténose anastomotique auriculaire. Les méthodes de diagnostic définitif comprennent la bronchoscopie pour exclure la présence ou l'absence de complications anastomotiques, l'angiographie pulmonaire excluant les sténoses anastomotiques de l'artère pulmonaire ou auriculaire, la biopsie broncho-pulmonaire et la biopsie pulmonaire ouverte permettant d'observer une lésion alvéolaire diffuse. La plupart du traitement peut être rétabli par un soutien intensif conventionnel, mais les cas graves nécessitent un support pulmonaire à membrane extracorporelle. 3, le rejet du poumon Presque tous les patients ont développé un rejet aigu dans la semaine qui a suivi la chirurgie. Les manifestations cliniques du rejet étaient lessoufflement, une légère fièvre, une radiographie thoracique montrant une infiltration interstitielle autour du hile, une hypoxémie et une augmentation du nombre de globules blancs. La biopsie pulmonaire transbronchique est le principal moyen de diagnostic du rejet du poumon; son histologie typique est l'infiltration de lymphocytes périvasculaires. Le lavage broncho-alvéolaire est très utile pour éliminer les infections pathogènes après une greffe. Lorsqu'il est constaté qu'il y a rejet, injection intraveineuse de traitement de choc à la méthylprednisolone à 500 ~ 1000 mg. En règle générale, l'oxygénation artérielle aux rayons X et aux artères sera considérablement améliorée dans les 6 à 12 heures. La bronchiolite oblitérante est considérée comme le résultat d'un rejet chronique, son étiologie n'est pas claire et il n'existe aucun traitement efficace. La manifestation clinique est un déclin progressif du VEMS, souvent précédé par un essoufflement, et constitue la cause de décès la plus courante aux derniers stades de la transplantation pulmonaire. 4, infection pulmonaire La pneumonie bactérienne se produit le plus souvent. En plus de la culture d'expectorations conventionnelle, une bronchoscopie doit être réalisée fréquemment pour identifier activement les agents pathogènes et les traiter avec des antibiotiques sensibles ou des antibiotiques à large spectre. En outre, la pneumonie à virus hypertrophique cellulaire a attiré l'attention. Une des préoccupations concernant la transplantation pulmonaire séquentielle des deux côtés est que la deuxième période ischémique pour les poumons est prolongée (jusqu'à 8 à 10 h), mais des analyses de perfusion pulmonaire postopératoires, des analyses de gaz sanguins et des tests de la fonction pulmonaire prouvent que la fonction du poumon transplanté est bonne. .

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