Re-remplacement valvulaire pour maladie valvulaire cardiaque récurrente

Le patient avait déjà subi une chirurgie valvulaire cardiaque, y compris une sténose mitrale et une dilatation fermée, et une récurrence de lésions après une valvuloplastie mitrale, après un remplacement artificiel de la valvule cardiaque, en raison d'une défaillance artificielle de la structure de la valvule ou d'une valvule artificielle Les lésions qui nécessitent une réopération après une complication, telle qu'une implantation, et les patients atteints d'une maladie valvulaire avancée après un remplacement valvulaire, qui nécessitent une réopération, sont collectivement appelées une maladie valvulaire récurrente. 1. Les principaux changements pathologiques de la maladie valvulaire récurrente sont les suivants: dysfonctionnement structurel de la valve artificielle, endocardite artificielle de la valve, fuite paravalvulaire, thrombose valvulaire artificielle, thromboembolie et récurrence de lésion locale après la valvuloplastie. Une hémolyse sévère provoquée par des valves artificielles, une prolifération excessive de tissu péri-valvulaire, affectant l'activité des disques de valvule artificiels et une obstruction provoquée par des techniques chirurgicales telles que les noeuds de suture longs et la saisie des disques. (1) Défaillance structurelle de la valve artificielle: En raison de la large application de la nouvelle valve à double feuille, le dysfonctionnement endogène de la valve mécanique dû à des anomalies structurelles est de plus en plus rare. Cependant, en raison de la tension de l'anneau, la valve ou le disque s'use, se corrode et se détache, provoquant un dysfonctionnement aigu.Le patient développe immédiatement un choc cardiogénique et peut mourir en peu de temps. La dégénérescence ou la calcification de la valvule biologique, généralement un processus chronique, se manifeste par une sténose ou une insuffisance. Après une maladie rhumatismale de la valve mitrale, le taux de récurrence des lésions générales est de 2% à 4% des patients par an en raison du rhumatisme articulaire aigu. (2) endocardite valvulaire artificielle: indépendamment de l'endocardite valvulaire artificielle précoce ou tardive, il s'agit d'une complication grave après la chirurgie, le taux d'incidence est d'environ 1,5%, l'incidence des lambeaux mécaniques (1,6%). Plus haut que la valve biologique (1,1%). Le taux de mortalité par traitement médical atteint 50% et doit être opéré tôt. (3) Fuite périphérique: La fréquence des fuites paravalvulaires après le remplacement de la valve mécanique est supérieure à celle de la valve biologique, généralement entre 1% et 4%. Il nya pas dhémolyse ou de trouble hémodynamique évident dans la fuite légère paravalvulaire, elle peut être observée sans intervention chirurgicale, sinon une intervention chirurgicale devrait être effectuée ou une nouvelle valve artificielle remplacée. (4) Thrombose valvulaire ou embolie systémique: ces deux complications sont des causes importantes de lésions et de décès après un remplacement valvulaire mécanique. La thrombose est une complication catastrophique rapportée dans la littérature à 0,5% année-patient. Les deux tiers des patients décèdent et une thrombolyse ou une intervention chirurgicale d'urgence doit être réalisée en fonction du moment de l'événement et des modifications hémodynamiques. En outre, en raison de la survenue répétée de thromboembolies systémiques à partir de lorigine de la valvule artificielle, il sagit également dune réintervention après avoir exclu dautres causes. (2) Autres causes: sténose importante causée par une mauvaise correspondance de la valve artificielle au stade précoce, ou hyperplasie excessive du tissu péri-orbital de l'hôte, affectant l'activité de la valve, et une intervention chirurgicale est nécessaire. 2. Caractéristiques Par rapport à la première intervention chirurgicale, la chirurgie valvulaire présente les caractéristiques suivantes: (1) La maladie est longue, l'état général du patient est médiocre, la fonction cardiaque est gravement endommagée, souvent associée à différents degrés de dysfonctionnement d'un organe vital, certains dus à un dysfonctionnement valvulaire aigu, provoquant un trouble hémodynamique aigu, doivent être limités ou urgents. En chirurgie, dans ce cas, il est difficile de réaliser une préparation périopératoire adéquate. (2) Le thorax d'origine est ouvert au milieu de la poitrine car le tissu sternal postérieur ainsi que le péricarde et le myocarde sont fortement adhérés, ce qui peut provoquer des lésions des gros vaisseaux sanguins et de la paroi ventriculaire, ce qui peut entraîner de graves hémorragies aiguës. C'est aussi une raison importante de l'échec de la chirurgie. (3) une élimination importante des adhérences péricardiques, non seulement a prolongé la durée de l'opération, mais peut également provoquer des saignements et des suintements importants, provoquant un dysfonctionnement hémolytique et même des conséquences graves. Par conséquent, il est maintenant recommandé de limiter la séparation, c'est-à-dire de ne séparer que les adhérences péricardiques dans le domaine chirurgical. (4) En raison de la forte adhérence du péricarde dans la région ventriculaire, le cur est fixé dans la cavité thoracique, de sorte que, lorsque la valve est particulièrement mitrale, l'exposition est limitée et la difficulté de la chirurgie augmentée. (5) Lorsque le lambeau artificiel d'origine greffé est retiré, certaines difficultés techniques se posent: par exemple, un retrait excessif du tissu annulaire peut endommager les tissus importants adjacents et des fragments de tissus résiduels ou des corps étrangers peuvent provoquer une embolie. (6) Abcès périorbitaire et défauts tissulaires causés par une endocardite, ce qui augmente les risques de réinfection au cours du processus d'élimination. Compte tenu de ce qui précède, la chirurgie valvulaire valvulaire, en particulier les cardiopathies valvulaires récurrentes, entraîne une mortalité et des complications postopératoires nettement supérieures à celles de la première intervention. 3. Chirurgie En raison de la différence entre les lésions valvulaires et la première intervention chirurgicale, la chirurgie re-valvulaire comprend les méthodes chirurgicales courantes suivantes: (1) valvuloplastie: les patients ayant subi une sténose mitrale, ou une régurgitation mitrale après remodelage et récidive, les lésions valvulaires ne sont pas graves, peuvent être réparés à nouveau. (2) Remplacement valvulaire après la valvuloplastie: une valvuloplastie fermée ou directe a été effectuée.Le remplacement de la valvule est obligatoire pour les lésions gravement endommagées par la valvule. (3) remplacement valvulaire multiple ou multiple: patients qui ont subi un remplacement valvulaire artificiel, une chirurgie postopératoire précoce ou tardive en raison de lésions endogènes ou de complications de la valvule nécessitant une chirurgie de remplacement multiple ou multiple. (4) Réparation artificielle des valves. (5) thrombectomie valvulaire artificielle. De nos jours, la plupart des spécialistes préconisent une dilatation rhumatismale de la sténose mitrale, ou une régurgitation mitrale chez les patients présentant une maladie récurrente après résection et réparation, généralement sans chirurgie de réparation secondaire, mais en remplacement artificiel de la valve. En plus de la séparation du médiastin et de l'adhésion péricardique, la technique de base est la même que celle du remplacement de la première valve. Traiter les maladies: maladie des valves cardiaques Indication 1. Désintégration artificielle de la structure de la valve La dégénérescence ou la calcification de la valvule biologique est lune des raisons importantes de la réintervention.Avec la progression du temps postopératoire, la dégénérescence susmentionnée est inévitable. La carie de la valve biologique est liée au type et à l'âge de la bioprothèse: chez les patients de moins de 20 ans, le taux de carie peut atteindre 20% des patients par an, contre 0,2% chez les patients de plus de 70 ans par an. De plus, la bioprothèse de la valve mitrale a un taux d'atténuation inférieur à celui de la région de la valve aortique. Ces patients, avec ou sans symptômes, doivent être opérés une fois le diagnostic posé. La défaillance structurelle de la valve mécanique peut se manifester par des modifications de la rupture de l'endoprothèse vasculaire, de l'usure du volet, de la déformation, de la dilatation, etc., voire du détachement du disque, de la carte ou de l'ouverture, ou par des activités d'ouverture et de fermeture non synchronisées du volet. La plupart des patients ont un dysfonctionnement circulatoire aigu et nécessitent une intervention chirurgicale d'urgence. 2. Dysfonctionnement exogène de la valve artificielle Le noeud de suture de la valve prothétique reste trop long ou les cordes résiduelles dans la cavité cardiaque peuvent être coincées entre le disque et l'anneau, de sorte que le disque ne puisse pas être ouvert, le type de valve artificielle est trop grand ou le lambeau est placé dans le mauvais sens. Cela peut également limiter lactivité du disque. La valve biologique peut être accidentellement blessée dans la valve, la valve est trop grande et le cadre de la valve est déformé et la suture est enroulée autour de la surface ventriculaire, ce qui peut causer une insuffisance aiguë de la valve Il est nécessaire de remplacer la nouvelle valve biologique par une intervention chirurgicale d'urgence. Un petit nombre de patients n'a besoin que d'éliminer les facteurs exogènes sans avoir à remplacer la valve. 3. Complications associées aux valves artificielles Elle comprend principalement une endocardite valvulaire artificielle, une thrombose valvulaire artificielle ou une thromboembolie systémique répétée à partir d'une source valvulaire artificielle. L'embolisation d'autres causes, en particulier l'embolisation multiple répétée, est également une indication de la réopération. 4. Fuite artificielle de lambeau de valve De petites fuites paravalvulaires se produisent au début de l'opération et il n'y a pas de modifications hémodynamiques anormales pouvant être observées temporairement. En cas d'hémolyse grave ou de modifications hémodynamiques, la chirurgie doit être réparée. Cependant, la chirurgie de remplacement valvulaire doit être effectuée à nouveau dans les cas suivants: 1 la première application de la valvule artificielle est une valvule biologique; 2 une fuite volumineuse ou multiple, la formation dun défaut important dans le tissu annulaire est difficile à assurer pour une réparation complète du patient; Fuite périphérique causée par une endométrite, si la valve artificielle est défectueuse, la valve doit être remplacée. 5. Enfants atteints de resténose En principe, les cardiopathies valvulaires doivent faire l'objet d'un traitement médical visant à corriger l'insuffisance cardiaque. Après maturité, remplacer la valve modèle adulte. Cependant, en raison du développement grave de la maladie, lorsque la chirurgie de la valvule est nécessaire, du fait de lutilisation de la petite valvule artificielle, à mesure que le corps grandit et se développe, la valvule implantée originale ne sest pas adaptée aux besoins du débit cardiaque et les symptômes de sténose valvulaire sont nécessaires. La valve du modèle a été ré-opérée. 6. D'autres lésions valvulaires apparaissent plus tard dans le remplacement de la valve Selon un grand groupe d'observations de suivi, maladie rhumatismale de la valve mitrale, chirurgie avancée après angioplastie ou remplacement de la valve, souvent environ 10 mois après la chirurgie, les patients présentant une maladie évidente de la valve aortique doivent à nouveau effectuer une opération de remplacement de la valve aortique. . Il se peut que la maladie de la valve aortique soit bénigne lors de la première intervention de la valve mitrale, puis que la maladie valvulaire rhumatismale est une maladie chronique évolutive et que la maladie de la valve aortique saggrave. En outre, certains patients atteints de maladie valvulaire gauche ont une maladie valvulaire tricuspide à la fin de la période postopératoire et la plupart dentre eux présentent une régurgitation fonctionnelle. Des rapports similaires ont été rapportés dans la littérature. La raison nest pas tout à fait claire, elle peut être due à une maladie de la valve mitrale à long terme, une hypertension pulmonaire ne peut pas revenir complètement à la normale ou à une aggravation de la myocardite rhumatismale, entraînant une hypertrophie ventriculaire droite élargie. Ces lésions de la valve tricuspide sont parfois assez graves, avec insuffisance cardiaque droite progressive, médication inefficace, hépatomégalie, ascite et dème des membres inférieurs. En cas de régurgitation sévère tricuspide et de dysfonctionnement du ventricule droit, il faut effectuer une nouvelle intervention chirurgicale et procéder à une annuloplastie tricuspide ou à un remplacement de la valvule pour soulager l'affection. Contre-indications 1. Infection aiguë systémique ou locale Les infections respiratoires ou génito-urinaires courantes, telles que létat le permet, doivent être opérées après le contrôle des infections. Cependant, le traitement médical des patients atteints d'endocardite infectieuse ne peut pas être contrôlé et une intervention chirurgicale d'urgence doit être effectuée. 2. Dommages importants aux organes Ce type de pathologie est plus fréquent lors du remplacement de la première valve, en raison de la défaillance de la valve artificielle, une insuffisance cardiaque progressive sans intervention chirurgicale rapide, associée à des lésions graves d'organes importants, difficiles à supporter à la réintervention, doit être basée sur l'expérience et les conditions matérielles de l'opérateur, Pour les contre-indications relatives. 3. Patients gravement malades âgés Les maladies valvulaires récurrentes chez les patients âgés, en particulier ceux de plus de 80 ans, associées à d'autres maladies importantes telles que les maladies coronariennes, le diabète, la maladie pulmonaire obstructive chronique, les dysfonctionnements du foie et des reins, doivent être traitées avec prudence. Préparation préopératoire En fonction de la gravité des modifications hémodynamiques chez les patients en cours de réopération, de leur fonction cardiaque et de leur état général, le moment de la chirurgie peut être divisé en trois types, et la préparation préopératoire est également différente. 1. Chirurgie sélective: la fonction cardiaque du patient est toujours dans un état stable, ce qui lui laisse plus de temps pour se préparer, puis pour se faire opérer après l'amélioration de son état. La préparation préopératoire de routine est identique à celle du premier patient, mais une attention particulière doit être portée aux points suivants: (1) Traitement anticoagulant: patients ayant utilisé un traitement anticoagulant, qui ont cessé de prendre un anticoagulant avant la chirurgie et qui ont réexaminé la prothrombine lorsque le délai initial a atteint un niveau normal. (2) La chirurgie de remplacement valvulaire, les saignements peropératoires et les suintements postopératoires sont des complications courantes: il est nécessaire de préparer suffisamment de produits biologiques de coagulation tels que le sang frais, le plasma, le fibrinogène, le complexe de prothrombine et les plaquettes. (3) Préparez l'artère fémorale et l'intubation veineuse avant d'ouvrir la poitrine. En cas d'urgence, d'arrêt cardiaque, de saignement important, etc., effectuez immédiatement le détournement et le refroidissement du brin et ouvrez rapidement la poitrine pour effectuer l'insertion auriculaire droite. Le tube établit la circulation extracorporelle, puis le thorax est ouvert pour une intervention chirurgicale d'urgence. (4) La préparation pour la circulation extracorporelle et plus de 3 canaux de transfusion doit être effectuée avant l'anesthésie. 2. Le statut de la fonction cardiaque des patients subissant une opération limitée se détériore progressivement.L'application d'un traitement médicamenteux ne peut permettre qu'une amélioration à court terme et peut être aggravée à nouveau à court terme. Cette situation est plus fréquente chez les patients présentant un échec bioprothétique, doit être préparé dans un court laps de temps, généralement dans la semaine qui suit la chirurgie. Préparation préopératoire Outre les exigences des patients subissant une chirurgie élective, une attention particulière doit être portée aux points suivants: (1) traitement médicamenteux actif; repos au lit absolu, application de médicaments cardiotoniques, diurétiques, vasodilatateurs et d'une petite quantité d'hormones, contrôle de l'insuffisance cardiaque, correction du déséquilibre électrolytique, amélioration de l'état nutritionnel, une fois l'état amélioré, l'opération doit être opérée en temps voulu. (2) L'observation attentive de l'état, la fonction cardiaque ne s'améliorait pas après l'administration de médicaments, ou si des dommages au foie, aux reins, aux poumons et à d'autres organes importants, sinon la chirurgie conduirait à une nouvelle détérioration, devraient être basés sur les circonstances spécifiques du patient, le passage à la chirurgie d'urgence. (3) Effectuez les examens nécessaires dans un délai limité, y compris l'angiographie coronarienne, les tests de fonctionnement des principaux organes, etc., et préparez-vous à prendre les mesures appropriées, telles que la contrepulsation de ballons intra-aortiques, la pompe d'assistance cardiaque gauche et la dialyse péritonéale. Attends (4) La circulation extracorporelle doit être augmentée par pré-remplissage colloïdal et un oxygénateur à membrane est utilisé. Selon la situation, la déshydratation par ultrafiltration et lapplication dune pompe à pulsation sont adoptées pour réduire les complications postopératoires. 3. La chirurgie d'urgence due à un dysfonctionnement aigu de la valve artificielle, provoquant une insuffisance cardiaque aiguë ou même un arrêt cardiaque, le traitement de la toxicomanie est difficile à maintenir le niveau bas de la fonction circulatoire, la chirurgie doit être effectuée le même jour, il est possible de sauver la vie du patient. Le but principal de la préparation préopératoire est de se battre pour que le patient établisse une circulation extracorporelle avant que le cur ne sarrête. Par conséquent, il est nécessaire de préparer tous les équipements de sauvetage en temps de paix.Une fois que la situation ci-dessus se produit, il convient de la déterminer. Si cela est dangereux, il peut être utilisé dans une salle de surveillance offrant de meilleures conditions d'équipement. Les mesures de sauvetage comprennent: (1) Intubation trachéale immédiate, respiration assistée utilisant la respiration expiratoire positive; perfusion intraveineuse de médicaments à fonction contractile positive, utilisés en association avec la dopamine et la dobutamine, améliorant le débit cardiaque, préservant les principaux organes Perfusion sanguine et injection intraveineuse de cédilan et de furosémide, diurèse rapide et déshydratation. Les patients en arrêt cardiaque soudain doivent immédiatement appuyer sur la touche et la défibrillation, attendre que le cur se rétablisse, la situation s'améliore légèrement et une intervention chirurgicale d'urgence doit être effectuée à temps. (2) Pour les patients dont le diagnostic est simple et sans équivoque, un examen excessif perdra des possibilités chirurgicales favorables et une échocardiographie Doppler couleur au chevet du patient aidera à juger du fonctionnement de la valvule artificielle uniquement dans létat de la maladie. . (3) arrêt du traitement anticoagulant, injection intraveineuse de vitamine K1110 ~ 20 mg avant une intervention chirurgicale; une intervention chirurgicale peut être effectuée, mais le traitement initial doit être vérifié avant la fermeture de la poitrine afin dajouter au niveau normal, si nécessaire, une dose supplémentaire peut être ajoutée. (4) En même temps que vous ouvrez le coffre, établissez rapidement une préparation de détournement dactions, telle que la pression artérielle est difficile à maintenir ou un arrêt cardiaque, effectuez immédiatement le détournement et le refroidissement du brin, utilisez le moyen le plus facile de pénétrer dans le coffre, via loreillette droite pour la veine cave Intubation, établissement de la circulation extracorporelle, puis blocage de l'aorte, injection d'arrêt cardiaque, pour chirurgie intracardiaque. Procédure chirurgicale 1. Dans le chemin de la poitrine Pour les patients ayant subi une incision thoracique dans l'incision, les incisions chirurgicales suivantes sont disponibles en fonction de l'emplacement de la valve de remplacement et de la gravité de l'adhésion péricardique. (1) Incision médiane thoracique: Lincision thoracique médio-thoracique est bien exposée à diverses parties du cur et est une incision couramment utilisée pour la chirurgie secondaire. Telles que le remplacement multi-valve, cette incision devrait être utilisée pour faciliter l'exposition. En raison de la formation d'une zone d'adhérence dense dans l'incision initiale du sternum, la réopération du sternum peut endommager le myocarde et les gros vaisseaux sanguins du péricarde, provoquant un saignement important. Par conséquent, des précautions doivent être prises pour éviter les dommages. Opération chirurgicale: retirer le tissu cicatriciel et le tissu sous-cutané de l'incision cutanée d'origine, retirer la suture en fil d'acier sternal d'origine, utiliser le couteau électrique pour cautériser le périoste de l'incision sternale d'origine et utiliser le sternum oscillant pour couper du bas vers le haut de la surface du sternum jusqu'à l'adhésion péricardique. Au bureau Une fois le sternum scié, utilisez un petit écarteur pour louvrir doucement, utilisez un couteau électrique ou des ciseaux pour vous accrocher au tranchant sternal afin dalterner les deux côtés de ladhérence, puis agrandissez progressivement lextenseur, tel que le péricarde, une adhérence extensive et dense. Il est recommandé de faire une séparation limitée, uniquement pour séparer l'adhésion de la zone chirurgicale, c'est-à-dire que le côté gauche est séparé à la racine de l'artère pulmonaire et que le côté droit est exposé au cur droit. L'adhésion sternale postérieure est lâche chez un petit nombre de patients.En l'absence d'une scie oscillante, le xiphoïde peut être soulevé et l'adhérence sternale peut être séparée sous vision directe et le sternum peut être ouvert en se séparant, ou le sternum peut être ouvert avec un couteau sternum jusqu'à ce que l'incision soit complètement révélée. . La méthode d'hémostase dans la moelle osseuse sternale est la même que lors de la première intervention chirurgicale. (2) incision antérolatérale à la poitrine droite: Ces dernières années, grâce à la pratique chirurgicale, cette incision est réalisable pour une réopération mitrale ou tricuspide et peut éviter l'inconvénient de refendre le sternum. Lorsque cette incision est sélectionnée, la fonction de fermeture de la valve aortique doit être normale, car l'aorte n'est pas obstruée pendant la chirurgie cardiaque et le sang ne peut pas refluer lors d'une chirurgie intracardiaque, ce qui affecte l'opération. La patiente a été placée en décubitus dorsal avec une compresse thoracique droite de 45 ° à 60 ° C. La feuille d'électrode de défibrillation auto-adhésive a été placée sur la peau devant et derrière le champ opératoire, puis désinfectée. Faites lincision latérale droite antérieure, entrez dans la poitrine par le cinquième espace intercostal, coupez le sac heureux devant le nerf sacré et faites une séparation limitée. L'oreillette droite a été placée dans la veine cave supérieure et inférieure et l'intubation péricardique par intubation de l'artère ou de l'aorte fémorale, suivie d'une circulation extracorporelle à hypothermie modérée (26 ° C) maintenue à 75-80 mmHg. Ouvrez l'oreillette gauche pour la chirurgie de la valve mitrale. (3) Incision dans la partie supérieure du sternum: cette incision est utilisée pour la réopération de la valve aortique. Avant d'ouvrir partiellement la partie supérieure du sternum, l'artère fémorale et la veine fémorale ont été intubées, l'électrode de défibrillation externe a été placée dans la poitrine, et après la désinfection de la poitrine et la pose de la serviette chirurgicale, le sternum a été ouvert horizontalement de la partie supérieure au troisième ou quatrième espace intercostal. Faites la forme en T inversé, ou inclinez le côté droit du sternum sur le côté droit, de sorte que la forme en J, le médiastin, ne soit que pour une séparation limitée, révélant l'aorte ascendante pour le blocage et l'incision, révélant l'oreillette droite pour l'insertion de la veine cave Tube. 2. Séparation des adhérences péricardiques médiastinales L'étendue des adhérences péricardiques chez les patients présentant une maladie valvulaire récurrente en cours de remplacement valvulaire doit varier en fonction du nombre de réopérations, de la gravité des adhérences péricardiques et du type d'opération. Toutefois, les conditions suivantes doivent être remplies: 1 L'adhérence du champ chirurgical doit être séparée pour faciliter l'exposition au champ et le fonctionnement intracardiaque. 2 Les conditions requises pour la décompression cardiaque, la protection du myocarde et la défibrillation cardiaque peuvent être remplies. Certaines personnes préconisent de séparer complètement ladhérence péricardique afin daméliorer les conditions de protection du myocarde et de surmonter les difficultés dopération chirurgicale. Cependant, une séparation importante des adhérences augmente non seulement le risque de lésion du myocarde, mais entraîne également un suintement important, difficile à contrôler après une chirurgie, prolongeant la durée de l'opération et augmentant le risque de chirurgie. Par conséquent, il existe actuellement une séparation limitée, c'est-à-dire que seul le champ chirurgical est séparé pour répondre aux exigences des opérations chirurgicales. Le principe de la séparation par adhérence consiste à utiliser un couteau ou des ciseaux autant que possible pour une séparation nette et sans endommager l'épicarde. Généralement, le joyau est coupé longitudinalement avant l'espace interventriculaire, puis progressivement élargi à droite et à droite pour révéler l'oreillette droite et une partie du ventricule droit. Si l'adhérence est lâche, une partie du ventricule gauche et de l'apex sont décollés du côté gauche. Si l'adhérence est serrée, l'oreillette droite et le ventricule droit peuvent conserver une partie du péricarde. La surface auriculaire droite près de l'entrée de la veine cave supérieure coupait transversalement le sac heureux, révélant la veine cave supérieure et plaçant la bande de veine cave dans le péricarde. À la jonction de la racine aortique et de l'artère pulmonaire, coupez longitudinalement le sac, séparez l'adhérence afin de révéler l'aorte ascendante jusqu'aux plis péricardiques et dans la crypte entre l'aorte et la veine cave supérieure, incision de la séparation viscérale péricardique de l'aorte Le sinus transverse, le placement de l'anneau par l'adventice aortique, est propice au placement d'un forceps bloquant. Ensuite, à lentrée de la veine cave inférieure, coupez le sac joyeusement dans le sens de la longueur, séparez ladhérence de la veine cave inférieure et placez la bande, puis agrandissez la surface du cur pour faciliter la mise en place de la plaque délectrode sur la surface du cur pendant la défibrillation. Comme ci-dessus, la veine cave inférieure est difficile à séparer et la bande peut être placée à partir du péricarde. L'adhérence péricardique peut être séparée par coupure électro-chirurgicale ou par des ciseaux, près du péricarde pariétal, afin de ne pas endommager le myocarde et les vaisseaux coronaires, l'opération doit être douce pour prévenir la pression cardiaque causée par un trouble du rythme cardiaque ou un arrêt cardiaque. Chez les patients présentant une fonction myocardique médiocre, il faut d'abord procéder à l'intubation de la veine cave et de l'aorte, puis connecter l'appareil de circulation extracorporelle et terminer la préparation du flux avant la séparation. Lorsque la séparation palpébrale ventriculaire est difficile, elle peut être effectuée après le flux pour éviter une déchirure du myocarde provoquée par une séparation pendant la pulsation. 3. Établir la circulation extracorporelle Outre les exigences générales relatives à la préparation de la circulation extracorporelle, il convient de noter les points suivants: (1) Préparez la circulation extracorporelle avant d'ouvrir le thorax; exposez et séparez l'artère fémorale commune et la veine fémorale et intubez si nécessaire pour préparer le pontage de brin de stock afin de prévenir les saignements lors de la séparation de l'adhérence péricardique; Le sang, préparez 3 aspirations liées à la circulation extracorporelle, une fois le saignement réalisé, garantissent un retour rapide au revenu du dispositif de circuit de circulation sanguine. (2) Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque ou d'dème pulmonaire utilisant un dispositif d'ultrafiltration, les patients présentant une dysfonction du foie et des reins, utilisant une pompe pulsatile, les patients présentant une insuffisance rénale peuvent subir une dialyse péritonéale une fois l'opération cardiaque terminée. Si le rythme cardiaque est faible ou si le saignement est forcé d'aider prématurément la circulation, ou si la durée de séparation et d'adhérence est longue, il est déconseillé de baisser la température à l'avance pour prévenir un arrêt cardiaque. (3) Après dérivation officielle de la poitrine, la température nasopharyngée est abaissée à 33 ° C, l'aorte est obstruée et la cardioplégie myocardique est injectée. Après l'arrêt du myocarde, la température est ensuite abaissée à 26 ° C Réchauffer après l'opération dans le coeur est terminée. (4) Mise au rebut du tube de décompression du coeur gauche de l'oreillette gauche de la veine pulmonaire supérieure droite afin d'empêcher le coeur de s'étendre. Lorsque l'opération intracardiaque est terminée et que la circulation assistée est réalisée, il est nécessaire de mettre l'accent sur le contrôle de la pression auriculaire gauche et de la pression artérielle pour déterminer la fonction de contraction du myocarde, contrôler le volume de transfusion sanguine, saisir le temps de circulation assistée et décider d'arrêter ou non le flux. (5) Insérez la sonde sophagienne à ultrasons pour observer les fonctions douverture et de fermeture de la valve de remplacement et pour vérifier sil ya du gaz dans le cur. C'est particulièrement utile pour juger de la fonction contractile du myocarde et peut guider le temps de circulation assistée. 4. Protection du myocarde Chez ce type de patients, en raison d'une mauvaise fonction cardiaque préopératoire, en particulier chez les patients subissant une intervention chirurgicale d'urgence, il existe différents degrés d'insuffisance myocardique, ainsi qu'une opération difficile, une longue période de blocage de l'aorte, une adhésion du ventricule gauche et un refroidissement des débris de glace en surface. La protection myocardique des patients nécessitant un remplacement valvulaire est plus stricte, ce qui est également une partie importante du succès de l'opération. Les mesures suivantes sont généralement prises: (1) Le corps entier est refroidi à 26 ° C ou moins. (2) Il est recommandé dutiliser la cardioplégie à sang froid, ou dappliquer la cardioplégie à cristaux froids pour la première fois et de commencer la cardioplégie à sang froid pour la deuxième fois. Méthodes d'utilisation: perfusion antérograde avec chirurgie des valves mitrale et tricuspide; chirurgie de l'aorte et de la double valve, première utilisation de la perfusion et, plus tard, avec perfusion du sinus coronaire rétrograde. La quantité initiale est de 10-15 ml / kg, la quantité d'entretien est de 5-8 ml / kg et la perfusion est une fois toutes les 20 minutes. La température de la cardioplégie a été maintenue entre 4 et 15 ° C (cardioplégie à cristaux froids à 4 ° C, cardioplégie sanguine à 15 ° C). La pression de perfusion était <100 mmHg et la pression de la racine aortique était de 40 mmHg. L'irrigation inversée est perfusée avec une chute de hauteur de 60-80 cm H2O, de sorte que la pression veineuse coronaire soit inférieure à 20 mmHg, et la méthode de perfusion continue de solution cardioplégique à sang froid ou chaud peut être sélectionnée en fonction de l'état. (3) La surface du cur est refroidie par des particules de glace et la cavité cardiaque est perfusée avec de la saumure glacée à 4 ° C pour refroidir. (4) Avant d'ouvrir la pince d'occlusion aortique, les racines aortiques ont été perfusées une fois avec du sang chaud.Le sang contenu dans les racines était de 200 ml, 20% de mannitol, 20 ml et chauffé à 33-35 ° C pour réduire les lésions dues à la reperfusion. Cette méthode est particulièrement adaptée aux patients présentant un blocage de longue durée, une hypertrophie cardiaque et une fonction cardiaque défaillante. (5) En fonction de l'état de la fonction myocardique, le temps de circulation auxiliaire est prolongé de manière appropriée.Si elle ne peut pas être séparée de la circulation extracorporelle, le pontage cardiaque gauche peut être utilisé, ou un dispositif de circulation auxiliaire tel qu'une contrepulsion de ballonnet intra-aortique peut être appliqué. 5. Remplacement de la valve mitrale Le remplacement de la valve mitrale est effectué avec une incision septale auriculaire droite. Dans le mur latéral de l'oreillette droite, à environ 2 cm du sulcus de la pièce, une incision longitudinale est pratiquée. Si l'oreillette droite est petite, elle peut être étendue jusqu'à l'intubation de la veine cave inférieure. Développez le champ chirurgical. Cependant, il faut prendre soin de ne pas endommager la frontière (y compris le faisceau de conduction intercondyal) et le sulcus auriculo-ventriculaire (y compris l'artère coronaire droite). Une fois la suture tirée sur la marge auriculaire, la cloison interaurale est révélée et l'espace est coupé au centre de la fosse ovale, puis étendu vers le haut et vers le bas, l'incision ascendante pouvant atteindre une partie du faisceau musculaire supérieur et s'arrêter au niveau du sinus coronaire interne de 1,5 cm ou plus. . La marge du septum auriculaire droit est fixée sur le péricarde de la couche pariétale par suture et le côté gauche de la suture est suturé avec le mur auriculaire droit.Le crochet n'a qu'à être tiré doucement pour révéler la valve mitrale. À la fin de l'opération, le septum inter-auriculaire et l'incision de l'oreillette droite ont été fermés avec crachats et sutures continues. La valvule mitrale et la valvule artificielle sont exposées pour éliminer un éventuel thrombus et vérifier la défaillance de la valvule. S'il s'agit d'une valve mécanique, retirez le support cassé ou le disque endommagé pour éviter de tomber. Ensuite, la valvule artificielle est serrée avec une pince vasculaire et, une fois l'exposition révélée, la suture de la valvule sur l'anneau de suture est coupée et retirée, et la valvule artificielle est retirée. Si l'anneau de suture a été recouvert par la nouvelle croissance endocardique, vous pouvez le couper dans le sens de la bague de suture en plaçant une tête ronde sur l'anneau de couture près de l'anneau de suture hôte et de l'étendre progressivement des deux côtés. Une fois que lanneau fendu a été coupé denviron 3 cm, le tissu inclus dans lanneau fendu peut être détaché de la paroi ventriculaire pour libérer un anneau fendu. Si le tissu annulaire se développe fermement sur l'anneau de suture et que la séparation est difficile, la tresse de l'anneau de suture peut être coupée directement jusqu'à la surface ventriculaire et une partie reste dans le tissu. Une fois que lincision de lanneau de suture libre est formée, utilisez les ciseaux ou la lame pour fermer lincision afin dagrandir lincision.Après retrait de la valvule artificielle, l'excédent de cicatrice de fibres, la granulation, la suture de valvule et le joint d'étanchéité sont enlevés pour éliminer l'anneau de suture résiduel au maximum. Lorsque la valvule artificielle est retirée, l'anneau de suture doit être trouvé dans l'anneau et retiré à cet endroit, sans quoi l'anneau mitral et les tissus importants environnants pourraient être endommagés et même le péricarde de l'anneau auriculo-ventriculaire pourrait être perforé. La chambre ventriculaire doit être rincée avec une grande quantité de solution saline avant que le lambeau ne soit cousu. Le traitement de l'endocardite valvulaire artificielle est lié à l'endocardite. La méthode de repositionnement de la valve artificielle avec la suture est la même que lors de la première intervention chirurgicale. Cependant, elle doit comporter une couche complète d'anneau épaissi, c'est-à-dire que l'aiguille de la surface auriculaire est insérée à partir de l'endocarde de la surface auriculaire de la surface auriculaire afin d'éviter de laisser une surface rugueuse et de gêner le mouvement du disque. 6. Remplacement valvulaire aortique L'aorte ascendante utilise une incision transversale ou oblique pour exposer complètement la valve aortique. Cependant, la résection de la région de la valve aortique est généralement plus difficile que celle de la région de la valve mitrale. Comme la paroi interne de l'aorte est proche de l'anneau de suture de valvule artificielle, la fente est étroite et difficile à exposer.Lorsque la valvule artificielle est retirée, l'incision peut être légèrement accidentelle et l'anneau peut être endommagé pour provoquer un défaut tissulaire, qui doit être très prudent. Utilisez la pince vasculaire pour maintenir la valve artificielle en traction.À la position de la valve coronaire droite, utilisez un couteau à bords arrondis pour faire une incision incurvée sur l'anneau de suture ou le support de la bio-valve qui est proche de l'anneau métallique et approfondissez progressivement pour séparer la valve de l'anneau de suture. . Le stent entier a été retiré par le même procédé de découpe et de séparation. Et sous vision directe, retirez le tissu résiduel, les sutures, les joints et l'excès d'hyperplasie fibreuse de l'anneau de couture. Avant le sulcus, l'aspirateur est envoyé dans le ventricule gauche et une grande quantité de solution saline est évacuée de la valve aortique pour absorber toute matière étrangère qui pourrait rester. Généralement, la méthode de suture de remplacement de la valvule aortique est la même que celle de la première opération, mais lorsque l'infection ou l'anneau aortique résiduel est faible, la suture de valvule artificielle est suturée en premier, l'aiguille passe à travers la paroi aortique et un joint est placé sur la paroi. Noeud. Chez les patients atteints dendocardite artificielle de la valve aortique, en plus de retirer la valve artificielle infectée, il est nécessaire de retirer la lésion infectée et de la laver avec une grande quantité de solution antibiotique; labcès de la valve aortique doit être enlevé, labcès est refermé et le défaut est fermé ou refermé. Le patch péricardique autologue a été utilisé pour la réparation et le lambeau a été suturé par une méthode de suture de la paroi externe. Si l'anneau aortique présente un abcès péri-abdominal et que la racine de la valve aortique est envahie et que la valve artificielle ne peut pas être fixée, la transplantation artificielle de vaisseau sanguin artificiel est utilisée, l'artère coronaire proximale est ligaturée des deux côtés et la veine saphène gauche est utilisée pour créer l'artère descendante gauche et la droite. Pont opératoire entre l'artère coronaire et l'aorte. Voir l'endocardite pour l'opération. 7. Préservation du remplacement de la valve secondaire à anneau bioprothétique Goha et al. Ont indiqué que, pour éviter les dommages tissulaires causés par la résection de l'anneau lors de la deuxième intervention chirurgicale de bioprothèse de remplacement, une opération chirurgicale simplifiée a été conçue, l'anneau de suture de la valvule biologique étant conservé, les feuillets et les endoprothèses ayant subi l'échec du remplacement ayant été retirés horizontalement. La bague de suture de la valve biologique est conservée et la bague fendue à deux feuilles est cousue sur la bague restante de la biovanne, et un bon effet est obtenu. 8. Sélection de valves artificielles La valvule artificielle de remplacement est sélectionnée en fonction de facteurs tels que la cause du changement de valvule, l'âge du patient, la taille et l'emplacement de l'anneau. En général, la structure de la valve est dégradée et les patients de moins de 60 ans doivent utiliser des valves mécaniques. Il est préférable d'utiliser la valve artificielle avec de meilleures performances que celle d'origine. Les bioprothèses doivent être utilisées chez les patients âgés de plus de 60 ans ou non admissibles à un traitement anticoagulant. Chez les patients atteints de thrombose valvulaire mécanique, une valvule mécanique inférieure telle qu'une valvule à double battant peut être utilisée. De plus, l'utilisation de cette valve artificielle modifie le champ d'écoulement d'origine de l'écoulement de la valve, ce qui est bénéfique pour éviter une réembolisation. 9. échappement de la chambre cardiaque Chez les patients ayant à nouveau subi un remplacement valvulaire, le cur était figé par adhérence et le gaz présent dans le ventricule gauche n'était pas facilement évacué, l'incidence d'embolisation postopératoire étant significativement plus élevée que celle de la première intervention. Par conséquent, la capacité de ventiler complètement est également lune des étapes clés du bon fonctionnement des patients avec remplacement de la valve. Les principales mesures sont les suivantes: (1) Méthode de ventilation pour la chirurgie de la valve mitrale: Avant de fermer le septum interaural, arrêtez lattraction auriculaire gauche, pliez les poumons, libérez les bulles dair cachées dans les veines pulmonaires et nouez-les en dessous du niveau de liquide. Ensuite, à partir de la petite position douverture de la valve artificielle, un mince cathéter est envoyé dans le ventricule gauche, une grande quantité de solution saline froide est injectée à partir du tube et le cur est doucement pressé, de sorte que les bulles dair dans le ventricule gauche soient évacuées de louverture de la valve artificielle. Après le débordement du sérum physiologique injecté par le ventricule gauche et l'immersion de l'oreillette gauche, le cathéter est retiré. Avant que l'incision auriculaire droite ne soit complètement fermée, la veine cave inférieure est obstruée et le sang est drainé.Une fois le gaz épuisé, l'incision auriculaire droite est fermée. (2) Méthode par épuisement pour chirurgie de la valve aortique: avant de fermer l'incision aortique, arrêtez le drainage auriculaire gauche, utilisez un cathéter pour l'envoyer dans le ventricule gauche depuis la grande ouverture de la valve artificielle, injectez une solution saline et comprimez doucement le cur. Le gaz de la pièce gauche a été évacué jusqu'à ce que l'incision aortique déborde de solution saline. Il a été confirmé que le cathéter avait été retiré sans qu'aucun gaz n'ait été évacué. Avant la suture de l'incision aortique, la solution saline est ventilée et l'incision est fermée. Indépendamment de la chirurgie de la valve mitrale ou aortique, le patient doit être ajusté à la position basse de la tête avant la pince docclusion aortique ouverte, puis la pince docclusion aortique doit être relâchée par sections pour permettre la ventilation radiculaire. La méthode peut être réalisée en insérant une aiguille à la racine de l'aorte, en attirant en permanence la pompe à pression négative ou en ventilant le trou à la racine de l'aorte. Cependant, il convient de noter que le diamètre intérieur de l'aiguille d'aération insérée dans l'aorte doit être suffisamment épais et que des trous ou des rainures latéraux doivent être efficaces. Le temps de ventilation devrait être suffisant et il doit être arrêté après que la valvule cardiaque soit puissante et que l'activité d'ouverture et de fermeture de la valvule soit bonne, de manière à évacuer le gaz attaché à la valvule artificielle. L'échographie par sonde oesophagienne est utile pour surveiller le gaz cardiaque résiduel. Suspectant que le gaz ventriculaire gauche n'est pas épuisé, une longue aiguille de 16 peut être utilisée pour percer le ventricule gauche du ventricule droit à travers le septum interventriculaire. 10. Défibrillation et fermeture thoracique Il n'y a pas de séparation complète des adhérences péricardiques après la réopération, la fin de la chirurgie endocardique et des sauts cardiaques. Il existe trois façons de placer les plaques d'électrodes: (1) Une plaque d'électrode de défibrillation est placée sur la paroi antérieure du ventricule gauche et sur la paroi antérieure du ventricule droit. (2) Ouvrez la plèvre médiastinale gauche et placez les plaques d'électrode de défibrillation sur les ventricules gauche et droit à l'extérieur du péricarde. (3) Avant l'opération, l'électrode thoracique externe est placée à l'arrière et l'autre plaque d'électrode est placée sur la paroi thoracique avant droite pendant l'opération, et le distracteur est relâché pour effectuer une défibrillation externe. Il a récemment été rapporté que l'application d'un film d'électrode jetable sur le thorax était plus pratique pour la défibrillation. En général, la première option est adoptée. Si la pince d'occlusion aortique ouverte rétablit l'apport sanguin coronaire et que le cur est dans un état de non-fibrillation, une sonde de stimulation temporaire doit être utilisée pour une stimulation épicardique en temps voulu afin d'éviter une défibrillation après une fibrillation ventriculaire. Après la fin de la chirurgie cardiaque et la cessation de la circulation extracorporelle, le saignement doit être complètement arrêté et le site de séparation de l'adhérence péricardique doit être examiné en détail pour voir s'il reste un saignement. En cas de suintement important, le fibrinogène doit être administré par voie intraveineuse ou doit être transfusé avec des composants plaquettaires. Après l'hémostase complète, placez le tube de drainage médiastin et péricardique. Si nécessaire, ouvrez la cavité pleurale gauche et placez un tube de drainage pour éviter la tamponnade péricardique. Des électrodes de stimulation épicardique sont régulièrement placées chez les patients en cours de réopération. Complication Les complications postopératoires des patients valvulaires récurrents en cours de remplacement valvulaire sont fondamentalement les mêmes que celles de la première intervention, mais l'incidence de tamponnades cardiaques, de syndrome de faible débit cardiaque, d'embolie gazeuse et de défaillance multiviscérale est plus élevée. 1. Tamponnade cardiaque chez les patients présentant une cardiopathie valvulaire récurrente en cours de remplacement valvulaire, seule la partie de ladhésion péricardique est séparée ou excisée, la cavité péricardique est incomplète et le péricarde ne peut pas être refermé. Par conséquent, la tamponnade cardiaque est en réalité Une grande quantité de caillots sanguins dans le médiastin antéro-supérieur, causés par une hémorragie, qui opprime le cur et la veine cave, limite le cur diastolique et réduit le débit cardiaque. Les manifestations cliniques sont une augmentation du rythme cardiaque, une diminution du débit urinaire, une augmentation ou non de la pression veineuse centrale, suivies d'une diminution de la pression artérielle et du débit cardiaque. Combiné avec l'augmentation du drainage postopératoire, ou l'obstruction soudaine du tube de drainage, devrait susciter une forte suspicion. Selon des rapports récents, l'incidence des saignements de réopération est d'environ 10,4%. En outre, la tamponnade cardiaque et l'hypovolémie coexistant souvent en même temps, il n'y a pas de symptômes ni de signes caractéristiques, et le diagnostic est parfois difficile. Une fois que le patient a été transfusé pour rétablir le volume, la tension artérielle naugmente pas de manière significative et la fonction cardiaque se détériore. À ce stade, la possibilité dune tamponnade cardiaque doit être envisagée. Dans une situation durgence, il a été signalé que la poitrine était stoppée dans la salle de surveillance. Augmenter le taux d'infection de la chirurgie. Toutefois, en fonction des conditions d'asepsie du service de réanimation, il est proposé de démonter l'incision sous le xiphoïde dans la salle de surveillance pour permettre une exploration et de soulager temporairement les symptômes de tamponnade cardiaque.Le patient est immédiatement envoyé dans la salle d'opération et la poitrine est complètement rouverte par l'incision initiale. 2. Lors de l'embolisation vasculaire, lorsque la valvule artificielle de remplacement d'origine est retirée, des corps étrangers tels que des fragments de tissu et des sutures résiduels peuvent tomber et une embolie peut survenir après l'opération; la perfusion du péricarde dans la chambre cardiaque est incomplète et l'incidence de l'embolie postopératoire est supérieure à celle. Première opération. Une embolisation peut survenir dans différentes parties, mais lembolie cérébrale est la plus fréquente, principalement dans le coma et les parties correspondantes des signes du système nerveux. Il faut différencier l'hypoxie cérébrale peropératoire, l'dème cérébral, les hémorragies, etc. Le scanner du cerveau est utile. Si le patient a été réveillé après l'opération, puis dans le coma et s'est progressivement aggravé, le risque d'utiliser un bouchon à gaz est plus courant. Une embolie cérébrale légère peut être progressivement rétablie par un traitement avec refroidissement de la tête, déshydratation hypertonique, respiration assistée et application de cellules cérébrales protectrices. L'artère principale du cerveau doit être traitée avec une chambre à oxygène hyperbare dans les 24 heures.Après 5 atmosphères, l'oxygène peut être comprimé et dissous dans le sang pour obtenir un bon effet thérapeutique. Les patients présentant une embolisation par un corps étranger ont un pronostic plus sombre que ceux présentant des voies respiratoires. 3. Les patients atteints d'insuffisance organique multiple et de cardiopathie valvulaire récurrente en cours de remplacement valvulaire ont un impact plus important sur la fonction cardiopulmonaire en raison de la défaillance de la valve artificielle implantée d'origine, en particulier chez les patients présentant un dysfonctionnement mécanique aigu. Des modifications entraînant une mauvaise perfusion d'organes importants et, en raison de difficultés chirurgicales, une circulation extracorporelle prolongée et une occlusion aortique, des troubles et un saignement du mécanisme de coagulation et une adhérence péricardique affectent la protection du myocarde et d'autres facteurs, un faible débit cardiaque postopératoire L'incidence du syndrome est supérieure à celle du premier patient opéré. Cette défaillance multiviscérale causée par un facteur complet de cardiogénicité est souvent provoquée par une insuffisance cardiaque entraînant des lésions de la fonction pulmonaire pouvant entraîner une insuffisance hépatique ou rénale. En outre, les poumons sont les organes les plus vulnérables du corps humain et présentent des modifications pathologiques dues à une hypertension artérielle pulmonaire, de sorte qu'un autre type courant de défaillance multiviscérale après réopération est la postopératoire précoce. Insuffisance pulmonaire, hypoxémie, augmentation des lésions cardiaques, diminution du débit cardiaque, diminution du taux de filtration glomérulaire et ischémie corticale rénale, élévation de l'azote uréique et du foie dans le muscle et insuffisance rénale. La maladie valvulaire rhumatismale, telle que l'hypertension artérielle pulmonaire sévère, provoque une insuffisance cardiaque droite et un dysfonctionnement de la valve tricuspide, une congestion du système veineux systémique, la fonction hépatique peut être altérée, une réopération due à un grand nombre de sang importé, une hépatite plus lourde. La survenue d'une insuffisance cardiaque combinée avec une insuffisance hépatique, un trouble de la coagulation supplémentaire, provoquant un saignement gastro-intestinal. En outre, en raison de la défense et de la fonction immunitaire de l'organisme, d'infections respiratoires et même systémiques, aggravées par une défaillance de plusieurs organes, son pronostic est médiocre et le taux de mortalité peut atteindre 80%. Les principales mesures préventives consistent à renforcer la protection d'organes importants pendant la période périopératoire, en particulier la fonction cardiopulmonaire, à prévenir et à traiter rapidement le syndrome de décharge cardiaque faible, à renforcer le soutien respiratoire pour prévenir l'insuffisance respiratoire, s'il y a du cur, du foie, des poumons et des reins Si le dispositif est épuisé, le dispositif de purification du sang doit être utilisé activement. L'insuffisance rénale aiguë doit être traitée dès le péritonéal ou l'hémodialyse; l'insuffisance cardiaque incontrôlable peut être traitée par déshydratation continue par ultrafiltration; l'insuffisance hépatique peut être remplacée par le plasma, l'insuffisance pulmonaire, la respiration assistée est une méthode extrêmement efficace; Le traitement de soutien nutritionnel est également très important.

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