Pneumonie nosocomiale chez les personnes âgées

Introduction à la pneumonie acquise chez les personnes âgées La pneumonie acquise à l'hôpital (nosocomialpneumonia) est une pneumonie causée par des agents pathogènes des voies respiratoires inférieures chez les personnes âgées dans des circonstances particulières. Cette infection n'existe pas lors de l'admission du patient à l'hôpital, ni pendant la période d'incubation de l'infection, mais elle est hospitalisée 48 heures après son hospitalisation (y compris son grand âge). Ce qui se passe dans les maisons de retraite, les maisons de rééducation, mais aussi les personnes infectées après une hospitalisation et qui sortent de l'hôpital, il est donc nécessaire d'exclure les autres maladies infectieuses pulmonaires qui sont latentes pendant cette période. Les infections pulmonaires contractées à l'hôpital sont un domaine important de la médecine clinique, de la médecine préventive, de l'hygiène et de la gestion hospitalière au cours des dernières années.Les pays ont investi beaucoup de personnel, de ressources matérielles et de ressources financières pour mener des recherches approfondies et méticuleuses. La maladie représente non seulement une menace énorme pour la sécurité de la vie humaine, mais également des pertes énormes pour la richesse sociale. Connaissances de base Taux de maladie: 0,05% à 0,08% Personnes sensibles: les personnes âgées Mode d'infection: transmission respiratoire Complications: insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, dème pulmonaire, arythmie, encéphalopathie pulmonaire, choc, infarctus aigu du myocarde, pleurésie, empyème

La cause de la pneumonie acquise chez les personnes âgées

Cause de la maladie:

Des études de suivi menées dans le pays et à l'étranger ont montré que les facteurs prédisposants d'infection pulmonaire acquise dans les hôpitaux de personnes âgées sont: l'intubation trachéale et / ou la ventilation assistée mécanique, la chirurgie thoracique et abdominale, la perte de conscience, le coma (en particulier ceux présentant une blessure à la tête fermée), et un grand nombre de Aspiration, maladie pulmonaire chronique et personnes âgées (âgées de plus de 50 ans), les autres facteurs de risque sont les suivants: le remplacement des tuyaux de ventilation nest pas opportun, automne et hiver, médicaments pour la prévention des saignements de lulcère de stress (ranitidine, résistants aux acides). Des agents, des antibiotiques, des traumatismes graves et une bronchoscopie intramyocardique récente sont utilisés dans les sondes nasogastriques à demeure.Des études étrangères ont montré que l'incidence de pneumonies nosocomiales après une chirurgie thoracique et abdominale est 38 fois plus élevée que celle d'autres sites. La ventilation est l'une des principales causes d'infections pulmonaires contractées à l'hôpital.

Pathogenèse:

1. Changements morphologiques du système respiratoire chez les personnes âgées: avec lâge, linclinaison antérieure thoracique, la courbure postérieure de la colonne vertébrale, les côtes disparaissent de la physiologie postérieure et antéropostérieure et deviennent horizontales, ce qui entraîne une expansion du diamètre antéropostérieur du thorax, plus Calcification dégénérative du cartilage costal, diminution de la contractilité des muscles thoraciques et diminution de la constriction de l'activité thoracique.

Les muqueuses nasales et bronchiques des personnes âgées sont atrophiées et le cartilage bronchique présente également des fibres élastiques avec l'âge.La proportion de fibres de collagène augmente et la calcification ou l'ossification se produit.Le mouvement ciliaire est affaibli et les cellules épithéliales des bronchioles terminaux peuvent être des changements dégénératifs, des glandes bronchiques Une hyperplasie, des modifications des éosinophiles dans les cellules épithéliales avec une augmentation anormale des mitochondries peuvent être observées en microscopie électronique, pouvant être le résultat de modifications dégénératives. Diminution de l'élasticité de la paroi et des canaux alvéolaires, dilatation des canaux alvéolaires, élargissement alvéolaire, rupture Les capillaires pulmonaires sont rétrécis ou cassés, le lit capillaire pulmonaire est réduit et la force de rétraction élastique du poumon est diminuée.En outre, les vaisseaux sanguins élastiques et les vaisseaux sanguins musculaires du système de l'artère pulmonaire provoquent une fibrose de l'endomètre, et la circulation pulmonaire est un système de basse pression et le système du système de circulation systémique. Différentes charges sexuelles, l'artère élastique générale du poumon grandit également avec l'âge, et l'hypertrophie de l'intima provoquée par la prolifération des bourgeons de fibres musculaires est également susceptible de provoquer des modifications athérosclérotiques après l'âge moyen.

Ces modifications physiologiques affaiblissent le réflexe protecteur des voies respiratoires supérieures, la réactivité du larynx diminue, l'agent pathogène pénètre facilement dans les voies respiratoires inférieures et la fonction muco-ciliaire des cils diminue, ce qui entrave l'accès des voies respiratoires inférieures et des alvéoles de l'extérieur, de la cavité buccale et des voies respiratoires supérieures. La poussière, les débris physiques et les sécrétions sont rapidement éliminés, ce qui permet aux agents pathogènes de se développer dans la trachée et les poumons.

2. Modifications de la fonction pulmonaire chez les personnes âgées: les modifications de la fonction pulmonaire chez les personnes âgées se manifestent principalement par une diminution de la capacité pulmonaire, une diminution de la fonction diffuse, une diminution de la saturation en oxygène et une diminution de la réponse ventilatoire Après lâge moyen, en particulier après 40 ans, la capacité pulmonaire avec lâge L'augmentation et la diminution d'année en année, la zone alvéolaire et le volume des personnes âgées sont réduits, la zone alvéolaire dans les années 30 est d'environ 75 m2 et la réduction est d'environ 2% tous les 10 ans, le tissu pulmonaire au 20ème est de 11% et le 80% est réduit. À 7%, en outre, la pression partielle d'oxygène artériel PaO2 diminue également avec l'âge, généralement PaO2 (mmHg) = 103,5-0,42 × age, les modifications physiologiques ci-dessus entraînant une hypoxémie plus fréquente après infection pulmonaire chez les personnes âgées. Les symptômes, tels que la maladie pulmonaire obstructive chronique d'origine, sont prédisposés aux défaillances respiratoires, aux hypoxémies récurrentes et aux défaillances respiratoires, qui altèrent davantage la fonction pulmonaire.

3. La fonction immunitaire des personnes âgées décline: La fonction immunitaire est la réaction de défense de l'organisme. Elle est une fonction importante permettant à l'organisme de reconnaître et d'éliminer les dommages externes afin de maintenir l'équilibre et la stabilité de l'environnement interne.

(1) Immunisation cellulaire: on considère que non seulement les lymphocytes T périphériques représentent 70% à 75% des jeunes de plus de 60 ans, mais leurs fonctions sont également anormales et que la réactivité des lymphocytes T qui produit des effets après la sensibilisation à l'antigène augmente avec l'âge. Cependant, le taux de conversion lymphocytaire du sang périphérique est significativement plus bas que celui des jeunes.Il est rapporté que la diminution de l'interleukine-2 (IL-2) chez les personnes âgées pourrait être liée au déclin de la fonction immunitaire cellulaire et que la fonction immunitaire cellulaire des personnes âgées en bonne santé serait considérablement réduite. La fonction immunitaire cellulaire de l'infection pulmonaire humaine est réduite de manière plus significative, ce qui constitue également une raison importante pour que les personnes âgées soient sensibles à l'infection pulmonaire, mais difficile à guérir.

Le lysozyme est un lysozyme important synthétisé par les macrophages, il peut mieux refléter létat fonctionnel des macrophages, car il existe un certain nombre de macrophages dans les voies respiratoires normales, ainsi que le lysozyme qui est sécrété par ses voies respiratoires. Les sécrétions muqueuses de la surface, dans l'action synergique du complément et de la sécrétion d'IgA peuvent provoquer une lyse cellulaire, ont un effet bactéricide puissant, la fonction immunitaire cellulaire de l'infection pulmonaire chez les personnes âgées, en particulier la réduction de la fonction des macrophages, la capacité de défense contre l'infection Cela peut aussi expliquer labsorption lente et la faible efficacité de linfection pulmonaire chez les personnes âgées.

(2) Immunité humorale: il a été rapporté que la sécrétion respiratoire des personnes âgées est diminuée, de sorte que la capacité des microorganismes de défense des voies respiratoires, des endotoxines et dautres substances antigéniques à envahir la muqueuse est affaiblie, de sorte quil est facile de provoquer des infections et des lésions respiratoires. La capacité des cellules à convertir les cellules stimulées par l'antigène pour sécréter des anticorps spécifiques diminue également avec l'âge, ce qui est l'une des raisons de l'augmentation de l'incidence des infections pulmonaires chez les personnes âgées.

(3) Fonction immunitaire non spécifique: la capacité de phagocytose des neutrophiles chez les personnes âgées nest pas réduite, mais sa capacité chimiotactique est diminuée de manière significative, ladhésion est augmentée, lactivité du complément total, la teneur en fibronectine plasmatique est diminuée, les modifications ci-dessus C'est également un facteur qui constitue un déclin de la fonction immunitaire chez les personnes âgées et un déclin de la capacité de défense de l'organisme.

4. Colonisation bactérienne accrue dans l'oropharynx: la population jeune et en bonne santé peut contenir diverses bactéries dans le pharynx.En temps normal, la protéine enzymatique de la salive et les propriétés de sécrétion empêchent les bactéries d'adhérer à la surface de la muqueuse, empêchant ainsi la bactérie d'adhérer à la surface de la muqueuse. Des études ont montré que la population normale du genre Streptococcus mutans pouvait inhiber la croissance de Streptococcus aureus et de bacilles aérobies à Gram négatif, ainsi que de Bacteroides melanosus. Il peut inhiber la croissance de Klebsiella, Escherichia coli, Mycoplasma et Serratia, et la flore est relativement équilibrée.En général, les bacilles humains à Gram négatif sont rarement cultivés dans des prélèvements de gorge et le taux de bacilles à Gram négatif est inférieur à 18%. La levure Staphylococcus aureus est rarement détectée, mais le mécanisme antibactérien du pharynx est souvent détruit chez les patients âgés. La détection des bacilles à Gram négatif est plus élevée que chez les jeunes. La dysbactériose est plus grave pendant l'hospitalisation. La flore normale de l'oropharynx est la suivante. Streptococcus mutans, Neisseria, pneumococcus et Haemophilus influenzae ont diminué, tandis que Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter a augmenté de manière significative, Staphylococcus aureus, de même que la levure. .

De fortes doses pendant l'hospitalisation, l'utilisation à long terme d'antibiotiques, les chirurgies de la poitrine et de l'abdomen - affectant par exemple le réflexe de la toux, un dysfonctionnement du système muqueux-ciliaire, un dysfonctionnement gastro-intestinal, une diminution de la sécrétion de suc gastrique, une diminution de l'acide gastrique, etc. sont importantes pour la croissance de la colonisation oropharyngée Facteurs, l'infection pulmonaire des personnes âgées est principalement causée par l'inhalation d'agents pathogènes de l'oropharynx, la proportion d'infection pulmonaire causée par le sang est très faible, 50% des personnes normales et même 70% de celles qui subissent des dommages peuvent respirer pendant le sommeil, les atrophies de la muqueuse laryngée âgées La sensation de gorge est réduite, provoquant souvent une dysphagie, facilitant la pénétration des aliments dans les voies respiratoires inférieures, et la colonie de l'oropharynx est également sujette aux pneumonies dans les voies respiratoires inférieures.

Corrélation entre facteurs de risque et répartition pathogène: Staphylococcus aureus: coma, traumatisme crânien, infection récente par le virus de la grippe, diabète, insuffisance rénale, Pseudomonas aeruginosa: séjour prolongé en unité de soins intensifs, application prolongée de glucocorticoïdes, traitement antibiotique préalable, Bronchiectasie, neutropénie, SIDA avancé, Legionella: application de glucocorticoïdes, facteurs endémiques ou épidémiques, bactérie anaérobie: chirurgie abdominale, inhalation visible.

5. Autre:

(1) Corps haut et bas: la fonction de divers systèmes et organes est réduite, la capacité de rester en dehors du froid est réduite et il est sensible aux infections par le froid, suivies des infections pulmonaires.

(2) comorbidités: étroitement liées à une infection pulmonaire chez le sujet âgé, dues à des troubles de la mobilité ou à un repos prolongé au lit et à des mouvements de déglutition discrets, patients âgés présentant une infection pulmonaire, un infarctus du myocarde ou une insuffisance cardiaque due à un repos au lit peu pratique, La congestion pulmonaire, les sécrétions des voies respiratoires sont difficiles à évacuer, ce qui entraîne une infection pulmonaire difficile à cicatriser, ce qui entraîne une lente absorption de la pneumonie et une répétition facile.

(3) Troubles du sommeil de longue durée: somnifères classiques, hypnotiques sédatifs défavorables à la fonction respiratoire des personnes âgées, inhibiteurs des réflexes respiratoires et de protection respiratoire, abaissant ainsi le taux d'oxygène dans le sang et la rétention de dioxyde de carbone chez les personnes âgées après le sommeil. Le réflexe de la toux est affaibli, les expectorations ne sont pas faciles à décharger ou l'oropharynx est sécrété dans les voies respiratoires inférieures sans toux réfléchissante.

(4) Faible taux de superoxyde dismutase (SOD): la période de pneumonie aiguë diminuera davantage, mais ne pourra plus revenir à la normale, contrairement à la pneumonie jeune, ce qui indique que le niveau de base de radicaux libres chez les personnes âgées est élevé. Augmentation supplémentaire, mais pas atteindre la "concentration maximale" pour la stérilisation rapide, qui peut être une autre raison pour laquelle les personnes âgées sont sujettes à la pneumonie, la maladie est plus lourde, et non guéri prolongée.

6. Source de l'agent pathogène et voie d'invasion: La source de l'agent pathogène de l'infection pulmonaire contractée à l'hôpital et la voie d'invasion sont les suivantes:

(1) Inhalation daérosols dair contaminé: Lhôpital est un environnement pollué, une très large diffusion de microorganismes à des fins thérapeutiques et une pollution atmosphérique a été créée.Un grand nombre daérosols en suspension dans lair contenant des agents pathogènes se forment. Cet aérosol reste longtemps dans lair. La flottaison, une fois inhalée par les patients susceptibles, peut provoquer des infections pulmonaires. Les sources d'aérosols contaminés courants sont les suivantes:

1 Noyau de gouttelettes et poussière du patient: Les patients atteints dinfections respiratoires déchargeront une grande quantité de gouttelettes contenant des microorganismes pathogènes lorsquils toussent ou éternuent (1 x 105 gouttelettes peuvent être produites par un seul éternuement), et les gouttelettes sont séchées pour se former. Le noyau de gouttelettes peut rester longtemps en suspension dans l'air. Les gouttelettes de diamètre supérieur à 100 µm peuvent rapidement se déposer à la surface de l'objet et, après séchage, forment une poussière avec les agents pathogènes d'autres sources et se remettent en suspension dans l'air. Certaines sont infectieuses et résistantes. Des agents pathogènes secs tels que Mycobacterium tuberculosis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae et Legionella, des virus de la rougeole et de la grippe, et Mycoplasma pneumoniae peuvent être transmis de la même manière, ainsi que des bacilles à Gram négatif tels que Pseudomonas aeruginosa. Rapporté par l'aérosol contenant des bactéries, Kleemola a signalé en 1992 une épidémie d'infection à Mycoplasma pneumoniae dans le service des urgences de l'hôpital universitaire de Kuopio en Finlande. Parmi les 97 employés, 2 avaient une pneumonie à mycoplasme et 66 une fièvre. Et infections des voies respiratoires supérieures telles que maux de gorge, toux, maux de tête et douleurs articulaires, etc. En 1994, Millar a signalé le Streptococcus pneumoniae résistant aux médicaments (sérologie de type 9). Streptococcus pneumoniae épidémie dans un peuple d'hôpital, les infections secondaires sont causées par l'inhalation de gouttelettes d'aérosol.

2 pollution iatrogène de l'instrument: Ces dernières années, les ventilateurs, les humidificateurs, les nébuliseurs et les testeurs de fonction pulmonaire ont été largement utilisés en pratique clinique et la contamination de l'instrument qui en résulte est devenue une cause importante de pneumonie acquise à l'hôpital. En raison de la grande quantité d'aérosol générée par cette pollution, elle est directement en contact avec le patient. Elle peut donc non seulement affecter directement le patient à traiter, mais également indirectement le même patient ou un plus grand nombre de patients, ce qui entraîne une épidémie, provoquant une épidémie. La pollution de linstrument a de nombreuses raisons, principalement la pollution de leau, la pollution par contact et la pollution par les désinfectants.

Cliniquement, lorsquon utilise un nébuliseur, un humidificateur, un débitmètre doxygène et un ventilateur, on doit utiliser au besoin de leau distillée stérilisée. Lors de lajout de liquide, essayer déviter lintrusion de microorganismes pathogènes. La solution de traitement doit être préparée temporairement. Désinfection, il est formellement interdit de traiter deux patients à la fois avec une seule machine.Si le règlement de fonctionnement est enfreint, les instruments ci-dessus sont fortement pollués lors de son utilisation. Certains bacilles hydrophiles à Gram négatif tels que Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Serratia, Klebsiella, Flavobacterium et Legionella peuvent se propager rapidement dans leau.Lorsque linstrument contaminé est réutilisé, la grande quantité daérosol contenue dans la bactérie peut provoquer des poumons hospitaliers une fois inhalés par le patient. Département de l'infection.

La pollution par les ventilateurs est devenue une préoccupation majeure à l'heure actuelle.Selon le CDC des États-Unis, les patients qui continuent à recourir à la respiration assistée mécaniquement ont 6 à 12 fois plus de risques de développer une pneumonie nosocomiale que ceux qui ne le font pas Fagon et al. Le risque peut être augmenté de 1% tous les jours.En plus de l'immunité propre du patient, de la trachéotomie, de l'intubation trachéale et des blessures de succion, la pollution de la ventilation mécanique est également un facteur important.Le ventilateur est souvent susceptible de contamination. Avec l'interface d'intubation trachéale du patient, le tube en forme de Y, le nébuliseur et le condensat dans la canalisation, Graven et al ont rapporté qu'après avoir utilisé le ventilateur 2 heures, 33% du tube inspiratoire peuvent être infectés par des bactéries de l'oropharynx jusqu'à 24h Le taux de pollution peut atteindre 80%. De manière générale, plus la pollution est grave, plus la personne est sérieuse.Parmi la culture liquide de leau condensée, certaines personnes croient que 80% des bactéries se développent, la moyenne est de 2 × 105 / ml, à partir de lair autour du ventilateur. Les bactéries cultivées dans l'estomac sont fondamentalement les mêmes que les agents pathogènes dans les voies respiratoires du patient, ce qui suggère que la contamination du ventilateur ne peut être ignorée. En raison de la contamination de la tuyauterie du ventilateur, le patient est déplacé, nourri par le nez, aspirant et ajustant la position du ventilateur. Il est souvent nécessaire de déplacer le pipeline. S'il est légèrement imprudent, il est facile d'injecter directement de l'eau condensée contenant des bactéries dans les voies respiratoires inférieures du patient, ce qui provoque une infection iatrogène répétée, tandis que les bactéries se trouvant dans le pipeline sont ventilées à grande vitesse dans le ventilateur. Sous limpact, un aérosol contenant des bactéries peut également être formé et insufflé dans les voies respiratoires distales et le parenchyme pulmonaire.Les bactéries présentes dans lintubation trachéale peuvent souvent être intégrées dans un biofilm qui aspire, remplace les tubes et effectue une bronchoscopie à fibres optiques. Après examen, une fois éliminé, il peut également provoquer une atélectasie localisée, une pneumonie focale et un abcès pulmonaire.

En outre, les sécrétions du patient contaminent souvent les sacs d'anesthésie utilisés cliniquement, les respirateurs simples, etc., qui peuvent pénétrer dans l'organisme par le flux d'air et être contaminés par des polluants et des désinfectants peuvent également provoquer des lésions pulmonaires à l'hôpital. Les raisons importantes d'infection ne doivent pas être ignorées.

3 Pollution de lenvironnement: Au cours des dernières années, les hôpitaux les mieux climatisés ont utilisé des systèmes de climatisation. Certains agents pathogènes hydrophiles tels que Legionella peuvent survivre dans leau pendant plus dun an. Lorsque la source deau se situe entre 25 et 42 ° C, il y a une petite Quand il est immobile, une fois contaminé par Legionella, il peut être multiplié, ce qui pollue les climatiseurs, les tours de refroidissement, les douches et les robinets.La grande quantité daérosols contenant des bactéries générés lors de lutilisation de la climatisation peut provoquer une épidémie dinfection pulmonaire dans les hôpitaux.

Les champignons sont également une source importante dinfection: dans lenvironnement humide de lhôpital, de nombreux champignons se développent dans les objets intérieurs, les surfaces des ustensiles, les surfaces des maisons et les conduits de ventilation, permettant ainsi aux spores de rester en suspension pendant longtemps. Les patients susceptibles inhalés dans les poumons sont susceptibles de provoquer des infections pulmonaires.Les champignons les plus courants en clinique sont les Candida albicans, Aspergillus spp. Et Mucor.

(2) Sécrétions d'oropharynx et aspiration de fluide de reflux sophagien: la source principale de l'aspirat est la sécrétion de l'oropharynx et le reflux du tube digestif supérieur Dans des circonstances normales, le pH du suc gastrique est <2 et les bactéries sont difficiles à pénétrer. Colonisation et survie, si le pH dépasse 4, la bactérie peut se multiplier dans le suc gastrique et coloniser la paroi de l'estomac.Cette situation est plus fréquente chez les personnes âgées, forte consommation d'alcool, alimentation nasale à long terme, utilisation d'antiacides et résistance aux récepteurs H2. La diarrhée, le suc duodénal, le reflux gastrique et une diminution de la motilité gastrique, etc., ainsi que la mise en place à long terme du tube d'alimentation nasal aident non seulement les bactéries à adhérer à la surface, mais également un grand nombre de bactéries pouvant se propager dans l'estomac peuvent se déplacer le long de la paroi du tube naso-gastrique. .

En plus des facteurs daspiration, lors de lintubation trachéale, de la trachéotomie, de la succion et de la bronchoscopie à fibre optique, sils sont mal utilisés, non seulement il est facile dendommager la muqueuse des voies respiratoires, de détruire sa fonction barrière et sa capacité de transport mucociliaire, mais Les bactéries présentes dans loropharynx, dans la cavité nasale ou à lextérieur sont introduites dans les voies respiratoires inférieures, principalement des bactéries pathogènes, qui contournent les barrières physiques et biologiques normales ainsi que les effets destructeurs de lorganisme, provoquant des organismes artificiels pour les voies respiratoires inférieures. Vaccination.

L'aspirat liquide contient souvent un grand nombre de bacilles à Gram négatif, de cocci à Gram positif et de bactéries anaérobies, de bactéries aérobies et de bactéries anaérobies pouvant également coopérer dans le traitement des infections des voies respiratoires inférieures.Le développement et la reproduction de bactéries aérobies fournissent des organes aux bactéries anaérobies. D'autre part, les bactéries anaérobies peuvent également interférer avec la phagocytose et la destruction des bactéries aérobies, entraînant ainsi une infection mixte grave.

Une fois que l'agent pathogène a pénétré dans les voies respiratoires inférieures, il adhère d'abord à la muqueuse respiratoire ou à des lésions de la muqueuse par sa structure spécifique à la surface pour compléter sa colonisation, notamment les pili bactériens, les facteurs de colonisation et la mucine, les épines virales, les glycolipides. Protéines et acides pariétaux, etc., qui peuvent être spécifiquement liés aux récepteurs correspondants de l'épithélium respiratoire.Une fois que l'aptitude à la colonisation de la trachée est réduite, telle que la fonction des cils muqueux des voies respiratoires est altérée, la muqueuse des voies respiratoires est provoquée par une mauvaise ventilation lors de la ventilation mécanique ou l'inhalation d'oxygène. Sécheresse excessive, rétention, diminution du réflexe de toux ou de la fonction immunitaire systémique, les bactéries colonisées peuvent se multiplier et sécréter diverses enzymes et substances biologiquement actives telles que les enzymes protéolytiques, les phospholipases, l'hyaluronidase, la collagénase et le foie Les enzymes et l'exotoxine internes provoquent une série de dommages pathologiques tels que l'oedème de la muqueuse des voies respiratoires et du parenchyme pulmonaire, l'hémorragie, l'exsudation et la nécrose des tissus.

(3) La propagation des lésions locales et la métastase des lésions distantes: la propagation des lésions locales et la métastase des lésions distantes provoquent principalement une auto-infection à l'hôpital, fréquente en chirurgie thoracique et abdominale, ballonnement, empyème, sophagite, lésions médiastinales, Abcès aux aisselles, infection intestinale, brûlures et sepsie, bien que cette proportion d'infection ne soit pas importante, mais elle est assez dangereuse et met souvent la vie en danger.

Ces dernières années, lorsque les défauts de la fonction immunitaire (comme le sida), lutilisation dimmunosuppresseurs, les traumatismes graves et les brûlures, etc., provoquent souvent une infection pulmonaire bactérienne intestinale inexpliquée, récemment confirmée par la méthode du traceur radionucléide, Escherichia coli intestinal peut pénétrer dans la circulation sanguine par les lésions apicales et basales des villosités de l'intestin grêle lors de brûlures graves, puis migrer vers les poumons pour provoquer une pneumonie nosocomiale auto-infectieuse. Les infections pulmonaires inexpliquées doivent tenir compte de la possibilité dinfections entérogènes.

Linfection pulmonaire dépend de la quantité et de lintensité des microorganismes pathogènes dune part et, dautre part, il est facile détablir un lien entre celle-ci et la résistance du patient à la maladie. En résumé, le pathogène peut pénétrer dans les voies respiratoires supérieures par diverses voies, en premier lieu. La colonisation de la muqueuse respiratoire a ensuite commencé à se multiplier lorsque les conditions sont mûres, provoquant une série de dommages pathologiques au parenchyme pulmonaire.

Patients âgés avec prévention de la pneumonie acquise

Prévention primaire

Également appelé prévention étiologique, ce stade de la maladie n'a pas encore eu lieu, mais des facteurs de risque existent déjà, tels qu'une maladie grave du patient telle que le foie, le cerveau et les reins et d'autres défaillances importantes des organes, une résistance corporelle faible, un âge avancé, une stimulation mentale, une humeur basse, etc. Il existe des sources d'infection telles que le système respiratoire, le système digestif et les infections des voies urinaires.Ce niveau de prévention peut être divisé en deux catégories: promotion de la santé et protection spéciale.

(1) Promouvoir la santé et traiter activement les maladies primaires: sensibiliser à la santé, veiller à une alimentation raisonnable et réduire les fonctions du système digestif chez les personnes âgées: les personnes âgées devraient donc bénéficier d'un régime alimentaire nutritif et digestible, tandis que le personnel médical et leurs familles devraient être plus âgés. Conversation, réconfort et encouragement sont la confiance du patient dans la lutte contre la maladie, le maintien dune attitude optimiste et la prévention de linvasion dagents pathogènes.

(2) Protection spéciale:

1 Gestion stricte des patients, des agents pathogènes et du contrôle de la pollution de l'environnement: les patients atteints d'infections pulmonaires et d'agents pathogènes contractés en milieu hospitalier n'ont pas de contagiosité évidente; l'hôpital général n'a donc pas besoin de traitement d'isolement pour la plupart de ces patients, mais Selon des rapports de littérature étrangère, tels que la pneumonie à mycoplasme et la pneumonie à streptocoque pharmaco-résistant, ainsi que d'autres maladies, sont apparus lors d'épidémies d'infections nosocomiales. L'une des mesures à prendre pour traiter les patients est un traitement relativement concentré. Dans les hôpitaux conditionnels, l'infection par l'agent pathogène suivante constitue le meilleur traitement d'isolement relatif: Le virus grippal, le virus respiratoire syncytial, Legionella, mycoplasmes, Staphylococcus aureus résistant aux médicaments, Streptococcus et Pseudomonas aeruginosa, etc., ainsi que les autres patients admis pour l'agent pathogène, les membres de leur famille et les patients en période d'incubation doivent également être isolés. Prévenir les infections croisées et surveiller la source présumée d'eau et le système de climatisation afin de prévenir l'apparition d'infection.

2 Comme indiqué ci-dessus, la maladie est principalement transmise par lair et par des gouttelettes, mais elle peut aussi être provoquée par diverses méthodes, telles que le contact et lintervention chirurgicale, afin dempêcher le travail clinique en fonction de la situation. Tels que la désinfection de l'air, renforcer la gestion des voies respiratoires, effectuer soigneusement diverses opérations, se laver soigneusement les mains et bien gérer les sécrétions des patients, etc., les unités conditionnelles doivent utiliser des dispositifs de filtration et de purification de l'air.

3 protection des patients sensibles: les personnes âgées sont susceptibles de contracter une pneumonie contractée en milieu hospitalier, doivent être protégées en fonction des circonstances, en principe, le service doit être ventilé régulièrement, désinfecté, les patients doivent essayer de vivre dans le petit service et être en contact étroit entre eux, Tous les types d'opérations doivent être doux, les médicaments doivent être appliqués de manière raisonnable, le régime alimentaire doit être riche en nutriments et facile à digérer et à absorber. Si nécessaire, utilisez des immuno-potentialisateurs pour améliorer l'immunité du patient.

2. Prévention secondaire

Cette prévention comprend principalement la détection précoce et le traitement rapide.

(1) Détection précoce: les patients âgés hospitalisés sont des groupes à risque élevé atteints de pneumonie à l'hôpital.Ils doivent être surveillés attentivement et régulièrement contrôlés.En cas de fatigue, gêne générale, anorexie ou toux légère liée à la maladie d'origine, un examen physique doit être effectué. Et des tests de laboratoire pour détecter les infections précoces dans les poumons.

(2) Traitement opportun: une fois la pneumonie acquise à lhôpital trouvée, elle doit être traitée rapidement, administrée avec des antibiotiques efficaces, traitée en fonction de différents agents pathogènes, traitée avec un antivirus ou des antibiotiques et des médicaments antifongiques, le contrôle opportun de la maladie, la prévention des changements de la maladie et lévitement des traitements concomitants. La survenue de la maladie.

3. Trois niveaux de prévention

Également connue sous le nom de prévention clinique, il consiste principalement à utiliser diverses méthodes cliniques pour guérir rapidement de la pneumonie et réduire les conséquences néfastes de celle-ci, qui peut être associée à certaines complications, et il est extrêmement important de traiter activement ces complications.

1 insuffisance respiratoire: une incidence plus élevée, renforcer l'oxygénothérapie, si nécessaire, le traitement du ventilateur, si ne pas améliorer ne peut envisager d'intubation de la trachée, la ventilation mécanique;

Linsuffisance cardiaque est lune des principales causes de décès par pneumonie.Lorsquune insuffisance cardiaque survient, administrer immédiatement un traitement cardiaque et un traitement diurétique;

3 Arythmie: les médicaments antiarythmiques peuvent être sélectionnés en fonction de différents types de rythme cardiaque; il est également extrêmement important de corriger les troubles liés à l'eau et aux électrolytes;

4 choc: plus fréquent dans le choc hypovolémique et le choc septique, supplément de volume sanguin, utilisation rationnelle de médicaments vasoactifs.

Complications de pneumonie acquise chez les personnes âgées Complications, insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, dème pulmonaire, arythmie, encéphalopathie pulmonaire, choc, infarctus aigu du myocarde, pleurésie, empyème

La pneumonie comporte de nombreuses complications, telles qu'une insuffisance respiratoire, une insuffisance cardiaque, un dème pulmonaire, une arythmie, une acidose respiratoire, une encéphalopathie pulmonaire, un saignement gastro-intestinal, un trouble du milieu hydroélectrique, un choc, un infarctus aigu du myocarde, suivi de pleurésie, d'empyème, etc.

Symptômes de pneumonie acquise chez les personnes âgées Symptômes courants Douleur thoracique, fatigue, congestion nasale, oppression thoracique, toux, réflexes, perte d'appétit, somnolence, apesanteur et impuissance

Pneumonie virale

En général, l'incidence de l'hiver et du printemps, principalement entre novembre et mars-avril, légèrement plus tard que l'éclosion d'infection virale à l'extérieur de l'hôpital, les patients présentant une infection virale des voies respiratoires comme principale source d'infection, les patients précoces souffrant de fatigue, de malaise général et d'appétit Fièvre diminuée, généralement pas de fièvre, les symptômes locaux sont principalement des symptômes catarrhaux du nasopharynx, tels que congestion de la muqueuse nasale, congestion nasale après dème, etc., avec le développement de la maladie pouvant envahir le parenchyme pulmonaire et linterstitium pulmonaire, montrant ainsi une toux persistante. Toux sèche paroxystique, essoufflement, douleur thoracique, fièvre, en plus de la performance générale de la pneumonie ci-dessus, certains patients présentent une forte fièvre persistante, une toux sévère, une stase sanguine, des palpitations, une dyspnée et une cyanose, et peuvent se manifester par un SDRA, une insuffisance cardiaque et une fonction rénale aiguë L'épuisement, même l'état de choc, un examen précoce des poumons, les poumons peuvent être normaux, il peut y avoir des signes bénins comme une légère matité des poumons lors de la percussion, l'auscultation des bruits respiratoires atténuée et la voix sèche et humide dispersée, l'aggravation des poumons, l'auscultation des poumons Il peut sentir une large gamme de voix humides et de sifflements respiratoires, et il y a peu de signes de consolidation.

2. Infection pulmonaire bactérienne

Les infections pulmonaires contractées en milieu hospitalier sont principalement causées par des bacilles à Gram négatif.En raison de la non-spécificité des symptômes et de la diversité des agents pathogènes, l'apparition de la maladie est souvent insidieuse. La performance du patient au début de la maladie est l'apathie, la léthargie, la fatigue, un essoufflement et un inconfort thoracique. De tels symptômes, une température corporelle normale ou légèrement élevée, un pouls relativement lent, environ la moitié des patients peuvent présenter une toux, une toux et d'autres symptômes respiratoires, dont la plupart sont de couleur jaune purulente, une infection à Pseudomonas aeruginosa peut tousser en vert ou Purulent jaune; expectorations visqueuses de Klebsiella pneumoniae, certaines peuvent être de la gelée rouge brique, un petit nombre de patients hémoptysés; infection par Escherichia coli, plus d'expectorations, odeur, principalement blanche ou jaune collante; sable Une infection par des lei-bactéries peut se produire un phénomène de "pseudo-hémoptysie", provoqué par le pigment rouge produit par certaines souches. Si la lésion se développe davantage, létat peut se détériorer rapidement et certains patients se transforment en pleurésie septique pulmonaire, sepsis et choc toxique. Une forte fièvre peut survenir, les expectorations sont collantes et difficiles à cracher, perte de conscience, anémie, insuffisance systémique, difficulté à respirer et chute de pression artérielle, éventuellement en mourant de respiration, insuffisance circulatoire, mort Le taux peut atteindre 60%. L'auscultation peut être entendue et dispersée dans les poumons. Les petites cloques sont plus fréquentes au fond des poumons et peuvent également sentir les voix sèches. Les sons des lésions tardives peuvent être plus étendus, souvent accompagnés de bourdonnements. Seigneur, environ 20% des patients ne peuvent pas sentir les poumons, il est généralement difficile de voir des signes de consolidation pulmonaire, le département de la pneumonie à Legionella de l'hôpital est plus concentré, les patients au début de la maladie peuvent avoir une gêne, une myalgie, une douleur thoracique, une toux sèche et une fièvre basse, etc. Avec des symptômes pseudo-grippaux, un petit nombre de patients ont une petite quantité de crachats ou une petite quantité de sang dans les crachats.Après l'apparition d'un à deux jours, la condition peut rapidement se détériorer et il existe une forte fièvre, une confusion abdominale, une diarrhée, des vomissements et une difficulté à respirer. Les poumons peuvent sentir et des crachats. Selon la statistique, la pneumonie à Legionella représente environ 14% des infections des sensations pulmonaires d'origine hospitalière et la mortalité, entre 3,8% et 6,6%. Après un repos prolongé au lit, une opération de la poitrine et de l'abdomen, une insertion trachéale Chez des patients tels que les trompes, en raison de la grande quantité de crachats après une infection bactérienne, le mucus des voies respiratoires est compliqué et le système de transport des cils est dysfonctionnel et le réflexe de la toux est affaibli.Il est souvent sujet au drainage des expectorations, entraînant l'apparition soudaine d'atélectasies. Pour continué Dyspnée, fréquence respiratoire, inspiratoire trois dépressions et hypoxémie, l'examen physique se trouvent dans la disparition du déplacement médiastinal au poumon ipsilatéral côté affecté et des bruits respiratoires et ainsi de suite.

Linfection pulmonaire anaérobie contractée en milieu hospitalier a fait lobjet de nombreuses attentions ces dernières années: intubation trachéale, alimentation nasale prolongée, perte de conscience et paralysie médullaire, principalement par aspiration. Comme la bouche contient un grand nombre de bactéries anaérobies telles que Clostridium, Fusobacterium et les streptocoques anaérobies, il est facile de provoquer une infection pulmonaire anaérobie une fois par aspiration. Les bactéries anaérobies peuvent être détectées dans plus de 30% des sécrétions des voies respiratoires aspirées par les voies respiratoires, ce qui suggère que l'incidence des infections pulmonaires causées par les bactéries anaérobies est en réalité beaucoup plus élevée que les statistiques cliniques actuelles, les poumons anaérobies. La plupart des infections sont associées à des infections aérobies secondaires ou pulmonaires.Après une infection par un bacille à Gram négatif, le parenchyme pulmonaire est dégénéré, la consommation locale d'oxygène nécrotique et le potentiel d'oxydoréduction sont réduits, ce qui permet aux bactéries anaérobies de s'en prévaloir. , reproduction en masse, dommages supplémentaires au parenchyme pulmonaire, entraînant une suppuration pulmonaire focale, chez les patients présentant des symptômes d'infection évidents, tels que fièvre, fatigue, perte de poids, transpiration, anémie et matraquage de cause inconnue, etc. Contre la toux expectoration purulente jaune, peuvent avoir des tissus nécrosés, odeur évidente, la condition est facile à cicatrisation retardée, du ventilateur est très difficile.

3. Pneumonie fongique

Souvent secondaires à la pneumonie bactérienne, à la pneumonie virale, à la tuberculose et à d'autres maladies, principalement des infections secondaires, des patients soumis à une utilisation prolongée d'antibiotiques à large spectre et à un grand nombre d'hormones, des antécédents d'immunosuppresseurs, des champignons communs contaminés par Candida albicans, Aspergillus, suivi par Mucor, Cryptococcus neoformans, Nocardia et les actinomycètes, voire histoplasme visible, infection pulmonaire fongique se manifestant principalement par des symptômes allergiques et une inflammation, un manque de spécificité avant les symptômes, facile à être Couverts par la maladie, les personnes susceptibles d'être hospitalisées, une fois que la température corporelle, le volume des expectorations, les caractéristiques des expectorations et la maladie pulmonaire primitive ont été guéries, les nouvelles lésions inflammatoires de la radiographie pulmonaire doivent envisager la possibilité d'une infection fongique pulmonaire.

Les symptômes et signes typiques de pneumonie acquise chez les personnes âgées sont énumérés ci-dessus, mais la plupart des patients ne présentent pas les symptômes et signes typiques ci-dessus. Les symptômes non respiratoires sont parfois importants, tels que l'apathie, les troubles de la conscience, la lenteur, les troubles mentaux et autres symptômes neurologiques, faciles à vieillir. Démence, psychose sénile mixte, infections gastro-intestinales, infections des voies urinaires peuvent provoquer une pneumonie due à une bactériémie; complexification des symptômes cliniques tels que vomissements, diarrhée, etc., les infections pulmonaires se manifestant principalement par une bronchite chronique, une obstruction En raison de l'apparition de l'emphysème, il est souvent causé par l'inhalation, la toux est légère ou ne toux pas du tout, la toux, les convulsions, la toux, etc. Outre les infections pulmonaires répétées, la fonction pulmonaire est considérablement réduite et, en cas d'infection pulmonaire aiguë, elle provoque souvent un échec, en particulier la bronchite chronique d'origine du patient, un emphysème obstructif, une maladie cardiaque pulmonaire et des manifestations cliniques de dyspnée. Elle s'aggrave progressivement et ne provoque pas de matité et de ronflement dans la poitrine, on peut l'entendre lorsqu'on respire profondément, c'est parfois le seul signe de la maladie. Les signes physiques se limitent principalement au fond des poumons: bruits de voix localisés, bruits de respiration bronchique et voix modérées. En général, l'examen physique n'est ni grave ni mal interprété comme une bronchite chronique et des signes d'emphysème.

Caractéristiques cliniques: La pneumonie contractée à lâge de lhôpital est un groupe dinfections des voies respiratoires inférieures causées par divers agents pathogènes au cours de lhospitalisation, en raison du nombre important de pathologies primaires, de pathogenèses différentes et de lésions éparpillées. La maladie est recouverte par l'infection pulmonaire acquise à l'hôpital et recouvre, et les agents pathogènes de différents agents pathogènes sont simultanément ou alternativement malades, ce qui complique et diversifie les manifestations cliniques de la maladie, qui présente les caractéristiques suivantes: 1 Les symptômes ne sont pas typiques et la diversité est facile. Répétez souvent, dissimulez et chevauchez les symptômes de la maladie sous-jacente: début insidieux, début polydispersé, épidémies occasionnelles à l'hôpital, plus de 3 enfance, dysfonctionnements de la fonction immunitaire, prise d'un grand nombre d'hormones, immunosuppresseurs et intubation trachéale , trachéotomie, ventilation mécanique, chirurgie de la poitrine et de l'abdomen, coma et anesthésie générale; 4 état général, progrès rapides, facile à détériorer, peut être rapidement transformé en pneumonie grave, sepsis et infection choc choquant, mortalité élevée; 5 lésions dispersées Les feuilles inférieures sont plus communes, les poumons sont rares et les signes ne sont pas évidents: plus de 6 souches sont résistantes, plusieurs sens. Commun et difficile à traiter la condition peut être améliorée avec les lésions de base de récupération.

Examen de la pneumonie acquise chez les personnes âgées

1. Essais en laboratoire sur les agents pathogènes

(1) En raison des limitations des conditions, cette méthode est la principale méthode de collecte des échantillons.Par conséquent, avant de prendre les échantillons, utilisez une solution saline normale ou du peroxyde d'hydrogène pour gargariser.Assurez-vous de tousser autant que possible dans les expectorations profondes, ce qui peut considérablement réduire la contamination par des agents pathogènes oraux et améliorer la fiabilité de la détection. Bronchoscopie sexuelle, pour les patients présentant une intubation trachéale existante, l'attraction trachéale par le bronchoscope à fibre optique est plus pratique, car le bronchoscope à fibre optique doit passer par l'oropharynx ou le site d'intubation trachéale avec un taux de colonisation bactérienne de 90% L'aspirat est donc extrêmement pollué.Pour éviter cette pollution, deux techniques sont disponibles, l'une d'entre elles étant une brosse de protection, qui doit être efficacement contaminée sous l'indication en forme de X. Échantillons respiratoires avec une sensibilité de 75%, une autre méthode est un lavage protecteur alvéolaire, la collecte du liquide de lavage pour un examen bactériologique, la sensibilité peut atteindre 86%, en utilisant des récipients stériles pour conserver les échantillons. Doit être envoyé immédiatement après l'inspection, le premier examen microscopique, observer la forme, le type et la quantité de cellules, l'épithélium cylindrique et ses cils endommagés, les types de cellules ou la distribution des cellules dans la cellule, la distribution et la quantité, avec ou sans capsules et flagelles, avec ou sans Hyphae et spores, tels que des échantillons prélevés dans les voies respiratoires inférieures, l'examen microscopique est la classification de l'identification rapide des bactéries, l'obtention d'un diagnostic préliminaire et le traitement clinique directeur sont toujours d'une grande importance, en plus des spécimens d'expectorations, en plus de l'examen microscopique, la culture bactérienne doit être effectuée dès que possible Après la culture, il se caractérise par les caractéristiques de la colonie bactérienne, des pigments, de la biochimie et des tests dexercice.A lexamen clinique, un grand nombre de bactéries peuvent être trouvées dans le frottis lors de lexamen, tandis que la culture stérile est généralement cultivée pendant la culture. Cela suggère que nous avons deux possibilités: le pathogène est une bactérie anaérobie, le patient a utilisé des antibiotiques, inhibant la croissance et la reproduction de la bactérie et considérant cliniquement le patient comme une infection pulmonaire anaérobie, méthode conventionnelle d'examen des expectorations. Il est difficile dêtre efficace, mais si nécessaire, léchantillon peut être prélevé par ponction pulmonaire percutanée ou par prélèvement sanguin pour le diagnostic en culture.

(2) Les hémocultures jouent un rôle important dans les pneumonies contractées à lhôpital: un nombre considérable de patients sont atteints de bactériémie, ce qui permet de prélever des échantillons de sang pour la culture avant lutilisation dantibiotiques ou pendant les frissons et la fièvre. .

(3) Test sérologique: principalement utilisé pour le diagnostic viral. Différents virus peuvent être utilisés selon différentes méthodes: le virus grippal peut être diagnostiqué par un test d'inhibition de l'hémagglutination, un test de liaison du complément et une méthode ELISA, ainsi que des sécrétions respiratoires en cas d'infection par le cytomégalovirus. Les échantillons tissulaires sont inoculés dans un milieu fibroblastique embryonnaire humain pouvant être isolé à partir d'un cytomégalovirus, qui peut également être diagnostiqué en examinant un cytomégalovirus.Le virus de la rougeole permet de détecter un anticorps IgM spécifique du sérum lors d'un diagnostic précoce. Le test de liaison du complément est également utile pour le diagnostic lorsque les doubles titres sériques sont plus de 4 fois plus élevés: le virus respiratoire syncytial peut être détecté par ELISA avec un taux positif de 85% à 90% et la méthode de marquage enzymatique membranaire à pont pont peut également être utilisée. Détection

2. Inspection générale

Chez certains patients, le nombre total de globules blancs a augmenté de plus de 10 × 109 / L. La classification des neutrophiles, mais la majorité des patients âgés n'a pas augmenté le nombre total de globules blancs. La classification des neutrophiles est normale ou a diminué, le changement n'a pas de spécificité spécifique, la RSE a majoritairement augmenté. .

3. poitrine radiographie

La radiographie pulmonaire montre que les lésions se produisent dans les deux poumons, linflammation interne, moyenne, bronchique et interstitielle périphérique du champ inférieur, caractérisée par une augmentation de la texture, de lépaississement et du flou du poumon. L'exsudation et la consolidation sexuelles, qui se caractérisent par des ombres en plaques floues réparties le long de la texture du poumon, une densité inégale, des lésions denses peuvent être fusionnées en lobes plus grands et peuvent impliquer plusieurs lobes, mais dans les premiers stades de la maladie, en particulier chez les patients. En cas de déshydratation ou de leucopénie, la radiographie thoracique peut être normale, généralement après correction de la déshydratation pendant 24h, une nouvelle lésion infiltrante apparaît sur la radiographie thoracique.

4. CT pulmonaire

La tomodensitométrie joue un rôle important dans le diagnostic des infections pulmonaires contractées à l'hôpital, en particulier chez les patients atteints de greffe de moelle osseuse, d'organes et de personnes âgées. La tomodensitométrie permet souvent de détecter rapidement les lésions. Les images pulmonaires bactériennes sont principalement représentées par deux segments basaux pulmonaires. Lésions inflammatoires multifocales, les images sont pour la plupart des images fragmentées, nodulaires, compactes et irrégulières, certaines lésions peuvent être fusionnées les unes aux autres, de petites modifications creuses ou en nid d'abeille et des images de bronchectasie peuvent également être observées lorsque Dans le cas de pneumonie fongique, les images de scanner sont principalement caractérisées par des masses inflammatoires, nodules et signes de halo villosiers uniques, entourés de zones de faible densité. Les valeurs de scanner sont inférieures au centre de la lésion, mais supérieures à celles du scanner pulmonaire normal. .

Diagnostic et identification de la pneumonie acquise chez les personnes âgées

Diagnostic

Selon les symptômes cliniques atypiques, la maladie est grave, les progrès sont rapides, la détérioration du bureau, ainsi que l'examen auxiliaire, la culture bactérienne, la performance des rayons X, le diagnostic clinique général n'est pas difficile.

Diagnostic différentiel

Insuffisance cardiaque

Au début de l'insuffisance cardiaque gauche, on entend la toux, l'écume de la toux, des difficultés respiratoires et il n'est pas facile de s'allonger.Les sons humides des deux poumons sont plus étendus et peuvent changer avec la position du corps.

2. Cancer du poumon avec pneumonie obstructive

Si l'effet d'un traitement antibiotique adéquat n'est pas satisfaisant ou si la nature de l'ombre intrapulmonaire est inconnue, il convient de l'utiliser pour le diagnostic des cellules exfoliées, de l'antigène carcino-embryonnaire, du film radiographique, du scanner et de la bronchoscopie à fibres optiques.

3. Tuberculose

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4. Embolie pulmonaire

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5. Autre

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