La maladie de Huntington

Introduction à la maladie de Huntington La maladie de Huntington (MH) est une maladie dégénérative héréditaire du système nerveux caractérisée par des mouvements involontaires, des troubles mentaux et une démence progressive. Il appartient à la catégorie des mutations dynamiques génétiques ou des maladies à répétition polyglutamine. En raison des symptômes cliniques prédominants de la maladie de Huntington, cette maladie a été nommée grosse chorée, maladie de Huntington, chorée progressive chronique ou chorée héréditaire. La plupart des animaux atteints ont entre 25 et 40 ans, et leur moyenne d'âge est de 40 ans. La maladie dure entre 5 et 30 ans, avec une moyenne de 14 ans. Entre 5% et 10% des patients ont un âge d'apparition de 10 à 20 ans, 1% des patients ont un âge précoce dans l'enfance et l'âge d'apparition du patient individuel est après 80 ans. Connaissances de base La proportion de maladie: 0.001% Personnes sensibles: pas de population spécifique Mode d'infection: non infectieux Complications: épilepsie ataxie héréditaire migraine dystrophie musculaire progressive neurofibromatose malformation ostéite sclérose latérale amyotrophique

Cause de la maladie de Huntington

Maladie génétique autosomique dominante (30%):

Il a un taux de pénétrance complet, 50% de la progéniture des individus affectés et la MH est causée par la mutation du gène Huntingtin du bras court du chromosome 4, 4p16.3.Le produit du gène est une amplification répétée du trinucléotide CAG pour produire la protéine Huntingtine. Les humains normaux ont entre 11 et 34 ans. La séquence répétée CAG, la HD est supérieure à 40, tant que le gène génétiquement pathogène, ou les symptômes apparaissent tôt ou tard, il n'y a pas de différence significative dans les symptômes cliniques des homozygotes et des hétérozygotes, cas sporadiques cliniques, selon l'âge d'apparition, la HD peut Divisé en jeune (avant l'âge de 20 ans) et adulte.

Les caractéristiques génétiques de la maladie incluent un dépistage précoce, une tendance persistante à la morbidité chez la progéniture, une descendance paternelle à une tendance prématurée plus prononcée, qui sont tous deux liés à linstabilité menant à une mutation de la MH, à des cas sporadiques ( Autrement dit, la HD sans antécédents familiaux positifs représentait environ 1% de lensemble des patients atteints de la maladie.

Les cas rapportés par Huntington sont des descendants dimmigrants britanniques des États-Unis, et plus de 1 000 patients atteints de la maladie de Macadam remontent à 6 personnes immigrées du Royaume-Uni en 1630. Lun deux remonte à 300 ans et à 12 générations. Patient, de nombreux patients aux États-Unis sont les descendants de deux frères immigrés à Long Island (États-Unis). Negretee (1958) a découvert de nombreux patients MH dans le petit village de pêcheurs de San Luis (Venezuela), tous issus d'une femme atteinte de MH il y a 150 ans. La parentalité du gène muté a une incidence sur lâge de début, la MH juvénile est plus fréquente dans lhéritage paternel, la morbidité la plus âgée étant principalement lhéritage maternel. De plus, 4 paires de jumeaux ovales ont presque le même âge et la prévalence moyenne de chaque maladie est de 50%. Des hommes et des femmes sont également touchés, certains membres de la famille sont coupables de cette maladie, qui doit être transmise de génération en génération lorsque celle-ci est malade.

Mutation génétique (35%):

La pathogenèse de la maladie de Huntington est encore incertaine, la théorie principale de cette pathogenèse étant que la peroxydation des lipides entraîne un métabolisme énergétique anormal, ce qui provoque en outre une excitotoxicité et une apoptose des cellules.Huntingin et l'ubiquitine apparaissent ensemble chez les patients atteints de striatum. Dans les inclusions de noyau des cellules nerveuses somatiques et corticales, et dans les axones dystrophiques, mais quelle est la relation entre Huntingin et ces facteurs pathogènes, et par quel moyen de provoquer l'apoptose neuronale, le chemin possible est :

1. Dégénérescence des cellules nerveuses sur différents sites par cytotoxicité de Huntingin.

2. La combinaison de huntine et de glycéraldéhyde-3-phosphate déshydrogénase entraîne un métabolisme énergétique anormal et l'activité du complexe de chaînes respiratoires mitochondriales à noyau caudé II / III est diminuée, ce qui conduit en outre à une apoptose neuronale sélective.

3. La liaison de la protéine apparentée à la huntingtine à la chaîne multi-glutamine de Huntingin affecte également sa fonction, modifiant encore la fonction cellulaire, y compris la régulation de la traduction des gènes, l'interaction des protéines, le transport intracellulaire et nucléaire des protéines, et Transport de vésicules.

Changements pathologiques:

Ce sont principalement les cellules du cortex cérébral et du striatum qui sont perdues, le cortex cérébral est atrophié et les neurones de la colonne vertébrale contenant de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA) et de l'encéphaline dans la région postérieure du cerveau sont les premiers touchés. Le noyau et le putamen sont gravement touchés, un grand nombre de neurones sont dégénérés, les petites cellules ganglionnaires sont gravement endommagées, les grosses cellules ganglionnaires sont légèrement envahies, les cellules gliales prolifèrent et les ventricules sont généralement agrandis.

Le neurotransmetteur inhibiteur GABA et son enzyme biosynthétique, la glutamate décarboxylase (GAD), l'Ach et l'enzyme biosynthétique, la choline acétyltransférase, ont tous diminué dans les ganglions de la base des patients HD et le contenu en AD était normal ou légèrement augmenté, ce qui a entraîné un tonus musculaire. Diminution et augmentation de la mobilité, neuropeptides tels que substance P, méthionine, enképhaline, dynorphine, etc. dans les noyaux gris centraux, diminution de la somatostatine et du neuropeptide Y, et diminution de l'utilisation anatomique du glucose dans le noyau caudé par la TEP .

Certains chercheurs pensent que dans la pathogénie de la physiopathologie, en raison des dommages subis par la boucle ganglionnaire de la base, thalamo-corticale, il existe deux systèmes de projection reliant les structures afférente et efférente des ganglions de la base:

1 une voie "directe" synaptique unique entre le striatum et le segment interne du globus pallidus et la substantia nigra réticulaire, cette voie est inhibitrice, avec le GABA et la substance P comme neurotransmetteurs;

2 par la "voie indirecte" du globus pallidus et du noyau sous-thalamique, la projection entre le striatum et le globus pallidus et entre le globus-pallidus et le noyau sous-thalamique est inhibitrice. Et GABAergic, et le noyau sous-thalamique - la voie du globus pallidus est glutamatergique.Lactivation de la voie directe inhibe lactivité du noyau exportateur, supprimant ainsi la suppression des neurones de projection corticaux thalamiques, et inversement, activant ainsi la voie indirecte. Le segment interne du bulbe et la substance noire ont un effet excitateur net, inhibant ainsi les neurones du cortex thalamus.

Aux stades précoces de la chorée de Huntington, le striatum vers le système de projection du globus pallidus (LGP) dégénère sélectivement, entraînant une diminution sélective des neurones du striatum du segment externe ectopique, aboutissant à des paires de neurones LGP. L'activité inhibitrice de STN est accrue, ce qui entraîne une diminution des impulsions de libération de STN, c'est-à-dire une diminution de la libération des impulsions excitatrices vers les ganglions de la base (PMS, substance noire et SNc), ce qui entraîne une augmentation de l'inhibition de la rétroaction corticale par le noyau ventrolatéral (VL) du thalamus Cela peut provoquer une danse partielle ou un lancer partiel (hémiballisme).

Prévention de la maladie de Huntington

Il nya aucun moyen dempêcher ou de retarder le développement de la MH, qui peut fournir un traitement de soutien nécessaire pour les symptômes psychologiques et neurologiques, ainsi que pour aider les patients et les autres patients potentiels de la famille à renforcer leur confiance et à sentraider pour se bâtir une famille optimiste. Prendre soin de soi pour les personnes en difficulté, renforcer les soins infirmiers, faire attention à la nutrition et prévenir les complications telles que les escarres.

Complications de la maladie de Huntington Complications épilepsie ataxie héréditaire migraine dystrophie musculaire progressive neurofibromatose malformation ostéite sclérose latérale amyotrophique

La littérature rapporte que la maladie de Huntington peut être combinée à d'autres maladies, certains patients pouvant souffrir d'épilepsie, d'ataxie héréditaire, de migraine, etc., Becker (1953), Doll et al (1922), Pearson et al (1954), Mackey (1906) et Bruym (1970). A signalé cette maladie avec une dystrophie musculaire progressive, une polycythémie, une neurofibromatose, une ostéite de déformation (maladie de Paget) et une atrophie du muscle neurogène de type distal (main et pied), Schroeder (1931) et Haberlandt (1961) ) a signalé que la maladie associée à la sclérose latérale amyotrophique.

Symptômes de la maladie de Huntington symptômes communs convulsions anxiété troubles mentaux dysphagie dépression illusion démence dysarthrie démence sous-corticale

La maladie de Huntington est autosomique dominante, l'incidence des enfants est de 50%, l'héritage paternel est précoce et la prédominance génétique de la mère est plus tardive, mais si la mère est déjà malade pendant la grossesse, à cause de Interactions ftales, avortement de la plupart des ftus et survie des enfants nés de lignées paternelles.A l'instar d'autres duplications de polyglutamates, la génétique de la maladie de Huntington est génétiquement précoce, c'est-à-dire qu'une génération est antérieure à la première génération et qu'une génération est meilleure que la première génération. Les symptômes sont lourds.

Les symptômes cliniques de la maladie de Huntington comprennent trois aspects, à savoir la dyskinésie, les troubles cognitifs et les troubles mentaux, qui peuvent tous apparaître comme les premiers symptômes.

Dyskinésie

La dyskinésie progressive se manifeste par des battements ou des contractions soudaines et rapides des extrémités, du visage et du tronc.Ces mouvements ne sont pas connus à l'avance et peuvent également être exprimés en mouvements lents incontrôlables. Un examen physique révèle des mouvements involontaires et une dystonie ressemblant à une danse. Le mouvement involontaire de danse est la caractéristique la plus importante de cette maladie. La plupart d'entre eux commencent à apparaître comme une grimace incontrôlable à court terme, des mouvements de flexion et d'extension du doigt, similaires aux convulsions indolores, mais plus lents et non stéréotypés, avec le développement de la maladie. Les mouvements involontaires sont progressivement aggravés et des sourcils et une flexion de la tête typiques apparaissent: lorsque lobjet est regardé, la tête tourne, le patient marche avec instabilité, la démarche augmente et la posture de la main change constamment, tout le corps bouge comme une danse. Au stade avancé de la maladie, le patient ne peut plus rester debout et marcher en raison de mouvements involontaires. Même s'il est assis, il n'est pas stable, son corps est tordu, il se relève brusquement et s'assied soudainement.Après le lit, le tronc et les membres se tordent quand la maladie se développe. Le mouvement occasionnel est de plus en plus endommagé, le mouvement est maladroit, lent, raide, incapable de maintenir des mouvements aléatoires complexes, dysphagie, élocution Throughput broche et dysarthrie, des mouvements oculaires anormaux apparaissent des mouvements anormaux involontaires de la maladie tardive a ralenti, montrant un état des membres stupeur ne peuvent pas les activités, et la plupart des patients se sentent réflexes tendineux normaux.

La dyskinésie de type danse est une dyskinésie typique de la maladie de Huntington de type adulte: chez les patients juvéniles (5% à 10% de la maladie de Huntington) ayant débuté à 20 ans, la principale dyskinésie est une rigidité permanente. Rigidité musculaire, myoclonies et angulation tardive. En plus des patients adultes, environ 50% des personnes atteintes de la maladie de Huntington juvénile présentent des convulsions systémiques.

2. Déficience cognitive

La démence progressive est une autre caractéristique des patients atteints de la maladie de Huntington, caractérisée par une démence sous-corticale au stade précoce, puis par une démence mixte corticale et sous-corticale.

Une déficience cognitive peut survenir au début de la maladie de Huntington, en commençant par une perte de mémoire et de puissance de calcul dans la vie quotidienne et au travail.Les patients se souviennent que les nouvelles informations ne sont que légèrement endommagées, mais que ces informations sont modifiées pour rendre difficile leur stockage efficace. Il y a également des défauts importants: en raison de la fluidité des mots, de la capacité de visualiser l'espace et de la capacité de juger des relations sociales et interpersonnelles, les patients deviennent plus chaotiques et des changements de personnalité se produisent.

Modifications de la parole, y compris test de fluidité orale médiocre, légère difficulté à trouver les mots et dysarthrie, les lésions de la fluidité orale sont lun des premiers dysfonctionnements cognitifs détectables dans la maladie de Huntington, aux stades intermédiaire et avancé de la maladie, chez les patients Les tests de langue nécessitant un traitement organisationnel, continu et linguistique ne sont pas terminés. Vous ne pouvez pas non plus les tests de dénomination qui rappellent des mots peu utilisés, mais ces tests requièrent également des capacités de mémoire et des capacités cognitives dépassant le cadre linguistique, sans idiomes ni aphasie typiques. Cependant, les troubles vocaux et rythmiques sont des caractéristiques prédominantes du patient: la dyskinésie en forme de danse affecte souvent la langue et les lèvres, détruisant ainsi le rythme et lagilité de la prononciation, entravant la quantité, la vitesse, le rythme et la longueur du discours. La langue parlée présente un caractère épidémique et les patients atteints de la maladie de Huntington peuvent continuer à communiquer avec les autres car le patient conserve toujours la mémoire de reconnaissance du mot, l'identification de l'adversaire et la possibilité de nommer l'objet.

Avec le développement de la maladie, la concentration et le jugement sont progressivement altérés et le patient manque de comportement pour initier la résolution de problèmes.Il est particulièrement difficile de travailler sur la nécessité de planifier et d'organiser en permanence des informations.Il est difficile de juger de la structure lorsque la capacité d'espace est réduite. Lors du test du système frontal consistant à organiser des mouvements de manière continue, il est difficile de modifier en permanence le mouvement de la main.

3. troubles mentaux

Les premiers changements dans l'état mental sont les changements dans le comportement de la personnalité, y compris l'anxiété, la nervosité, l'excitation, l'irritabilité, le malheur, ou le désintéressement et la perte d'intérêt, le comportement antisocial, la schizophrénie, la paranoïa et les hallucinations. Les désordres émotionnels sont les plus courants. Symptômes psychiatriques, et plus souvent avant l'apparition de la dyskinésie, du fait que le trouble affectif survient avant l'apparition de la dyskinésie du patient ou avant la compréhension des caractéristiques de la maladie de la famille. Il ne s'agit donc pas d'un trouble réactif et l'incidence des symptômes dépressifs est également élevée pour les patients. Les symptômes des symptômes dépressifs sévères, tels que la détection précoce et le traitement rapide, peuvent prévenir le suicide et les troubles neurologiques et mentaux des patients atteints de la maladie de Huntington s'atténuent progressivement. Enfin, le patient est stupide et silencieux.

4. Chorée juvénile de Huntington

Au début de l'enfance et de l'adolescence, environ 10% des débuts ont environ 20 ans et environ 5% des moins de 4 ans. Les manifestations cliniques sont différentes de celles de la HD chez l'adulte: l'évolution de la maladie progresse rapidement et la dystonie est une manifestation prédominante, elle remplace souvent les exercices analogues à la danse par une forte rectitude. On peut observer un syndrome de Parkinson, une ataxie cérébelleuse, des mouvements oculaires anormaux, des myoclonies et des convulsions. Une détérioration de l'état mental et des anomalies comportementales peuvent également survenir. Certains patients présentent également une activité physique excessive. Dans quelques cas, les symptômes moteurs sont atypiques (variante de Westphal), montrant une rigidité musculaire progressive et une diminution de l'exercice. Les mouvements de la main et du pied dans la danse ne sont pas évidents et sont plus fréquents chez les enfants ou avant 20 ans. L'épilepsie et l'ataxie cérébelleuse sont également des caractéristiques communes chez les adolescents, avec un diagnostic évocateur de démence et d'antécédents familiaux.

Contrôle de la maladie de Huntington

On peut constater que le liquide céphalo-rachidien a une diminution des niveaux dacide gamma-aminobutyrique.

Test génétique

Il s'agit d'un moyen de diagnostic important: la méthode PCR permet de détecter le nombre de copies de CAG dans le gène IT5, de ne pas dépasser 38 copies chez la personne normale, et de dépasser 39. Jusqu'à présent, aucun chevauchement n'a été détecté. Diagnostic pré-symptomatique et diagnostic prénatal.

2. EEG

Il peut y avoir des anomalies diffuses, aucune spécificité, principalement des ondes rapides de faible amplitude d'onde, en particulier du lobe frontal, un taux anormal représentant 88,9%, l'activité diminuée ou absente, une amplitude diminuée, une amplitude potentielle évoquée visuelle réduite, mais la première partie de la période d'incubation était normale, Le patient P100 n'est pas normal et la détection de P300 peut être un indicateur objectif d'une déficience intellectuelle précoce dans cette maladie.

3. Examen d'imagerie

La tomodensitométrie de la tête ou de l'IRM présente un intérêt clinique important pour le diagnostic de la maladie de Huntington: l'atrophie du noyau bilatéral caudé, qui provoque la projection de la corne antérieure antérieure du ventricule latéral vers l'extérieur, et l'examen par SPECT révèle le noyau caudé et le noyau nucléotidique. Le flux sanguin a diminué de manière significative, ainsi que le flux sanguin dans les lobes frontal et pariétal, en relation avec les changements pathologiques dans ces parties du patient. Le PET a montré une diminution significative du métabolisme du glucose dans le noyau caudé et l'activité métabolique dans le noyau caudé a diminué avant l'attrophie du noyau caudé. .

Diagnostic et identification de la maladie de Huntington

Critères de diagnostic

Déclin de Dieu et comportement anormal, certains patients ont montré une activité physique excessive, quelques cas de symptômes moteurs atypiques (variante de Westphal), une rigidité musculaire progressive et une diminution de lexercice, la danse - les symptômes de mouvements de la main et du pied ne sont pas évidents, plus fréquents dans lenfance ou à 20 ans Auparavant, l'épilepsie et l'ataxie cérébelleuse sont également des caractéristiques communes chez les adolescents atteints de démence et présentant un diagnostic évocateur d'histoire familiale.

Les critères de diagnostic clinique de la maladie de Huntington sont:

1. Antécédents familiaux de HD typique.

2. Les anomalies motrices progressives causées par d'autres facteurs sont accompagnées de danse et de raideur.

3. Les troubles mentaux causés par d'autres facteurs sont accompagnés d'une démence progressive.

Des études d'imagerie ont montré qu'une atrophie symétrique du noyau caudé peut conforter le diagnostic de la maladie de Huntington: chez les patients symptomatiques, la lévodopa augmente le nombre de mouvements semblables à la danse et peut provoquer des mouvements analogues à la danse. Ne provoque pas plus l'acteur en forme de danse à développer cette maladie, peut induire des manifestations cliniques de patients dans l'état subclinique, pour le diagnostic précoce, il existe une certaine fausse réaction négative, les résultats négatifs ne peuvent pas complètement exclure la possibilité de l'apparition, l'examen PET On constate que le métabolisme du glucose dans le noyau caudé est réduit et que lon peut également en observer chez les patients présentant un statut infraclinique. Il peut être utilisé en tant que diagnostic très précoce. Chez les patients infracliniques, si le test génétique détecte une anomalie de répétition en tandem du gène Huntin (TT15) Le diagnostic est confirmé par une extension de plus de 40. Etant donné que la maladie de Huntington possède une caractéristique génétique autosomique dominante tout à fait explicite, le diagnostic génétique précoce de la maladie de Huntington revêt une grande importance et constitue une base fiable pour le diagnostic prénatal et le conseil génétique.

Diagnostic différentiel

La plupart des patients atteints de la maladie de Huntington ont des antécédents familiaux, mais certains patients ont été découverts au moyen de tests génétiques et doivent donc être différenciés d'autres types de chorée héréditaire et sporadique. Dans les maladies familiales, le noyau denté - noyau rouge - globus pallidus - L'atrophie du noyau sous-thalamique, la chorée héréditaire bénigne et l'érythrocytose familiale ont des caractéristiques cliniques similaires: chorée sporadique comprenant principalement la drogue, la grossesse, une maladie vasculaire, l'hyperthyroïdie, le lupus érythémateux disséminé, la résistance au lupus Le syndrome de coagulation, la polycythémie, le SIDA et la chorée rhumatismale, un examen clinique détaillé des patients et les examens auxiliaires nécessaires contribuent au diagnostic différentiel de la maladie de Huntington.

Chorée familiale bénigne

Trouble du système nerveux central autosomique dominant, récessif et lié sexuellement, classé en trois types: nourrisson, enfant et adolescent précoce. Les symptômes cliniques typiques sont des performances de danse non progressives, différentes de la maladie de Huntington en Lintelligence et lesprit sont normaux et il nya pas de changement anormal évident dans lexamen par imagerie. Lexamen génétique a révélé que le gène précoce se situe sur lautosome 14p et peut être traité avec un antagoniste des récepteurs de la dopamine. Qu'il sagisse dune maladie autonome ou globale récente. Le signe est interrogé.

2. Chorée rhumatismale

Une sorte de maladie bénigne auto-limitée, les changements pathologiques se manifestant principalement par des lésions inflammatoires basales, le délai principal dapparition est de 5 à 15 ans, davantage de femmes après 11 ans, davantage de troubles mentaux, puis involontairement involontaire. L'exercice, impliquant principalement le visage, peut être associé à la dysarthrie et à la dysphagie, les mouvements involontaires sont plus brusques, les épidémies, les battements et les contractions, et des mouvements semblables à la danse de la maladie de Huntington, contrairement aux non-stéréotypes, certains enfants ont un tonus musculaire faible La démence est rare, le premier épisode dure moins de 6 mois, mais 25% des patients présentent une récidive après 2 ans dapparition, certains pouvant présenter un rhumatisme articulaire aigu, une myocardite et une arthrite. Il nya pas de changement anormal dans lexamen par imagerie. La pénicilline et l'hormonothérapie peuvent être utilisées, mais le cours naturel de la chorée ne peut être raccourci.

3. Neuroacupuncture

Maladie héréditaire récessive associée à des lésions du système nerveux central et des nerfs périphériques, caractérisée par une neurodégénérescence progressive, des mouvements semblables à la danse et une érythrocytose épineuse, classée dans la catégorie héréditaire autosomique récessive ou dominante Il existe deux types de maladie choroïdienne: la polycythémie épineuse et le syndrome de Mcleod lié à l'X. Les manifestations cliniques présentent de nombreuses caractéristiques communes avec la maladie de Huntington: la maladie a plus de 15 à 35 ans, avec danse du membre et du tronc et mouvement de la bouche. La maladie commence à se développer et les symptômes de dystonie et de syndrome de Parkinson peuvent également se manifester.Ensuite, associée à une neuropathie périphérique, la dyskinésie continue de causer une invalidité et la mort survient entre 50 et 70 ans.Les patients peuvent présenter de graves troubles du comportement et des changements émotionnels. La démence n'est pas évidente, le scanner de la tête montre une atrophie du striatum, en particulier l'atrophie de la tête du noyau caudé est le plus évident, l'examen du frottis sanguin révèle que les globules rouges du sang périphérique sont des érythrocytes; Lélectromyographie et la biopsie musculaire ont une atrophie musculaire neurogène, lexamen neuropathologique est similaire à la maladie de Huntington, le noyau caudé et latrophie du putamen, Les cellules ont disparu et les gros neurones ont été préservés, mais il n'y avait pas d'ubiquitine ni d'inclusions de cellules nerveuses à recherche de huntine. Cliniquement, la différence entre la neurocytose et la maladie de Huntington est la suivante: héritage récessif, pas de démence évidente, neuropathie périphérique Et l'atrophie du muscle neurotrophique, l'érythrocytose, des changements pathologiques sans inclusions nucléaires neuronales à la huntingtine.

4. Autres types de chorée

La dyskinésie tardive d'origine médicamenteuse survient chez les patients souffrant de maladie mentale après une utilisation prolongée de médicaments psychotiques, les mouvements les plus significatifs impliquant la bouche et la langue, mais les mains, les jambes, le tronc et les muscles respiratoires peuvent également se produire en acrodynamique mains et pieds, des obstacles intelligents apparaissent Au stade avancé de certains patients, le diagnostic de cette maladie dépend principalement des antécédents d'utilisation à long terme de médicaments psychotiques, de grossesse, de maladie vasculaire, d'hyperthyroïdie, de lupus érythémateux systémique, de syndrome anticoagulant lupique, de polycythémie pouvant survenir Performance, ces maladies ont des performances médicales correspondantes, faites attention à observer les symptômes médicaux pertinents, son diagnostic différentiel nest pas difficile.

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