Péritonite primaire

Introduction à la péritonite primaire La péritonite primaire (péritonite bactérienne spontanée) désigne l'infection bactérienne aiguë du péritoine dans la cavité péritonéale du patient. Elle est plus courante dans la période de décompensation de la cirrhose causée par diverses causes, après l'hépatite. Cirrhose active et hépatite sévère sévère ou chronique sévère. Connaissances de base La proportion de la maladie: la probabilité de la population est 0.21% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: non infectieux Complications: encéphalopathie hépatique

Cause de péritonite primaire

Infection bactérienne (30%):

La péritonite primitive est principalement due à une infection bactérienne, ce qui en facilite la détection: les bactéries les plus négatives, ainsi que Escherichia coli, les pneumocoques, les streptocoques et les Klebsiella pneumoniae. Quelques-uns sont des Staphylococcus aureus et des bactéries anaérobies.

La voie de transmission des bactéries:

1. Infections transmissibles par le sang: la majorité des infections à streptocoques et à pneumocoques peuvent être dues à la transmission par le sang d'infections des voies respiratoires ou des voies urinaires.

2. Infection ascendante: par exemple, l'inflammation des organes génitaux féminins peut se propager directement dans la cavité abdominale par la trompe de Fallope.

3. Propagation directe de l'infection dans les tissus ou organes adjacents: lorsque les infections des poumons, du pancréas ou des voies urinaires, les bactéries peuvent se propager à travers le péritoine viscéral jusqu'à la cavité péritonéale.

4. Les bactéries intestinales se propagent à travers la paroi intestinale jusqu'à la cavité abdominale.

Statut immunitaire faible (20%):

Les causes et les mécanismes de la PAS chez les patients atteints de cirrhose et dascite sont les suivants.

1. Dysfonctionnement hépatique chez les patients atteints de cirrhose, mécanisme de défense affaibli, rendant les bactéries invasives prédisposées à la maladie, se manifestant par:

(1) La fonction du système réticulo-endothélial du foie est faible et l'activité phagocytaire est réduite.

(2) Faible statut immunitaire, dysrégulation, diminution des taux sanguins de complément, de la fibronectine et d'autres opsonines, et diminution des concentrations en IgG, IgM et complément en ascite.

(3) affaiblissement du mécanisme de défense abdominale: les patients atteints de cirrhose et d'ascite ont une faible teneur en protéines dans l'ascite et moins d'opsonisation.Une grande quantité d'ascite réduit également les risques de contact entre les cellules phagocytaires et les bactéries, ainsi que la capacité de destruction des bactéries.

(4) La formation d'ascites, le mouvement des muscles du diaphragme est limité et la capacité d'élimination est réduite.

2. Les patients atteints de cirrhose due à une hypertension portale, une circulation collatérale, une dérivation portale, les bactéries du sang ne peuvent pas passer par le foie, ne sont pas éliminés par le système réticulo-endothélial et directement dans la circulation systémique.

3. Patients atteints de cirrhose due à une hypertension portale, une congestion de la muqueuse intestinale, un dème causé par une hypertension portale, la barrière muqueuse intestinale est détruite, la perméabilité accrue et des bactéries dans lintestin grêle se reproduisent et se propagent, provoquant la bactérie à partir de lintestin Infiltration de la muqueuse dans la cavité abdominale ou par les lymphatiques sous-muqueux dans les ganglions lymphatiques péritonéaux et la circulation sanguine, cette infection intestinale est actuellement considérée comme la plus importante source bactérienne de PAS.

Autres facteurs (15%):

Tels que les patients atteints de cirrhose avec une hémorragie variqueuse oesophagienne, une gastropathie hypertensive portale, l'utilisation d'un examen d'urgence par gastroscope, etc. ont augmenté le risque d'infection bactérienne.

La péritonite primitive comprend une vaste gamme d'infections abdominales pouvant toucher tout l'abdomen: le pus peut être dispersé entre les intestins et les intestins, la paroi intestinale est démateuse et nerveuse, la maladie est longue et la partie supérieure de la maladie peut se trouver sur la paroi intestinale, le grand stestin. Infecté par Escherichia coli, inflammation abdominale a tendance limitée, pus épais, jaune, sans odeur, infection à streptocoque hémolytique dans les intestins sans formation de cellulose, pus mince, sans odeur, infection à pneumocoque Il se caractérise par la formation de cellulose entre les intestins. De plus, le pus est épais, vert jaunâtre, ce qui laisse une adhérence intestinale après la guérison.

Prévention primaire de la péritonite

En raison de l'incidence élevée, du taux de mortalité et du taux de récidive, la prévention est particulièrement importante. Un traitement actif des maladies sous-jacentes et le maintien d'une bonne fonction hépatique sont des étapes importantes de la prévention de la PAS. Il convient d'éviter divers examens et traitements traumatiques afin de réduire la bactériémie. Une intervention chirurgicale traumatique doit être pratiquée pour éviter lutilisation dantibiotiques. Lascite est une condition importante de linfection. La faible concentration en protéines de lascite favorise la survenue et la récurrence de cette maladie. Par conséquent, la réduction ou lélimination de lascite et laugmentation de la concentration en protéines de lascite sont des mesures de prévention importantes.

Les patients à haut risque, tels que les protéines insensibles aux diurétiques ou à l'ascite totale <10g / L, doivent être utilisés comme traitement antibactérien préventif, la prévention par antibiotiques visant à interférer avec la localisation bactérienne intestinale et les métastases, à prévenir la bactériémie et l'infection à ascite, l'application préventive d'antibiotiques Devrait avoir:

1. Il peut traiter efficacement linfection des bacilles à Gram négatif de la flore intestinale normale et ne produit pas de résistance aux médicaments pendant le traitement.

2. Leffet sur la flore anaérobie intestinale est faible et la flore normale est maintenue autant que possible afin dempêcher limplantation de microorganismes pathogènes intestinaux.

3. Le médicament a le plus faible effet toxique.

4. Antibiotiques oraux utilisés par le passé (vancomycine, colistine, nystatine, néomycine, etc.), à un bon rapport qualité-prix, et des sulfonamides synergiques composés, mais ces médicaments ont une tolérance et une résistance médiocres Problèmes sexuels, il a été récemment signalé que des antibiotiques de type quinolone, tels que le FPA, en raison de sa bonne tolérance et de son élimination sélective des bacilles aérobies à Gram négatif, ne causent pas de dommages aux bactéries anaérobies intestinales normales et peuvent augmenter de manière significative l'ascite de la cirrhose. Les patients atteints de protéines totales d'ascite et de complément C3 et de complément sérique de C3, d'augmentation de la capacité bactéricide d'ascite, etc., ont été largement utilisés en clinique, mais l'utilisation à long terme de FPA provoquera également des troubles écologiques bactériens. On pense que les patients atteints de cirrhose présentant une ascite ne doivent pas être digérés pendant longtemps. Traitement antibactérien, pour les patients présentant une SBP à haut risque avec une maladie grave et une faible résistance en cas d'hépatopathie chronique, les antibiotiques oraux (tels que FPA, ciprofloxacine, etc.) sont importants pour prévenir l'apparition de la PAS, afin de prévenir les interférences avec le tractus intestinal. La flore normale peut être consommée de manière intermittente: 5 à 7 jours, 3 à 5 jours, etc.

Complications de péritonite primaire Complications, encéphalopathie hépatique

Certains patients peuvent avoir une détérioration de la fonction hépatique, une encéphalopathie hépatique et même la mort.

Symptômes primaires de péritonite Symptômes communs Distension abdominale en décubitus forcé Douleurs abdominales Tendresse abdominale Diarrhée Tension musculaire abdominale Membrane fibreuse Enveloppement Irritation péritonéale Le son de lintestin disparaît Chaleur de relaxation

Les principaux symptômes sont une douleur abdominale aiguë soudaine et le site est incertain. Parce que les femmes proviennent des organes génitaux à cause de bactéries, elles ont souvent des douleurs abdominales basses et se propagent généralement plus rapidement. Certains peuvent atteindre tout l'abdomen et il y a toujours des restrictions sur le bas-ventre. La douleur est généralement acceptable. Souvent accompagnée d'une irritation gastro-intestinale, telle que nausée, vomissements, mais aussi d'une paralysie intestinale, les bruits intestinaux ne disparaissent pas complètement. Lexamen permet de constater une augmentation de la température corporelle, du pouls et des symptômes dempoisonnement ne sont généralement pas très graves. Abdominal ont souvent des flatulences, une tension musculaire abdominale, mais pas en forme de plaque, la tendresse, la tendresse au rebond est souvent très importante, la plupart des percussions peuvent être des ascites. Le nombre de globules blancs est élevé et le pourcentage de neutrophiles est presque accru.

Caractéristiques cliniques

La maladie se caractérise par de la fièvre, des douleurs abdominales, une irritation péritonéale et une augmentation du nombre de globules blancs, mais environ la moitié des patients présentent des manifestations cliniques.Certains patients atteints de cirrhose présentent une augmentation soudaine de lascite sur une courte période, des antidiabétiques contre les diurétiques et un syndrome hépatorénal. L'encéphalopathie hépatique et autres sont des manifestations précoces qu'il convient de noter.

1. Il y a souvent une infection des voies respiratoires supérieures avant l'apparition de la maladie ou survient dans les cas d'insuffisance rénale, de scarlatine, de cirrhose ascite et de fonction immunitaire faible;

2. Le symptôme principal est l'apparition soudaine d'une douleur abdominale aiguë, le début du site n'est pas clair, et bientôt diffuse à tout l'abdomen;

3. Avec nausée et vomissements, fièvre, pouls rapide symptômes systémiques;

4. Ballonnements, tension totale des muscles abdominaux, sensibilité et douleurs de rebond, bruits intestinaux affaiblis ou disparus.

2. Classification clinique

(1) La gravité de la maladie évolue lentement, les douleurs abdominales sont légères, la température corporelle se situe entre 37,5 et 38,5 ° C, il nexiste pas dempoisonnement évident, les muscles abdominaux sont légèrement contractés, une légère contraction abdominale, une tendresse et des bruits intestinaux. Globules blancs atténués 12 × 109 ~ 20 × 109 / L, cas graves de survenue aiguë, température corporelle supérieure à 39 ° C, renflement abdominal complet, sensibilité évidente et douleur de rebond visible, globules blancs 20 × 109 ~ 60 × 109 / L, l'intoxication corporelle est évidente, peut Conduire à la mort.

(2) Une autre méthode de classification, en fonction des modifications pathologiques et des manifestations cliniques de la péritonite primaire, est divisée en cinq types: type commun, type de choc, type de l'encéphalopathie hépatique, type de l'ascite réfractaire et type asymptomatique.

1 type commun: perfusion légère du péritoine et de la paroi intestinale, dème, pas de pus évident, petite quantité de jaune pâle dans la cavité abdominale, pas de pus mince odorant, douleur abdominale légère, température corporelle 37,5 ~ 38,5 ° C, examen physique des muscles abdominaux doux La tension, la sensibilité sont principalement confinées au bas-ventre ou au bas-ventre droit, les bruits intestinaux sont affaiblis, le nombre de globules blancs dans le sang est de 10 × 109 20 × 109 / L, la maladie progresse lentement et il nexiste pas dempoisonnement évident, équivalent au type bénin.

2 types de choc: apparition aiguë, température corporelle supérieure à 39 ° C, fortes douleurs abdominales, tension des muscles abdominaux, sensibilité au toucher, sensibilité accrue au rebond, disparition des bruits intestinaux, symptômes évidents d'intoxication, la plupart des patients se manifestant au bout de quelques heures à un jour de douleurs abdominales ou de fièvre Un choc infectieux, difficile à corriger, peut entraîner la mort.

3 type d'encéphalopathie hépatique: plus fréquente chez les patients atteints de cirrhose avancée avec une péritonite primaire, ce type de fièvre, douleur abdominale n'est pas très évident, mais une jaunisse profonde, des lésions hépatiques graves, une concentration élevée en ammoniac dans le sang, l'émergence précoce de Shenzhi et d'autres coma du foie Symptômes, entrant progressivement dans le coma.

Type de 4 ascites réfractaires: Ce type se produit chez les patients atteints de cirrhose décompensée, l'ascite chronique d'origine, les diurétiques peuvent améliorer les symptômes, combinée avec une péritonite primaire, une altération de la fonction rénale, une rétention accrue d'eau de sodium, entraînant une ascite réfractaire Formation, effet thérapeutique médiocre, ne peut tolérer ni le sodium ni leau, aucun effet diurétique, mauvais pronostic.

5 type asymptomatique: environ 7%, les symptômes cliniques ne sont pas évidents et sont plus souvent diagnostiqués lors d'une ponction expérimentale abdominale de routine.

En outre, les cas atypiques de péritonite primaire représentaient environ 35,5% des cas, une faible fièvre et des ballonnements légers, et aucun symptôme ou signe abdominal.

Examen de la péritonite primaire

Examen d'ascite

L'ascite était exsudative, l'herbe était jaune et l'apparence était trouble, Li Fan était positif, mais la densité spécifique était rarement inférieure à 1,018. La densité spécifique de l'ascite, de la protéine et du glucose n'était pas significative pour le diagnostic.Le taux positif de culture d'ascite était avant les antibiotiques. 82,7%, 10% à 49% après la prise d'antibiotiques,> 500 × 106 / L pour l'ascite,> 50% ou> 250 × 106 / L pour les neutrophiles, avec signification diagnostique, sensibilité 100%, spécificité 96 %, en outre, l'ascite est acide, pH (7,25 ± 0,06), inférieur à l'ascite de cirrhose simple, le pH est négativement corrélé avec les globules blancs et les neutrophiles.

2. culture de sang

Le taux positif est d'environ 40% à 60%.

3. Autres inspections de laboratoire

(1) Globules blancs> 10 × 109 / L, les neutrophiles sont élevés, les globules blancs d'hyperfonctionnement de la rate sévère peuvent être normaux ou inférieurs à la normale, les plaquettes et les globules rouges sont également plus bas que la normale.

(2) Dysfonctionnement hépatique: sur la base de l'albumine d'origine, le rapport balle / blanc est inversé et la sévérité dépend de la sévérité de la fonction hépatique d'origine et de l'infection abdominale.

(3) Augmentation de l'alanine et de l'aspartate aminotransférase, augmentation de la lactate déshydrogénase, de la phosphatase alcaline et de la glutamyl transpeptidase, et augmentation du nombre de personnes présentant une obstruction biliaire ou une cholestase.

(4) une élévation de la bilirubine est observée chez les patients présentant une obstruction biliaire, une cholécystite, une cholélithiase, une augmentation significative de la bilirubine directe.

(5) On observe une créatinine élevée dans le sang, une créatinine élevée, chez les patients présentant une oligurie, ce qui suggère une atteinte de la fonction rénale ou la possibilité d'un syndrome hépatorénal.

(6) La plupart des patients atteints dammoniac dans le sang peuvent provoquer une élévation après une infection abdominale, ce qui suggère de prévenir lencéphalopathie hépatique.

(7) l'eau, les troubles électrolytiques, certains patients ont une faible teneur en sodium, en potassium ou en acide métabolique, indicateurs de laboratoire d'alcalose.

(8) Les patients atteints de diabète hépatique ont une glycémie élevée ou une tolérance anormale au glucose.

(9) Le testeur positif indique que l'infection est plus lourde et que le risque d'infection par une bactérie à Gram négatif est élevé.

(10) L'alpha-ftoprotéine peut être positive et quantitative, mais elle est principalement transitoire et faible, ce qui suggère que les cellules du foie sont nécrotiques et en régénération.

Une échographie B, une tomodensitométrie, une IRM et d'autres examens d'imagerie ont montré les caractéristiques d'imagerie de la cirrhose, une inflammation abdominale causée par une flatulence, une paralysie intestinale. La radioscopie abdominale aux rayons X a montré une dilatation de l'intestin grêle, et parfois le côlon était également flatulent.

Diagnostic et diagnostic de péritonite primaire

Critères de diagnostic

Le diagnostic de cette maladie nest pas difficile, les patients atteints de cirrhose et dascite, tels que fièvre, douleurs abdominales, sensibilité abdominale ou tension musculaire abdominale; ascites correspondant à une inflammation aiguë, globules blancs> 500 × 106 / L, neutrophiles> 50% (ou> 250 × 106 / L) ou avec une culture ascite positive peut être diagnostiqué, afin de rechercher un diagnostic précoce, doit prêter attention à:

1. Douleur abdominale inexpliquée ou à divers degrés.

2. Ascite progressive ou réfractaire.

3. choc soudain.

4. Une encéphalopathie hépatique ou un approfondissement à court terme de la jaunisse doivent être suspectés et associés à une péritonite primaire; les cas de non-cirrhose associés à une péritonite primaire doivent faire attention aux symptômes de fièvre et de douleurs abdominales.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic doit être principalement différencié de la péritonite tuberculeuse et de la péritonite secondaire, et il a été rapporté que jusqu'à 50% peut être diagnostiqué à tort comme une péritonite secondaire.

1. Caractéristiques de la péritonite tuberculeuse

(1) La paroi abdominale est molle ou molle.

(2) Leucocytose dans les ascites, principalement les lymphocytes, plus de 50%.

(3) La tuberculose peut être présente dans tout le corps.

(4) Il peut exister des signes d'empoisonnement par la tuberculose, tels qu'une faible fièvre l'après-midi, des rougeurs aux joues, des sueurs nocturnes et une augmentation du taux de sédimentation des érythrocytes.

(5) Le traitement antituberculeux est efficace et l'effet de l'ajout d'hormones est encore plus important.

(6) La culture d'ascite ou l'inoculation à un animal de la tuberculose peut être positive.

2. Caractéristiques de la péritonite secondaire

(1) Il y a des lésions primaires dans la cavité abdominale, notamment une perforation gastro-intestinale, une perforation de l'appendice, etc. La douleur abdominale se limite principalement au haut de l'abdomen ou au bas de l'abdomen droit, avec une sensibilité localisée, après tout l'abdomen, une tension musculaire abdominale totale ou une plaque. Douleur de rebond dure, large et évidente.

(2) La protéine totale d'ascite et la lactate déshydrogénase ont augmenté de manière significative, la teneur en sucre a diminué, si l'ascite aiguë causée par une pancréatite aiguë est principalement du sang rougeâtre, une ascite amylase accrue et supérieure au sang, une amylase urinaire.

(3) L'ascite est principalement une infection mixte et 78 à 88% des infections primaires sont des infections bactériennes simples.

(4) S'il y a un pneumopéritoine, cela suggère fortement une péritonite secondaire.

(5) L'inflammation aiguë est plus prononcée chez les patients présentant une fièvre et une élévation du nombre de globules blancs.

3. autre

Si l'ascite ou l'ascite, qui augmente rapidement, est pleine de sang, les gens doivent être attentifs au risque d'ascite cancéreuse, en particulier au risque de rupture du cancer primitif du foie.

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