Sensibilidad en la vesícula biliar

Introduccion El signo de Murphy se refiere al paciente acostado sobre su espalda y rodillas. El médico coloca la palma izquierda plana sobre la parte inferior de la costilla derecha del paciente. Primero, use la presión moderada sobre el pulgar izquierdo para presionar el punto biliar inferior de la costilla derecha. El paciente inhala lentamente profundamente. En la vesícula inflamada cuando la inhalación profunda, el dolor es causado por el pulgar presionado por la fuerza. El fenómeno que el paciente respira repentinamente debido al dolor se llama signo de Murphy positivo, también conocido como el signo de sensibilidad de la vesícula biliar, que se encuentra en la colecistitis aguda. La colecistitis aguda es una inflamación de la vesícula biliar causada por la obstrucción del conducto cístico y la invasión bacteriana.Sus características clínicas típicas son calambres paroxísticos en el cuadrante superior derecho, acompañados de obvia sensibilidad y rigidez abdominal. Alrededor del 95% de los pacientes tienen cálculos biliares, llamados colecistitis calculosa; el 5% de los pacientes no tienen cálculos biliares, llamada colecistitis acalculosa.

Porque

(1) Causas de la enfermedad

La vesícula biliar es un saco ciego que se comunica con el conducto biliar a través de un conducto cístico alargado y curvo. La causa principal de esta enfermedad es la obstrucción del conducto cístico, la retención de bilis y la consiguiente infección bacteriana o colecistitis química debido a diversos factores. En algunos casos, no hubo retención obvia de la bilis en la vesícula biliar, la infección bacteriana parecía ser la única causa de colecistitis aguda.

1. Retención de la bilis: este es un factor pionero y básico para causar la colecistitis aguda. Las razones se pueden dividir en dos categorías:

(1) Obstrucción mecánica: generalmente se cree que más del 90% de los pacientes con colecistitis aguda tienen cálculos encarcelados en el cuello de la vesícula biliar o el conducto quístico, lo que resulta en retención de bilis. Algunos autores creen que incluso si no hay cálculos en la vesícula durante la cirugía o la autopsia, no se puede probar. No hay cálculos en la etapa temprana de la lesión, y los cálculos pueden haberse descargado en el conducto biliar común. Además de los cálculos, la conexión entre el conducto cístico y el conducto biliar común también puede deberse a un ángulo pequeño, el conducto cístico en sí es demasiado tortuoso, deformado o los vasos sanguíneos anormales, las adherencias de inflamación periférica, la perforación de áfidos y la hinchazón de los ganglios linfáticos causan obstrucción y retención biliar. Los estudios de trastornos funcionales han confirmado que los músculos biliares, los trastornos neurológicos y el vaciado normal de la vesícula biliar están bloqueados, lo que provoca una retención biliar temporal. Cuando hay lesiones en los órganos abdominales, como el estómago, la úlcera duodenal, la apendicitis crónica o la periarteritis, el nervio visceral se transmite a la corteza cerebral por estimulación patológica, lo que provoca una disfunción de la corteza, lo que provoca el conducto quístico por reflejo. La disfunción del esfínter y del esfínter papilar duodenal causa parálisis, lo que resulta en la retención de bilis en todo el sistema biliar. La retención y concentración de bilis a largo plazo en la vesícula biliar puede estimular la mucosa de la vesícula biliar, causando lesiones inflamatorias, y la infección bacteriana puede formar colecistitis aguda.

2. Infección bacteriana: alrededor del 70% de las bacterias que causan la colecistitis aguda son Escherichia coli, otras incluyen Klebsiella, Clostridium, Staphylococcus, Salmonella typhi, Paratyphoid, Streptococcus y Pneumococci. Espera Alrededor del 50% de los pacientes con colecistitis aguda tienen cultivo biliar positivo. El camino de la invasión bacteriana suele ser a través de los vasos biliares o linfáticos, y a veces puede retrógrarse en el tracto biliar o diseminarse por la sangre a través del intestino. En resumen, hay muchos caminos para que las bacterias lleguen a la vesícula biliar.

3. Otras causas: hay algunos casos en la clínica que no tienen retención de bilis o infección bacteriana por otras razones. Se observa principalmente en traumatismos y reflujo pancreático. El trauma, incluida la cirugía, las quemaduras, etc., puede conducir a colecistitis aguda. En el caso de trauma, la viscosidad biliar aumenta debido al dolor, fiebre, deshidratación, estrés emocional, etc., y el vaciado se ralentiza. Además, cuando se obstruyen los conductos pancreáticos y biliares, la bilis activa la tripsina en el jugo pancreático de reflujo, que se une a los ácidos biliares y también activa la fosfolipasa para convertir la lecitina en lisolecitina, que actúan en la pared de la vesícula biliar. , causando daños.

(dos) patogénesis

Cuando el conducto cístico o el cuello de la vesícula biliar se obstruye debido al encarcelamiento repentino de cálculos u otras razones, porque la vesícula biliar es un "saco ciego que hace que la bilis permanezca o se concentre, las sales biliares concentradas estimulan y dañan la vesícula para causar colecistitis química aguda. Al mismo tiempo, la retención de bilis y / o el encarcelamiento de cálculos pueden liberar fosfolipasa A del epitelio de la mucosa de la vesícula biliar dañada e hidrolizar la lecitina en la bilis en lisolecitina, lo que cambia la estructura de la biopelícula de las células y conduce a la colecistitis aguda. Otro autor descubrió que las altas concentraciones de prostaglandinas en la pared de inflamación de la vesícula biliar se consideran un medio para causar colecistitis aguda. Si la obstrucción del conducto quístico no se libera a tiempo, la presión en la cavidad de la vesícula biliar aumenta continuamente, la sangre y el reflujo linfático bloquean la pared de la vesícula biliar, y la congestión y el edema causan isquemia. La pared de la vesícula isquémica es propensa a infección bacteriana secundaria, lo que agrava la progresión de la colecistitis aguda. , eventualmente complicado por gangrena o perforación de la vesícula biliar. Para los ancianos, los pacientes con diabetes y arteriosclerosis tienen más probabilidades de desarrollar necrosis isquémica de la vesícula biliar. Isquemia de la vesícula biliar, aumento de la inflamación, gangrena en la parte inferior de la vesícula biliar, clínicamente más común en la segunda semana de inicio, si no se trata a tiempo, pronto se complicará por perforación y peritonitis. Como la simple obstrucción del conducto quístico sin barrera de suministro de sangre y la infección bacteriana de la pared de la vesícula biliar, se convierte en derrame de la vesícula biliar.

Según la gravedad de la inflamación y la duración de la enfermedad, las manifestaciones patológicas de la colecistitis aguda pueden variar mucho.

1. Colecistitis simple: pertenece al tipo más ligero. Se caracteriza por un leve agrandamiento de la vesícula biliar, congestión de la pared del quiste, edema de la mucosa y un ligero engrosamiento de la pared del quiste. La observación visual de la bilis fue más viscosa, ligeramente turbia o sin anomalías obvias. Se observó infiltración de leucocitos bajo el microscopio y se desprendió el epitelio de la mucosa, pero el cultivo bacteriano a menudo fue negativo.

2. Colecistitis supurada: la vesícula biliar está obviamente agrandada debido a la obstrucción del conducto cístico, mostrando un color azul-verde o gris-rojo. La pared de la pared quística es extremadamente hipertrófica y la capa vascular de la serosa está dilatada. A menudo hay un depósito de celulosa purulenta en la superficie de la vesícula biliar, se puede formar una úlcera en la mucosa y toda la vesícula biliar está llena de pus. La exudación inflamatoria de la pared de la vesícula biliar puede causar adherencias peritoneales adyacentes y linfadenopatía. En este momento, el cultivo bacteriano de la bilis es principalmente positivo. Microscópicamente, se infiltró una gran cantidad de células mononucleares, precipitó la bilirrubina cálcica y cristalizó el colesterol.

3. Colecistitis gangrenosa: cuando la afección es grave, a veces la vesícula biliar se hincha demasiado, el suministro de sangre de la pared se bloquea, causando gangrena isquémica de la pared. Los cálculos en la vesícula biliar pueden invadirse en el cuello de la vesícula biliar, causando compresión y necrosis de la pared de la cápsula.

Estos cambios pueden conducir a la perforación de la vesícula biliar e incluso a la formación de hemorroides internas entre la vesícula y el duodeno. Además de la infiltración celular inflamatoria, puede observarse edema de la pared quística, exudado, necrosis localizada o extensa, isquemia e incluso perforación; a veces, arteriosclerosis pequeña con estenosis luminal.

Cheque

Inspección relacionada

Examen de resonancia magnética del hígado, la vesícula biliar, el páncreas y el bazo

Diagnóstico de colecistitis aguda:

Dolor repentino en el cuadrante superior derecho y radiación en el hombro y la espalda derechos, acompañado de fiebre, náuseas, vómitos, examen físico del dolor en el cuadrante superior derecho y salud muscular, signo de Murphy positivo, aumento del recuento de glóbulos blancos, ultrasonido B mostró edema de la pared de la vesícula biliar, puede confirmar el diagnóstico Esta enfermedad Si hay antecedentes de cólico biliar en el pasado, el diagnóstico es más seguro.

Cabe señalar que del 15% al 20% de los casos tienen manifestaciones clínicas leves, o algunos síntomas se alivian inmediatamente después del inicio de los síntomas, pero la condición real aún está progresando, lo que puede aumentar la dificultad del diagnóstico.

La prueba de drenaje duodenal no ayuda al diagnóstico de colecistitis aguda, pero promoverá la contracción de la vesícula biliar y agravará el dolor abdominal, causando encarcelamiento de cálculos biliares. Por lo tanto, en la fase aguda de la enfermedad, el drenaje duodenal debe considerarse como contraindicaciones.

Diagnóstico diferencial

Manifestaciones clínicas de colecistitis aguda:

1. Inicio repentino de abdomen superior derecho persistente, radiación a la región escapular derecha, acompañada de náuseas y vómitos.

2. escalofríos, fiebre, anorexia e hinchazón.

3.10% de los pacientes pueden tener ictericia leve.

4. En el pasado, había un historial médico similar, y la dieta de comidas grasas era fácil de inducir. Causado por cálculos biliares, el inicio nocturno es una característica.

5. Tensión muscular derecha superior abdominal, sensibilidad o rebote, signo de Murphy positivo. Cuando se examina el signo de Murphy, el médico le pide al paciente que se acueste, se coloca del lado derecho del paciente, se coloca el pulgar izquierdo sobre la vesícula biliar y se colocan los otros cuatro dedos frente al pecho derecho. Se le pide al paciente que realice una acción de respiración profunda. Cuando la vesícula inflamada está en contacto con el pulgar, el paciente puede ser diagnosticado como positivo para el signo de Murphy si siente dolor y respira repentinamente. El 30% -50% de los pacientes pueden alcanzar la inflamación de la vesícula biliar con sensibilidad.

Diagnóstico diferencial:

1. Perforación de la úlcera duodenal: la mayoría de los pacientes tienen antecedentes de úlceras. El grado de dolor abdominal es severo, y muestra dolor continuo con un cuchillo cortado, lo que a veces causa que el paciente esté en estado de shock. La rigidez de la pared abdominal es significativa, a menudo "en forma de placa", la sensibilidad, la sensibilidad de rebote, los ruidos intestinales desaparecen, el examen de rayos X abdominal se puede encontrar debajo de las axilas con gas libre. En algunos casos, no hay antecedentes de úlceras típicas, y la perforación es pequeña o la perforación crónica es atípica, lo que puede causar dificultades de diagnóstico.

2. Pancreatitis aguda: el dolor abdominal se encuentra principalmente en el centro o la izquierda de la parte superior del abdomen, los signos no son tan evidentes como la colecistitis aguda, el signo de Murphy es negativo, la amilasa sérica aumenta significativamente, la ecografía B muestra agrandamiento pancreático, borde poco claro, etc. sin vesícula biliar aguda, etc. La inflamación, el examen de CT es más confiable para el diagnóstico de pancreatitis aguda que la ecografía B, porque la ecografía B a menudo no está clara debido a la flatulencia abdominal.

3. Apendicitis aguda alta: dolor abdominal metastásico, sensibilidad en la pared abdominal, rigidez muscular abdominal puede limitarse a la parte superior derecha del abdomen, diagnosticarse fácilmente como colecistitis aguda. Sin embargo, la ecografía B no tiene signos de colecistitis aguda y el signo positivo de Rovsing (Ruosing Bencene) (según el abdomen inferior izquierdo puede causar dolor en el apéndice). Además, la historia de episodios recurrentes de colecistitis y las características del dolor también son útiles para el diagnóstico diferencial.

4. Obstrucción intestinal aguda: el cólico de la obstrucción intestinal se encuentra principalmente en la parte inferior del abdomen, a menudo acompañado de ruidos intestinales, "sonido metálico" o gas sobre el agua, dolor abdominal sin radiactividad, los músculos abdominales no están nerviosos. El examen de rayos X mostró que el abdomen tenía un nivel de líquido.

5. Cálculos renales derechos: la fiebre es rara, pacientes con dolor lumbar, radiación al perineo, área renal con dolor de esputo, hematuria macroscópica o hematuria microscópica. Las radiografías simples de rayos X pueden mostrar cálculos positivos. B cálculos renales súper visibles o con expansión de la pelvis renal.

6. Neumonía lobular derecha y pleuresía: los pacientes también pueden tener dolor en el cuadrante superior derecho, sensibilidad y espasmos musculares y mezclarse con colecistitis aguda. Sin embargo, en la etapa inicial de la enfermedad, hay muchos síntomas como fiebre alta, tos, dolor en el pecho, pulmones en el pecho, sonidos pulmonares y fricción vocal o pleural. La radiografía de tórax es útil para el diagnóstico.

7. Enfermedad de la arteria coronaria: el dolor en la angina a menudo afecta la mitad de la parte superior del abdomen o la parte superior derecha del abdomen. Si se diagnostica erróneamente como colecistitis aguda y anestesia o cirugía, a veces puede conducir a la muerte. Por lo tanto, los pacientes mayores de 50 años que tienen síntomas de dolor abdominal y tienen taquicardia, arritmia o hipertensión, deben someterse a un examen de electrocardiograma para identificarlos.

8. Hepatitis viral aguda: la hepatitis aguda aguda por ictericia puede tener dolor abdominal superior derecho y espasmo muscular similar a la colecistitis, fiebre, aumento del recuento de glóbulos blancos e ictericia. Sin embargo, los pacientes con hepatitis a menudo tienen síntomas proactivos, como pérdida de apetito, fatiga y fiebre baja. El examen físico a menudo revela que el área del hígado generalmente está sensible, los glóbulos blancos generalmente no aumentan, la función hepática es obviamente anormal y generalmente es difícil de identificar.

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