Colangioyeyunostomía en Y de Roux

La yeyunostomía biliar Roux-en-Y se usa para el drenaje en el tracto biliar. El diseñador del yeyuno Roux-en-Y es Cesar Roux (1893), que originalmente se usó para la gastroyeyunostomía y se usó ampliamente en cirugía biliar y pancreática y en la anastomosis biliar y digestiva. Se utilizó en China después de la década de 1960. Ampliamente utilizado Debido a que el yeyuno Roux-en-Y tiene un suministro vascular completo, hay suficiente longitud para transferir largas distancias, y los intestinos que se anastomosan con el conducto biliar son lisos y fáciles de prevenir el reflujo. Según estas características, la yeyunostomía del conducto biliar común Roux-en-Y La cirugía es un procedimiento común en la cirugía biliar. El papel principal del drenaje biliar es aliviar la colestasis. En el lado proximal de la obstrucción del conducto biliar, se crea un canal de descarga para la bilis secretada continuamente, de modo que la ictericia retrocede y una serie de cambios fisiopatológicos causados por ictericia obstructiva se restauran gradualmente. Los cálculos primarios de las vías biliares también se pueden descargar a través de la anastomosis hacia el intestino. El punto técnico de la yeyunostomía biliar Roux-en-Y es asegurar la suavidad de la yeyunostomía del conducto biliar, evitar la estenosis anastomótica y hacer que el yeyuno Roux-en-Y tenga una longitud adecuada, lo que puede evitar que el contenido intestinal fluya hacia atrás y no se coloque. El yeyuno es demasiado largo. Para cumplir con el primer requisito, primero se revela que una longitud suficiente del conducto biliar común tiene una gran abertura en el conducto biliar superior obstruido. En el extremo inferior de la obstrucción del conducto biliar común, el conducto biliar común está dilatado en su mayoría, y generalmente es difícil separar el conducto biliar común. El problema es que el conducto biliar común y el yeyuno se combinan en cuatro modos, a saber: lateral, lateral: Anastomosis de extremo a extremo y de extremo a extremo. Creemos que la anastomosis de lado a lado del conducto biliar de gran diámetro es superior a otros tipos de anastomosis. La anastomosis de la pared del conducto biliar común está limitada por el tamaño de la luz del conducto biliar común. La incisión en el conducto biliar puede comenzar desde la confluencia de los conductos hepáticos izquierdo y derecho. Acceso directo a toda la longitud del conducto biliar extrahepático en el duodeno, una anastomosis tan grande es propicia para el drenaje de la bilis, la descarga de cálculos biliares y mantiene la permeabilidad a largo plazo de la anastomosis, lo que reduce la posibilidad de formación de reestenosis, siempre que la anastomosis sea lo suficientemente grande, la posición es lo suficientemente baja, El llamado "síndrome del embudo" causado por la retención de cálculos o restos de alimentos en el extremo inferior del conducto biliar común es poco probable. El conducto biliar común y la anastomosis de extremo a lado del yeyuno aún deben aplicarse cuando se destruyen la lesión del conducto biliar extrahepático y la continuidad del conducto biliar. El extremo del conducto biliar se usa para la anastomosis. Cuando el diámetro original del conducto biliar no es lo suficientemente grueso, es muy probable que ocurra la estenosis anastomótica después de la operación. Para evitar la estenosis anastomótica, hay dos puntos a tener en cuenta: Primero, no dañe el conducto biliar cuando separe el conducto biliar común. El suministro de sangre al extremo roto, de lo contrario, la posibilidad de estenosis del conducto biliar después de la cirugía aumenta debido a la isquemia del tejido. A través del estudio del yeso vascular, se observó el suministro arterial del conducto biliar extrahepático. La parte superior era de la arteria hepática derecha y de la vesícula biliar, y la parte inferior era de la arteria duodenal posterior. Estaba orientada longitudinalmente y los vasos sanguíneos principales fluían a las 3 en punto y a las 9 en punto. Hasta el hilio hepático, todavía hay una arteria de la vena porta posterior que corre detrás del conducto biliar común, que se origina en la arteria mesentérica superior, se ramifica hacia la pared del conducto biliar y participa en la formación de la red vascular alrededor del conducto biliar común. Desde el plexo vascular alrededor del conducto biliar común hasta la submucosa, se forma la red capilar mucosa del conducto biliar. Debido a las características del suministro de sangre del conducto biliar común, es más probable que la anastomosis del conducto biliar cause isquemia del tejido del conducto biliar. Además, la pared común del conducto biliar sobre el duodeno se compone principalmente de tejido elástico fibroso, que contiene una pequeña cantidad de fibras musculares lisas, pero no forma una capa muscular, no peristaltismo, y el tejido fibroso se forma durante el proceso de curación. El suministro local de sangre y las características del tejido de la pared del conducto biliar determinan la estenosis anastomótica en el período postoperatorio de la anastomosis biliar, especialmente después de la anastomosis de extremo a extremo, lateral o de extremo a extremo del yeyuno del conducto biliar, especialmente en Al determinar la implementación de la colangioenterostomía, estas características deben recordarse al elegir una anastomosis biliar. En segundo lugar, aumente el diámetro anastomótico del extremo del conducto biliar para evitar la reestenosis de la anastomosis. Para el conducto biliar con un pequeño grado de expansión, cuando el conducto biliar se corta transversalmente, la pared anterior del conducto biliar se corta para abrir la confluencia de los conductos hepáticos izquierdo y derecho o la pared anterior tiene forma de V y se corta, y se puede realizar una anastomosis considerable. Cuando se usa la yeyunostomía del conducto biliar, generalmente no se recomienda usar la pared lateral del conducto biliar para realizar la anastomosis con el extremo yeyunal, debido a que este método de anastomosis a menudo conduce a estenosis anastomótica en la etapa posterior, y el final de los cálculos del conducto biliar o restos de comida se deben a un drenaje de bilis deficiente de la anastomosis. Esta es la aparición del llamado "síndrome del embudo" y las infecciones repetidas de las vías biliares. Se debe evitar la yeyunostomía de extremo a extremo del conducto biliar y la anastomosis contralateral con anastomosis de extremo a extremo del conducto biliar, debido a la posibilidad de estenosis anastomótica tardía. Para evitar que la anastomosis yeyunal Roux-en-Y se descargue por encima de la anastomosis, se alcanza el segundo requisito. El método utilizado es el siguiente: 1 alargar la longitud del yeyuno, la longitud inicial es generalmente de 25-30 cm. Hasta ahora, ha aumentado a 50 cm e incluso algunas personas usan 100 cm del intestino. En los primeros años, se consideró que la longitud del yeyuno Roux-en-Y era de 25 cm, lo que evitó el reflujo, pero de hecho, la extensión de la longitud del yeyuno alcanzó los 50-60 cm. Sin embargo, se produce un largo período de segmentación de yeyuno, pero se producen una serie de cambios fisiopatológicos. Primero, el número de bacterias en el yeyuno aumenta significativamente, y el género anaeróbico es dominante; el segundo es el trastorno de la regulación endocrina gastrointestinal, y el aumento de la secreción de ácido gástrico puede estar relacionado con la reducción del péptido gástrico intestinal (GIP). En los últimos años, los estudios han indicado que el aumento de la secreción de ácido gástrico es causado por la disminución de la síntesis y secreción de somatostatina. La incidencia de úlceras duodenales en la etapa tardía de la cirugía es alta, que varía del 2% al 22%. A pesar de estos muchos problemas, los resultados de dicha cirugía dependen en gran medida de las lesiones primarias, por ejemplo, el efecto del drenaje intra biliar después de la extracción de cálculos biliares intrabiliares es diferente del de las lesiones de las vías biliares simples. El primero a menudo tiene un efecto pobre debido a la presencia de lesiones por encima de la anastomosis. Cuando hay estenosis en el conducto biliar intrahepático, debe clasificarse como una contraindicación para la colangiojejunostomía.2 El yeyuno proximal y el yeyuno se anastomosan para formar una forma de Y. Esta es una mejora del procedimiento quirúrgico de Zeng Xianjiu a través de la investigación clínica. Él propuso el extremo proximal. El yeyuno y el íleon transverso del yeyuno distal eran anastomosis de extremo a extremo, y el yeyuno se suturaba en una posición paralela de 6 a 8 cm de largo. El quimo del yeyuno proximal podía retorcerse en el yeyuno distal. Este método es simple y ampliamente utilizado en la práctica clínica. Con el fin de resolver los efectos adversos del contenido intestinal, hay anastomosis yeyuno-duodenal intermedio del conducto biliar; anastomosis duodenal intermedia-formación de papila yeyunal intermedio del conducto biliar; yeyuno segmentario yeyunal para la invaginación intestinal yeyunal artificial, etc. Introducido en la sección correspondiente. Tratamiento de enfermedades: colangiocarcinoma de la vía biliar benigna Indicación La yeyunostomía biliar Roux-en-Y es adecuada para: 1. Estenosis benigna del conducto biliar extrahepático. La estenosis benigna del conducto biliar por debajo del conducto hepático común se asocia principalmente con lesiones. Después de la cirugía (colecistectomía laparoscópica o colecistectomía abierta), la estenosis de las vías biliares extrahepáticas representa del 80% al 90% de las vías biliares extrahepáticas durante la cirugía. La inflamación secundaria, la infección y la isquemia secundaria a las vías biliares después de la cirugía son solo del 10% ~ 20% 2. El final del conducto biliar común es estrecho. Estenosis inflamatoria de la cicatriz al final del conducto biliar, se pueden ver cambios inflamatorios en el tracto biliar y el esfínter está incompleto. En este momento, aunque se puede pasar la sonda de 8 mm, debido a la disfunción del esfínter, todavía hay estancamiento de la bilis. Causado por piedras al final del conducto biliar. La pancreatitis crónica también puede causar un estrechamiento del extremo del conducto biliar. 3. Divertículo de apertura del pezón duodenal, que causa pancreatitis y colangitis repetidas. 4. Malformaciones biliares congénitas, como dilatación quística congénita del conducto biliar común, reconstrucción biliar después de la cistectomía. 5. Estenosis del tracto digestivo biliar. 6. Colangiocarcinoma irresecable y cáncer de cabeza pancreático. Contraindicaciones Si no se trata la estenosis intrahepática o los cálculos por encima del conducto biliar común, no se debe realizar la yeyunostomía del conducto biliar común; de lo contrario, el postoperatorio no solo no puede desempeñar un papel terapéutico, sino que puede aumentar la infección del conducto biliar intrahepático y empeorar aún más la afección. Preparación preoperatoria 1. Los pacientes con ictericia o episodios recurrentes de colangitis, o que hayan tenido una cirugía del tracto biliar una o varias veces, deben realizar una evaluación correcta del estado general del paciente, y los pacientes de edad avanzada deben ser examinados cuidadosamente para determinar la función de varios órganos del cuerpo. Realizar el tratamiento necesario. 2. Correcta desnutrición, anemia e hipoproteinemia. La hemoglobina está por encima de 100 g / L, y la proteína de albúmina plasmática es más segura que 30 g / L. 3. Los pacientes con ictericia deben verificar el tiempo original de protrombina antes de la cirugía.Si se prolonga la protrombina, se inyectan 20 mg de vitamina K11 por día, y el tiempo de protrombina no puede restablecerse casi a la normalidad, o la enzimología hepática Si hay una anormalidad significativa, si no se trata de una operación de emergencia, la aplicación de tratamiento de medicina china y occidental, después de que la situación haya mejorado, cirugía inmediata, levantando la obstrucción de la ictericia. 4. Recientemente, la coledoquitis se aplicó a los antibióticos 1 día antes de la cirugía, y continuó aplicándose durante 3 a 5 días durante y después de la cirugía. A los ancianos se les debe aplicar antibióticos de forma rutinaria antes y durante la cirugía. Se debe usar al paciente una vez al día durante 1 día. La dosis se debe determinar según la afección. Al mismo tiempo, se debe observar la función hepática y renal. La cantidad de insuficiencia renal puede ser menor que la de un adulto promedio. 3) 5. Para la cirugía electiva, se deben realizar las siguientes verificaciones: (1) Pruebas de función hepática: incluyendo transaminasas, fosfatasa alcalina, transpeptidasa, bilirrubina, proteínas plasmáticas, tiempo y actividad de protrombina, glucosa en sangre, triacilglicerol sérico, colesterol. (2) prueba de función renal: nitrógeno ureico en sangre, creatinina. (3) El examen de electrocardiograma, las personas de edad avanzada o los pacientes con enfermedad cardíaca deben realizar una ecocardiografía o un electrocardiograma dinámico de 24 h. (4) Prueba de función pulmonar: los pacientes generales se someten a una radiografía de tórax o examen de rayos X de tórax, los pacientes de edad avanzada o aquellos con enfermedades respiratorias deben realizar pruebas de función pulmonar y análisis de gases en sangre. (5) Examen de electrolitos en suero. (6) Prueba de alergia al yodo. (7) Ayunar agua en la mañana de la cirugía y colocar el tubo del estómago. (8) Infectados con pulgones, las heces que se encuentran en las heces deben tratarse con ácaros antes de la cirugía. Procedimiento quirurgico Incisión Incisión debajo del margen derecho. Por lo general, tome 3 cm por debajo del margen costal derecho, la línea media del abdomen comienza hacia el frente de la cresta ilíaca y el recto abdominal derecho y la línea blanca abdominal se cortan. El corte con cuchilla eléctrica lleva menos tiempo. La ventaja de esta incisión es que la mayor parte de la operación se realiza principalmente en el colon transverso y su mesenterio. La obstrucción postoperatoria de la adhesión intestinal rara vez ocurre. Para los pacientes de edad avanzada, hay muy pocas posibilidades de incisión. 2. Explorando La cavidad abdominal debe explorarse completamente después de la laparotomía. Determine el exudado peritoneal, la adhesión omental, el hígado, la vesícula biliar, el bazo, el páncreas, el riñón y el tubo digestivo, la cavidad pélvica debe ser verificada. Concéntrese en el hígado y el tracto biliar, combinado con los resultados de los estudios preoperatorios de imágenes para aclarar aún más la naturaleza y el alcance de la lesión, especialmente la presencia o ausencia de lesiones en el conducto biliar intrahepático, y la naturaleza de las lesiones en el extremo inferior del conducto biliar, especialmente cuando el extremo inferior del conducto biliar y el cáncer del conducto biliar coexisten, no Solo está satisfecho con los cálculos del conducto biliar y descuida la existencia de cáncer. Si se realiza una colangiopancreatografía retrógrada antes de la cirugía, la ampolla duodenal se ha sometido a un examen endoscópico directo o un examen histopatológico, que será muy útil para la exploración y el juicio durante la cirugía. . La sonda también puede proporcionar la presencia o ausencia de fibrosis hepática y estasis biliar a largo plazo debido a lesiones de las vías biliares. En la primera laparotomía sin adhesión abdominal, la vesícula biliar y el conducto biliar común no son difíciles de exponer. El conducto biliar común dilatado se distingue fácilmente en el frente poco profundo del ligamento hepatoduodenal. Debido a la estenosis del conducto biliar, la colangitis supurativa repetida o la lesión del conducto biliar, no es fácil exponer el conducto biliar debido a la cirugía y la adhesión a la inflamación. En este caso, el hígado debe separarse primero, preste atención para no dañar el colon transverso y el duodeno. Separe cuidadosamente el gástrico y el duodeno que se adhieren al lado anterior del ligamento hepatoduodenal y el ligamento del hígado y el estómago.Si el tejido cicatricial está muy apretado, se aplica una separación aguda, cicatrización y disección roma. En el sitio del tubo biliar general, se puede usar una aguja fina No. 7 para perforar la bilis para ayudar a determinar la posición del conducto biliar. Examen de percusión del duodeno y el conducto biliar de la cabeza pancreática. 4. Colecistectomía, exploración de incisión del conducto biliar común. 5. Preparación del conducto biliar común 1 yeyuno del conducto biliar común Roux-en-Y anastomosis lateral-lateral: conducto biliar común proximal libre, corte abierto a la abertura del conducto hepático izquierdo y derecho, corte distal al borde superior del duodeno, bilis de escape, llena de gasa seca; 2 yeyuno del conducto biliar común Roux-en-Y anastomosis de extremo a lado: conducto biliar superior libre al borde superior del duodeno, inflamación alrededor del conducto biliar común, la adhesión es ligera, se puede utilizar para separar sin rodeos la pared posterior del conducto biliar común, con pinza vascular curvada La pared posterior del conducto biliar corta el conducto biliar común lateralmente. Si la adhesión es muy pesada, el lado está separado por el lado y el conducto biliar se corta lateralmente. Retire los restos o restos del extremo distal del conducto biliar común y luego suture el extremo del conducto biliar. Si el conducto biliar común se daña durante la cirugía abdominal, se debe buscar el extremo del conducto biliar y luego cortar el conducto hepático común hasta el hilio hepático para la anastomosis. Al separar la pared posterior del conducto biliar común, se debe tener cuidado de no dañar la vena porta. Cuando haya más sangrado debido a la inflamación, debe distinguirse claramente. No sujete ni corte ciegamente. Como se mencionó anteriormente, las características del suministro de sangre a la pared del conducto biliar común, los vasos sanguíneos arteriales viajan principalmente a lo largo del conducto biliar a las 3 en punto y a las 9 en punto, y el flujo sanguíneo desde el extremo del duodeno hasta el extremo hepático. La hemostasia debe ser completa, alrededor No haga demasiada separación para evitar afectar el suministro de sangre al conducto biliar común. 6.Preparación de yeyuno de Roux-en-Y El yeyuno duodenal mide unos 15 cm. El arco vascular mesentérico vaginal está bien seleccionado. Se corta el yeyuno, se cierra el extremo distal del yeyuno y se retiene la sutura para la tracción. Compruebe que el extremo yeyunal del suministro de sangre es bueno, el color es normal. El yeyuno proximal era una anastomosis semicircular de extremo final del yeyuno yeyunal a una distancia de 55 cm del yeyuno, y la pared yeyunal yeyunal se suturó para formar una forma de Y. El contenido del yeyuno proximal entrará en el yeyuno distal descendente a través de la anastomosis y correrá por el seno peristal, de modo que no fluya de regreso al yeyuno distal, evitando así la posibilidad de infección ascendente. Suture los poros entre el mesenterio del yeyuno. 7. Coloque el yeyuno a través del colon y levántelo hasta el ligamento hepatoduodenal. En la región avascular del mesenterio izquierdo de la arteria cerebral media, se realiza una pequeña incisión. La incisión debe ser de derecha a derecha, y el extremo yeyunal de la línea debe levantarse del poro. La acción debe ser suave. La pared lateral del yeyuno generalmente no causa vasos mesangiales. Demasiado apretado 8. Yeyunostomía del conducto biliar. 1 anastomosis de lado a lado: la incisión se realizó en el lado opuesto del mesenterio al final del yeyuno de 5 cm, la longitud era equivalente a la abertura del conducto biliar, se suturó toda la capa de manera intermitente, el espacio fue de 0.3 cm y la sutura se suturó con sutura sintética 4-0 o 3- 0 costuras de modelado. Anastomosis del lado 2: el procedimiento específico es la misma anastomosis de lado a lado. 9. Cierre los poros mesentéricos transversales para prevenir la formación de hemorroides internas. 10. Coloque un tubo de silicona cerrado en la parte posterior de la anastomosis biliar y saque desde el exterior de la incisión para evitar la formación de la hernia incisional. 11. Revise el vendaje y los instrumentos y cierre la cavidad abdominal.

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