Colocación de desfibrilador cardioversor implantable

La muerte cardíaca súbita se ha convertido en un tema importante en las emergencias cardíacas. Se informa que solo en los Estados Unidos, alrededor de 400,000 a 600,000 personas mueren de muerte cardíaca repentina cada año, de las cuales más del 80% ocurren en pacientes con enfermedad coronaria; 80% a 90% son causadas por taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. Alrededor de 140,000 personas mueren cada año por muerte súbita cardíaca en China. La mayoría de las muertes súbitas ocurren fuera del hospital o la clínica. Aproximadamente un tercio de los pacientes mueren entre unos minutos y unas pocas horas después del inicio de la enfermedad, lo que dificulta el transporte a una unidad médica para recibir tratamiento. La causa directa de la mayoría de las muertes cardíacas es la fibrilación ventricular, no el paro cardíaco. La taquicardia ventricular ocurre antes de la fibrilación ventricular, y es difícil de detectar porque la aparición de taquicardia ventricular es extremadamente transitoria y se convierte en fibrilación ventricular mortal. Del 20% al 25% de los pacientes con enfermedad coronaria son taquicardia ventricular o fibrilación ventricular como la primera manifestación clínica de enfermedad coronaria. Los ensayos clínicos a gran escala han confirmado que los pacientes con enfermedad coronaria o infarto de miocardio antiguo, ventricular prematuro frecuente (10 / h) y fracción de eyección ventricular izquierda disminuida tienen una tasa de mortalidad a dos años del 30%. Los estudios multicéntricos han demostrado que un desfibrilador cardioversor enterrado (DCI) tiene un efecto significativo en la prevención de la muerte súbita por taquicardia ventricular y / o fibrilación ventricular (VI / VF). En 1980, Miroski y Mower aplicaron por primera vez ICD a la clínica. La taquicardia ventricular clínica o la capacidad de fibrilación ventricular ha sido bien documentada por estudios clínicos de reconocimiento y conversión de DAI o desfibrilación. A principios de la década de 1990, varios ensayos multicéntricos compararon el DAI y la terapia farmacológica en pacientes de alto riesgo. Estos ensayos prospectivos aleatorios y multicéntricos demuestran claramente que el DAI reduce significativamente la mortalidad general y las tasas de muerte súbita en pacientes con riesgo de muerte súbita arritmogénica, y sugiere que el DAI debería ser la primera opción para el tratamiento de las arritmias malignas. Desde la aplicación del sistema ICC a través del tórax venoso en 1996, China se ha desarrollado rápidamente. A finales de 2000, el ICD se implantó en 208 pacientes, incluido el ICD de doble cámara. Sin embargo, en comparación con los países desarrollados, el número de implantes todavía tiene una gran brecha: con el desarrollo continuo de la economía de China y la promoción continua de la tecnología ICD, el tratamiento con ICD entrará en una etapa de rápido desarrollo en China en el futuro cercano. El diseño y desarrollo de ICD ha pasado por tres etapas: la primera etapa de ICD solo realiza una respuesta de desfibrilación de carga y descarga a la arritmia ventricular. La segunda fase de ICD ha agregado las características programáticas de muchos proyectos, incluso con el ritmo de soporte anti-bradicardia. La tercera fase del DAI ha agregado un programa de estimulación antitaquicardia. Este último trata la arritmia ventricular rápida con un nivel de tratamiento. Para la taquicardia ventricular, la primera estimulación antitaquicardia, la ineficacia y / o la conversión a fibrilación ventricular, se aplica una descarga eléctrica de baja energía. Choques de primeros auxilios de alta energía, cuando la frecuencia cardíaca es demasiado lenta, estimulándose según sea necesario. Además, ICD tiene una función de almacenamiento de información que almacena pacientes con arritmia ventricular para su posterior análisis. Además, el ICD de doble cámara (DDD-ICD) también se ha aplicado clínicamente. El DAI de doble cámara aumenta el electrodo auricular para separar de manera más efectiva la taquicardia ventricular y la cámara superior, y puede realizar una terapia de estimulación antitaquicardia a frecuencia ambiente y proporciona un sistema de estimulación de doble cámara. Todos estos tratamientos pueden seleccionarse y parametrizarse mediante programación in vitro. Los productos equivalentes a estas tres etapas se denominan ICD de primera, segunda y tercera generación. El ICD de tercera generación está compuesto por un generador de impulsos y un electrodo de alambre. El electrodo de alambre se implanta por vía intravenosa, con una configuración bipolar que consiste en un electrodo ventricular derecho y un electrodo anular separado para detectar la frecuencia cardíaca. Algunos electrodos transvenosos tienen dos electrodos de desfibrilación, y se realiza una descarga eléctrica entre los dos electrodos. Se puede agregar un electrodo de lámina subcutánea o una matriz de electrodos subcutáneos cuando el umbral de desfibrilación del electrodo transvenoso es demasiado alto. En la actualidad, la aplicación clínica de ICD tiene la función de identificar y tratar la taquiarritmia y la bradicardia, independientemente del modelo, y todos utilizan el electrodo transvenoso y la pared torácica. En 1993, la FDA aprobó oficialmente el sistema de DCI de tórax no abierto de tercera generación. Desde 1994, el sistema de desfibrilación monopolar intravenosa se ha utilizado en aplicaciones clínicas. Actualmente, la cirugía de implantación de ICD es similar a la implantación de marcapasos cardíacos. La diferencia es que se requiere fibrilación ventricular para evaluar el umbral de desfibrilación durante la implantación del DAI. El futuro DAI se desarrollará en una dirección multifuncional, desde el tratamiento actual de arritmia ventricular rápida única hasta diversas arritmias, que incluyen ventrículo rápido, arritmia auricular, arritmia lenta, insuficiencia cardíaca y otros tratamientos. Este dispositivo de terapia multifunción aumentará el cable del electrodo intracardíaco de 3 a 4 y se convertirá en un DCI de 3 o 4 cavidades. Para los pacientes con insuficiencia cardíaca y bloqueo en interiores, se puede utilizar el DAI ventricular biventricular de 3 cavidades para tratar la arritmia y el ventrículo doble puede mejorar la función del corazón. Se puede usar un DAI de doble cavidad y 3 cavidades. Además de la desfibrilación ventricular y auricular, la estimulación sincronizada de doble compartimento también puede prevenir la aparición de fibrilación auricular. Además, este dispositivo versátil estará equipado con un sistema de administración de medicamentos que evita la aparición de taquiarritmia auricular, ventricular y el tratamiento adyuvante de la insuficiencia cardíaca. Tratamiento de enfermedades: muerte súbita en ancianos Indicación 1. Indicaciones claras de clase I (1) Paro cardíaco causado por fibrilación ventricular o taquicardia ventricular causada por causas no transitorias o reversibles. (2) taquicardia ventricular persistente espontánea. (3) pacientes con síncope inexplicable, el examen electrofisiológico cardíaco puede inducir taquicardia ventricular continua o fibrilación ventricular, y el tratamiento farmacológico es ineficaz o intolerante. (4) Taquicardia ventricular no sostenida causada por infarto de miocardio antiguo con insuficiencia cardíaca izquierda (fracción de eyección ventricular izquierda <0,35), el examen electrofisiológico cardíaco puede inducir taquicardia ventricular continua o fibrilación ventricular, no puede clasificarse por ritmo cardíaco tipo 1 Inhibidores de drogas anormales. 2. Indicaciones relativas de clase II (1) El síndrome de QT largo congénito u otras enfermedades hereditarias familiares como la arritmia causada por la displasia de la aurícula derecha, el síndrome de Brugada, etc. causadas por medicamentos no pueden controlar eficazmente las arritmias malignas. (2) Viejo infarto de miocardio o cardiomiopatía combinada con taquicardia ventricular no sostenida causada por insuficiencia cardíaca izquierda, el examen electrofisiológico cardíaco puede inducir taquicardia ventricular continua o fibrilación ventricular. Contraindicaciones 1. No confirmar episodios recurrentes de taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. 2. Taquicardia ventricular sin fin o fibrilación ventricular. 3. Taquicardia ventricular persistente que puede tratarse mediante cirugía o ablación con catéter, como taquicardia ventricular idiopática, taquicardia ventricular reentrante en haz y similares. 4. Arritmia rápida causada por factores transitorios o reversibles. 5. Enfermedad al final de la vida con una esperanza de vida de 6 meses. 6. Un trastorno mental significativo que puede ser exacerbado por la implantación del instrumento o que no puede ser seguido sistemáticamente. 7. Pacientes con enfermedad coronaria con disfunción ventricular izquierda y ensanchamiento del QRS, pero sin TV persistente o no sostenida espontánea o inducida, que se están preparando para una cirugía de emergencia de derivación de la arteria coronaria. 8. Función cardíaca grado IV, insuficiencia cardíaca congestiva refractaria a fármacos, candidatos a trasplante no cardíaco. Procedimiento quirurgico Producción de bolsas Si el ICD es grande, es aconsejable hacer la bolsa entre el músculo pectoral mayor y el músculo pectoral menor para evitar daños en la piel. Para el electrodo de desfibrilación sin el estuche, la bolsa se puede hacer en el tórax izquierdo o en el tórax derecho; el ICD se usa como un electrodo de desfibrilación, y el tórax izquierdo es adecuado. 2. Inserte el electrodo de alambre Perfore la vena subclavia (o el comienzo de la vena) en el electrodo de alambre en la incisión, el ápice al ápice ventricular derecho, de modo que el extremo distal del electrodo de resorte de alambre en la cavidad ventricular derecha sea lo más largo posible, de modo que la corriente sea mayor durante la descarga eléctrica. Cubra el miocardio y mejore la eficacia. 3. Prueba de electrodos La prueba de electrodos incluye amplitud de onda R, umbral de estimulación, impedancia de choque y umbral de desfibrilación. La amplitud de la onda R debe ser de 5 mV o más, el umbral de estimulación debe ser <1.0 V y la impedancia está entre 300 y 1200 . Si la posición R de la posición del electrodo aún no se cumple, se requiere un cable de electrodo en espiral. Después de que la prueba anterior cumpla con los requisitos, se fija el cable y se determina el umbral de desfibrilación (DFT). La determinación de DFT implica dos pasos para inducir fibrilación y desfibrilación ventricular. Hay dos formas de inducir la fibrilación ventricular, una es un choque sincrónico de onda T de baja energía y la otra es un estímulo de corriente alterna. Generalmente se prefiere la descarga eléctrica síncrona de onda T, y las que no tienen éxito cambian a estimulación de corriente alterna. La fibrilación ventricular es inducida por un choque sincronizado de onda T o corriente alterna con un intervalo de estimulación de 50 (o 30) ms, y luego se analiza para detectar DFT. El requisito de energía de salida de desfibrilación exitosa es al menos 10 veces menor que la energía de salida máxima de desfibrilación del DAI. Si no se alcanza el umbral de desfibrilación, se debe agregar un electrodo de chip subcutáneo o un electrodo de matriz de piel. En la actualidad, la energía de choque máxima de la mayoría de los ICD es 34J, por lo que el DFT 24J cumple con los requisitos. Antes de la inducción de la fibrilación ventricular, es necesario prepararse para la desfibrilación externa. La ventaja de usar un desfibrilador no manual es que no destruye las condiciones asépticas, no necesita mover la cabeza de rayos X, la desfibrilación es rápida y puede operarse paso a paso después de la desfibrilación. Pacientes con anestesia local con diazepam 20 ~ 30 mg antes de la fibrilación ventricular inducida, para que los pacientes duerman profundamente. 4. Sutura incisión La incisión se puede suturar después de que el DFT cumpla con los requisitos. Si la DFT se mide por ECD, se debe extraer el simulador, y luego se debe colocar el ICD en la bolsa capsular, y la sutura se debe fijar a través del pequeño agujero redondo en el borde superior del ICD al músculo pectoral mayor en el borde superior de la bolsa capsular para evitar el desplazamiento. Cierre el procedimiento de diagnóstico / tratamiento del DAI y suture los músculos, el tejido subcutáneo y la piel capa por capa. 5. Establecer e ingresar parámetros de trabajo Una vez completada la incisión, debe restablecer e ingresar los parámetros de trabajo del ICD. De hecho, al determinar el DFT, también es necesario establecer e ingresar los parámetros de trabajo. Dado que los principios de configuración son los mismos, para evitar repeticiones, los pasos generales son los siguientes: (1) Establezca el área de trabajo: de acuerdo con las características de tratamiento y ataque de arritmia rápida del paciente, configure de 2 a 3 áreas de trabajo (un área de fibrilación ventricular, 1 a 2 áreas de frecuencia ventricular). (2) Configuración de un programa de diagnóstico rápido de arritmia 1 Establezca el umbral de frecuencia para cada área de trabajo. El área de fibrilación ventricular es generalmente 200-250 veces / min. El umbral de frecuencia de la taquicardia ventricular es 10-20 veces menor que la frecuencia de los episodios clínicos, y la diferencia de frecuencia entre las dos regiones de taquicardia ventricular es de al menos 20 veces / min. 2 establece la duración de la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular, el tiempo de reconocimiento inicial de la fibrilación ventricular se establece en 18/24 o 12/16 ciclos cardíacos o en 5 s; la reidentificación es más corta que el reconocimiento inicial, se puede establecer en 9/12. Por lo general, la duración de la taquicardia ventricular es de 16 a 20 ciclos cardíacos o dentro de los 5 s. 3 estándares repentinos y estables, propensos a taquicardia agregan estándares repentinos, un historial de fibrilación auricular más estándares de estabilidad. 4 Establezca los criterios de reidentificación, la duración de la arritmia debe ser más corta que el tiempo de reconocimiento inicial. (3) establecer un programa de tratamiento de arritmia rápida 1 la fibrilación ventricular solo puede ser cardioversión, la primera energía de choque es 5 ~ 10J más alta que la DFT. Por razones de seguridad, la energía máxima (30 ~ 34J) se usará desde el segundo inicio, y las últimas 1 o 2 veces se pueden usar para modular la descarga eléctrica. Sexo 2 La taquicardia ventricular generalmente se trata con el método de escalera de descarga eléctrica de alta energía con descarga eléctrica ATP-baja energía. ATP: el método ATP termina con una taquicardia ventricular de 180 veces / min o menos. El ciclo de estimulación se puede iniciar con una ráfaga corta. La circunferencia de estimulación comienza en aproximadamente el 80% de la circunferencia de la taquicardia, 4 a 10 por ráfaga. Pulse, la matriz se reduce en 10 ms, el perímetro mínimo se limita a 200 ms y se configura un total de 4 a 5 matrices. El segundo conjunto de procedimientos ATP puede usar el modo de estimulación con una circunferencia decreciente. La circunferencia de estimulación comienza desde el 90% de la circunferencia de la taquicardia. Cada ráfaga tiene 3 a 4 pulsos, y se configura un total de 3 a 4 matrices. Se puede disminuir en 10 ms. Descarga eléctrica: después de colocar el programa en ATP, la primera energía es 1 ~ 10J, la segunda vez es 5 ~ 10J y la tercera energía está disponible por tercera vez. Los parámetros de ATP y la energía de choque se establecen preferiblemente con referencia a los hallazgos electrofisiológicos preoperatorios o intraoperatorios. (4) Establezca los parámetros del trabajo de estimulación de bradicardia. (5) Establezca los parámetros de trabajo de almacenamiento de información. El almacenamiento de ECG consume más energía. Cuando el volumen de almacenamiento es grande, afecta la vida del ICD (tenga en cuenta las indicaciones en el programador), pero al menos el ECG antes de cada episodio de taquiarritmia, el episodio y el proceso de terminación deben almacenarse para analizar el patrón de convulsión y el ajuste. Parámetros de trabajo. Después de ingresar el programa de trabajo, el resultado se imprime y confirma.

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