Enfermedad renal inmunomediada

Introducción a la enfermedad renal inmunomediada La enfermedad renal inmunomediada se refiere a una enfermedad renal causada por el mecanismo inmunitario del huésped, glomerular, vascular y tubulointersticial. La enfermedad renal inmunomediada es una respuesta inmune provocada por un antígeno. La lista de antígenos relacionados es muy grande y continúa expandiéndose. Estos antígenos se clasifican en renales y no renales según su origen del riñón o el riñón. Es un antígeno propio o extraño (endógeno o exógeno para los humanos), pero a menudo se desconoce el antígeno causante. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.05% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: insuficiencia renal aguda síndrome nefrótico nefritis progresiva rápida lupus nefritis uremia hipotensión necrosis tubular aguda nefritis intersticial neumonía meningitis peritonitis sepsis sepsis infección del tracto urinario

La causa de la nefropatía inmunomediada

IgE mediada (35%):

La respuesta inmune mediada por IgE se desencadena por la liberación de células T sensibles a alérgenos en contacto con alérgenos específicos para liberar interleucinas alérgicas IL-4, IL-5, que promueven la producción de IgE y activan mastocitos y Las células alcalinas, los mastocitos recubiertos de IgE, los basófilos liberan proteínas vasoactivas (como la histamina) y quimiocinas (como la IL-4) en presencia de alérgenos, causando vasoespasmo, síntesis de prostaglandinas, Coagulación mediada por plaquetas, trombosis y depósito de fibrina En varias enfermedades inflamatorias renales, puede haber depósito de IgE e infiltración de eosinófilos, especialmente mediante el uso de penicilina (especialmente meticilina). La aparición de nefropatía tubulointersticial se debe en parte a la hipersensibilidad mediada por IgE, acompañada de eosinofilia, infiltración renal de eosinófilos y depósito de IgE, que es eficaz en el tratamiento de corticosteroides, a menudo en la causa de la interrupción. Las drogas sexuales pronto mejoraron.

Anticuerpo citotóxico mediado (25%):

El daño renal es causado por la deposición lineal de anticuerpos específicos de colágeno tipo IV en GBM Los anticuerpos se unen a los antígenos correspondientes para formar un complejo inmune para activar el sistema del complemento, que es un grupo de propiedades enzimáticas, quimioatrayentes, de unión y reguladoras. Las proteínas plasmáticas y de membrana, el complemento pueden activarse por C1 (vía clásica) o C3 (vía alternativa) para formar una proteína llamada complejo de ataque de membrana (MAC), que está compuesto por el componente del complemento C5-9, MAC a tejido La lesión, directamente a través del canal de la membrana, también puede atraer indirectamente a otras células inflamatorias para que participen en la respuesta inmune, como el fragmento del complemento C5-7 atraerá neutrófilos al sitio de inflamación, los neutrófilos pueden liberar lisosomas, causando más daño a los tejidos, y Puede dañar directamente y penetrar GBM, pero también generar especies reactivas de oxígeno (es decir, radicales libres, superóxidos), eicosanoides, y puede interactuar con las plaquetas para activar el sistema de coagulación, estimular la deposición de fibrina, por lo tanto, En la enfermedad de la membrana basal anti-glomerular, los anticuerpos citotóxicos se depositan linealmente a lo largo de GBM, aunque la distribución del complemento es irregular e intermitente, también se distribuye linealmente. daño Ciencia glomerular se caracteriza por la estructura necrotizante, la deposición de fibrina de la formación de media luna células epiteliales fibroso.

Los anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA) también causan enfermedad renal inmunitaria mediada por anticuerpos citotóxicos, juegan un papel en la glomerulonefritis de Wegener y otras enfermedades renales vasculíticas, aunque no existe inmunidad en la inmunotransferencia La deposición de componentes se caracteriza por la oligoinmunidad. Es mejor clasificar la enfermedad renal asociada a ANCA en la categoría de enfermedad renal inmunomediada porque ANCA desempeña un papel causal, aunque existen diferentes tipos de ANCA, cada uno de los cuales Identifique un componente citoplasmático específico de neutrófilos (por ejemplo, mieloperoxidasa, lisozima, elastasa, proteasa 3, lactoferrina, catepsina B, D, G), pero la mayoría del plasma que contiene ANCA solamente Específicamente específico para un antígeno, prácticamente todos los C-ANCA se dirigen específicamente a la proteasa 3, mientras que P-ANCA se dirige contra la mieloperoxidasa, que es el prototipo de la enfermedad renal mediada por ANCA, en casi todos los casos. Relacionado con ANCA.

Se desconocen los factores iniciadores generados por ANCA, pero se ha pensado que la interacción de ANCA con el antígeno citoplasmático de neutrófilos activa neutrófilos, regula al alza la integrina de la superficie celular, atrae neutrófilos y los causa a lo largo del riñón o Las células endoteliales vasculares de otros órganos afectados ruedan durante la vasculitis, y la adhesión de neutrófilos a las células endoteliales regula los ligandos en la superficie de las células endoteliales, con la molécula de adhesión intracelular-1, la molécula de adhesión endotelial-leucocitos- 1, estos ligandos mejoran la unión entre los neutrófilos activados y las células endoteliales, lo que lleva a una variedad de reacciones inflamatorias inmunes, como la formación de especies reactivas de oxígeno, desgranulación de lisosomas, activación de células T y liberación de linfa Factor, causando daño a las células endoteliales.

Dañado (30%):

Las células endoteliales vasculares glomerulares son particularmente vulnerables, aunque el depósito de inmunoglobulina es poco frecuente, se ha propuesto que la carga positiva de la proteasa 3 o el autoantígeno de la mieloperoxidasa produzca ANCA y la proteasa 3 o mieloperoxidasa. El complejo puede unirse al endotelio a lo largo de GBM. El complejo inmunitario del antígeno ANCA inicia la lesión renal mediada por ANCA a lo largo de la implantación de GBM y lo agranda. Las características histopatológicas de la granulomatosis clínica de Wegener son necrótica y rápida luna nueva. Glomerulonefritis somática y formación de granuloma mediado por células T renales y respiratorias.

Glomerulonefritis necrotizante idiopática y glomerulonefritis progresiva (sin afectar el tracto respiratorio), arteritis microscópica, una vasculitis renal común, pequeños vasos sanguíneos que involucran los riñones u otros órganos, sin granuloma ni inmunidad. En la deposición de globulina, la activación ANCA de neutrófilos también puede ser la causa de la enfermedad.

Localización del complejo inmune del complejo renal en el mesangio, pared capilar glomerular o intersticial renal, mediada por complejos inmunes (hipersensibilidad tipo III), y a menudo encontrada en la circulación, la biopsia renal mostró anticuerpos y complemento Depositado en estas áreas como "grupos".

El mecanismo básico puede ser el mismo que en los experimentos con modelos animales. En los experimentos con animales, la administración parenteral de proteínas heterólogas estimula la producción de compuestos específicos, que se combinan con antígenos para formar complejos inmunes. Después de que el antígeno se ha implantado en el riñón, o el antígeno está circulando, se deposita posteriormente. El antígeno implantado atrae anticuerpos circulantes, forma complejos inmunes locales, aumenta la producción de anticuerpos, forma complejos inmunes circulantes, aumenta el tamaño de los complejos inmunes circulantes y las células reticuloendoteliales lo eliminan fácilmente de la circulación o lo localizan en el mesenterio. O la pared capilar, porque los complejos inmunes pequeños son difíciles de depositar, y los complejos voluminosos se eliminan fácilmente por los órganos reticuloendoteliales (como el hígado, el bazo y el sistema linfático), lo que reduce la deposición en el riñón, en la inmunidad. En la formación de complejos, diversas sustancias endógenas y exógenas pueden actuar como antígenos, por ejemplo, en la nefritis lúpica, las proteínas nucleares endógenas pueden conducir a la formación de complejos inmunes ADN-anti-ADN. En la glomerulonefritis después de una infección estreptocócica, el antígeno de la pared celular estreptocócica puede formar un complejo inmune.

Existe una creciente evidencia de que los complejos inmunes crecen a través de una serie de mecanismos, algunos de los cuales tienen afinidad específica por GBM, y algunos que se implantan pueden ser antígenos naturales o virus alterados que pasan a través de la circulación al tejido renal, excepto El tipo y la fuente de los antígenos pueden verse afectados por una variedad de factores, como la liberación de sustancias vasoactivas, el aumento de la permeabilidad vascular, el tamaño de los complejos inmunes, la forma y la proporción de antígeno a anticuerpo y las células epiteliales glomerulares. Si hay receptores que activan C3b y la presencia o ausencia de receptores con células mesenquimatosas y segmentos IgG Fc en células mesenquimatosas.

El complejo inmune se deposita en la pared capilar glomerular, principalmente en el área subepitelial. La localización de los complejos inmunes y la activación del complemento son la patogénesis básica de la glomerulonefritis progresiva de tipo complejo inmunitario, y se estimula la activación del complemento. Las inmunizaciones, incluida la atracción de neutrófilos y la liberación de lisosomas, la liberación de otros linfocitos y citocinas, pueden observarse prácticamente todos los tipos patológicos del riñón, incluidas las lesiones mínimas, proliferativas mesangiales, membranosas, de membrana. Glomerulonefritis proliferativa, mesangial capilar, necrótica y rápidamente progresiva.

Enfermedad renal mediada por células (hipersensibilidad tipo IV o retardada) Este tipo de prototipo es un trasplante de riñón. El trasplante de riñón entre los gemelos monocigóticos es el mismo que el antígeno del huésped, y no se induce respuesta inmune, pero casi todos El trasplante gemelo no monocigótico, el antígeno heterólogo del riñón trasplantado desencadena la inmunidad, principalmente la respuesta inmune mediada por células, el HLA en las células renales trasplantadas se trata con monocitos y macrófagos, se libera IL-1 y se activan las células T auxiliares. Las células T auxiliares activadas estimulan otras células T con la participación de IL-2 y las convierten en células T citotóxicas, que pueden atacar los antígenos extraños en el riñón trasplantado, causando inflamación inmunitaria mediada por células, si el huésped es trasplantado La sensibilización previa del antígeno en el riñón puede estimular la hiperexcitación, un ataque mediado por anticuerpos en el endotelio capilar renal, que conduce a isquemia renal aguda, infarto y pérdida de riñón trasplantado.

Prevención de la enfermedad renal inmunomediada

Primero, el diagnóstico y el tratamiento son diferentes, y el curso del tratamiento puede ser más largo. Algunos pacientes necesitan realizar una biopsia renal para confirmar el diagnóstico, guiar el tratamiento y juzgar el desarrollo de la enfermedad. Si el paciente tiene una comprensión básica de los conocimientos relevantes, el miedo ciego puede reducirse. Y fortalecer la cooperación con los médicos.

En segundo lugar, no desprecies el resfriado, la mayoría de las enfermedades renales crónicas es una enfermedad inmune, el resfriado o la infección pueden inducir inmunidad, acelerando así el desarrollo de la enfermedad.

En tercer lugar, el trabajo y el descanso se combinan para descansar, los metabolitos del cuerpo aumentan después del trabajo, aumentan la carga de trabajo de los riñones, pueden empeorar la condición, por lo que evitar el descanso cansado es beneficioso para la recuperación de la función renal.

Cuarto, ajuste la dieta para ayudar a la nutrición, los pacientes con enfermedad renal crónica deben ser ligeros, evitar el alcohol y los alimentos irritantes, cuando se produce un daño en la función renal, es necesario limitar la ingesta de proteínas en la dieta, principalmente huevo, leche, carne magra y otras proteínas animales, Y agentes de aminoácidos esenciales orales para prevenir la desnutrición.

Complicaciones de la enfermedad renal inmunomediada Complicaciones insuficiencia renal aguda síndrome nefrótico nefritis progresiva rápida lupus nefritis uremia hipotensión necrosis tubular aguda nefritis intersticial neumonía meningitis peritonitis sepsis sepsis infección del tracto urinario

1, insuficiencia renal aguda: los pacientes con síndrome nefrótico aparecen oliguria, la función renal empeora repentinamente, el aumento de la creatinina sérica considera primero la enfermedad primaria causada por insuficiencia renal como la nefritis aguda tipo II, la nefritis lúpica tipo IV, en este momento clínico Produce una gran cantidad de proteinuria, azotemia e incluso uremia, hipoalbuminemia severa del síndrome nefrótico, una disminución significativa en el volumen de sangre puede producir azotemia prerrenal, hipotensión ortostática del paciente, venas débiles del colapso de la vena yugular, Presión de pulso reducida y otras manifestaciones de volumen sanguíneo insuficiente, disminución de la producción de orina, aumento de la gravedad específica de la orina y permeación urinaria, aumento de la concentración de hemoglobina y hematocrito, aumento de la concentración de producto plasmático y albúmina y hematocrito, infusión de plasma Los productos y la seda urinaria de albúmina pueden aumentar, los fármacos nefróticos como el síndrome nefrótico gentamicina pueden causar necrosis tubular aguda, los antiinflamatorios no sólidos ebrios, los agentes de contraste pueden producir insuficiencia renal aguda inducida por nefritis intersticial aguda.

2, infección: la infección es una complicación común del síndrome nefrótico primario, que representa aproximadamente el 20% de los pacientes con síndrome nefrótico, antes de que el tratamiento con antibióticos y corticosteroides sea la principal causa de muerte en niños con síndrome nefrótico, falleció por estreptococo hemolítico La neumonía, la meningitis y la peritonitis, la sepsis K1ebsNla, etc., el síndrome nefrótico con infección del tracto urinario no es infrecuente, deben prestar atención al frotis de sedimento de orina para encontrar bacterias y cultivo de orina, como las células nucleadas urinarias no deben diagnosticarse fácilmente como infección del tracto urinario, Las células epiteliales tubulares renales también aparecen en la orina durante el síndrome nefrótico.

3, trombosis y embolia y enfermedad.

4, trastornos de lípidos en la sangre.

5, función tubular renal anormal.

Síntomas de enfermedad renal inmunomediada Síntomas comunes Inmunidad disminución de proteinuria síndrome nefrótico nocturia aumento de diabetes hematuria oliguria nefropatía urinaria edema cara

La biopsia renal y la microscopía de tejido teñido proporcionan el mejor método para diagnosticar la enfermedad renal mediada por el sistema inmunitario, estimar su pronóstico y seleccionar el tratamiento, y usar marcadores marcados con fluoresceína, dado que los diferentes mecanismos inmunes pueden causar cambios morfológicos similares. La microscopía de inmunofluorescencia de anticuerpos específicos a menudo ayuda a identificar el tipo y la ubicación de los componentes inmunes en el riñón.

El tipo y la forma de depósito del complemento contribuyen al diagnóstico. El depósito del complemento generalmente sigue al depósito de complejos inmunes o inmunoglobulinas, o ambos, pero sin el depósito de inmunoglobulinas, depósito de C1q o C4, C3. Puede ocurrir glomerulonefritis proliferativa membranosa tipo II que puede activarse por una ruta alternativa.

La microscopía electrónica reveló cambios submicroscópicos en el engrosamiento de la estructura glomerular y tubular y sus componentes, y aclaró la presencia y ubicación de la inmunoprecipitación.

El análisis de orina a menudo ayuda a verificar la presencia de proteínas y componentes en la orina. De hecho, el síndrome nefrótico se encuentra en varios tipos de enfermedad renal mediada por el sistema inmunitario. A menudo se observa una gran cantidad de células epiteliales tubulares ricas en proteínas y grasas en la orina (polarización). El cuerpo graso elipsoidal con microscopio óptico es "cruz de Malta"). Aunque el síndrome nefrótico puede ocurrir en la enfermedad renal no inmune (como la diabetes), la proteinuria en el rango de nefropatía a menudo sugiere un mecanismo inmunitario potencial.

Causa daño necrótico, como el daño citotóxico agudo en la enfermedad de la membrana basal glomerular, puede causar hematuria obvia, daño de tipo inmunocomplejo (como glomerulonefritis después de una infección estreptocócica) y hematuria y formación de glóbulos rojos. , hematuria, leucocitosia, moldes de eritrocitos y moldes de células epiteliales se asocian con LES activo y otras enfermedades vasculares del colágeno, glomerulonefritis proliferativa membranosa y glomerulonefritis membranosa con proteinuria significativa, membrana La glomerulonefritis hipertrófica a menudo ocurre en la hematuria, pero la glomerulonefritis membranosa es rara en la hematuria.Las lesiones pequeñas y la glomerulonefritis esclerosante focal pueden tener solo proteinuria.

Se pueden encontrar pruebas serológicas en los anticuerpos citotóxicos mediados por enfermedades renales (como los anticuerpos anti-membrana basal, los anticuerpos anti-HLA), los anticuerpos citotóxicos, como la unión a C1q y los ensayos de células Raji, pueden mediar los riñones en varios complejos inmunes. Los complejos inmunes circulantes se encuentran en la enfermedad, y el ANCA se puede encontrar en la circulación de la enfermedad renal mediada por ANCA (como la granulomatosis de Wegener).

A menudo, se pueden usar diferentes niveles de proteína del complemento para identificar el tipo de enfermedad renal mediada por el sistema inmune, cuando se activa por vías alternativas (como la glomerulonefritis proliferativa membranosa y la mayoría de las infecciones estreptocócicas después de la glomerulonefritis), cuando el consumo del complemento Comenzado por C3 activado, ¿y qué? C1q, C4 y C2) no se reducen, como la activación por vías clásicas (como SLE), el consumo comienza con componentes tempranos, por lo que los componentes tempranos se reducen, siempre que el factor de nefritis C3 esté presente, C3 se reduzca y C1q, C4 y C2 sean normales, entonces el diagnóstico es posible. Glomerulonefritis proliferativa de membrana activada por una ruta alternativa.

Otras pruebas serológicas útiles incluyen un aumento en los títulos de anticuerpos contra los antígenos estreptocócicos en la glomerulonefritis después de la infección estreptocócica, y otras glomerulonefritis posteriores a la infección también pueden diagnosticarse con base en pruebas serológicas, como una prueba de sífilis positiva, relacionada con hepatitis Los antígenos sexuales, o el aumento de los títulos de anticuerpos contra otros microorganismos infecciosos, el SIDA se puede diagnosticar utilizando la tecnología de polimerasa para detectar anticuerpos contra el VIH o antígenos del VIH.

Las pruebas de histocompatibilidad pueden ayudar a diagnosticar ciertos tipos de nefropatía inmunomediada, como la glomerulonefritis asociada con HLA-B12 después de la infección estreptocócica, la nefropatía por IgA asociada con HLA-B35, HLA-DR4 y la membrana antisótano o Goodpasture El síndrome está asociado con HLA-DR2.

Examen de enfermedad renal inmunomediada

1. La biopsia renal y la microscopía de tejido teñido proporcionan el mejor método para diagnosticar la enfermedad renal inmunomediada, estimar su pronóstico y seleccionar el tratamiento.

2. La microscopía electrónica puede revelar el engrosamiento de las estructuras glomerulares y tubulares y los cambios submicroscópicos de sus componentes, y puede aclarar la existencia y localización del depósito inmune.

3. El análisis de orina a menudo ayuda a verificar la presencia de proteínas y componentes en la orina.

4. Examen serológico Los anticuerpos citotóxicos se pueden encontrar en la circulación de enfermedades renales mediadas por anticuerpos citotóxicos (como los anticuerpos anti-membrana basal, los anticuerpos anti-HLA).

5. Las pruebas de histocompatibilidad pueden ayudar a diagnosticar ciertos tipos de nefropatía inmunomediada.

Diagnóstico y diferenciación de la nefropatía inmunomediada

El diagnóstico puede basarse en el historial médico, los síntomas clínicos y los hallazgos de laboratorio.

Principalmente diferenciada de la enfermedad renal secundaria, que incluye nefropatía diabética, nefropatía por ácido úrico, nefropatía por amiloidosis y glomerulopatía por lipoproteína.

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