Vasculitis crioglobulinémica mixta primaria

Introducción a la vasculitis mixta primaria por crioglobulinemia La crioglobulinemia mixta esencial (EMC) también se conoce como síndrome de púrpura articular, dolor y frío. Clínicamente caracterizado por lesiones cutáneas púrpuras, dolor en las articulaciones, anemia, daño renal e hipergammaglobulinemia. Meltzer (1966) describió sistemáticamente la enfermedad sobre la base de Wintrobe (1933) e Iener (1947). Al mismo tiempo, también se descubrió que los tumores malignos como el mieloma también pueden asociarse con crioglobulinemia. Las mismas características clínicas de la enfermedad. Además, como la endocarditis bacteriana subaguda, la lepra, la anemia hemolítica, la glomerulonefritis aguda, el lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide y el síndrome de Sjogren también pueden asociarse con crioglobulinemia. Y la crioglobulinemia asociada con estas enfermedades se llama crioglobulinemia secundaria. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.0001% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: enfermedad de Crohn

La causa de la vasculitis mixta primaria por crioglobulinemia

(1) Causas de la enfermedad

La etiología y la patogénesis de esta enfermedad aún no están muy claras. En los últimos años, se ha encontrado que la incidencia de esta enfermedad es mayor en pacientes con infección por el virus de la hepatitis B, pero es seguro que es un reumatismo autoinmune, una reacción autoinmune en el cuerpo. La crioglobulina mixta formada juega un papel decisivo en la patogénesis. La llamada crioglobulina se refiere a un complejo proteico que puede sufrir aglutinación reversible a bajas temperaturas. El componente principal es la inmunoglobulina, que también contiene una pequeña cantidad de fibrinógeno y lípidos. Proteína, colágeno, complemento y otros componentes de proteínas séricas, desde los aspectos inmunoquímicos de la globulina fría en tres tipos: el tipo I es un tipo de globulina fría monoclonal, que contiene dos o más anticuerpos monoclonales, incluida la IgA , IgG e IgM; el tipo II es una combinación de globulina fría monoclonal y policlonal, que incluye IgM-IgG, IgA-IgG e IgG-IgG, etc., la crioglobulina policlonal mixta tipo III, que incluye IgA-IgG E IgM-IgG-IgA, la crioglobulinemia primaria incluye principalmente globulina fría tipo II, tipo III, la crioglobulina tipo mixta es un factor reumatoide condensado (RF), que contiene IgM, actúa como un anticuerpo, puede Dok El determinante antigénico del segmento Fc de IgG se une para formar un complejo inmunitario y se produce una reacción inmunoinflamatoria. Ocasionalmente, la IgA en la crioglobulina mixta actúa como un anticuerpo y puede reaccionar con el determinante antigénico del segmento Fc de la IgG policlonal, mezclada con crioglobulina. El componente IgG es un anticuerpo policlonal y no tiene la función biológica del factor reumatoide. Su concentración de condensación depende de la IgM contenida, pero el conjunto de condensación debe estar involucrado en la IgG. Si la IgG forma un complejo con un antígeno específico, La IgG es particularmente susceptible a la interacción con la IgM, lo que demuestra que la IgG actúa como un antígeno para la condensación mixta de crioglobulina, pero este antígeno debe ser alterado por el antígeno apropiado y la IgG para mostrar su apariencia.

(dos) patogénesis

El mecanismo de acción de la patogénesis de la crioglobulina no se conoce bien. Los estudios han demostrado que la crioglobulina se deposita como un complejo inmune en la pared de los vasos sanguíneos, activando la vía clásica del complemento y la vía alternativa, lo que hace que los vasos sanguíneos pequeños produzcan vasculitis inmune, lo que resulta en vasos sanguíneos afectados. La isquemia tisular en el sitio, y también debido a la disfunción de las células endoteliales vasculares y al aumento de la viscosidad de la sangre, la aglutinación de los glóbulos rojos, la coagulación y la disfunción plaquetaria, etc. agravan la isquemia del tejido, lo que resulta en una serie de síntomas clínicos, este mecanismo es el resfriado secundario La globulinemia puede ser la misma en enfermedades como el lupus eritematoso sistémico. El efecto patogénico de la globulina fría mixta depende de su tolerancia al frío y su capacidad para unirse al complemento. La crioglobulina condensable es fácil de depositar a temperatura ambiente. El efecto patogénico y el daño inmunopatológico causado por la globulina fría mixta que es fácil de unir al complemento también son fuertes.

La biopsia de piel mostró vasculitis por ruptura de leucocitos, los cambios patológicos fueron capilares subcutáneos, arterias pequeñas, hinchazón de células endoteliales vasculares venosas, degeneración inflamatoria y necrosis, rodeados de infiltración de neutrófilos, a veces acompañados por depósito de fibrina, También se puede observar una lesión inflamatoria similar a la piel en la biopsia de los órganos internos.

La biopsia renal puede tener glomerulonefritis proliferativa extensa, engrosamiento de la membrana basal glomerular con infiltración de neutrófilos, nefritis focal y nefritis proliferativa de membrana, pero a veces hiperplasia El cambio es causado principalmente por el depósito de inmunoglobulinas involucradas en el depósito de crioglobulina en la íntima glomerular vascular. En muchos casos, se encuentra proliferación endotelial capilar y sedimentación acidofílica en la membrana basal, especialmente en la insuficiencia renal aguda. Pacientes con grandes eosinófilos de membrana basal y oclusión capilar completa, fragmentación de la membrana basal, similar a la nefritis proliferativa de membrana y algunos casos de necrosis fibrinoide focal concomitante La arteritis renal, la lesión tubular renal y el parénquima renal son leves, se pueden ver algunos casos en las células plasmáticas intersticiales renales y la infiltración de linfocitos, acompañados de fibrosis, se pueden ver algunos casos de células endoteliales capilares en el cristal del cuerpo de inclusión.

La microscopía electrónica mostró cuerpos de inclusión cristalizados en frío y celulosa y estructuras tubulares en sedimentos subendoteliales. La inmunopatología reveló depósitos de IgM, IgG y C3 en el émbolo y en la pared del vaso. Estas sustancias también se depositaron en la membrana basal. Se distribuye en forma granular, lo que demuestra el papel de la inmunidad en la patogénesis de esta enfermedad.

Prevención primaria de vasculitis mixta por crioglobulinemia

Evite la estimulación fría, manténgase caliente, los pacientes con púrpura en las extremidades inferiores deben reducir el tiempo de reposo, el diagnóstico temprano y el tratamiento temprano.

Complicaciones primarias mixtas de vasculitis por crioglobulinemia Complicaciones enfermedad de Crohn

La enfermedad puede superponerse con el síndrome de Sjogren, la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Crohn, etc., y las infecciones sistémicas como la tuberculosis y la infección por bacilos gramnegativos pueden combinarse en las etapas posteriores de la enfermedad.

Primaria mixta crioglobulinemia angiitis síntomas síntomas comunes dolor abdominal crioglobulinemia diarrea crioglobulinemia policlonal daño renal proteinuria sangrado gastrointestinal superior mialgia rigidez matutina dolor en las articulaciones

En la etapa inicial de la enfermedad, la mayoría de los pacientes solo mostraban Raynaud de los dedos de las manos y los pies cuando tenían frío o estaban expuestos al agua fría, sin embargo, en estos casos, el fenómeno típico de Raynaud de rojo pálido-cian-púrpura no ocurrió, pero aparecieron más casos. La horquilla es el proceso de rendimiento principal. Con el desarrollo de la enfermedad, el dolor físico puede ocurrir de manera fría, entumecimiento, dolor en las articulaciones o dolor muscular, e incluso un patrón de piel púrpura o púrpura.

1. La piel, el daño de la mucosa es más comúnmente púrpura recurrente y no trombocitopénica, sin picazón, a menudo distribuida en las extremidades inferiores, especialmente alrededor del tobillo, pero también en la nariz, orejas, boca y otras partes expuestas, la cianosis es intermitente Los ataques ocurren en lotes. Cada episodio dura varios días a una semana. La mayoría de los casos pueden ser recurrentes durante muchos años. Después de la remisión, se puede dejar pigmentación local. Las lesiones cutáneas a veces pueden ocurrir en lesiones cutáneas como los tendones.

Aunque el frío, los traumas, el ejercicio, el estar de pie a largo plazo o la infección aguda pueden inducir daños en la piel, sus síntomas no están relacionados con la temperatura ambiente, y sus síntomas son más comunes en verano que en invierno, aunque la crioglobulinemia aún se está desarrollando progresivamente. Sin embargo, el esputo púrpura puede aliviarse por sí solo. En muchos casos, la urticaria por frío puede repetirse. El desempeño de estas mucosas de la piel a veces puede ser el único síntoma de actividad de la enfermedad.

2. El dolor articular poliarticular es otra manifestación temprana común de esta enfermedad. Cualquier articulación del cuerpo puede verse afectada, pero las articulaciones de la mano y el tobillo son las más comunes, a veces los síntomas pueden estar acompañados de mialgia, incluso sin síntomas articulares. También pueden producirse mialgia y fatiga leves. Los síntomas de los músculos articulares a veces no son paralelos a toda la afección y pueden desaparecer a medida que avanza la enfermedad. Esta lesión articular a menudo no presenta rigidez matutina evidente.

3. Más de la mitad de los pacientes con daño renal tienen afectación renal, algunos de ellos tienen edema, una gran cantidad de proteinuria e hipertensión, la mayoría de los pacientes con daño renal aparecen glomerulonefritis crónica aguda, algunos pacientes pueden tener nefritis aguda Incluso pronto se convirtió en uremia, el daño renal a veces es asintomático, muchos pacientes con daño renal se encuentran a través de pruebas de rutina o seguimiento durante el proceso de proteinuria, hematuria, piuria y hematíes, la proteína de orina es principalmente blanca Proteína, mientras que la cadena ligera de la orina y la proteína de esta semana no son altas, por lo que el riñón y su función deben examinarse de forma rutinaria durante el examen de esta enfermedad.

4. Dos tercios de los pacientes con sistema digestivo pueden tener diferentes grados de agrandamiento del hígado, o con esplenomegalia, y más pacientes con función hepática anormal. La mayoría de estos pacientes generalmente son asintomáticos y severos. Debido a enfermedad hepática o incluso cirrosis, hipertensión portal o insuficiencia hepática progresiva rápida, la biopsia hepática a menudo muestra diversos grados de hepatitis, vasculitis, cirrosis y fibrosis, infiltración de células plasmáticas y linfocitos en estos pacientes. La tasa positiva de antígeno y anticuerpo de superficie del virus de la hepatitis B en suero es muy alta. La vasculitis gastrointestinal tiene dolor abdominal no localizado. En caso de resfriado, puede inducir dolor abdominal o aumentar, a veces los pacientes pueden tener sangrado gastrointestinal superior o sangre en las heces, el análisis de sangre oculta en heces es positivo; mesentérico El suministro insuficiente de sangre arterial puede causar diarrea o estreñimiento, y puede ocurrir úlcera péptica atípica en pacientes individuales.

5. Alrededor de un tercio de los pacientes con sistema nervioso pueden tener síntomas del sistema nervioso central. El tipo III es más común que los pacientes con tipo I y II. Se caracteriza por encefalopatía, parálisis del nervio craneal, signo del tracto piramidal, mielitis y sistema extrapiramidal. Estas lesiones son causadas principalmente por la deposición de crioglobulina en la pared de los vasos sanguíneos del sistema nervioso central, causando inflamación de la vasculatura central, congestión, hemorragia e infiltración de células inflamatorias en el sitio, y desmielinización nerviosa. Algunos pacientes también pueden tener Neuropatía periférica asimétrica múltiple, manifestaciones tempranas de parestesia, discinesia, atrofia muscular, debilidad muscular y anomalías electromiográficas.

6. Otras enfermedades también pueden afectar el corazón, que se manifiesta como miocarditis, arteritis coronaria, pericarditis transitoria y arritmia, pero la incidencia es baja, a menudo asintomática, la afectación pulmonar puede expresarse como intersticial pulmonar Fibrosis y pleuresía leve, en algunos casos, afectación de la corteza suprarrenal y el páncreas, a menudo encontrada mediante examen patológico, a veces con linfadenopatía superficial o linfadenopatía de las extremidades inferiores.

Examen de vasculitis mixta primaria por crioglobulinemia

1. Los pacientes con rutina sanguínea y velocidad de sedimentación globular tienen anemia leve, los glóbulos blancos pueden estar ligeramente elevados o disminuidos, la viscosidad de la sangre aumenta, los glóbulos rojos están dispuestos en una cadena de dinero y la mayoría de los pacientes tienen una velocidad de sedimentación globular elevada.

2. Más de la mitad de los pacientes con rutina urinaria pueden tener proteinuria, hematuria, yesos y células de pus.

3. Aproximadamente 2/3 de las pruebas bioquímicas pueden tener una función hepática anormal, GPT sérico elevado y bilirrubina elevada. Cuando se trata de la función renal, el BUN puede aumentar, el potasio sérico y el CO2CP disminuyen, y la electroforesis de proteínas muestra La gammaglobulina está elevada.

4. Examen inmunológico de suero IgG, IgM aumentado, a veces IgA aumentado, complemento disminuido, un pequeño número de pacientes puede tener factor reumatoide y anticuerpos antinucleares positivos, algunos pacientes con baja inmunidad celular.

La determinación de la crioglobulina sérica es el examen específico de la enfermedad, tomando 5 ml de sangre venosa en ayunas a temperatura ambiente, colocada en un tubo de ensayo ordinario limpio, sin anticoagulante, colocada inmediatamente en un baño de agua a 37 ° C durante 1 ~ 2 h para solidificar, y luego Centrifugar a 37 ° C, 3000 r / min, el suero obtenido se centrifugó una vez más en las mismas condiciones para garantizar la ausencia de células sanguíneas en el suero.El suero obtenido después de la segunda centrifugación se transfirió a un tubo de centrífuga graduado de 5 ml a 4 ° C en un refrigerador. Incubar durante 72 horas. El suero después de la incubación en frío se centrifuga a 4200 ° C durante 3 minutos a 3200 r / min. Si hay un precipitado, se retira el suero anterior y se precipita la crioglobulina: se lava con solución salina fisiológica a 4 ° C y luego se centrifuga nuevamente. Lavado, repetido 3 a 5 veces, hasta que no se detecte la proteína final en el sobrenadante de lavado, y luego el crioprecipitado purificado se disuelva en una cantidad apropiada de 0,05 mmol / L, pH 8,2 barbital cuantificación de crioglobulina tampón barbital y El análisis inmunoquímico, la determinación de IgM, IgG, IgA y C3 contenidas en la crioglobulina, la globulina fría superior a 14 mg / L es positiva, pero debe tenerse en cuenta debido a diversos grupos étnicos, las condiciones regionales y de laboratorio son diferentes, la determinación de la crioglobulina El valor no es completamente uniforme y debe basarse en las condiciones reales. determinación de la condición del valor normal.

Importancia clínica de la crioglobulina:

1 La globulina fría es un tipo de complejo inmunitario que puede proporcionar una base diagnóstica para las enfermedades del complejo inmunitario.

2 Muchas enfermedades infecciosas (como la hepatitis B) y las enfermedades autoinmunes (como el lupus eritematoso sistémico), la aparición y desaparición de la crioglobulina están obviamente relacionadas con la actividad y la remisión de la enfermedad, y la evaluación de la condición y el pronóstico son ciertos. Significado

3 Como método simple para el aislamiento y la purificación de complejos inmunes, proporciona condiciones para la verificación de antígenos, anticuerpos y otros componentes, y tiene cierta importancia teórica.

Cuando el sistema nervioso central desarrolla lesiones, puede haber anomalías en el electroencefalograma, la tomografía computarizada del cerebro y la resonancia magnética del cerebro. Cuando el corazón está afectado, la mayoría de los pacientes pueden tener un ECG anormal, y algunos pacientes pueden mostrar cambios intersticiales pulmonares.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial de la vasculitis mixta primaria por crioglobulinemia

Diagnóstico

Para los casos de púrpura no trombocitopénica que aparecen o empeoran en caso de resfriado, dolor muscular articular, con o sin nefritis, debe sospecharse la posibilidad de crioglobulinemia primaria, y luego se analiza el cuerpo para detectar globulina fría. La enfermedad puede diagnosticarse, pero debe excluirse la crioglobulinemia secundaria causada por las siguientes enfermedades, como mieloma múltiple, linfoma, macroglobulinemia primaria, endocarditis bacteriana subaguda. La mononucleosis infecciosa, la sarcoidosis, el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide, etc. Finalmente, el examen inmunológico para determinar la presencia de IgM en la globulina fría, IgG, IgA y C3 es más propicio para la determinación de la inmunidad. Tipo de aprendizaje

Diagnóstico diferencial

1. Urticaria por frío primario Esta enfermedad es una enfermedad hereditaria autosómica dominante, en parte adquirida. El paciente no tiene sangre fría fría ni aglutinina fría ni globulina fría. El sarampión puede ser causado por la liberación de histamina de los mastocitos debido a la estimulación por frío. Esta enfermedad no causa dolor en las articulaciones, nefritis y otros síntomas durante el inicio de la enfermedad.

2. Síndrome de hemolisina fría Este síndrome es causado por la forma de hemolisina fría (esencialmente anticuerpo IgG) en el cuerpo, que se une a los glóbulos rojos y causa hemólisis a una temperatura inferior a 20 ° C. Las características clínicas son escalofríos, fiebre alta, dolor de cabeza, dolor abdominal, náuseas, vómitos, asma bronquial, presión arterial alta, taquicardia, urticaria sistémica por frío y hemoglobinuria de salsa de soja acompañada de anemia hemolítica aguda. La prueba de Donath-Landsteiner para la identificación de hemolisina fría es positiva, generalmente el título es positivo de 1: 2 a 1:64, la prueba de Coomb es positiva, generalmente no hay síntomas articulares, nefritis y otras manifestaciones sistémicas, la globulina fría corporal no es alta, factor reumatoide Y los anticuerpos antinucleares fueron negativos, y el nivel de complemento fue normal.

3. Síndrome de aglutinina en frío Este síndrome es una concentración excesivamente alta de aglutinina en el cuerpo, que se une a los glóbulos rojos durante la estimulación en frío y causa el síndrome de hemólisis aguda. Se confirma mediante examen inmunológico que la aglutinina en frío pertenece al anticuerpo IgM tipo cadena ligera . Tiene propiedades de globulina fría, generalmente interactúa con el antígeno I y puede causar hemólisis bajo acción mediada por el complemento. El síndrome de aglutinina fría es agudo, subagudo y crónico. Los dos primeros tipos son secundarios a ciertos virus. Infección, como mononucleosis infecciosa, rubéola, linfoma, etc., mientras que el tipo crónico es idiopático, la característica común de los tres tipos es la aglutinación espontánea de glóbulos rojos intravasculares superficiales en las extremidades posteriores frías, nariz, orejas, etc. Cuando la temperatura de la parte afectada aumenta, el cabello desaparece. El examen bioquímico de la sangre puede encontrar que la sangre se coagula automáticamente por debajo de 20 ° C.La prueba de Coomb es positiva a 37 ° C, y el complemento puede ocurrir después de una acidificación leve de la sangre a 20-30 ° C. Anemia dependiente, la sangre periférica tiene anemia hemolítica, los reticulocitos aumentan, los glóbulos blancos pueden aumentar o disminuir, trombocitopenia, otras pruebas de hemólisis también son positivas, algunos casos de electroforesis de proteínas pueden estar en aparece Vice- área del pico de proteína.

En resumen, el síndrome de hemolisina fría y el síndrome de aglutinina fría son anemia hemolítica fría, la crioglobulinemia primaria es una enfermedad de vasculitis inmune compleja, sin anemia hemolítica, más fácil de identificar.

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