Anemia hemolítica en niños

Introducción a la anemia hemolítica en niños. La anemia hemolítica (hemoliticanaemias) es una anemia causada por el acortamiento y la destrucción prematura de la vida de los glóbulos rojos causada por diversas causas, y la destrucción de los glóbulos rojos excede la capacidad compensatoria de la producción de sangre de la médula ósea y el recuento de glóbulos rojos y la disminución del contenido de hemoglobina en la circulación. La vida útil de los glóbulos rojos normales es de 110 a 120 días. En circunstancias normales, aproximadamente el 1% de los glóbulos rojos envejecidos son tragados y destruidos en el bazo todos los días, reemplazados por nuevos glóbulos rojos, a fin de mantener un número constante de glóbulos rojos para desempeñar una función fisiológica normal. Los niños normales con gran potencial hematopoyético de médula ósea generalmente pueden aumentar a 6-8 veces lo normal. Por lo tanto, si la hemólisis es leve, el número de glóbulos rojos en la sangre periférica se puede compensar completamente con el aumento de la función hematopoyética de la médula ósea. En este momento, aunque hay hemólisis en la clínica, no hay anemia; si la destrucción de los glóbulos rojos excede la hematopoyesis de la médula ósea La anemia hemolítica ocurre cuando es compensatoria. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.001% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: ictericia

Causas de anemia hemolítica en niños.

(1) Causas de la enfermedad

1. Clasificación según la ubicación de la hemólisis.

Según las diferentes partes del factor de hemólisis, la anemia hemolítica se puede dividir en dos categorías: glóbulos rojos y glóbulos rojos.

(1) Factores de glóbulos rojos

(1) Defectos de la membrana de los eritrocitos: los defectos en la estructura de la membrana de los eritrocitos pueden causar permeabilidad de la membrana, anormalidad de la dureza o inestabilidad y rotura. En la mayoría de los casos, el defecto es una o más proteínas de la columna vertebral, y la morfología de los glóbulos rojos también es anormal. Estas enfermedades de la membrana hereditarias, incluidas la esferocitosis hereditaria, la neutropenia hereditaria, el síndrome morfogenético hereditario, la malformación hereditaria, la apoptosus hereditaria, la hemoglobina paroxística nocturna En la orina, la membrana de los eritrocitos es anormalmente sensible al complemento, pero su defecto de membrana es una anormalidad adquirida.

(B) estructura de hemoglobina o defectos de producción: la estructura anormal de la hemoglobina hace que la hemoglobina sea insoluble o inestable, lo que provoca rigidez de los glóbulos rojos y, finalmente, hemólisis. Se encuentra en la anemia productora de globina, anemia de células falciformes, enfermedad de hemoglobina H, enfermedad de hemoglobina inestable, otra enfermedad de hemoglobina homocigótica (CC, DI, EE), trastorno doble heterocigoto (HbSC, barrera de producción de globina de células falciformes) Anemia).

(iii) Defectos en las enzimas eritrocitarias: las enzimas eritrocitarias que mantienen la hemoglobina y el grupo sulfhidrilo de la membrana en un estado reducido o mantienen un nivel suficiente de ATP para el intercambio catiónico pueden provocar anemia hemolítica:

1 Falta de enzima en la glucólisis anaeróbica de los eritrocitos: falta de piruvato quinasa, falta de fosfoglucosa isomerasa, falta de fosfofructoquinasa, falta de triosa fosfato isomerasa, falta de hexoquinasa, falta de fosfoglicerato quinasa, aldehído Falta de enzima, falta de glucerato difosfato mutasa, y similares.

2 Falta de enzima en el bypass de hexosa de fosfato de eritrocitos: deficiencia de 5'-nucleotidasa de pirimidina, demasiada adenosina desaminasa, deficiencia de adenosina trifosfatasa, deficiencia de adenilato quinasa.

3 vía de la pentosa fosfato y deficiencia enzimática relacionada con el metabolismo del glutatión: deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD), deficiencia de glutamilcisteína sintetasa, síntesis de glutatión Deficiencia enzimática, falta de glutatión reductasa.

(2) Factores extracelulares:

(1) Anemia hemolítica inmune: A. Anemia hemolítica alogénica: incluyendo hemólisis neonatal, anemia por incompatibilidad de grupos sanguíneos. B. Anemia hemolítica autoinmune: anemia hemolítica autoinmune causada por anticuerpos cálidos, anemia hemolítica autoinmune causada por anticuerpos fríos, anemia asociada con fenómenos inmunes (rechazo del injerto, complejos inmunes, etc.).

(2) Anemia hemolítica no inmune: incluida la anemia hemolítica secundaria a infección, microangiopatía y factores químicos y físicos.

1 factores químicos, físicos y biológicos: venenos químicos y medicamentos como fármacos oxidantes y químicos, medicamentos no oxidantes, benceno, benzoquinona, plomo, hidróxido de arsénico, sulfonamidas, etc., infección por quemaduras en áreas grandes; biotoxina: uremia , veneno hemolítico, envenenamiento por escorpión venenoso, etc.

2 Anemia hemolítica traumática y microvascular: válvula artificial y otras anomalías cardíacas, circulación extracorpórea, lesión térmica (como quemaduras, quemaduras, etc.), coagulación intravascular diseminada (DIC), púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome urémico hemolítico .

3 hiperfunción del bazo.

4 factores plasmáticos: A. Enfermedades hepáticas: como el colesterol plasmático, los ácidos grasos causados por el hígado graso, la cirrosis, etc., causados por la anemia de células espurias. B. Sin beta lipoproteinemia. 5 Infectividad: A. Protozoos: Plasmodium, protozoos venenosos, kala-azar, etc. B. Bacterias: infección por Clostridium (como Clostridium), cólera, tifoidea y similares. 6 degeneración hepatolenticular (enfermedad de Wilson)

2. Según si la hemólisis es hereditaria o secundaria

(1) Hereditario: igual que el factor intraeritrocito.

(2) Adquirido: igual que el factor extracelular.

(dos) patogénesis

La destrucción prematura de los glóbulos rojos puede ocurrir extravascularmente o intravascularmente. La hemólisis extravascular, es decir, los glóbulos rojos son destruidos por la fagocitosis por el bazo y los macrófagos en el hígado (sistema mononuclear-macrófago). La hemólisis intravascular es la ruptura de los glóbulos rojos directamente en la circulación sanguínea, y el contenido de glóbulos rojos (hemoglobina) se libera directamente en el plasma. Los glóbulos rojos en los vasos sanguíneos se destruyen en gran cantidad, la hemoglobina se libera en la circulación sanguínea, se produce hemoglobinemia y aumenta la Hb libre (normal 0.02-0.05 g / plasma) en el plasma (el plasma es rosado o rojo). Vía libre de Hb: 1 se une a la haptoglobina (Hp) en plasma para formar el complejo Hp-Hb y participa en el metabolismo de los pigmentos biliares en el sistema mononuclear-macrófago. Si el plasma tiene más hemoglobina libre, el plasma puede ser rosado, pero dado que la metahemoglobina es marrón y la metahemoglobina es marrón, el color rosado está enmascarado y no es fácil de ver. 2 Cuando se excede la capacidad de unión de Hp, se filtra del glomérulo, aparece hemoglobinuria y algunos pueden ser reabsorbidos por los túbulos renales, que se descomponen en porfirinas en las células epiteliales, y las porfirinas entran en la circulación sanguínea para formar pigmentos biliares, y los dos últimos se reutilizan. Parte de la hemosiderina está presente en las células epiteliales y se excreta de la orina (con la orina de hemosiderina) a medida que las células epiteliales se caen. La metahemoglobina es grande en la molécula y no aparece en la orina. 3 Aislamiento de hemina libre, uniéndose a la -glucoproteína en plasma a metahemoglobina o hemopexina (Hx), y luego al sistema mononuclear-macrófago.

Prevención de la anemia hemolítica pediátrica

Realizando activamente la atención prenatal y postnatal, la evaluación prematrimonial puede reducir significativamente las posibilidades de nacimiento. Promueva la tecnología de diagnóstico prenatal.Para ambos padres y uno de los portadores del gen de la talasemia, recolecte vellosidades fetales, amniocitos o sangre del cordón umbilical a los 4 meses de embarazo y obtenga ADN genómico para la tecnología de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para fetos de alto riesgo. Pre-diagnóstico

Debe prestar atención al descanso, ajustar la dieta, comer productos menos picantes y calientes; ajustar las emociones, no trabajar demasiado, prevenir los resfriados, prestar atención para evitar el frío y mantenerse caliente.

Tome las medidas necesarias para prevenir activamente diversas enfermedades infecciosas, realice un buen trabajo de vacunación y evite la hemólisis causada por medicamentos, venenos químicos y factores físicos y mecánicos.

La vitamina E se puede tomar en una cantidad adecuada para prevenir la anemia hemolítica causada por la falta de vitamina E.

Complicaciones de la anemia hemolítica pediátrica Complicaciones

La ictericia concomitante, puede tener diversos grados de ictericia, bazo, hepatomegalia, los cálculos biliares son complicaciones más comunes, la bilirrubina biliar puede ocurrir en los recién nacidos, puede ocurrir ictericia obstructiva.

Trombosis concurrente: la interacción entre la membrana plaquetaria y el complemento plasmático de esta enfermedad es anormal, lo que resulta en un estado hipercoagulable y trombosis. La trombosis de la vena de la extremidad inferior y la vena mesentérica es más común. La embolia de la vena abdominal puede causar hipertensión portal.

Úlceras concurrentes: los pacientes con anemia falciforme tienen úlceras en la piel de las extremidades inferiores y no son fáciles de curar.

Simultáneamente con varias crisis: anemia aplásica, crisis hemolítica, crisis de anemia de células gigantes.

Falla complicada: insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca, DIC, etc.

En casos severos, puede haber apatía o coma, shock e insuficiencia cardíaca.

Síntomas de anemia hemolítica en niños Síntomas comunes Tez pálida frágil piel membrana mucosa hemoglobina pálida labios urinarios náuseas pálidas escalofríos mareos falla circulatoria proteinuria

La mayoría de las manifestaciones clínicas de varias anemia hemolítica carecen de especificidad, que está relacionada con la urgencia, el grado y la ubicación de la hemólisis. El rendimiento es diverso, pero tiene algo en común. La piel, los labios, la conjuntiva, el lóbulo de la oreja, la palma y el lecho ungueal del niño están pálidos, cansados y tienen debilidad muscular. Puede tener ictericia, asma, frecuencia cardíaca rápida, pérdida de apetito, mareos, resfriado y otros síntomas.

Hemólisis aguda

Generalmente para hemólisis intravascular, inicio agudo, manifestado como fiebre, escalofríos, fiebre alta, palidez, ictericia; además de náuseas, vómitos, opresión en el pecho, dolor abdominal; y dolor de espalda, dolor de espalda, oliguria, no Orina, salsa de soja color orina (hemoglobinuria), e incluso insuficiencia renal. La anemia se agrava rápidamente, cuando es grave, es indiferente o está en coma, e incluso se produce insuficiencia circulatoria periférica, shock.

2. Rendimiento de la hemólisis crónica.

Generalmente para la hemólisis extravascular, los síntomas y signos a menudo no son obvios. Dado que la tasa de hemólisis no excede la capacidad de la médula ósea para compensar, es posible que no se produzca anemia y que la ictericia no sea grave. La capacidad del hígado para eliminar la bilirrubina es fuerte y no se produce ictericia. Las manifestaciones típicas son anemia, ictericia y esplenomegalia. Los síntomas suelen ser fatiga, palidez, falta de aliento, mareos, etc. Además de la esplenomegalia hepática y la ictericia, los cálculos biliares son complicaciones más comunes y puede producirse ictericia obstructiva. También puede haber dolor óseo y úlceras crónicas en las extremidades inferiores. Tal hemólisis es común en la hemólisis de hemoglobinopatía, hemólisis causada por membranas eritrocitarias anormales y similares. Puede haber hemólisis aguda y aparición repentina de insuficiencia de la médula ósea durante el curso de la enfermedad.

Los niños normales con gran potencial hematopoyético de la médula ósea generalmente pueden aumentar a 6-8 veces lo normal. Por lo tanto, cuando la hemólisis leve, el número de glóbulos rojos en la sangre periférica se puede compensar completamente con el aumento de la función hematopoyética de la médula ósea. En este momento, aunque hay hemólisis en la clínica, no hay anemia. Este estado se llama hemólisis compensatoria. Enfermedad sexual. Si la destrucción de los glóbulos rojos excede la capacidad compensatoria de la hematopoyesis de la médula ósea, se produce anemia hemolítica.

Examen de anemia hemolítica en niños.

Prueba de sangre

(1) Sangre: disminución del recuento de glóbulos rojos, disminución de la hemoglobina y aumento de los reticulocitos (3% o más).

(2) Análisis de sangre: la morfología de los glóbulos rojos puede cambiar o pueden aparecer glóbulos rojos inmaduros y / o granulocitos inmaduros. Debido al aumento compensatorio en la eritropoyesis, los glóbulos rojos varían en tamaño y forma, y los glóbulos rojos transportan residuos nucleares o nucleares.

(3) Los glóbulos rojos marcados con Na252CrO4 midieron la vida de los glóbulos rojos y su vida media se acortó significativamente.

(4) Si la anemia hemolítica tiene trombocitopenia, el examen de médula ósea y el examen DIC, como la prueba de coagulación y la prueba 3P, deben realizarse para excluir otras enfermedades asociadas con la anemia hemolítica. La hiperplasia eritroide de la médula ósea está activa, y la proporción de gránulos: rojo se reduce o incluso se invierte.

(5) Aumento de la bilirrubina indirecta en suero: sin embargo, si la bilirrubina indirecta en suero no es alta, no se puede descartar la anemia hemolítica.

(6) Aumento de la hemoglobina libre en plasma: o hemoglobinemia, que es más común en la hemólisis intravascular aguda, pero también puede ocurrir en una gran cantidad de hemólisis extravascular, lo que generalmente indica una gran cantidad de hemólisis.

(7) Reducción o desaparición de la globina unida al plasma: la hemólisis intravascular es más común, lo que indica que la cantidad de hemólisis es mayor, lo cual es una indicación más sensible. Generalmente, después de 3 a 4 días de terminación de la hemólisis, la globina unida al plasma se restaura gradualmente. Normal Las infecciones y los tumores malignos pueden aumentar la unión de la globina; mientras que en la enfermedad hepática, se puede reducir, y se debe prestar atención a la identificación.

(8) Metahemoglobina plasmática (prueba de Schumm positiva): sostenida durante muchos días después de la hemólisis, especialmente valiosa para el diagnóstico.

2. Control de orina

(1) Aumento de la bilis urinaria: lo normal es 0 ~ 3.5 mg / kg, aumento en la hemólisis aguda, pero el aumento en la hemólisis crónica no es obvio. Como indicación de hemólisis, es necesario excluir la disfunción hepática. La cantidad de vesícula fecal aumenta cuantitativamente.

(2) Hemoglobinuria (prueba de sangre oculta en orina) positiva: cuando se produce una gran cantidad de hemólisis, la hemoglobina libre se produce en exceso, lo que excede la capacidad de unión de la globina unida. En este momento, la hemoglobina libre puede filtrarse del glomérulo y descargarse de la orina, es decir, Conviértete en hemoglobinuria. Cuando ocurre la hemoglobinuria, la prueba de bencidina es positiva. Sin embargo, como indicación de anemia hemolítica, es necesario excluir la positividad debido a hematuria o miosinemia.

(3) La orina de hemosiderina (prueba de Rous) es positiva: la hemosiderina es una hemoglobina reabsorbida por los túbulos renales y se descompone en hemoglobina, que luego se descompone en protoporfirina y hierro. Si se descompone demasiado hierro, La forma de hemosiderina se deposita en las células epiteliales de los túbulos renales, y cuando las células se caen, se excretan en la orina para convertirse en hemosiderina.

3. Determinar la causa de la hemólisis.

Experimentos en la detección de glóbulos rojos:

(1) Observación de la morfología de los eritrocitos: aumento de la esferocitosis, que se encuentra en la esferocitosis hereditaria y la anemia hemolítica inmune; las células objetivo sugieren talasemia, enfermedad de la hemoglobina E, enfermedad de la hemoglobina C, etc., células en forma de casco, células rotas, maquinaria indicadora Anemia hemolítica sexual; células falciformes, lo que indica anemia de células falciformes, a menudo en pequeñas cantidades.

(2) Prueba de fragilidad osmótica de sal de glóbulos rojos: la prueba de fragilidad osmótica de glóbulos rojos indica la proporción del área de superficie con respecto al volumen de glóbulos rojos, y la anemia hemolítica congénita no inmune puede clasificarse inicialmente. Si se reduce la proporción de área de superficie / volumen de glóbulos rojos, se incrementa la fragilidad, lo que sugiere una enfermedad anormal de la membrana de los eritrocitos; cuando se incrementa la proporción de área de superficie / volumen de glóbulos rojos, se reduce la fragilidad y la enfermedad de hemoglobina es a menudo indicada; y la fragilidad de los eritrocitos es normal, lo que sugiere una enfermedad por deficiencia de la enzima eritrocitaria.

(3) Determinación de la actividad de la enzima eritrocitaria: tiene un significado diagnóstico definitivo para la deficiencia de la enzima eritrocitaria. Dado que la deficiencia de la enzima eritrocitaria es menos común, la medición de la actividad de la enzima eritrocitaria generalmente se considera después de excluir otras causas hemolíticas comunes.

(4) Prueba de hemólisis ácida: los glóbulos rojos del paciente se mezclaron con suero normal normal suplementado con ácido clorhídrico 1/6 N. Después de la incubación durante 1-2 horas en una incubadora a 37 ° C, se observó hemólisis, que fue positiva, y los resultados positivos indicaron hemoglobinuria paroxística nocturna. La prueba de hemólisis de sacarificación también se utilizó como prueba de detección para el diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna.

(5) La prueba de hemólisis de sacarosa y la prueba de hemólisis caliente fueron positivas en PNH. Si hay una gran cantidad de fragmentos de glóbulos rojos en la sangre periférica, puede considerarse como síndrome de restos de glóbulos rojos, incluyendo anemia hemolítica microangiopática, síndrome urémico hemolítico, hemoglobinuria paroxística de marcha, púrpura trombocitopénica trombótica, dispositivo de válvula cardíaca artificial. , DIC, etc.

(6) Prueba de autólisis: la ATP puede corregir la hemólisis sin que la glucosa la corrija, lo que sugiere una falta de piruvato cinasa.

Experimento con hemoglobina

(1) Electroforesis de hemoglobina: tiene un significado diagnóstico definitivo para la enfermedad de hemoglobina.

(2) Prueba de globulina antihumana (prueba de Coombs): esta prueba es una prueba básica para identificar la anemia hemolítica inmunológica y la anemia hemolítica no inmune. La prueba de Coombs es positiva, lo que sugiere anemia hemolítica inmunológica; la prueba de Coombs es negativa, generalmente Sugiere que su anemia hemolítica no es inmune.

(3) prueba de reducción de metahemoglobina: la tasa normal de reducción de metahemoglobina es> 75%, y la tasa de reducción disminuye cuando falta G-6PD. Además, los resultados positivos de la prueba de fluorescencia, la prueba de ascorbato-cianuro y / o la prueba de formación de vesículas de globina desnaturalizada también indicaron una falta de G6PD. G6PD carece de un ensayo definitivo que requiera cuantificación enzimática. El hemolizado de eritrocitos se incuba con G6PD y NADP, y la tasa de reducción de NADP a NADPH se determina por espectrofotómetro a 340 nm.

(4) Prueba de isopropanol y / o prueba de desnaturalización por calor: un resultado positivo indica hemoglobina inestable.

4. Examen de imagen

1. Ultrasonido B: hígado visible, esplenomegalia, cálculos biliares (anemia hemolítica crónica).

2. Inspección de rayos X:

(1) Examen de rayos X del tórax para comprender el corazón y los pulmones.

(2) La radiografía del hueso cambia el examen de rayos X del hueso del adelgazamiento del hueso cortical, el ensanchamiento de la cavidad de la médula ósea, el cráneo mostró un cambio similar a un cepillo.

Diagnóstico y diagnóstico de anemia hemolítica en niños.

Diagnóstico

Solicite al historial médico antecedentes familiares positivos o antecedentes de infección, medicación, transfusión de sangre y convulsiones anteriores. Hay manifestaciones clínicas de anemia, ictericia y esplenomegalia. Se debe considerar la posibilidad de la presencia de anemia hemolítica. El examen de laboratorio de los glóbulos rojos de la sangre periférica y la hemoglobina disminuyeron en diversos grados, aumentaron los reticulocitos, pueden tener anomalías en la morfología de los glóbulos rojos. La bilirrubina indirecta sérica y la LDH están elevadas. La vida de los glóbulos rojos se acorta. La hemoglobina en orina fue positiva y la bilis urinaria aumentó. La médula ósea como los glóbulos rojos jóvenes prolifera, la proporción de enrojecimiento se reduce o se invierte. Prueba de fragilidad eritrocitaria con anemia hemolítica congénita, anomalías en los análisis de sangre. La anemia hemolítica adquirida fue positiva para la prueba de Coombs.

Diagnóstico diferencial

Identificación de varios tipos de anemia hemolítica:

Según lo positivo o negativo de las pruebas directas e indirectas de la globulina antihumana (Coombs) para distinguir la inmunidad (prueba de Coombs positiva, el tipo de sangre no es hemólisis) y la no inmunidad (prueba de Coombs negativa); la anemia hemolítica no inmune puede basarse en la morfología de los glóbulos rojos, Prueba de fragilidad, prueba de fragilidad de incubación de glucosa, prueba de reducción de metahemoglobina, prueba de hemólisis ácida (Ham's), análisis de citometría de flujo D55 / CD59, cuerpo de Hein, electroforesis de hemoglobina, etc. Causado por anemia hemolítica.

1. Anemia hemolítica autoinmune: el tipo de anticuerpo caliente AIHA es principalmente de inicio crónico, fácil de repetir, algunos pacientes tienen antecedentes de ataques agudos, escalofríos, fiebre, ictericia, dolor de espalda, etc. durante la hemorragia, la hemoglobinuria es común en paroxística Hemoglobinuria fría fría, rara vez se ve en la enfermedad de aglutinina fría, a menudo repetida y difícil de controlar más adelante. A veces, la destrucción de los glóbulos rojos se puede compensar con la formación de eritropoyesis de la médula ósea, y no hay anemia clínica, es decir, solo hemólisis autoinmune (AIH).

2. Talasemia: es un grupo de anemia hemolítica hereditaria. Una característica común es que una o más cadenas de péptidos de globina en la hemoglobina se reducen o no se sintetizan debido a defectos en el gen de la globina. Conducen a cambios en la composición de la hemoglobina, los síntomas clínicos de este grupo de enfermedades varían en severidad, principalmente manifestado como anemia hemolítica progresiva crónica.

3. Anemia nutricional por deficiencia de hierro: la enfermedad se caracteriza principalmente por anemia, preste atención a la identificación de talasemia y policitemia hereditaria. La morfología de los glóbulos rojos de la anemia por deficiencia de hierro no mostró cambios anormales significativos, excepto por la expresión de células pequeñas de bajo hemo, y disminuyeron las células de hierro sérico y hierro, hierro sérico y médula ósea.

4. Ictericia, hepatitis o cirrosis: la enfermedad se acompaña de hepatoesplenomegalia e ictericia. En algunos casos, también puede ocurrir daño en la función hepática, por lo que se diagnostica fácilmente como hepatitis o cirrosis por ictericia. Sin embargo, se puede identificar mediante la investigación de la historia clínica, la encuesta familiar, la observación de la morfología de los glóbulos rojos y la electroforesis de hemoglobina.

5. Síndrome urémico hemolítico: esta enfermedad tiene actividad hemolítica como ictericia y anemia en la clínica, y a veces se diagnostica fácilmente como anemia hemolítica. Sin embargo, la enfermedad también tiene trombocitopenia e insuficiencia renal aguda, que pueden identificarse según los síntomas clínicos y las pruebas de laboratorio.

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