No linfoma de Hodgkin

Introducción al linfoma no Hodgkin El linfoma no Hodgkin (LNH) es un tipo principal de linfoma maligno. La proporción de linfoma no Hodgkin en el linfoma maligno en China es mucho mayor que la de la enfermedad de Hodgkin (HD). . En los últimos años, la incidencia de LNH en muchos países ha aumentado. El tipo patológico, las manifestaciones clínicas y el tratamiento del LNH son mucho más complicados que la EH. A partir de los datos disponibles, el LNH es un grupo muy heterogéneo de enfermedades con diferentes causas, patologías, manifestaciones clínicas y tratamientos. Hasta ahora, la tasa de curación total es inferior a la HD. La duración de la enfermedad varía desde síntomas no evidentes y tolerancia temprana hasta muerte rápida. En algunos tipos de LNH, el 50% de los niños y aproximadamente el 20% de los pacientes adultos desarrollan cambios similares a la leucemia. Conocimiento basico Relación de enfermedad: 0.05% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: leucemia, obstrucción intestinal, ascitis, uremia

La causa del linfoma no Hodgkin

Anormalidades genéticas (20%):

Los estudios citogenéticos han encontrado que los pacientes con linfoma no Hodgkin tienen anomalías cromosómicas y, por lo tanto, se convierten en un grupo de alto riesgo para el linfoma maligno.

Enfermedad de inmunodeficiencia (30%):

El síndrome de inmunodeficiencia primaria (PIDS) es uno de los factores de mayor riesgo de tumores malignos en humanos, y la enfermedad de inmunodeficiencia adquirida o la infección homóloga secundaria al virus de inmunodeficiencia humana (VIH) La supresión sostenida de la inmunidad causada por el trasplante de órganos y ciertas enfermedades no neoplásicas ha provocado un marcado aumento de las enfermedades linfoproliferativas.

Patogenia

Debido a las diferentes etapas de diferenciación de linfocitos, pueden ocurrir diferentes etapas de células tumorales en los ganglios linfáticos o tejidos linfoides invadidos.En la misma lesión, puede haber células tumorales mal diferenciadas o células con una diferenciación más madura. La progresión de la lesión, el tipo histológico de linfoma maligno puede transformarse, como el tipo nodular puede convertirse en tipo difuso.

El tejido tumoral en proliferación puede ser un componente celular único, pero dado que las células madre pluripotentes originales pueden diferenciarse en diferentes direcciones, a veces los componentes celulares pueden ser más de dos o más.

En los últimos años, debido al uso generalizado de anticuerpos monoclonales e inmunohistoquímica, ha sido posible distinguir los linfocitos T, B en diferentes etapas de diferenciación.

Los tumores que ocurren en los timocitos corticales subcapsulares suelen ser leucemia linfoblástica aguda de células T y linfoma linfoblástico. Todos los demás linfomas de células T se derivan de células T más maduras, CD4-positivas, incluido el linfoma de células T de adultos. (ATL), micosis fungoide, síndrome de Sezary, la mayoría del llamado linfoma periférico de células T (células grandes difusas en la clasificación internacional de trabajo, inmunoblastos y linfoma mixto) y más de la mitad de los linfocitos crónicos de células T Leucemia, hay algunos linfomas periféricos de células T, casi la mitad de la leucemia linfocítica crónica de células T y algunas enfermedades linfoproliferativas T, CD8 positivas.

El linfoma de células B tiene menos anticuerpos específicos, pero tiene expresión de inmunoglobulina superficial. Las primeras células B tienen CD10 y CD19 en la superficie, y hay transferasas terminales en la célula y recombinación de genes de enlace pesado. , la producción de enlaces pesados en el citoplasma, la reorganización del gen del enlace ligero K, la recombinación del gen del enlace ligero y la pérdida de la transferasa terminal, que representa el desarrollo de la etapa celular pre-B, y la expresión de CD10 después de la pérdida celular se vuelve inmadura. Las células B tienen expresión de IgM en la superficie, e IgD e IgM se producen en la superficie de la célula que expresa la membrana del receptor CD21 (C3d). Las etapas de desarrollo de todas las células B ocurren bajo estimulación antigénica, y el gen de inmunoglobulina es estimulado por el antígeno. Se activa y secreta.Después de eso, las células pierden CD21, CD20 e inmunoglobulina de superficie, y las células plasmáticas se etiquetan con PC-1 y PC-2 para secretar inmunoglobulina, que es el proceso de desarrollo de las células B del centro del folículo celular, que es maligno. Después del cambio, se convierte en linfoma linfocítico.

La maduración de las células B en el centro folicular y el inicio de los genes de inmunoglobulina están regulados por las células T auxiliares, pero también hay algunos linfocitos B no identificados. Las células B en el área de las células del manto parecen estar relativamente menos afectadas por las células T, que son CD5 positivas. Este es un marcador de células T completo y parece ser independiente de la inmunoglobulina.

La mayoría de las leucemias linfocíticas agudas se derivan de células pre-B, los linfomas de Burkitt y las leucemias se derivan de células B inmaduras positivas para IgM de superficie, y la mayoría de los linfomas de células B foliculares y difusos se derivan de células B maduras o activadas, bolas gigantes. La proteinemia (síndrome de Waldenstrom) y el mieloma múltiple se derivan de la etapa terminal de diferenciación. La leucemia linfocítica crónica expresa CD5, y el linfoma difuso moderadamente diferenciado expresa CD5 y CD10, lo que sugiere que son de la región de las células del manto en lugar del filtro. Células B en el centro de la burbuja.

El inmunofenotipo y las manifestaciones clínicas de algunos linfomas aún son muy confusos. Los linfomas difusos de células grandes pueden ser los más heterogéneos y pueden derivarse de células B, células T y células de tejido. Por lo tanto, el pronóstico de estos pacientes no depende completamente de la etapa clínica, la T adulta El linfoma celular se deriva de las células T maduras en términos de inmunofenotipo, pero las manifestaciones clínicas son muy peligrosas, como el linfoma linfoblástico de las células T inmaduras, que están sujetas a estudios adicionales, especialmente el papel de diferentes genes.

Prevención del linfoma no Hodgkin

Ejercicio apropiado, mejorar la forma física y mejorar la resistencia a las enfermedades. Principalmente para la prevención de varios factores que pueden conducir al linfoma maligno, actualmente se considera que la pérdida de la función de vigilancia inmunológica normal, el efecto tumorigénico de los inmunosupresores, la actividad de virus potenciales y ciertos agentes físicos (como la radiación), químicos (como La aplicación a largo plazo de medicamentos antiepilépticos, hormonas adrenocorticales, puede conducir a la proliferación de la red linfática y, finalmente, al linfoma maligno, por lo tanto, preste atención a la higiene personal y ambiental, evite el abuso de drogas y preste atención a la protección personal cuando trabaje en un ambiente dañino. Espera

Complicaciones del linfoma no Hodgkin Complicaciones leucemia obstrucción intestinal ascitis uremia

La infiltración de órganos es más extensa, la médula ósea y la sangre periférica pueden verse afectadas. Los sitios invadidos con mayor frecuencia son el anillo faríngeo de Wei, el tracto gastrointestinal, los testículos y el tejido linfoide intraabdominal, y con frecuencia invaden el tejido de la médula ósea y los cambios sanguíneos similares a la leucemia, más comunes Las complicaciones incluyen infección, fiebre, opresión en el pecho, dolor en el pecho, tos corta, dificultad para respirar, obstrucción de la deglución, dificultad para respirar, calambres abdominales, obstrucción intestinal, ictericia, ascitis, cirrosis, pelvis renal y agua estancada, uremia, anemia, dolor de cabeza, discapacidad visual, etc. Estas son las manifestaciones clínicas del LNH, pero también sus complicaciones.

Síntomas del linfoma no Hodgkin Síntomas comunes Dolor óseo, dolor abdominal, aumento de la presión intracraneal, linfadenopatía mediastínica, pérdida de peso, inflamación de los ganglios linfáticos, sudoración nocturna.

La enfermedad se puede ver a cualquier edad, y las manifestaciones clínicas se pueden resumir de la siguiente manera:

1. Ganglios linfáticos o nódulos superficiales, masas: las primeras manifestaciones clínicas más comunes, que representan del 60% al 70% de todos los casos, especialmente la linfadenopatía cervical (49,3%), seguida de las axilas, Ganglios linfáticos inguinales (12.9%, 12.7%), los ganglios linfáticos varían en tamaño, a menudo asimétricos, sólidos y elásticos, y no presentan sensibilidad. En el linfoma de bajo grado, los ganglios linfáticos son en su mayoría dispersos, no adhesivos y fáciles de mover. Múltiples ganglios linfáticos, pero linfoma invasivo o altamente agresivo, progresión rápida, los ganglios linfáticos a menudo se fusionan en una masa, a veces adhesión al basal y la piel, y pueden tener infiltración local de tejidos blandos, compresión, edema.

2. Ganglios linfáticos profundos en el cuerpo: los síntomas correspondientes causados por infiltración, compresión, obstrucción o destrucción de tejidos debido a su aparición en diferentes partes. Por ejemplo, el mediastino, la masa de los ganglios linfáticos hiliares puede causar opresión en el pecho, dolor en el pecho, dificultad para respirar, Las manifestaciones clínicas como el síndrome de compresión de la vena cava superior, la masa intraabdominal (ganglios linfáticos mesomembranosos, ganglios linfáticos retroperitoneales) pueden causar dolor abdominal, masa abdominal, obstrucción intestinal, obstrucción ureteral, derrame renal y otras funciones.

3. Hiperplasia y masa de tejido linfoide extranodal: también puede causar los síntomas correspondientes debido a diferentes partes. En el momento del diagnóstico inicial, solo se caracteriza por lesiones extranodales, y ninguna ampliación de los ganglios linfáticos superficiales representa el 21,9%. Las lesiones extranodales son más comunes con el anillo faríngeo. Frecuentes, que se manifiestan como amígdalas amígdalas o masa faríngea, el tejido linfoide submucoso gastrointestinal puede violarse y causar dolor abdominal, masa abdominal, obstrucción gastrointestinal, hemorragia, perforación, etc., el hígado puede inflamarse cuando el linfoma lo invade. El linfoma extranodal grande con ictericia también puede invadir el globo ocular orbital, la masa mamaria unilateral o bilateral, y puede invadir la médula ósea, causando anemia, dolor óseo, destrucción ósea e incluso fracturas patológicas, cuando se viola el cerebro. Puede causar dolor de cabeza, discapacidad visual y otros síntomas de aumento de la presión intracraneal, las lesiones también pueden oprimir la cresta neural inducida por nervios periféricos, como el espasmo del nervio facial, también pueden invadir el canal espinal, causando compresión de la médula espinal y paraplejia, algunos tipos de linfoma no Hodgkin , especialmente el linfoma de células T, la infiltración cutánea fácil, los nódulos o tumores, la micosis fungoide y el síndrome de Sézary son tipos especiales de linfoma cutáneo de células T, y hay un tipo de linfoma extranodal El adenoma, un tipo nasal y nasal de linfoma de células NK / T, se ha denominado "granuloma necrótico neutro", "linfoma vascular central", el sitio de inicio más común en la clínica es la cavidad nasal, seguida del tobillo, la nariz. Faringe y amígdalas.

Debido a que el linfoma puede ocurrir a partir de los ganglios linfáticos (superficiales y profundos) y los tejidos linfoides extranodales de varios órganos, y puede invadir varios tejidos y órganos durante su desarrollo, sus manifestaciones clínicas pueden ser muy complicadas y diversas. El linfoma de tipo tisular también a menudo tiene sus características clínicas.

4. Síntomas sistémicos: el linfoma no Hodgkin también puede tener síntomas sistémicos, incluidos síntomas generales de desgaste, como anemia, pérdida de peso, debilidad, y también puede tener síntomas especiales "B" (con el linfoma de Hodgkin, que incluye fiebre, Sudores nocturnos y pérdida de peso), pero en general, los síntomas sistémicos del linfoma no Hodgkin son menos comunes que el linfoma de Hodgkin, y más comunes en las etapas posteriores de la enfermedad, de hecho, fiebre, sudores nocturnos y peso corporal común en las últimas etapas de la enfermedad. Disminuido, a veces es difícil distinguir si se trata de la manifestación clínica de la enfermedad o de las consecuencias del tratamiento a largo plazo (quimioterapia, radioterapia) o infección combinada debido a la función inmune avanzada deteriorada.

Examen de linfoma no Hodgkin

Inspección de laboratorio

1. Sangre periférica: los pacientes tempranos con sangre más normal, hemólisis autoinmune secundaria o tumor que involucra médula ósea pueden causar anemia, trombocitopenia y hemorragia, aproximadamente del 9% al 16% de los pacientes pueden desarrollar leucemia, común en linfocitos pequeños difusos Linfoma, linfoma folicular, linfoma linfoblástico y linfoma difuso de células grandes.

2. Examen bioquímico: puede haber una velocidad de sedimentación globular, lactato deshidrogenasa sérica, aumento de 2-microglobulina y fosfatasa alcalina, aumento de inmunoglobulina monoclonal o policlonal, los cambios anteriores a menudo se pueden utilizar como indicadores de detección de enfermedades y carga tumoral .

3. ESR: la ESR aumenta en la fase activa y el período de remisión es normal, es un método simple para determinar el período de remisión y el período de actividad.

4. Biopsia patológica: es la base principal para el diagnóstico de MHL y tipos patológicos. La enfermedad solo puede diagnosticarse mediante examen histológico del tejido extirpado. El criterio diagnóstico general para la histología es la destrucción de la estructura de los ganglios linfáticos normales, así como la envoltura y La grasa adyacente es invadida por las células tumorales típicas.

5. Detección fenotípica inmunológica: el inmunofenotipo de anticuerpos monoclonales puede identificar el linaje celular y el nivel de diferenciación de las células de linfoma, y los marcadores de anticuerpos monoclonales comúnmente utilizados, incluidos el diagnóstico y la tipificación, incluyen CD45 (antígeno común de glóbulos blancos) para la identificación. Su origen de leucocitos; CDl9, CD20, CD22, CD45RA, CD5, CD10, CD23, la cadena ligera de inmunoglobulina y se utilizan para identificar el fenotipo de linfocitos B; CD2, CD3, CD5, CD7, CD45RO, CD4, CD8, etc. Identificación del fenotipo de linfocitos T; se utilizaron CD30 y CD56 para identificar el linfoma anaplásico de células grandes y el linfoma de células NK, respectivamente, CD34 y TdT son comunes en el fenotipo de linfoma linfoblástico, prueba de inmunoxidasa: determinación del antígeno común de glóbulos blancos ( CD45) existe y excluye el cáncer metastásico. Este método se puede utilizar en tejidos fijos para determinar el antígeno común de leucocitos. La mayoría de los marcadores de superficie también se pueden examinar en tejidos fijos utilizando el método de inmunoperoxidasa, sin embargo, el reordenamiento genético y las células Las pruebas genéticas requieren tejido fresco.

6. Genética: el 90% de los linfomas no Hodgkin tienen anomalías de cariotipo no aleatorias, generalmente translocaciones cromosómicas, deleciones parciales y amplificaciones, etc. Los diferentes tipos de linfomas no Hodgkin tienen De acuerdo con sus respectivas características citogenéticas, el linfoma no Hodgkin es una proliferación maligna monoclonal que ocurre en una sola célula parental. El reordenamiento genético de las células tumorales es altamente consistente. El reordenamiento genético IgH a menudo se usa como un marcador genético para el linfoma de células B, TCR . O la reordenación del gen a menudo se usa como un marcador genético para el linfoma de células T, y la tasa positiva puede alcanzar el 70% -80%. La citogenética y los marcadores genéticos se pueden usar para el diagnóstico, clasificación y lesiones microscópicas del linfoma no Hodgkin. Detección

7. Médula ósea: a principios de la normalidad, la médula ósea puede cambiar cuando la médula ósea se infiltra en la etapa tardía. Si se encuentran células de linfoma, se le puede llamar leucemia de linfoma.

Examen de imagen

1 posición lateral de la radiografía de tórax, tomografía computarizada pélvica abdominal, tomografía computarizada de tórax, angiografía gastrointestinal total, resonancia magnética, cerebro, resonancia magnética espinal.

2.B ecografía B supertorácica, abdominal, ecografía B de ganglios linfáticos.

3. Escaneo óseo.

4. Linfangiografía.

5. Examen gastrointestinal.

Diagnóstico e identificación de linfoma no Hodgkin

Diagnóstico

1. El diagnóstico de esta enfermedad depende de la biopsia histológica (incluida la inmunohistoquímica y el examen citogenético molecular). Estos exámenes histológicos, inmunológicos y citogenéticos no solo pueden confirmar el LNH, sino también hacer un diagnóstico de clasificación. Es importante comprender la malignidad de la enfermedad, estimar el pronóstico y elegir el tratamiento adecuado.

Se debe considerar cualquier ganglio linfático sin infección obvia. Si los ganglios linfáticos inflamados están llenos, resistentes, etc., se debe considerar la enfermedad. A veces, los ganglios linfáticos inflamados pueden prevenirse temporalmente mediante medidas antiinflamatorias. Más pequeños, y luego crecen nuevamente; algunos pacientes con ganglios linfáticos superficiales no son grandes, pero la fiebre más prolongada, los sudores nocturnos, la pérdida de peso y otros síntomas, después de un período de tiempo pueden caracterizarse por linfadenopatía paraaórtica.

2. La puesta en escena es la misma que la puesta en escena HD.

Debe estar asociado con la enfermedad de Hodgkin, hiperplasia folicular reactiva, leucemia aguda y crónica, mononucleosis infecciosa, enfermedad de la pata de gato, melanoma maligno, tuberculosis (especialmente tuberculosis primaria con linfadenopatía hiliar) Y otras enfermedades que causan linfadenopatía, incluida la diferenciación de pseudolinfoma causado por fenitoína. El diagnóstico de LNH depende de la biopsia de los ganglios linfáticos enfermos o tejidos relacionados. El diagnóstico patológico debe incluir al menos dos partes, a saber, la clasificación histológica. Y el inmunofenotipo de las células tumorales, si es necesario, el análisis de reordenamiento genético de inmunoglobulina y receptor de células T, así como las pruebas citogenéticas, los criterios de diagnóstico habituales para la destrucción de la estructura de los ganglios linfáticos normales, y Las células tumorales típicas invaden la membrana y la grasa adyacente. El examen fenotípico puede determinar la fuente de la célula y sus subtipos, ayudar a determinar el pronóstico y también puede ser valioso para determinar las opciones de tratamiento. Mediante la prueba de inmunoperoxidasa (generalmente utilizada para Diagnóstico diferencial de tumores malignos diferenciados) Determinación de la presencia de antígeno común de glóbulos blancos (CD45), excluido el cáncer metastásico.Este método se puede usar en tejidos fijos para determinar el blanco fino Antígenos públicos celulares. La mayoría de los marcadores de superficie también se pueden examinar en tejidos fijos utilizando el método de inmunoperoxidasa. Sin embargo, los reordenamientos genéticos y los exámenes citogenéticos requieren tejido fresco.

Diagnóstico diferencial

Es difícil hacer un diagnóstico definitivo basado solo en el juicio clínico. Muchas personas sanas normales también pueden tocar ciertos ganglios linfáticos en el cuello o la ingle. El agrandamiento de los ganglios linfáticos también se puede ver en infecciones bacterianas, de tuberculosis o protozoarias y ciertas infecciones virales. También debe diferenciarse de la metástasis de los ganglios linfáticos, como se especifica a continuación:

1. Linfadenitis crónica: la linfadenitis crónica general tiene infecciones, en infecciones agudas, como la infección del pie de atleta, puede causar linfadenopatía inguinal ipsilateral, o con rojo, inflamación, calor, dolor y otras manifestaciones agudas, o Solo los ganglios linfáticos con dolor, después de la fase aguda, los ganglios linfáticos se encogen, el dolor desaparece, por lo general, los ganglios linfáticos de la linfadenitis crónica son pequeños, de aproximadamente 0.5 ~ 1.0 cm, la textura es suave, plana, más activa y los ganglios linfáticos del linfoma maligno Tiene las características de grande, plenitud y tenacidad, y la biopsia se elimina si es necesario.

2. Amigdalitis supurativa aguda: además de los diferentes grados de fiebre, las amígdalas son en su mayoría bilaterales, rojas, hinchadas, dolorosas y tienen musgo de pus unido, la textura del esputo es suave, después del control de la inflamación, las amígdalas pueden ser El estrechamiento y el linfoma maligno que invade las amígdalas pueden ser bilaterales o unilaterales, o hincharse asimétricamente, la textura del esputo es dura, dura y luego involucra el tejido circundante, sospechoso cuando la amigdalectomía o la patología de la biopsia Examen histológico

3. Tuberculosis de los ganglios linfáticos: para la linfadenitis crónica especial, los ganglios linfáticos inflamados son más comunes en el cuello, más con tuberculosis, si se acompañan de síntomas sistémicos tuberculosos, como fiebre baja, sudores nocturnos, pérdida de peso, etc. y el linfoma maligno no es fácil. La diferencia es que los ganglios linfáticos de la tuberculosis de los ganglios linfáticos están inflamados, la calidad es dura, la superficie no es lisa, la textura es irregular o es quística debido a la necrosis caseosa o la adhesión a la piel, la actividad es deficiente y la prueba PPD es positiva.

Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los pacientes con linfoma maligno pueden tener tuberculosis, lo que puede deberse al tratamiento antitumoral a largo plazo, la inmunidad del cuerpo se reduce y, por lo tanto, sufren de tuberculosis y otras enfermedades, por lo que la clínica debe estar atenta.Cuando la condición cambie, se debe volver a obtener. Evidencia patológica o citológica para evitar diagnósticos erróneos y maltrato.

4. Sarcoidosis: más frecuente en adolescentes y personas de mediana edad, mayor invasión de ganglios linfáticos, múltiples ganglios linfáticos, frecuente en el agrandamiento de la simetría de los ganglios linfáticos hiliares o afectación de los ganglios linfáticos paratraqueales y supraclaviculares, ganglios linfáticos de más de 2 cm de diámetro Dentro de la textura, la textura es generalmente dura, también puede estar asociada con fiebre baja a largo plazo, el diagnóstico de sarcoidosis requiere biopsia, se pueden encontrar nódulos epitelioides, la prueba de Kvein es 90% positiva en sarcoidosis, enzima convertidora de angiotensina en nódulos Los ganglios linfáticos y el suero de los pacientes estaban elevados.

5. Linfadenitis necrotizante histiocítica: la enfermedad es más común en China, principalmente manifestaciones clínicas de fiebre alta persistente en jóvenes y de mediana edad, pero el número de glóbulos blancos periféricos no es alto, con tratamiento antibiótico es ineficaz, similar a la reticulosis maligna, tejido Agrandamiento de los ganglios linfáticos de la linfadenitis necrotizante celular, más común en el cuello, más de 1 ~ 2 cm de diámetro, moderada o blanda, diferente de los ganglios linfáticos del linfoma maligno, biopsia confirmada de ganglios linfáticos, la enfermedad después de varias semanas Se está poniendo más caliente.

6. El cáncer de pulmón central invade el mediastino, el tumor tímico: a veces se confunde con el linfoma maligno, el diagnóstico depende de la biopsia del tumor.

7. Identificación del linfoma de Hodgkin Las manifestaciones clínicas del linfoma no Hodgkin son muy similares a las del linfoma de Hodgkin. De hecho, es difícil hacer un diagnóstico diferencial claro de las manifestaciones clínicas, solo se realizará un examen histopatológico. Los dos distinguen claramente el diagnóstico, pero hay algunas manifestaciones diferentes en la clínica.

También debe estar asociado con la enfermedad de Hodgkin, hiperplasia folicular reactiva, leucemia aguda y crónica, mononucleosis infecciosa, enfermedad de la pata de gato, melanoma maligno, tuberculosis (especialmente tuberculosis primaria con linfadenopatía hiliar) ), así como otras enfermedades que causan linfadenopatía, incluida la identificación de pseudolinfoma causado por fenitoína.

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