Encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal

Introducción a la encefalopatía isquémica hipóxica neonatal La encefalopatía hipóxico-isquémica del recién nacido (HIE) se refiere a una lesión cerebral neonatal causada por diversas causas de hipoxia y disminución del flujo sanguíneo cerebral. El tejido cerebral se caracteriza por edema, ablandamiento, necrosis y hemorragia. Es una de las complicaciones importantes de la asfixia neonatal y una de las causas comunes de discapacidad neurológica en los niños. En casos severos, hay secuelas, como parálisis cerebral, retraso mental, epilepsia, sordera, discapacidad visual, etc. Esta enfermedad no solo amenaza seriamente la vida de los recién nacidos, sino que también es una de las causas más comunes de niños enfermos después del período neonatal. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.001% Población susceptible: recién nacido Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: neumonía por aspiración, hemorragia intracraneal, hidrocefalia

Causas de la encefalopatía isquémica hipóxica neonatal

(1) Causas de la enfermedad

Hay muchos factores que causan daño cerebral hipóxico-isquémico neonatal:

Hipoxia

(1) Asfixia perinatal: incluyendo asfixia prenatal, intraparto y posparto, hipoxia intrauterina, función placentaria anormal, prolapso del cordón umbilical, compresión y alrededor del cuello; parto anormal como urgencia, trabajo de parto retrasado, posición fetal anormal; Displasia como parto prematuro, producción vencida y retraso del crecimiento intrauterino.

(2) apnea: la apnea repetida puede provocar daño cerebral isquémico hipóxico.

(3) Infección pulmonar grave: los recién nacidos tienen enfermedades respiratorias graves, como infecciones pulmonares graves.

2. Isquemia

(1) Enfermedades circulatorias graves: paro cardíaco repentino y bradicardia, cardiopatía congénita grave, insuficiencia cardíaca grave, etc.

(2) Una gran cantidad de pérdida de sangre: una gran cantidad de pérdida de sangre o shock.

(3) enfermedades intracraneales graves: como hemorragia intracraneal o edema cerebral.

La asfixia neonatal es la causa principal de esta enfermedad en HIE, con asfixia prenatal y posparto que representan el 50% y el 40%, respectivamente, y otras causas representan aproximadamente el 10%.

(dos) patogénesis

1. Cambios hemodinámicos En ausencia de oxígeno, el cuerpo sufre reflejos de inmersión para garantizar el suministro de sangre de órganos vitales importantes (como cerebro, corazón), vasodilatación cerebral, vasoconstricción de órganos no significativa, esta función de regulación automática hace que el cerebro se vuelva leve La hipoxia a corto plazo no se daña, como la hipoxia continúa existiendo, la descompensación de la función de autorregulación vascular cerebral, las arteriolas cerebrales tienen una capacidad reducida para responder a los cambios en la presión de perfusión y la concentración de CO2, formando un proceso de regulación del flujo sanguíneo cerebral pasivo relacionado con la presión Cuando se baja la presión arterial, se reduce el flujo sanguíneo cerebral, causando daño isquémico en el borde de la arteria.

2. Fallo en el metabolismo energético de las células cerebrales El trastorno del metabolismo oxidativo intracelular en la hipoxia solo puede depender de la glucólisis anaeróbica de glucosa para generar energía, al tiempo que produce una gran cantidad de ácido láctico y se acumula en las células, lo que conduce a la acidosis intracelular y al edema cerebral, debido a la levadura anaeróbica. La energía producida por la solución es mucho menor que la del metabolismo aeróbico, y debe compensarse aumentando la glucogenólisis y la absorción de glucosa, lo que provoca una falla secundaria de energía, lo que resulta en una función de la bomba de iones deteriorada en la membrana celular, sodio intracelular, calcio y agua. Aumento, haciendo que las células se hinchen y se disuelvan.

3. Lesión por reperfusión y radicales libres de oxígeno Los radicales libres de oxígeno aumentan y disminuyen durante la hipoxia-isquemia, una gran cantidad de radicales libres de oxígeno se acumulan en el cuerpo, dañan las membranas celulares, las proteínas y los ácidos nucleicos, lo que resulta en la destrucción de la estructura y función celular, oxígeno Los radicales hidroxilo son los más dañinos para los radicales libres en los radicales libres. La xantina oxidasa y la deshidrogenasa se concentran principalmente en las células endoteliales de los microvasos, lo que daña el endotelio vascular, destruye la estructura y la integridad de la barrera hematoencefálica y la formación de fuentes vasculares. Edema cerebral sexual.

4. Cuando el flujo interno de Ca2 es hipoxia, la actividad de la bomba de calcio se debilita, lo que conduce a la entrada de calcio. Cuando la concentración intracelular de Ca2 es demasiado alta, se activa la enzima regulada por Ca2 y se activa la fosfolipasa, que puede descomponer el fosfolípido de la membrana y producir una gran cantidad de aracideno. El ácido, bajo la acción de la ciclooxigenasa y la lipoxigenasa, forma prostaciclina, tromboxano y leucotrieno, la activación de la nucleasa, puede causar la descomposición y destrucción del ácido nucleico, la activación de la proteasa, puede catalizar la transformación de la xantina deshidrogenasa en ictericia. La oxidasa, que cataliza la hipoxantina para convertirse en ictericia al restaurar el suministro de oxígeno y el flujo sanguíneo, al tiempo que genera radicales libres, lo que agrava aún más el daño de las células nerviosas.

5. Neurotoxicidad de los aminoácidos excitadores La falla energética puede causar daños en la función de la bomba de sodio, acumulación extracelular de K, despolarización continua de la membrana celular, las neuronas presinápticas liberan una gran cantidad de aminoácidos excitadores (glutamato), acompañados de un repentino Deterioro del daño de glutamato post-táctil, lo que resulta en un aumento de glutamato en la hendidura sináptica, sobreactivación de los receptores de glutamato postsinápticos, receptores no-N-metil-D-aspartato (NMDA) Cuando se activa, la entrada de Na, Cl- y H2O también ingresan pasivamente a la célula, causando la muerte rápida de las neuronas; cuando se activa el receptor NMDA, la entrada de Ca2 puede conducir a una serie de reacciones en cadena bioquímicas, causando la muerte neuronal retardada .

6. Acción bifásica del óxido nítrico (NO) El NO también es un radical gaseoso que reacciona con el O2 para producir un peroxinitrito (ONOO-) y se descompone aún más en OH- y NO2-, cuando En presencia de hierro metálico, ONOO- se descompone para generar radicales libres NO2-, OH- y NO2- tienen un fuerte efecto citotóxico. Además, el NO también puede mediar los efectos tóxicos del glutamato, y también puede dañar mitocondrias, proteínas y El ADN causa daño neuronal directamente. En la hipoxia-isquemia, la entrada de Ca2, cuando el Ca2 intracelular se acumula hasta cierto nivel, activa la óxido nítrico sintasa (NOS), sintetiza una gran cantidad de NO y NOS tiene tres tipos diferentes. Los subtipos, NOS neuronal e inducible, median los efectos neurotóxicos tempranos y tardíos, respectivamente, mientras que el NO producido por el tipo de células endoteliales NOS puede dilatar los vasos sanguíneos y desempeñar un papel neuroprotector.

7. Apoptosis y muerte neuronal retrasada En el pasado, la lesión neuronal después de la hipoxia-isquemia fue causada por una necrosis celular causada por un fallo energético agudo, pero no pudo explicar que los niños con asfixia puedan tener un período normal relativo transitorio, pero durante varias horas. Después de la aparición de una lesión cerebral retrasada, los estudios han confirmado que la hipoxia-isquemia puede causar dos tipos diferentes de muerte celular, a saber, necrosis y apoptosis. La muerte neuronal retrasada es esencialmente apoptosis, detectada en modelos animales. A la expresión de una serie de genes relacionados con la apoptosis.

En resumen, la patogénesis de HIE es muy compleja y es el resultado de una serie de reacciones en cadena bioquímicas causadas por una combinación de varios mecanismos. Un gran número de estudios han confirmado que la mayoría de las neuronas no mueren de hipoxia-isquemia, sino que mueren de hipoxia Desde horas hasta días después de la sangre, esta muerte celular retardada puede prevenirse o aliviarse mediante intervenciones que comienzan después de la hipoxia-isquemia.

Los cambios patológicos de HIE están estrechamente relacionados con la edad gestacional, la naturaleza y el alcance de la lesión. Existen principalmente cuatro tipos patológicos. Uno es el daño del hemisferio cerebral en ambos lados: se encuentra principalmente en bebés a término, la asfixia es incompleta y la primera división de la sangre entre los órganos ( Reflejo de inmersión) para asegurar el corazón, el suministro de sangre cerebral, con persistencia de hipoxia, caídas de la presión arterial, redistribución del flujo sanguíneo por segunda vez (derivación cerebral), es decir, el suministro de sangre al hemisferio cerebral se reduce debido a la vasoconstricción de la circulación del prosencéfalo y el tálamo El suministro de sangre al tronco encefálico y al cerebelo aumenta debido a la vasodilatación de la circulación cerebral, por lo tanto, el hemisferio cerebral es más susceptible al daño, a menudo acompañado de edema cerebral severo, y el segundo es el daño de los ganglios basales, talámico y del tallo cerebral: asfixia completa, dos veces El mecanismo compensatorio de redistribución del flujo sanguíneo no es válido. El daño cerebral es causado principalmente por el tálamo y el tronco encefálico, mientras que el daño de los órganos extracraneales y los hemisferios cerebrales no es grave, el edema cerebral es leve y el tercero es la sustancia blanca que se ablanda alrededor de los ventrículos: se encuentra principalmente en los bebés prematuros. La isquemia hipóxico-isquémica alrededor del ventrículo lateral conduce a la muerte de las células cerebrales de la sustancia blanca profunda, que a menudo se distribuye simétricamente. Más tarde, puede ocurrir la afectación de la extremidad inferior, y el cuarto es el espacio subventricular / intraventricular alrededor de los ventrículos. Sangre: visto principalmente en niños prematuros, la hemorragia subependimario tejido germinal, la hemorragia intraventricular.

Prevención de encefalopatía isquémica hipóxica neonatal

La prevención de esta enfermedad es más importante que la prevención de la asfixia perinatal. Es necesario mejorar continuamente la técnica obstétrica, manejar rápidamente la angustia intrauterina y finalizar el parto lo antes posible. Los bebés que se asfixian después del nacimiento deben recuperarse a tiempo para reducir la aparición de HIE.

Las mujeres embarazadas deben realizar exámenes prenatales con regularidad y encontrar que los embarazos de alto riesgo deben tratarse a tiempo para evitar el parto prematuro y el parto quirúrgico; mejorar las técnicas obstétricas; proporcionar monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal para embarazos de alto riesgo y detectar la angustia intrauterina en la etapa temprana; Inmediatamente después del parto, se expulsa la mucosidad de la nariz y la boca, y después del nacimiento, se expulsa o aspira la mucosidad, se prepara la secreción de la nasofaringe y se preparan todas las preparaciones para la reanimación neonatal.

Una vez que se encuentra la angustia fetal, la madre recibe oxígeno de inmediato, y el recién nacido se resucita y se oxigena. El recién nacido debe estar en decúbito supino después del nacimiento, con una cabeza ligeramente más alta y menos molestias.

(1) Durante el proceso de parto, la frecuencia cardíaca fetal debe ser monitoreada de cerca, y el pH de la sangre del cuero cabelludo fetal y los gases en sangre deben medirse regularmente. Es necesario administrar rápidamente oxígeno y glucosa intravenosa y otros medicamentos en la angustia intrauterina, y elegir la mejor manera de finalizar el parto lo antes posible.

(2) Los recién nacidos que se asfixian después del nacimiento deben esforzarse por establecer una respiración efectiva y una función de circulación perfecta en 5 minutos para minimizar el daño de las células cerebrales después de la hipoxia.

(3) Los recién nacidos después de la reanimación por asfixia deben observar atentamente los síntomas neurológicos y controlar los signos vitales. Una vez que los síntomas neurológicos anormales, tales como la alteración de la conciencia, las extremidades debilitadas y los reflejos primitivos no son fáciles de obtener, se debe considerar el diagnóstico de esta enfermedad. Se administra tratamiento para reducir la incidencia de secuelas en los sobrevivientes.

Complicaciones de la encefalopatía isquémica hipóxica neonatal Complicaciones, neumonía por aspiración, hemorragia intracraneal, hidrocefalia

A menudo asociado con la neumonía por aspiración, a menudo complicada por hemorragia intracraneal, edema cerebral, necrosis del parénquima cerebral e hidrocefalia, el pronóstico adverso a corto plazo de HIE es la muerte neonatal temprana, el mal pronóstico a largo plazo es principalmente la secuela del daño del nervio craneal, que falta en los casos sobrevivientes. Cuanto más grave es la isquemia de oxígeno, más duran los síntomas de la encefalopatía, es más probable que ocurran las secuelas, y cuanto más severas son las secuelas, las secuelas a menudo se atrofian, retraso mental, espasticidad, epilepsia, sordera, discapacidad visual.

Síntomas de la encefalopatía isquémica hipóxica neonatal Síntomas comunes Reflejo antes de desaparecer Asfixia total tensión muscular reducción del coma coma estancamiento trastorno de susceptibilidad frecuencia cardíaca fetal somnolencia somnolencia

Según la condición, es ligero, medio y pesado:

(1) Leve: estado de excitación excesiva, irritabilidad, excitación y alta agitación (nerviosismo, temblor), tensión muscular normal, reflejo de abrazo activo, reflejo de succión normal, respiración estable, sin convulsiones, los síntomas desaparecen gradualmente en 3 días El pronóstico es bueno.

(2) Moderado: estado inhibido, letargo o coma superficial, tono muscular bajo, el 50% de los casos tiene convulsiones, apnea y abrazo, reflejos de succión debilitados, la tensión muscular de las extremidades inferiores en niños a término es más grave que las extremidades inferiores, lo que sugiere lesiones que involucran sagital En el área sinusal, si los bebés prematuros muestran tensión muscular en las extremidades inferiores que las extremidades superiores, sugiere que la lesión es materia blanca que se ablanda alrededor de los ventrículos.Si los síntomas duran de 7 a 10 días, puede haber secuelas.

(3) Grave: el niño está en coma, la tensión muscular es extremadamente baja, suave, abraza el reflejo, el reflejo del esputo desaparece, la pupila no es grande, la respuesta a la luz es pobre, el cóndilo anterior, las convulsiones son frecuentes, la respiración es irregular o suspendida, e incluso aparece Insuficiencia respiratoria, casos graves de alta mortalidad, los sobrevivientes suelen dejar secuelas.

(1) Principalmente adecuado para la edad gestacional a término, con antecedentes de angustia intrauterina evidente o antecedentes de asfixia (puntaje de Apgar 1 minuto <3, 5 minutos <6, respiración espontánea después de 10 minutos de rescate, o necesidad de usar Intubación intratraqueal para presión positiva durante más de 2 minutos).

(2) El trastorno de la conciencia es una manifestación importante de esta enfermedad. Los síntomas neurológicos anormales aparecen después del nacimiento y duran más de 24 horas. La ligereza es solo irritante o letargo; la conciencia pesada está disminuida, coma o estupor.

(3) El signo de edema cerebral es una característica del HIE perinatal: el esputo frontal está lleno, la sutura se separa y la circunferencia de la cabeza se agranda.

(D) convulsiones: más común en el medio, casos severos, las convulsiones pueden ser focales atípicas o multifocales, clónicas y mioclónicas miotónicas, el número de ataques varía, más de 24 horas después del nacimiento, 24 horas La incidencia de secuelas de autores internos aumentó significativamente.

(5) Aumento del tono muscular, debilitado o blando, y puede producirse epilepsia.

(6) Anomalía del reflejo original: si el reflejo del abrazo es excesivamente activo, debilitado o desaparecido, el reflejo de succión se debilita o desaparece.

Casos graves de insuficiencia respiratoria central, ritmo respiratorio, apnea y nistagmo, cambios pupilares y otros daños en el tronco encefálico.

Los síntomas clínicos de HIE son más importantes en el estado de conciencia, los cambios en el tono muscular y las convulsiones, y son los principales indicadores para distinguir la gravedad y las secuelas de la encefalopatía.

Examen de la encefalopatía isquémica hipóxica neonatal

[Inspección de laboratorio]

1. Indicadores bioquímicos La determinación de neuroenolasa (NSE), proteína S-100 (S-100) y creatina fosfoquinasa cerebral (CK-BB) están presentes en diferentes partes del tejido nervioso, 6 a 72 h después de HIE en la sangre Se correlaciona positivamente con el aumento del líquido cefalorraquídeo y el grado de daño cerebral, y puede usarse de manera sensible como un marcador para el diagnóstico temprano y la evaluación del pronóstico de HIE.

2. Otros seleccionan análisis de gases en sangre arterial según la condición, glucosa en sangre, electrolitos, nitrógeno ureico, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de coagulación, fibrinógeno y otras pruebas.

[Inspección auxiliar]

1. El examen de rayos X del tórax a menudo tiene neumonía por aspiración.

2. Examen de TC de cabeza

(1) Leve: sombras dispersas, focales de baja densidad distribuidas en 2 lóbulos cerebrales.

(2) Moderado: la sombra de baja densidad excede las 2 hojas del cerebro, y la materia gris de la materia blanca se ve borrosa.

(3) Grave: sombra difusa de baja densidad, la materia blanca de la materia gris desaparece, pero los ganglios basales y el cerebelo aún tienen una densidad normal. Los casos medios y severos a menudo tienen hemorragia intracraneal. Los recién nacidos normales, especialmente los bebés prematuros, tienen más agua en el cerebro y desarrollo de mielina. Maduro, puede haber una amplia gama de baja densidad, por lo que el valor de CT de diagnóstico de baja densidad debe ser inferior a 18, en la fase aguda de HIE, el edema cerebral es más obvio, puede cubrir el daño de las células cerebrales y la condición todavía está cambiando, por lo que la imagen temprana El examen no refleja el pronóstico y debe revisarse después de 2 a 4 semanas.

3. Examen de ultrasonido cerebral

(1) El eco general aumenta y los ventrículos se estrechan o desaparecen, lo que sugiere edema cerebral.

(2) El área de eco alto alrededor del ventrículo es más común en la esquina posterior del ventrículo cerebral lateral, lo que sugiere que puede haber materia blanca que se ablanda alrededor de los ventrículos.

(3) dispersos en el área de alto eco, causados por la diseminación extensa de la isquemia parenquimatosa cerebral.

(4) Área hiperecoica localizada, lo que indica que hay daño isquémico en una región de distribución cerebrovascular importante.

4. Imágenes por resonancia magnética (MRI) La resonancia magnética no solo puede detectar la presencia, distribución y gravedad de la HIE aguda, sino que también ayuda a determinar el pronóstico y también puede determinar si la mielinización se retrasa o es anormal para determinar el desarrollo del nervio.

5. Comprobación de la función cerebral

(1) Examen de electroencefalograma (EEG): manifestado como un trastorno del ritmo, un estallido de onda lenta en una onda de fondo de baja amplitud o una actividad lenta difusa sostenida; "supresión de estallido", "bajo voltaje" o incluso "descanso eléctrico" Es HIE grave, el grado de EEG anormal es paralelo a la gravedad de la enfermedad, el EEG es normal o único, el pronóstico es bueno; la anormalidad anormal (igual potencial, bajo potencial, onda rápida, forma de onda de supresión de explosión, etc.) EEG, Los cambios especialmente periódicos, multifocales o difusos son señales de las secuelas del sistema nervioso.

(2) Potencial evocado auditivo del tronco encefálico (BAEP): manifestado como retardo de onda eferente, latencia prolongada, amplitud aplanada y pérdida de onda, observación dinámica de la amplitud de onda V y relación de amplitud V / I, si sostenido bajo indica daño al sistema nervioso .

(3) Medición de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral (CBV) por ultrasonido Doppler: ayuda a comprender la perfusión cerebral, el CBV alto sugiere vasoespasmo cerebral y la falta de regulación autonómica, el CBV bajo sugiere necrosis cerebral extensa, hipoperfusión, o incluso no Perfusion

6. Monitorización del metabolismo cerebral.

(1) Espectro de resonancia magnética (MRS): MRS es un método no invasivo para detectar componentes químicos en el cuerpo (como ATP de tejido cerebral, fosfocreatina, ácido láctico, etc.), que puede medir el metabolismo del tejido cerebral in vivo. Es más sensible que la resonancia magnética para reflejar el grado de daño cerebral hipóxico-isquémico.

(2) Espectroscopía de infrarrojo cercano (NIRS): NIRS es una tecnología de diagnóstico óptico emergente en los últimos años. Puede detectar directamente cambios en la oxihemoglobina y la hemoglobina reducida en el tejido cerebral, y realmente comprende la oxigenación en el cerebro y refleja indirectamente el cerebro. Estado hemodinámico y proceso de biooxidación intracelular.

Diagnóstico y diagnóstico de encefalopatía isquémica hipóxica neonatal

Diagnóstico

Base de diagnóstico clínico:

(1) Tiene un historial claro de asfixia perinatal. Los síntomas neurológicos anormales, como la alteración de la conciencia, los cambios en el tono muscular y las anormalidades en el reflejo original se observaron dentro de las 12 horas o 24 horas después del nacimiento.

(2) Los que están gravemente enfermos tienen convulsiones e insuficiencia respiratoria.

Diagnóstico diferencial

Preste atención a la identificación de enfermedades como la infección intrauterina, la malformación del sistema nervioso central y la hemorragia intracraneal.

1. La hemorragia intracraneal neonatal puede confirmarse como hemorragia intracraneal, que puede mostrar claramente el tipo, ubicación, forma, rango de tamaño, cantidad de sangrado y compresión del tejido cerebral circundante, y los cambios patológicos de HIE incluyen edema cerebral, necrosis del tejido cerebral Y la hemorragia intracraneal, estos cambios patológicos pueden confirmarse mediante manifestaciones clínicas y tomografías computarizadas.

2. Malformaciones congénitas del cráneo e infecciones virales: si la hipoxia-isquemia ocurre varias semanas o meses antes del nacimiento, el niño puede no tener asfixia o síntomas neurológicos al nacer, pero puede aparecer en días o semanas. El rendimiento de la encefalopatía subaguda o crónica es clínicamente difícil de distinguir de la malformación congénita del cerebro o la infección viral intrauterina. El examen de TC puede reflejar la malformación congénita del cráneo. El examen de anticuerpos etiológicos y específicos de suero es beneficioso para la identificación de enfermedades infecciosas virales.

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