Hüftflexion und Außenrotationsdeformität

Einleitung Patienten mit Schenkelhalsfrakturen weisen eine leichte Hüftbeugung und eine Außenrotationsdeformität auf. Femurhalsfrakturen treten häufig bei älteren Menschen auf. Mit zunehmender Lebenserwartung nehmen die Inzidenzen zu, wobei das Alter zwischen 50 und 70 Jahren am höchsten ist. Es gibt zwei grundlegende Faktoren, die bei älteren Menschen zu Knochenbrüchen führen: Die innere Knochenfestigkeit nimmt hauptsächlich aufgrund von Osteoporose ab: Das Doppelquantendensitometer bestätigt, dass der Oberschenkelhalsspannungs-Trabekelknochen dünner wird, die Anzahl abnimmt oder sogar verschwindet und schließlich die Anzahl der Druck-Trabekelknochen abnimmt. Darüber hinaus nährte der obere Teil des Oberschenkelhalses die Gefäßporen (nach 200 erwachsenen Messungen des Oberschenkelhalses gemessen durchschnittlich 14,6 ± 0,22 Standardabweichung von 3,1), kann die biomechanische Struktur des Oberschenkelhalses schwächen und den Oberschenkelhals zerbrechlich machen.

Ursache

(1) Krankheitsursachen

Es gibt zwei grundlegende Faktoren, die bei älteren Menschen zu Knochenbrüchen führen: Die innere Knochenfestigkeit nimmt hauptsächlich aufgrund von Osteoporose ab: Das Doppelquantendensitometer bestätigt, dass der Oberschenkelhalsspannungs-Trabekelknochen dünner wird, die Anzahl abnimmt oder sogar verschwindet und schließlich die Anzahl der Druck-Trabekelknochen abnimmt. Darüber hinaus nährte der obere Teil des Oberschenkelhalses die Gefäßporen (nach 200 erwachsenen Messungen des Oberschenkelhalses gemessen durchschnittlich 14,6 ± 0,22 Standardabweichung von 3,1), kann die biomechanische Struktur des Oberschenkelhalses schwächen und den Oberschenkelhals zerbrechlich machen. Darüber hinaus aufgrund der Degeneration der Hüftmuskulatur bei älteren Menschen ist die Reaktion langsam, kann die schädliche Belastung der Hüfte nicht effektiv ausgleichen, und die Hüfte ist einer höheren Belastung ausgesetzt (Gewicht 2 bis 6-fach), die lokale Belastung ist komplex und variabel, so dass es nicht viel braucht Gewalt wie Ausrutschen auf dem Boden, Herunterfallen aus dem Bett oder plötzliche Torsion der unteren Extremitäten können sogar ohne offensichtliches Trauma auftreten. Die Femurhalsfrakturen im jungen und mittleren Alter werden häufig durch schwere Verletzungen wie Autounfälle oder Stürze in großer Höhe verursacht. Gelegentlich werden allmähliche Frakturen aufgrund übermäßig langer schwerer Arbeits- oder Gehzeiten als Ermüdungsfrakturen bezeichnet. Die Oberschenkelhalsfrakturen bei jungen Erwachsenen werden häufig durch schwere Verletzungen verursacht. Darüber hinaus ist die Durchblutung des Femurkopfes auch eine der Ursachen für Frakturversagen und Femurkopfnekrosen.

(zwei) Pathogenese

Femurhalsfrakturen treten meist bei älteren Menschen auf, und die Inzidenz von Frauen ist höher als die von Männern. Da ältere Menschen einen unterschiedlichen Grad an Osteoporose haben und die weiblichen Aktivitäten relativ seltener sind als die männlichen, tritt Osteoporose aufgrund des physiologischen Stoffwechsels früher auf. Selbst wenn die Verletzung nicht schwer ist, treten Brüche auf. Atkin (1984) 84% der Patienten mit Schenkelhalsfrakturen hatten einen unterschiedlichen Grad an Osteoporose.Wenn Barth et al., Patienten mit Schenkelhalsfrakturen, einen künstlichen Gelenkersatz durchführten, wurde die mediale Hüftrinde zur histologischen Beobachtung entfernt. Es wurde festgestellt, dass die Knocheneinheit signifikant reduziert und das Harvard-Rohr verbreitert wurde. Frangakis untersuchte die Beziehung zwischen Oberschenkelhalsfrakturen und Osteoporose bei älteren Frauen und legte nahe, dass 50% der Knochenmineralien bei 65-jährigen Frauen unterhalb der Frakturschwelle liegen. Bei 85-jährigen Frauen liegen 100% der Knochenmineralien unterhalb der Frakturschwelle. Es wird allgemein angenommen, dass Osteoporose, obwohl dies nicht der einzige Faktor ist, einen wichtigen Faktor bei der Fraktur des Oberschenkelhalses darstellt.Einige Wissenschaftler glauben, dass die Oberschenkelhalsfraktur älterer Menschen als pathologische Fraktur angesehen werden kann. Der Grad der Osteoporose hat direkten Einfluss auf die Zerkleinerung der Fraktur (insbesondere der posterolateralen Schenkelhalszerkleinerung) und die Festigkeit der inneren Fixation.

Die meisten älteren Patienten mit Oberschenkelhalsfrakturen haben ein leichtes Trauma, und junge Oberschenkelhalsfrakturen werden meist durch ein schweres Trauma verursacht. Kocher glaubt, dass der Schadensmechanismus in zwei Arten unterteilt werden kann: 1 Der große Trochanter wird beim Sturz direkt getroffen. 2 Gliedmaßen Außenrotation. Bei dem zweiten Mechanismus ist der Femurkopf aufgrund der vorderen Gelenkkapsel und des Patellofemoralbandes relativ fixiert, der Femurkopf dreht sich nach hinten und der hintere Kortex trifft auf das Acetabulum und verursacht einen Halsbruch. In diesem Fall kommt es häufig zu Komplikationen des posterolateralen Kortexknochens. Die durch Schenkelhalsfrakturen bei jungen Menschen verursachte Gewalt ist weitaus größer: Die gewaltsame Streckung des Oberschenkelschafts wird direkt nach oben übertragen, was häufig mit einer Verletzung des Weichgewebes einhergeht und häufig zu Frakturen führt.

Überprüfen Sie

Verwandte Inspektion

CT-Untersuchung von Knochen, Gelenken und Weichteilen

[klinische Manifestationen]

Symptom

Ältere Menschen klagen über Hüftschmerzen nach dem Sturz, trauen sich nicht zu stehen und gehen, sollten an die Möglichkeit einer Schenkelhalsfraktur denken.

2. Zeichen

(1) Fehlbildung: Die betroffenen Gliedmaßen weisen eine leichte Hüftbeugung und eine Außenrotationsdeformität auf.

(2) Schmerzen: Zusätzlich zu spontanen Schmerzen in der Hüfte sind die Schmerzen beim Bewegen der betroffenen Extremität deutlicher. Wenn das betroffene Glied hochgezogen oder der große Trochanter geschlagen wird, ist auch die Hüfte schmerzhaft und es besteht häufig eine Empfindlichkeit unterhalb des Mittelpunkts des Leistenbandes.

(3) Schwellung: Es gibt viele intrakapsuläre Frakturen des Schenkelhalses, nach der Fraktur kommt es nicht zu starken Blutungen und es gibt eine dicke Muskelgruppe, die von den Gelenken umgeben ist.

(4) Funktionsstörung: Patienten mit verlagerten Frakturen können nach einer Verletzung nicht sitzen oder stehen. Es gibt jedoch auch Fälle von nicht verlagerten linearen Frakturen oder Inset-Frakturen, die nach einer Verletzung noch gehen oder Fahrrad fahren können. Achten Sie besonders auf diese Patienten. Verpassen Sie nicht die Diagnose einer versetzungsstabilen Fraktur in eine versetzte instabile Fraktur aufgrund einer fehlenden Diagnose. Das betroffene Glied wird verkürzt und die Fraktur verschoben, das distale Ende von der Muskelgruppe gezogen und nach oben verschoben, so dass das betroffene Glied kürzer wird.

(5) Der ipsilaterale große Trochanter ist erhöht, was sich in Folgendem manifestiert: 1 horizontaler Trochanter über der Iliak-Ischialknoten-Linie (Nelaton-Linie), der horizontale Abstand zwischen den beiden großen Trochantern und der vorderen oberen Iliak-Wirbelsäule ist kürzer als Jian Seite.

Es gibt viele Klassifizierungsmethoden für Oberschenkelhalsfrakturen, die in drei Kategorien unterteilt werden können: 1 Entsprechend der Anatomie der Fraktur. 2 Die Richtung der Bruchlinie. 3 Grad der Frakturverschiebung.

1 Entsprechend der anatomischen Teilklassifikation: Viele Autoren haben die Femurhalsfraktur gemäß der Anatomie der Fraktur in drei Typen unterteilt: Subkopftyp, transzervikaler Typ und Basaltyp. Der subzephale und der transzervikale Typ gehören zu intrakapsulären Frakturen, während der basale Typ zu extrakapsulären Frakturen gehört. Der subzephale Typ bezieht sich auf eine Fraktur in der Mitte des Oberschenkelhalses, und der basale Typ bezieht sich auf eine Fraktur zwischen der Basis des Oberschenkelhalses und dem Trochanter. Klenerman, Garden et al., Glauben, dass es schwierig ist, auf dem Röntgenfilm aufgrund unterschiedlicher Projektionswinkel zwischen dem Typ unter dem Kopf und dem Typ am Hals zu unterscheiden. Klenerman, Marcuson und Banks glauben alle, dass einfache Gebärmutterhalsfrakturen äußerst selten sind. Da die Inzidenz von Gebärmutterhalsfrakturen sehr gering ist, wird die Röntgenleistung verschiedener Typen in hohem Maße vom Projektionswinkel beeinflusst, eine solche Klassifizierung wurde derzeit selten angewendet.

2 Nach der Frakturlinienrichtungsklassifikation (Pauwels-Klassifikation): 1935 teilte Pauwels die Femurhalsfraktur nach der Richtung der Femurhalsfrakturlinie in 3 Typen ein (Abb. 2): Der Winkel zwischen der Frakturlinie Typ I und der Horizontalen betrug 30 °; Der Winkel zwischen Bruchlinie und Horizontallinie beträgt 50 °, der Winkel zwischen Bruchlinie Typ III und Horizontallinie 70 °. Pauwels glaubt, dass je größer der Winkel, desto vertikaler die Bruchlinie, die Scherspannung am Bruchende, desto instabiler der Bruch und die Nichtheilungsrate zunehmen. Bei dieser Klassifizierung gibt es zwei Probleme: Erstens müssen der Schenkelhals und der Röntgenfilm parallel sein, wenn der Röntgenfilm projiziert wird, was klinisch schwer zu erreichen ist. Aufgrund von Schmerzen und anderen Gründen neigt der Patient bei der Aufnahme von Röntgenfilmen häufig das Becken, und die Richtung der Bruchlinie ändert sich. Die gleiche Femurhalsfraktur kann aufgrund des Grades der Beckenneigung auf Röntgenfilmen unterschiedliche Ergebnisse von Pauwels Typ I bis Pauwels Typ III zeigen. Zweitens besteht keine signifikante Korrelation zwischen der Pauwels-Klassifikation und der Nicht-Vereinigung von Schenkelhalsfraktur und avaskulärer Nekrose des Schenkelkopfes. Boyd, George, Salvatore et al. Stellten fest, dass bei 140 Patienten mit Pauwels Typ I die Rate der Nicht-Vereinigung 0 und die Rate der avaskulären Nekrose des Femurkopfes 13% betrug. Bei 295 Patienten mit Pauwels Typ II betrug die Rate der Nicht-Vereinigung 12% und die Rate der avaskulären Nekrose des Femurkopfes 33%. Bei 92 Patienten mit Pauwels Typ III betrug die Rate der Nicht-Vereinigung nur 8% und die Rate der avaskulären Nekrose des Femurkopfes 30%. Da die Pauwels-Klassifikation in hohem Maße von der Röntgenprojektion beeinflusst wird, besteht kein entsprechender Zusammenhang mit der Fraktur-Nicht-Vereinigungsrate und der avaskulären Nekrose-Rate des Femurkopfes.

3-Fraktur-Grad-Klassifikation (Garden-Klassifikation): Entsprechend dem Grad der Frakturverschiebung (1961) hat Garden die Femurhalsfraktur in 4 Typen unterteilt (Abb. 3). Typ I unvollständige Fraktur, kompletter Trabekelknochen unter dem Schenkelhals, dieser Typ umfasst sogenannte "Abduktions-Inlay-Fraktur; Typ II vollständige Fraktur, aber keine Verschiebung; Typ III vollständige Fraktur, partielle Verschiebung, diese Art von Fraktur auf dem Röntgenfilm Es ist zu erkennen, dass das distale Ende der Fraktur auf- und abbewegt wird, der Femurkopf häufig nach hinten geneigt ist und am Frakturende ein Teilkontakt besteht, die Vollfraktur vom Typ IV ist vollständig verdrängt. Die Fraktur auf dem Röntgenfilm zeigt, dass das Frakturende vollständig berührungslos ist. Die relative Beziehung zwischen Knochen und Acetabulum ist normal: Vom Typ I zum Typ IV in der Garden-Klassifikation nimmt der Schweregrad der Femurhalsfraktur zu und die Rate der Nichtheilung und der avaskulären Nekrose des Femurkopfs nimmt ebenfalls zu Weit verbreitet: Frandsen et al. Baten 8 Ärzte, bei 100 Fällen von Schenkelhalsfrakturen eine Gartenklassifikation durchzuführen. Die Ergebnisse zeigten, dass die gegenseitige Compliance-Rate von 8 Ärzten nur 22% betrug. Es ist ersichtlich, dass die Beurteilung der Verschiebung in der Gartenklassifikation in engem Zusammenhang mit subjektiven Faktoren steht.Eliasson et al. Garten III, Typ IV).

4AO-Klassifikation: AO klassifiziert Schenkelhalsfrakturen als Typ B bei proximalen Femurfrakturen:

Typ B1: Oberkopftyp, leicht verschoben. 1 Einsatz, Valgus 15 ° 2 Einsatz, Valgus <15 °. 3 keine Interpolation.

Typ B2: halsförmig, 1 durch die Halsbasis. 2 Hals Mitte, Addukt. 3 Hals Mitte, geschnitten.

Typ B3: Unter dem Kopftyp verschieben. 1 moderate Verschiebung, Adduktion und Außenrotation. 2 moderate Verschiebung, vertikale Außenrotation. 3 signifikante Verschiebungen.

[diagnose]

Anamnese von Trauma, Hüftschmerzen, Gehunfähigkeit, typischer Hüftbeugung, Kniebeugung und Außenrotationsdeformität der betroffenen Extremität, der betroffenen Seite des großen Trochanters oberhalb der Nelaton-Linie, dem horizontalen Abstand zwischen dem großen Trochanter und der vorderen oberen Beckenwirbelsäule Durch Verkürzung, Röntgenfilm und CT-Untersuchung kann eine Diagnose gestellt werden.

Differentialdiagnose

In der Differentialdiagnose liegt die Hauptursache für diese Erkrankung in der Unterscheidung von der intertrochantären Fraktur.

Verletzungen von intertrochantären Femurfrakturen und Schenkelhalsfrakturen, die klinischen Manifestationen sind in etwa gleich, die beiden sind leicht zu verwechseln, sollte auf die Differentialdiagnose achten, im Allgemeinen sind intertrochantäre Frakturen aufgrund der lokalen Blutversorgung reich, Schwellung, Ekchymose, Schmerzen Schwerer, schwerer als die Femurhalsfraktur, deren Tenderpoint meist im großen Trochanter liegt, deren Tenderpoint meist im unteren Teil des Mittelpunkts des Ventralbandes liegt. Röntgenfilme können helfen, zu identifizieren.

[klinische Manifestationen]

Symptom

Ältere Menschen klagen über Hüftschmerzen nach dem Sturz, trauen sich nicht zu stehen und gehen, sollten an die Möglichkeit einer Schenkelhalsfraktur denken.

2. Zeichen

(1) Fehlbildung: Die betroffenen Gliedmaßen weisen eine leichte Hüftbeugung und eine Außenrotationsdeformität auf.

(2) Schmerzen: Zusätzlich zu spontanen Schmerzen in der Hüfte sind die Schmerzen beim Bewegen der betroffenen Extremität deutlicher. Wenn das betroffene Glied hochgezogen oder der große Trochanter geschlagen wird, ist auch die Hüfte schmerzhaft und es besteht häufig eine Empfindlichkeit unterhalb des Mittelpunkts des Leistenbandes.

(3) Schwellung: Es gibt viele intrakapsuläre Frakturen des Schenkelhalses, nach der Fraktur kommt es nicht zu starken Blutungen und es gibt eine dicke Muskelgruppe, die von den Gelenken umgeben ist.

(4) Funktionsstörung: Patienten mit verlagerten Frakturen können nach einer Verletzung nicht sitzen oder stehen. Es gibt jedoch auch Fälle von nicht verlagerten linearen Frakturen oder Inset-Frakturen, die nach einer Verletzung noch gehen oder Fahrrad fahren können. Achten Sie besonders auf diese Patienten. Verpassen Sie nicht die Diagnose einer versetzungsstabilen Fraktur in eine versetzte instabile Fraktur aufgrund einer fehlenden Diagnose. Das betroffene Glied wird verkürzt und die Fraktur verschoben, das distale Ende von der Muskelgruppe gezogen und nach oben verschoben, so dass das betroffene Glied kürzer wird.

(5) Der große Trochanter der betroffenen Seite ist erhöht, was sich manifestiert in:

Der horizontale Abstand zwischen dem 2 großen Trochanter und der vorderen oberen Iliakalwirbelsäule auf dem Iliakalischialknoten (Nelaton-Linie) ist kürzer als auf der gesunden Seite.

Es gibt viele Klassifizierungsmethoden für Oberschenkelhalsfrakturen, die in drei Kategorien unterteilt werden können:

1 Entsprechend der Anatomie der Fraktur.

2 Die Richtung der Bruchlinie.

3 Grad der Frakturverschiebung.

1 Entsprechend der anatomischen Teilklassifikation: Viele Autoren haben die Femurhalsfraktur gemäß der Anatomie der Fraktur in drei Typen unterteilt: Subkopftyp, transzervikaler Typ und Basaltyp. Der subzephale und der transzervikale Typ gehören zu intrakapsulären Frakturen, während der basale Typ zu extrakapsulären Frakturen gehört. Der subzephale Typ bezieht sich auf eine Fraktur in der Mitte des Oberschenkelhalses, und der basale Typ bezieht sich auf eine Fraktur zwischen der Basis des Oberschenkelhalses und dem Trochanter. Klenerman, Garden et al., Glauben, dass es schwierig ist, auf dem Röntgenfilm aufgrund unterschiedlicher Projektionswinkel zwischen dem Typ unter dem Kopf und dem Typ am Hals zu unterscheiden. Klenerman, Marcuson und Banks glauben alle, dass einfache Gebärmutterhalsfrakturen äußerst selten sind. Da die Inzidenz von Gebärmutterhalsfrakturen sehr gering ist, wird die Röntgenleistung verschiedener Typen in hohem Maße vom Projektionswinkel beeinflusst, eine solche Klassifizierung wurde derzeit selten angewendet.

2 Nach der Frakturlinienrichtungsklassifikation (Pauwels-Klassifikation): 1935 teilte Pauwels die Femurhalsfraktur nach der Richtung der Femurhalsfrakturlinie in 3 Typen ein (Abb. 2): Der Winkel zwischen der Frakturlinie Typ I und der Horizontalen betrug 30 °; Der Winkel zwischen Bruchlinie und Horizontallinie beträgt 50 °, der Winkel zwischen Bruchlinie Typ III und Horizontallinie 70 °. Pauwels glaubt, dass je größer der Winkel, desto vertikaler die Bruchlinie, die Scherspannung am Bruchende, desto instabiler der Bruch und die Nichtheilungsrate zunehmen. Bei dieser Klassifizierung gibt es zwei Probleme: Erstens müssen der Schenkelhals und der Röntgenfilm parallel sein, wenn der Röntgenfilm projiziert wird, was klinisch schwer zu erreichen ist. Aufgrund von Schmerzen und anderen Gründen neigt der Patient bei der Aufnahme von Röntgenfilmen häufig das Becken, und die Richtung der Bruchlinie ändert sich.

Die gleiche Femurhalsfraktur kann aufgrund des Grades der Beckenneigung auf Röntgenfilmen unterschiedliche Ergebnisse von Pauwels Typ I bis Pauwels Typ III zeigen. Zweitens besteht keine signifikante Korrelation zwischen der Pauwels-Klassifikation und der Nicht-Vereinigung von Schenkelhalsfraktur und avaskulärer Nekrose des Schenkelkopfes. Boyd, George, Salvatore et al. Stellten fest, dass bei 140 Patienten mit Pauwels Typ I die Rate der Nicht-Vereinigung 0 und die Rate der avaskulären Nekrose des Femurkopfes 13% betrug. Bei 295 Patienten mit Pauwels Typ II betrug die Rate der Nicht-Vereinigung 12% und die Rate der avaskulären Nekrose des Femurkopfes 33%. Bei 92 Patienten mit Pauwels Typ III betrug die Rate der Nicht-Vereinigung nur 8% und die Rate der avaskulären Nekrose des Femurkopfes 30%. Da die Pauwels-Klassifikation in hohem Maße von der Röntgenprojektion beeinflusst wird, besteht kein entsprechender Zusammenhang mit der Fraktur-Nicht-Vereinigungsrate und der avaskulären Nekrose-Rate des Femurkopfes.

3-Fraktur-Grad-Klassifikation (Garden-Klassifikation): Entsprechend dem Grad der Frakturverschiebung (1961) hat Garden die Femurhalsfraktur in 4 Typen unterteilt (Abb. 3). Typ I unvollständige Fraktur, kompletter Trabekelknochen unter dem Schenkelhals, dieser Typ umfasst sogenannte "Abduktions-Inlay-Fraktur; Typ II vollständige Fraktur, aber keine Verschiebung; Typ III vollständige Fraktur, partielle Verschiebung, diese Art von Fraktur auf dem Röntgenfilm Es ist zu erkennen, dass das distale Ende der Fraktur auf- und abbewegt wird, der Femurkopf häufig nach hinten geneigt ist und am Frakturende ein Teilkontakt besteht, die Vollfraktur vom Typ IV ist vollständig verdrängt. Die Fraktur auf dem Röntgenfilm zeigt, dass das Frakturende vollständig berührungslos ist. Die Knochen sind relativ normal zum Acetabulum.

In der Garden-Klassifikation von Typ I bis Typ IV stieg der Schweregrad der Oberschenkelhalsfraktur an, und die Rate der nicht heilenden und avaskulären Nekrose des Oberschenkelkopfes stieg ebenfalls an. Die Klassifizierung von Gärten ist international weit verbreitet. Frandsen und Mitarbeiter haben 8 Ärzte gebeten, bei 100 Fällen von Oberschenkelhalsfrakturen eine Gartenklassifikation durchzuführen. Die Ergebnisse zeigten, dass die gegenseitige Compliance-Rate von 8 Ärzten nur 22% betrug. Der Streit über die Verlagerung oder nicht ist 33%. Es ist ersichtlich, dass die Beurteilung der Verschiebung der Gartenklassifikation in engem Zusammenhang mit subjektiven Faktoren steht. Eliasson und Mitarbeiter (1988) schlugen vor, Femurhalsfrakturen einfach in nicht verlagerte (Garten I, II) und translozierte (Garten III, IV) zu unterteilen.

4AO-Klassifikation: AO klassifizierte die Femurhalsfraktur als Typ B in der proximalen Femurfraktur.

Typ B1: Oberkopftyp, leicht verschoben.

1 Einsatz, Valgus 15 °

2 Einsätze, Valgus <15 °.

3 keine Interpolation.

Typ B2: durch den Halstyp,

1 durch die Halsbasis.

2 Hals Mitte, Addukt.

3 Hals Mitte, geschnitten.

Typ B3: Unter dem Kopftyp verschieben.

1 moderate Verschiebung, Adduktion und Außenrotation.

2 moderate Verschiebung, vertikale Außenrotation.

3 signifikante Verschiebungen.

[diagnose]

Anamnese von Trauma, Hüftschmerzen, Gehunfähigkeit, typischer Hüftbeugung, Kniebeugung und Außenrotationsdeformität der betroffenen Extremität, der betroffenen Seite des großen Trochanters oberhalb der Nelaton-Linie, dem horizontalen Abstand zwischen dem großen Trochanter und der vorderen oberen Beckenwirbelsäule Durch Verkürzung, Röntgenfilm und CT-Untersuchung kann eine Diagnose gestellt werden.

Das Material auf dieser Website ist zur allgemeinen Information bestimmt und stellt keinen medizinischen Rat, eine wahrscheinliche Diagnose oder eine empfohlene Behandlung dar.