Resektion des abdominalen Aortenaneurysmas

Bauchaortenaneurysma wird zur Behandlung von Bauchaortenaneurysma verwendet. Bauchaortenaneurysmen werden fast ausschließlich durch Arteriosklerose verursacht, und Aneurysmen, die durch Syphilis oder Pilzinfektionen verursacht werden, sind selten. Die intimale Verdickung, Verdickung, Geschwürbildung und Degeneration der medialen Membran machen es der Arterienwand unmöglich, dem ständigen Aufprall des Blutflusses zu widerstehen und sich allmählich auszudehnen und zu einem Aneurysma auszudehnen. Es gibt viele Thrombosen in der Tumorhöhle. Es betrifft normalerweise die Bauchaorta unterhalb der Ebene der Nierenarterie bis zur Bifurkation und manchmal bis zur A. iliaca communis. Der Patient kann asymptomatisch sein oder Beschwerden wie Bauchfülle und dumpfe Schmerzen haben, und einige können pulsierende Massen finden. Die Läsionen sind progressiv und haben eine spontane Rupturneigung. Einmal gebrochen, können nur wenige Patienten gerettet werden. Die meisten Patienten sind Menschen mittleren Alters und älter als 50 Jahre, oft begleitet von Bluthochdruck und koronarer Herzkrankheit. Röntgen- und B-Modus-Ultraschall sind hilfreich für die Diagnose, aber wertvoller sind CT und Angiographie. Die CT kann die Größe des Aneurysmas genau messen, die digitale Subtraktionsangiographie kann die Beziehung zwischen dem Hämangiom und der Nierenarterie, dem Vorhandensein der Radialarterie und anderer viszeraler Gefäße und der Blutversorgung der A. mesenterica inferior bestimmen. Eine Operation ist die einzige wirksame Behandlung. Die Aneurysmenresektion und die Überbrückung der Bauchaorta-Iliakalarterie oder der Bauchaorta-Femoralarterie sind als Standardverfahren anerkannt. Behandlung von Krankheiten: Bauchaortenaneurysma Indikation Grundsätzlich sollten sich alle Patienten mit einem guten Bauchaortenaneurysma einer Operation unterziehen. Je größer der Tumor ist, desto größer ist das Bruchrisiko, insbesondere bei symptomatischen oder hypertensiven Patienten. Es wird berichtet, dass 50% der Aneurysmen <6 cm Durchmesser 5 Jahre überleben können, diejenigen mit 6 cm nur 6%. Jedes Jahr reißt ein Bauchaortenaneurysma mit einem Durchmesser von 6 cm. Es ist nicht ungewöhnlich, dass ein Tumor <5 cm reißt. Es ist daher ratsam, die Operation so bald wie möglich durchzuführen. Andererseits stellt die Resektion eines abdominalen Aortenaneurysmas eine riskante Operation dar. Eine Unterbrechung und Öffnung der abdominalen Aorta während einer Operation kann zu erheblichen Veränderungen der Hämodynamik führen und bei Patienten treten einige Grunderkrankungen auf. Einige sind immer noch ziemlich ernst. Unter den bekannten Hochrisikofaktoren standen Herzerkrankungen an erster Stelle, einschließlich instabiler Angina pectoris, Herzinsuffizienz und kürzlich aufgetretenem Myokardinfarkt, gefolgt von Atemwegserkrankungen (Atemnot, intermittierende Sauerstoffinhalation) und Niereninsuffizienz (Kreatinin) 265mol / l oder 3 mg / dl, abhängig von der Dialysebehandlung). Alter ist ein relativ kleiner Faktor. Um zu entscheiden, ob eine Operation durchgeführt werden soll, müssen Sie zunächst eine eingehende Untersuchung des Patienten durchführen und die detaillierten Informationen zu den beiden Aspekten Hämangiom und Organfunktion beherrschen.Auf dieser Grundlage müssen wir das Risiko einer Aneurysmenruptur und -operation sorgfältig abwägen und eine entscheidende Entscheidung treffen. Derzeit liegt die Sterblichkeitsrate bei chirurgischen Eingriffen bei etwa 5%, und Myokardinfarkt ist die häufigste Todesursache. Gegenanzeigen Weniger als 3 Monate nach einem Myokardinfarkt sind schwer zu korrigierende Herzinsuffizienz- und Herzrhythmusstörungen, schwere Myokardinsuffizienz und fortgeschrittene bösartige Tumoren Kontraindikationen. Präoperative Vorbereitung 1. Behandeln Sie aktiv Grunderkrankungen, insbesondere Herz-, Lungen- und Nierenerkrankungen, damit die Patienten die Operation so gut wie möglich durchführen können. 2. Rauchen ist nicht länger als 1 Monat vor der Operation gestattet. Wenn Patienten angewiesen werden, tiefes Atmen zu üben, kann eine postoperative intermittierende tiefe Atmung erheblich zur Verringerung der Atelektase und anderer Atemwegserkrankungen beitragen. 3. Bereiten Sie ausreichend Blut vor (1500 bis 2000 ml). 4. Intravenöse Infusion der Kristallbalancelösung 1000 ~ 1500 ml innerhalb von 12 Stunden vor der Operation. 5. Breitbandantibiotika wurden 30 Minuten vor der Operation intravenös verabreicht, um eine Infektion zu verhindern. 6. Platzieren Sie die Magensonde und die Harnröhre. Chirurgisches Verfahren Einschnitt Eine Mittellinieninzision vom Xiphoid zur Schambein Symphyse. 2. Freilegung eines Aneurysmas Nach eingehender Untersuchung werden alle Dünndärme mit einem feuchten Mullkissen umwickelt, das oben rechts blockiert ist (teilweise außerhalb der Bauchhöhle), und der Querkolon wird nach oben gezogen, und das Peritoneum wird vom Band des Flexors zum unteren Teil des Beckenkamms geschnitten. Nach beiden Seiten frei, wodurch Aneurysmen und bilaterale Radialarterien sichtbar werden. 3. Anatomisches Aneurysma proximale Bauchaorta Das dritte und vierte Segment des Zwölffingerdarms wurden abgetrennt und in geeigneter Weise von der V. mesenterica superior abgetrennt, um sie weiter nach rechts oben zurückzuziehen. In der Nähe der Aorta der Aorta abdominalis und der stumpfen Dissektion bis zur linken Nierenvene diese von der Aorta abtrennen und nach oben drücken, dazu kann die linke innere Samenvene durchtrennt werden. Befreien Sie die Seite der Aorta auf beiden Seiten der Aorta, so dass die Aorta von der Wirbelsäule nach vorne geklemmt werden kann. Es ist jedoch nicht erforderlich, einen Ring freizumachen, um Blutungen aus der arteriovenösen Lumbalträne zu vermeiden. Die A. mesenterica inferior des Aneurysmas war größtenteils stark stenotisch oder verstopft, und die Ligatur kann von der Wurzel abgetrennt werden. Bis auf wenige Ausnahmen muss es jedoch nach dem Schneiden erneut eingepflanzt werden. Behandlung der A. mesenterica inferior: Um die Aorta abdominalis freizulegen und zu präparieren, wird die A. mesenterica inferior (IMA) in der Regel abgeschnitten, ohne dass es zu einer Ischämie im linken Dickdarm kommt. Wenn die präoperative Angiographie jedoch aufzeigt, dass die IMA stark verzerrt ist und die A. mesenterica superior nicht ausreichend durchblutet ist, muss die abgetrennte IMA möglicherweise erneut eingepflanzt werden. Bei der chirurgischen Untersuchung kann versucht werden, mit IMA den Blutfluss des linken Dickdarms zu blockieren, und der intraoperative Doppler-Test ist sehr hilfreich. Wenn vorläufig entschieden wird, dass eine erneute Implantation erforderlich ist, sollte die Aortenwand der IMA-Wurzel herausgezogen werden, um mit der IMA eine Trompetenform zu bilden. Die Lücke in der Aorta wird genäht. Versuchen Sie zu diesem Zeitpunkt, den IMA-Blocker zu öffnen. Wenn genügend Blut vorhanden ist, um zurückzukehren, muss der IMA nicht erneut eingepflanzt werden und kann abgebunden werden. Andernfalls wird es nach Fertigstellung der Brücke in das künstliche Blutgefäß implantiert. Glücklicherweise ist diese Situation selten. 4. Freilegen der gemeinsamen arteriovenösen Fistel Suchen Sie den Harnleiter, und schützen Sie ihn. Wenn Sie ihn ordnungsgemäß trennen, kann der Finger des Bedieners die A. iliaca communis einklemmen (um sicherzustellen, dass die Blockierzange nicht verrutschen kann). Der Patient wurde durch intravenöse Injektion von Heparin 100 E / kg heparinisiert. Die bilaterale A. iliaca communis und die Aorta abdominalis wurden nacheinander mit einer nichtinvasiven Zange blockiert. Die distale Seite wird zunächst blockiert, um eine arterielle Embolisation der unteren Extremitäten zu verhindern, die durch eine intimale atherosklerotische Plaque oder Thrombusablösung während der proximalen Klemmung verursacht wird. 5. Aneurysmenwand teilweise öffnen Es ist am besten, ein elektrisches Messer zu verwenden, um die äußere und mittlere Membran in Längsrichtung entlang der Mittellinie zu schneiden und zu versuchen, nicht in die Tumorhöhle zu schneiden. Das obere Ende stoppt an der Verbindung des Tumors mit der normalen Arterie und wird in einen transversalen Einschnitt umgewandelt, um die T-Form zu erhalten. Der transversale Einschnitt macht etwa 40% bis 50% des Umfangs aus. Wenn die gemeinsamen Arterien der beiden Kiefer nicht betroffen sind, kann derselbe T-förmige Einschnitt an der Gabelung vorgenommen werden, um die Anastomose mit dem distalen Ende des transplantierten einröhrigen künstlichen Blutgefäßes vorzubereiten. In etwa der Hälfte der Fälle ist jedoch die A. iliaca communis in unterschiedlichem Maße betroffen, und es ist erforderlich, den Einschnitt zu verlängern, um ihn zu öffnen. Der Tumor wird mit einem Schaft entfernt. Die Abstreifebene kann zwischen der mittleren und der inneren Membran oder zwischen der inneren Membran und dem daran haftenden immobilisierten Thrombus liegen. 6. Betreten Sie die Tumorhöhle Wenn Sie sich bis zu einem bestimmten Bereich schälen, können Sie in die Tumorhöhle eintreten. Zu diesem Zeitpunkt fließt Blut heraus. Sofort die gesamte Länge der Aneurysmawand mit dem ursprünglichen Einschnitt abschneiden, den intratumoralen Thrombus rasch entfernen und die harte und spröde Innenmembran verdicken. Der größte Teil der Lendenarterie ist verstopft, und diejenigen, die nicht verstopft sind, können die 4-0-Nichtabsorptionslinie verwenden, um die "8" -Naht zu machen, um die Blutung zu stoppen. Wenn die A. mesenterica inferior während der Exposition des Aneurysmas nicht gefunden wurde, kann sie an der Innenwand der Kavität erkannt und genäht werden. 7. Behandlung der Vorgerinnung von Polyesterblutgefäßen 8. Führen Sie eine proximale Endanastomose durch Schneiden Sie zuerst den dicken Arm des fischgrätenförmigen Polyesterblutgefäßes nach Bedarf ab (das künstliche Blutgefäß wird nach dem Durchgang des Blutes erheblich erweitert und sollte beim Trimmen im länglichen Zustand geschnitten werden). Da die hintere Wand der Aorta nicht durchtrennt ist, muss die Grenze zwischen der normalen Arterienwand und dem Aneurysma erkannt werden (im Allgemeinen nicht schwierig). Verwenden Sie einen 3-0 Doppelnadelfaden, um eine 1-Nadel-Valgusnaht in der Mitte der hinteren Wand des Polyesterbehälters zu machen und verknoten. Verwenden Sie dann diese beiden Nadeln, um auf beiden Seiten durchgehende Valgusnähte zu erstellen. Die fortlaufende Naht dreht sich zur Vorderwand und setzt sich fort, bis sie auf die gegenüberliegende Seitenlinie trifft und die letzten beiden Linien miteinander verknotet sind. 9. Überprüfen Sie die Anastomosenversiegelung Die Gefäßklemme klemmt das distale Ende des künstlichen Blutgefäßes und gibt die blockierende Zange der Bauchaorta langsam frei, und das künstliche Blutgefäß wird sofort gefüllt. Bei offensichtlicher Blutleckage in der Anastomose einfache Naht oder Nahtreparatur. Kleine Blutleckagen können durch kurzes Zusammendrücken behoben werden. Nach der Bestätigung, dass kein Blut austritt, wird das künstliche Blutgefäß in der Nähe der Anastomose blockiert und die distale Blockierzange geöffnet, um das Blut in der künstlichen Blutgefäßhöhle zu evakuieren. 10. Führen Sie eine distale Anastomose durch Lässt die Erkrankung eine Anastomose oberhalb der Aortengabelung zu, ist die Operation relativ einfach. Es ist jedoch notwendig, den Zustand der hinteren Wand des Blutgefäßes in der Anastomose sorgfältig zu prüfen.Wenn eine intimale, verhärtete Plaque vorliegt, sollte diese entfernt werden, und dann kann beurteilt werden, ob sie fest vernäht werden kann. Die Anastomosemethode entspricht der proximalen Anastomose. Wenn die proximale Iliakalarterie betroffen ist und das distale Segment intakt ist, wird der dünne Arm des fischgrätenförmigen Polyestergefäßes mit seinem Ende oder seiner Seite anastomosiert. Wenn die gesamte A. iliaca communis betroffen und die A. iliaca externa intakt ist, kann sie auch mit der A. iliaca externa anastomosiert werden. Wenn die Blutgefäße anastomosiert sind, achten Sie auf die Nadel aus dem Endometrium und die Nadel aus der äußeren Membran anstatt auf das Gegenteil, um zu verhindern, dass die leicht abziehbare Intimalmembran provoziert wird. Bevor die letzte Nadel der distalen Anastomose geknotet wird, werden die proximale und die distale Blockierzange getrennt geöffnet, um Luft und Blutgerinnsel im künstlichen Blutgefäß auszutreiben. Überprüfen Sie nach dem Verknoten auch, ob Blut austritt, siehe "Überbrückung der Bauchaorta-Sakralarterie und Überbrückung der Bauchaorta-Femur". Nachdem bestätigt wurde, dass kein Blut austritt, wird der kontralaterale Arm unter der Gabelung des künstlichen Blutgefäßes eingeklemmt, und die Blockierungsklammern auf derselben Seite werden entfernt, um die Blutversorgung der unteren Extremität wiederherzustellen. Wenn die Arteria radialis weitgehend nicht zur Anastomose verwendet werden kann, kann sie nur zur Arteria femoralis überbrückt werden. Zu diesem Zweck: 1 das Ende der Arteria iliaca communis vernäht, 2 den Einschnitt in das Femurdreieck, wobei die Femurarterie freigelegt wird, 3 den extraperitonealen Tunnel entlang der vorderen äußeren Arteria iliaca, wobei das künstliche Blutgefäß zum Oberschenkel-Dreieck führt, 4 und das Ende der Femurarterie. Laterale Anastomose, siehe "Überbrückung der Bauchaorta-Arteria radialis und Überbrückung der Bauchaorta-Femur" für Details. Nach Abschluss der Anastomose intravenöse Injektion von 25 ~ 50 mg Protamin, um die Blutung zu stoppen. 11. Peritoneum und Aneurysmenwand schließen Um eine arterielle Darmfistel zu verhindern, müssen künstliche Blutgefäße, insbesondere Anastomosen, ordnungsgemäß abgedeckt und vom Zwölffingerdarm und Dünndarm getrennt werden. Nachdem die Wand des Aneurysmas vollständig hämostatisch war, wurde es um das Polyesterblutgefäß gewickelt. Befindet sich in der Wand der Kapsel ein Überschuss, kann dieser überlappt und zusammengenäht werden, und es ist nicht erforderlich, ihn zuzuschneiden, um eine erneute Heilung zu vermeiden. Das hintere Peritoneum und die Kapselwand können auch zusammengenäht werden, dazu wird die Peritonealruptur kontinuierlich vom oberen Ende her vernäht. Wenn das Niveau der Anastomose erreicht ist, wird die Wand der Kapsel zusammengenäht. Es ist zu beachten, dass beim Nähen der oberen Kante der Kapselwand eine Nadel der äußeren Membran des proximalen Gefäßes der Anastomose erforderlich ist, um die Abdeckung der Anastomose zuverlässiger zu machen. 12. Die Obergrenze des Aneurysmas ist sehr hoch, nahe der Höhe der Nierenarterienöffnung, und es ist unmöglich, die Blockierzange zu platzieren und die Anastomoselösung in der üblichen Position fertigzustellen. Gelegentlich ist die Obergrenze des Aneurysmas sehr hoch, nahe der Höhe der Nierenarterienöffnung, und es ist unmöglich, die Blockierzange zu platzieren und die Anastomose in der üblichen Position zu vervollständigen. Die einfacheren Lösungen lauten wie folgt: 1 Blockieren Sie die Bauchaorta an der Zwerchfellhernie (siehe Reparatur der Vena cava-Inferior-Verletzung unterhalb der Nierenvenenebene), klemmen Sie die Nierenarterien auf beiden Seiten und führen Sie den Ballonkatheter in die Zöliakie und das Mesenterium ein. Arterielle Wasserinjektion in den Sack, um den retrograden Blutfluss zu blockieren, kann die Entfernung des Tumors und die Anastomose vervollständigen. 2 Führen Sie den großen Ballonkatheter durch das künstliche Blutgefäß bis in Höhe der Nierenarterienöffnung in die Bauchaorta ein, sodass der gefüllte Wasserballon gleichzeitig die Bauchaorta und die Nierenarterie auf beiden Seiten blockiert und die Voraussetzungen für die nachfolgende Operation schafft. Das Blockieren der viszeralen Arterie für 30 Minuten unter Temperatur hat keine offensichtlichen nachteiligen Folgen. Ein Aortenaneurysma mit höherem Bauchumfang ist erforderlich, um durch den großen Thorakoabdominalschnitt vom linken retroperitonealen Zugang zu gelangen und die Zöliakie, die obere Mesenterialarterie und die Nierenarterienöffnung zu rekonstruieren. Komplikation 1. Herzinfarkt. 2. Atelektase und Lungeninfektionen. 3. Innere Blutung. 4. Distale arterielle Embolie durch Blutgerinnsel oder sklerosierende Plaques. 5. Erektionsstörungen. Zerstreuen Sie die Bifurkation der Bauchaorta (besonders nach links) nicht weit genug, um das Risiko einer Schädigung des Nervenplexus zu verringern. Es wurde vorgeschlagen, eine lateral-laterale Anastomose der A. iliaca communis in der Mitte der A.-femoralis-Abdominalis hinzuzufügen, um die Blutversorgung der A. epigastrica inferior zu verbessern, was zur Vorbeugung und Behandlung von vaskulogener Impotenz hilfreich ist.

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