Rekonstruktion des zweikoronaren Systems

Koronararterienanomalien, die von der Lungenarterie ausgehen, beziehen sich auf eine Koronararterie oder deren Äste (linke vordere absteigende Koronararterie oder linke zirkumflexe Koronararterie) oder auf zwei Koronararterien, die vom proximalen Ende des Lungenstamms ausgehen, oder auf einige, die von der rechten Lungenarterie ausgehen. Die Verteilung und Bewegung der Herzkranzgefäße sind normal. Der Soloff-Bericht ist in fünf Kategorien unterteilt, darunter die linke Koronararterie, die rechte Koronararterie, zwei Koronararterien, die zusätzliche Koronararterie und die linke Circumflex-Koronararterie aus der Lungenarterie (Abb. 6.17.1.1-0-1). Manchmal kann die linke vordere absteigende Koronararterie auch von der Lungenarterie ausgehen. Der Zweck der Operation bei Anomalien der Koronararterien, die von der Lungenarterie herrühren, besteht darin, ein Zweikoronarsystem einzurichten, um das Myokard zufriedenstellend zu perfundieren, wobei überwinternde Kardiomyozyten unterdrückt und wiederhergestellt werden, was zur Wiederherstellung und Verbesserung der Herzfunktion beiträgt. In den letzten Jahren kann die Aortenimplantation für jeden Teil der Lungenarterie verwendet werden, der aus der Koronararterie stammt, und der Behandlungseffekt ist zufriedenstellend und wird somit zur ersten Wahl für diese Deformität. Lungenarterien-Tunnel haben aufgrund von mehr postoperativen Komplikationen und höheren Reoperationsraten weniger klinische Anwendungen. Subclavia- und Koronararterienanastomose und Bypass-Transplantation der Vena saphena haben eine hohe Rate an späten Transplantatverschlüssen und werden selten verwendet. Behandlung von Krankheiten: Koronare Herzkrankheit Indikation Die Zwei-Koronarsystem-Rekonstruktion ist verfügbar für: 1. Bei schwerkranken Säuglingen mit einer Abnormalität der linken Koronararterie, die von der Lungenarterie ausgeht, sollte nach der Diagnose unverzüglich eine Rekonstruktion des Zwei-Koronarsystems durchgeführt werden. Das Ziel ist die Wiederherstellung der linksventrikulären Funktion und der Schutz lebensfähigerer Zellen. In Fällen, in denen die rechte Koronararterie aus der Lungenarterie stammt, kann die Operation im Alter von 2 bis 4 Jahren durchgeführt werden. 2. Für Kinder mit einer aus der Lungenarterie stammenden linken Koronararterie und für Kinder mit einer aus der Lungenarterie stammenden rechten Koronararterie ist die Aortenimplantation die erste Wahl. Wenn eine Aortenimplantation schwierig ist, wird eine intra-pulmonale Tunneloperation (Takeuchi) durchgeführt. Bei Erwachsenen ist die Bypass-Transplantation der inneren Brustarterie der Koronararterie optional. Gegenanzeigen In sehr wenigen Fällen ist die linksventrikuläre Funktion extrem schlecht, und eine schwere Mitralinsuffizienz ist für die Rekonstruktion des Zweikoronarsystems nicht geeignet. Eine Herztransplantation sollte durchgeführt werden. Präoperative Vorbereitung 1. Behandlung von Patienten mit kürzlich aufgetretenem Myokardinfarkt, einschließlich Ruhe, Sauerstoff und Morphium, falls erforderlich, sowie Verwendung von Digitalis, Diuretika und geeigneten Antiarrhythmika. 2. Patienten mit Herzinsuffizienz und keinem kürzlichen Myokardinfarkt unter Verwendung von Digitalis und Diuretika. 3. Wenn die oben erwähnte Behandlung angewendet wird und die kardiopulmonale Funktion instabil ist, werden eine endotracheale Intubation und eine mechanisch unterstützte Atmung durchgeführt, und nach 3 bis 5 Tagen der Besserung wird eine Notimplantation der Aorta durchgeführt. 4. Die präoperative umfassende Analyse der Echokardiographie und der kardiovaskulären Angiographie usw. entschied sich für eine direkte Aortenimplantation oder andere chirurgische Methoden. 5. Entsprechend der Operation am offenen Herzen des Kindes, präoperative Routinevorbereitung. Patienten mit schlechter linksventrikulärer Funktion sollten nach der Operation auf die linksventrikulär assistierte Zirkulation vorbereitet werden. Chirurgisches Verfahren Aortenimplantation Bei diesem Verfahren wird ein Ast der linken oder rechten Koronararterie oder der linken Koronararterie abnormalen Ursprungs in die Aortenwand implantiert. Wenn die abnormale Koronararterienöffnung in der Lungenarterie weit von der Aorta entfernt ist, kann die Lungenarterienwand verwendet werden, um einen Schlauch mit unterschiedlicher Länge und Anastomose zu bilden. Dieses Verfahren eignet sich am besten für Säuglinge und Kleinkinder in allen Bereichen der Lungenarterie, aus denen Anomalien der Herzkranzgefäße hervorgehen, und kann auch bei großen Kindern und Erwachsenen angewendet werden. Die Mittellinie der Brust ist ein Schnitt, die Thymusdrüse wird entfernt und die Happy-Bag wird abgeschnitten. Der Aortenperfusionsschlauch wurde in der Nähe der Arteria innominata direkt in den rechten und unteren Hohlvenenwinkelschlauch eingeführt, und der linke Herzdekompressionsschlauch wurde durch die rechte obere Lungenvene eingeführt. Vollständig freier Lungenstamm und seine bilateralen Lungenarterien, eine dicke Linie von Lungenarterien auf beiden Seiten des Lungenstamms. Die Wurzeln der Lungenarterie wurden isoliert und die Epikardäste der linken und rechten Koronararterien und der linken Koronararterie wurden untersucht. Ein kaltblütiger kardioplegischer Perfusionsschlauch wurde in die proximale Aorta und die proximale Lungenarterie eingeführt. Unmittelbar nach dem extrakorporalen Kreislauf wurden die Bänder beider Lungenarterien gestrafft und der Ductus arteriosus oder das Ligament abgebunden und durchtrennt. Abkühlen auf 28 bis 30 ° C, Blockieren der Aorta, während kaltblütige Kardioplegie aus der Aorta und der Lungenarterie injiziert wird. Nach dem Herzstillstand werden die folgenden verschiedenen Operationen durchgeführt. (1) Direkte Aortenimplantation der linken Koronararterie: Die Pulmonalarterie wurde über dem Sinus-Tubus-Übergang eingeschnitten, und die Position des Ursprungs der linken Koronararterie wurde untersucht und die Pulmonalarterie wurde durchtrennt. Ein U-förmiges Stück der Lungenarterienwand wurde um die abnorme Ursprungsöffnung herum geschnitten, und die freie linke Koronararterie erleichterte die Anastomose der Aortenwandinzision, ohne Spannung zu erzeugen. Wenn die abnormale Öffnung der Koronararterie an den Zweig der Pulmonalklappe angrenzt, sollte die Verbindung der Pulmonalarterienwand frei sein oder abgeschnitten werden, um ein U-förmiges Stück der Pulmonalarterienwand um die Öffnung herum zu bilden. Wie bei der Aortentransposition wird die Aorta über dem Sinusübergang durchtrennt, ein Längsschnitt oder ein U-förmiger Schnitt wird in den oberen linken Sinus der Aorta gemacht, und ein U-förmiges Stück, das die Öffnung der linken Koronararterie enthält, wird in den Aortenschnitt oder -spalt eingeführt, um eine Verzerrung zu verhindern. . Eine 7-Gauge-Polypropylenlinie wurde verwendet, um das U-förmige Stück, das die Öffnung der linken Koronararterie zur Aorteninzision enthielt, von der Unterkante bis zur Oberkante anastomosieren zu lassen. Führen Sie die End-to-End-Anastomose der proximalen und distalen Aorta durch. Die wärmende Blutkardioplegie wurde in die aufsteigende Aorta perfundiert, und die Anastomose wurde auf Blutverlust hin beobachtet. Falls erforderlich, wurden einige Nadeln hinzugefügt, um die Blutung zu stoppen. Öffnen Sie die Aorta und beobachten Sie die Perfusion und Funktion des linken Ventrikels. Das Perikard wurde verwendet, um den U-förmigen Spalt der Lungenarterie zu reparieren, und die durchgehende Anastomose der proximalen und distalen Segmente der Lungenarterie wurde durchgeführt. Platzieren Sie den linken Vorhof- und rechten Vorhofdruckschlauch und die Herzschrittmacherleitung. Erwärmen Sie sich auf 37 ° C und stoppen Sie die extrakorporale Zirkulation. Die postoperative Herzfunktion ist schlecht, und Dopamin und / oder Dobutamin werden verwendet, um die Kontraktilität des Myokards zu verbessern. Wenn die extrakorporale Zirkulation nicht umgangen werden kann, sollte rechtzeitig die linksventrikuläre assistierte Zirkulation eingesetzt werden. Befindet sich der linke Koronararterienstamm auf der linken Seite der Lungenarterienwurzel oder auf der linken Seite des rechten Sinus der Lungenarterie oder auf der linken Seite des mittleren Teils der Lungenarterie, wo er weit von der Aorta entfernt ist, werden das obere und untere Ende der Lungenarterie in eine rechteckige Form geschnitten und das 7-0-Polypropylen wird verwendet. Die unterschiedlich langen Nähte wurden an der linken Aorteninzision vernäht und vernäht. (2) Direkte Aortenimplantation der rechten Koronararterie: Der abnormale Ursprung der rechten Koronararterie liegt häufig vor der oberen Lungenarterie. Nach dem Herzstillstand war das proximale Segment der rechten Koronararterie etwa 3 cm voneinander entfernt, um die Anastomose der Aorta ohne Spannung zu erleichtern. Die Wand der Lungenarterie wurde um die Öffnung der rechten Koronararterie herum geschnitten und mit dem entsprechenden Teil der aufsteigenden Aorta zugeknöpft. Die Aorta wurde durch Nähen des Einschnitts in die Lungenarterie und Absaugen des Gases im Herzen geöffnet. 2. Verbesserte transpulmonale Tunnelchirurgie oder modifizierte Takeuchi-Chirurgie Bei der ursprünglichen Takeuchi-Operation wurde die Lungenarterie durch die Vorderwand der Lungenarterie getunnelt, und das modifizierte Takeuchi war ein intra-pulmonaler Tunnel unter Verwendung von expandierten Polytetrafluorethylentabletten. Dieser chirurgische Eingriff und der Beginn des chirurgischen Eingriffs entsprechen der Aortenimplantation. Zu Beginn der extrakorporalen Zirkulation müssen auch die bilateralen Lungenarterienschlingen gestrafft und eine ausreichende linksventrikuläre Dekompression durchgeführt werden. Nach Aortenverschluss und Herzstillstand wird ein Längsschnitt der Lungenarterie untersucht und ein abnormaler Ursprung der linken Herzkranzarterie gesucht. Ein Loch mit einem Durchmesser von 5 bis 6 mm wird über dem Sinus-Sinus-Rohr-Übergang der aufsteigenden Aorta angebracht, und im Zweifelsfall wird ein Längsschnitt in die Aorta vorgenommen, durch den das Loch unter direkter Sicht hergestellt wird, um eine Verletzung der Aortenklappe zu vermeiden. In der Nähe des Aortenlochs wurde an der Seite der Lungenarterie das gleiche Loch hergestellt, und das Hauptlungenfenster wurde unter Verwendung eines 7-0-Polypropylenfadens anastomosiert. Ein expandierter Polytetrafluorethylenschlauch mit 4 mm Durchmesser wurde in Längsrichtung geteilt und abgeflacht, und ein innerer Tunnel wurde gebildet, um den Aortenblutstrom durch das Hauptlungenfenster zur linken Koronararterienöffnung zu trennen. Die Naht wurde von der linken Seite der Koronararterienöffnung durchgeführt, und die Oberkante der Unterkante wurde zuerst vernäht, bis das Hauptlungenfenster bedeckt war. Nach Beendigung des Tunnels in der Lungenarterie wird das Perikard verwendet, um den Einschnitt in die Lungenarterie zu vergrößern, um eine Stenose der oberen Lungenarterie zu verhindern. 3. Anastomose der A. subclavia und der linken Koronararterie Dieses Verfahren kann durch extrakorporale Zirkulation durch die mediane Inzision des Brustkorbs oder durch extrakorporale Zirkulation durch die posterolaterale Inzision des Brustkorbs durchgeführt werden. Die Anwendung des extrakorporalen Kreislaufs ist vorteilhaft, um den Zustand kritisch kranker Säuglinge zu stabilisieren und Kammerflimmern während der Operation zu verhindern. Durch die mediane Inzision in der Brust wird die linke Arteria subclavia vollständig dissoziiert und an ihrem distalen Ende soweit wie möglich abgebunden und durchtrennt. Nach extrakorporaler Zirkulation wurde die Temperatur ohne Aortenverschluss auf 3537 ° C geregelt. Die knopfförmige Lungenarterienwand wurde um den Ursprung der Abnormalität der linken Koronararterie geschnitten, und der Einschnitt in die Lungenarterie wurde direkt genäht. Die linke Arteria subclavia wurde nach unten gezogen und das knopfförmige Stück um die Öffnung der linken Koronararterie war eine End-to-End-Anastomose. Die laterale Inzision des hinteren linken Brustkorbs kann auch verwendet werden, um eine End-to-Side-Anastomose der Arteria subclavia und der abnormalen linken Koronararterie durchzuführen, und der Ursprung der linken Koronararterie ist abnormal ligiert. 4. Bypass-Transplantation der Koronararterien Eine Bypass-Transplantation der Koronararterie wird selten in Fällen verwendet, in denen die abnormale Koronararterie aus der Lungenarterie stammt. Für die Behandlung von abnormaler Ligation der linken Koronararterie nur nach der Verwendung von Zwei-Koronar-System-Rekonstruktion oder in der inneren Brustarterie Koronararterien-Bypass-Transplantation. Langzeiteffekte sind aufgrund des Risikos einer Obstruktion durch eine Bypass-Transplantation der Herzkranzgefäße mit der Vena saphena gering. Wenn es kein anderes Transplantat gibt, kann die Vena saphena angewendet werden. Komplikation 1. Syndrom mit niedrigem Herzzeitvolumen Dieses Syndrom ist die häufigste Komplikation einer Abnormalität der linken Koronararterie, die auf eine Operation der Lungenarterie zurückzuführen ist. Die meisten Patienten benötigen Medikamente wie Dopamin und Nitroglycerin, um die Kontraktilität des Herzmuskels zu unterstützen und die Koronardurchblutung und die periphere Durchblutung zu verbessern. Es gibt jedoch auch einige kritisch kranke Säuglinge, die 2 bis 70 Stunden linksventrikulärer Kreislaufunterstützung benötigen, um sich zu erholen. Die linksventrikuläre mechanische Unterstützung wird häufig bei Fällen eingesetzt, die nicht vom extrakorporalen Kreislauf getrennt werden können und bei denen zur Schädigung der inneren Organe nach der Operation große Dosen von Arzneimitteln zur Myokardkontraktion erforderlich sind. 2. Schwere Mitralklappeninsuffizienz vor Mitralklappeninsuffizienz, vor allem aufgrund von papillärer Muskelfibrose und Verlängerung oder endokardialer Verkalkung, die sich auf die papillären Muskeln und Klappen erstreckt, kann nach der Operation oft nicht reduziert werden, muss ein halbes Jahr nach der Operation sein Ein Jahr elektive Mitralklappenreparatur und Ersatzchirurgie. 3. Nach einer Takeuchi-Operation besteht häufig ein unterschiedliches Ausmaß an supra-valvulärer Stenose, das nach einer modifizierten Takeuchi-Operation signifikant reduziert ist. In einigen wenigen Fällen mit schwerer Lungenstenose sollte jedoch erneut eine Vergrößerung des trockenen Lungenarterienpflasters durchgeführt werden. Sowohl die Takeuchi-Operation als auch die verbesserten Methoden können mit einem teilweisen Aufreißen des Tunnelpflasters kombiniert werden, um einen Links-Rechts-Shunt oder eine Tunnelobstruktion zu erzeugen.Echokardiographie und Herz-Kreislauf-Angiographie sollten zu einem geeigneten Zeitpunkt durchgeführt werden, und die Reparatur des intra-pulmonalen Tunnelpflasters oder der inneren Brustarterie sollte in einem elektiven Stadium durchgeführt werden. Bypass-Transplantation der Koronararterien. 4. Die Inzidenz einer späten Obstruktion nach einer Bypass-Transplantation mit hoher Vena saphena war hoch, und es wurde eine elektive Bypass-Transplantation der A. carotis interna durchgeführt.

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