Schwangerschaft mit thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura

Einführung in die Schwangerschaft mit thrombotischer thrombozytopenischer Purpura Thrombotische thrombozytopenische Purpura (TTP) ist ein seltenes mikrovaskuläres thrombosehämorrhagisches Syndrom, das durch Fieber, thrombozytopenische Purpura, mikrovaskuläre hämolytische Anämie, Beteiligung des Zentralnervensystems und der Nieren usw. gekennzeichnet ist. Die ersten drei werden als Triade bezeichnet, die Krankheit ist meist gefährlich, die Sterblichkeitsrate liegt bei 54%, junge Frauen sind etwas höher und treten im gebärfähigen Alter auf, sodass sie gleichzeitig schwanger sein können. Es kann auch nach einigen Tagen des therapeutischen Abbruchs, insbesondere nach der Geburt, auftreten und wird auch durch orale Kontrazeptiva und nach Hysterektomie verursacht. Grundkenntnisse Der Anteil der Krankheit: 0,002% -0,003% Anfällige Bevölkerung: Schwangere Art der Infektion: nicht ansteckend Komplikationen: systemischer Lupus erythematodes rheumatoider Arthritis

Schwangerschaft mit thrombotischer thrombozytopenischer Purpura

(1) Krankheitsursachen

Die Ätiologie von TTP ist unbekannt und die Ursache der Erkrankung wird als primär bezeichnet. Einige Patienten können mit Arzneimittelallergien, immunrheumatischen Erkrankungen, Schwangerschaften, verschiedenen Infektionen und Vererbungen in Zusammenhang stehen. In den letzten Jahren wurde über TTP im Zusammenhang mit einer HIV-Infektion (Human Immunodeficiency Virus) berichtet. Bei schwerer Anämie und Thrombozytopenie sowie leichter Niereninsuffizienz sind im Plasma von Patienten ein oder mehrere Thrombozytenaggregationsfaktoren (PAF) vorhanden, oder es fehlen PAF-Inhibitoren im normalen Plasma, was zu einer Thrombozytenaggregation führt, und einige Patienten leiden an TTP Das vWF-Makromultimer wird aus dem Plasma des Patienten isoliert und kann Blutplättchen in vitro aggregieren.Es wird angenommen, dass der abnormale Metabolismus von vWF auch mit der Pathogenese von TTP zusammenhängt.

(zwei) Pathogenese

Die Pathogenese ist noch nicht geklärt, und es gibt derzeit mehrere Möglichkeiten:

1. Kleine Gefäßerkrankung In den Kapillaren mit offensichtlichen Läsionen sind die pathologischen Veränderungen des Endothels vor der Thrombose unter dem Elektronenmikroskop zu sehen. Durch Läsionen in der Mikrozirkulation kann es zu einer mikroskopischen Erythrozytenlyse kommen, die die lokale Thrombose verschlimmern kann. Wenn die Läsion ausgedehnter ist, kann sie zu Thrombozytopenie führen.TTP kann mit systemischem Lupus erythematodes, rheumatoider Arthritis, multipler Knotenarteriitis, Sjögren-Syndrom usw. assoziiert sein. Vaskulitis Läsionen.

Es wurde festgestellt, dass das Fehlen eines Plasminogenaktivators in vaskulären Endothelzellen von Patienten mit TTP die lokale fibrinolytische Funktion dazu veranlasst, die Thrombose in kleinen Blutgefäßen zu hemmen. Studien haben bestätigt, dass die lokale Aktivierung von Blutplättchen eine Rolle bei der Pathogenese von TTP spielen kann. Bei einigen Patienten mit TTP kann das Alterungsplasma die Thrombozytenaggregationsaktivität allmählich verringern, weshalb davon ausgegangen werden kann, dass das Plasma des Patienten einen gewissen Thrombozytenaktivierungsfaktor (PAF) enthält oder dass ihm auch die Hemmung des Thrombozytenaktivierungsfaktors (PAFI) fehlt und erkrankt. Eine signifikante Aggregation von Blutplättchen erfordert die Bindung des polymeren VWF-Polymers an den GPIb in der Blutplättchenoberflächenstruktur, gefolgt von der Bindung von Plasmaproteinen [wahrscheinlich lyophilisiertes menschliches Fibrinogen, Thrombinmodulin (TM) und Fibronektin] an GPIIb / IIIa Komplex geht hoch.

Gegenwärtig wird angenommen, dass die Verletzung von Gefäßendothelzellen einer der pathogenen Faktoren von TTP ist. TM ist ein hochaffiner Thrombinrezeptor in Gefäßendothelzellen, Plazenta-Syncytium-Trophoblasten und Blutplättchen. 1991 maßen Takahashi et al. 13 Fälle von akutem TTP. Die TM des Patienten zeigte, dass die TM-Konzentration bei 8 Patienten anstieg, die TM-Konzentration bei Patienten mit SLE höher war als bei Patienten ohne SLE, und die TM-Konzentration korrelierte signifikant mit dem Gewebeplasminogenaktivator (t-PA) und dem vWF: Ag, aber Unabhängig von der Anzahl der Thrombozyten zeigten Patienten mit akuter TTP unabhängig von der Erkrankung keinen signifikanten Unterschied in der TM-Konzentration.Die Autoren glauben, dass die vaskulären Endothelzellen von TTP-Patienten beschädigt sind, der Grad jedoch unterschiedlich ist und die TM-Konzentration einen bestimmten Zusammenhang mit der Schwere der Läsion aufweist.

2. Disseminierte intravaskuläre Koagulation (DIC) Die hauptsächliche pathologische Veränderung dieser Krankheit ist der Streuthrombus in der Mikrozirkulation.Einige Leute glauben, dass das Wesen dieser Krankheit DIC ist.Takahashi et al. Blutenzym III-Komplex (TAT) und Plasmin-2-Antiplasmin-Komplex (PAP), Patienten mit TAT, PAP-Werte waren höher als die normale Kontrolle, aber es gab keine Korrelation zwischen den beiden, 5 Patienten Nach der Remission waren die PAP- und TAT-Werte signifikant erniedrigt, der Gerinnungsindex war jedoch nicht abnormal Die Autoren glauben, dass TTP-Patienten eine erhöhte Thrombin- und Plasminproduktion aufweisen, die meisten Patienten jedoch keine konsumierende Gerinnung.

3. Die Prostatin (PGI2) -Synthese ist reduziert, oder es fehlen bestimmte Faktoren im Plasma, um den PGl2-Abbau zu verhindern. Ungefähr 60% der Patienten mit TTP können mit Vollblut oder Plasma gelindert werden, und wenn sie mit 5% Humanalbumin behandelt werden, ist die Studie schlechter. PGI, normale Produktion, aber seine Abbaurate wird beschleunigt, was darauf hindeutet, dass es einen Faktor im normalen Plasma gibt, der den schnellen Abbau von PGI2 verhindern kann. Es ist in Albumin nicht vorhanden. Die Halbwertszeit dieses Faktors beträgt 2 Wochen, was die biologische Aktivität von PGI2 verlängern kann. Mangel an PGI2-Reduktion im Zusammenhang mit mikrovaskulärer Thrombose, berichteten Hensby et al. (1979) über eine Abnahme des Plasma-6-Keto-PGFI bei Patienten mit TTP, ein weiterer Beweis für diese Doktrin.

Einige Leute glauben, dass diese Krankheit durch einen Mangel an vaskulären Endothelzellen verursacht wird, die die Bildung von PGl2 fördern. Die Verwendung von Dipyridamol kann seine Bildung fördern und eine therapeutische Rolle spielen. Es wurde auch berichtet, dass aus agglutinierten Blutplättchen freigesetztes -TG die PGI2-Synthese weiter verhindern kann. .

4. Immunologie Einige Menschen glauben, dass vaskuläre Läsionen bei TTP-Patienten durch Immunschäden verursacht werden.Die Daten zeigen, dass IgG im TTP-Serum Endothelzellen zu 70% abtöten kann, verglichen mit 16,8% in der Kontrollgruppe.

Bums inkubierte 3 serumgereinigte IgGs von TTP-Patienten mit kultivierten humanen Endothelzellen aus der Nabelschnurvene.Immunfluoreszenz bestätigte, dass IgG-Antikörper an der Oberfläche von Endothelzellen gebunden waren.Dieser spezifische Antikörper kann die Endothelzellenlyse und eine Schädigung der Gefäßendothelzellen induzieren. Es kann dazu führen, dass die PGI2-Bildung gering ist, der Plasminogenaktivator abnimmt und schließlich eine Mikrothrombusbildung auftritt.

Einige Berichte weisen darauf hin, dass das mit der TTP-Thrombozytenoberfläche assoziierte Immunglobulin (PAIgG) erhöht und die Behandlung verbessert wird.Wenn IgG an die Oberfläche von Thrombozyten gebunden wird, wird es durch das einkernige Makrophagen-System leicht zerstört, was zu einer Verringerung der Anzahl von Thrombozyten im Blutkreislauf führt.

Schwangerschaft mit thrombotischer thrombozytopenischer Purpura-Prävention

Behandeln Sie aktiv die Grunderkrankung, vermeiden oder reduzieren Sie den Einsatz von Sulfadrogen und oralen Kontrazeptiva, um Vergiftungen und Infektionen vorzubeugen.

Schwangerschaft mit thrombotischen Komplikationen der thrombozytopenischen Purpura Komplikationen systemischer Lupus erythematodes rheumatoider Arthritis

Es kann mit systemischem Lupus erythematodes, rheumatoider Arthritis, multipler Knotenarteriitis und Sjögren-Syndrom in Verbindung gebracht werden, die durch ein gewisses Maß an Vaskulitis gekennzeichnet sind.

Systemischer Lupus erythematodes (SLE) im Zusammenhang mit Knotensymptomen, Nierenschäden, neurologischen Symptomen und hämolytischer Anämie, Hautschäden, positiven LE-Zellen, keinen Anomalien im peripheren Blut und gebrochenen roten Blutkörperchen.

Rheumatoide Arthritis (RA) ist eine systemische Autoimmunerkrankung, die durch chronisch aggressive Arthritis gekennzeichnet ist. Die rheumatoide Arthritis ist durch eine Synovitis und die daraus resultierenden Gelenkknorpel und Knochenzerstörungen gekennzeichnet, die letztendlich zu Gelenkdeformitäten führen.

Multiple Arteriitis bezieht sich auf eine chronische unspezifische Entzündung, die hauptsächlich die Wand der Aorta betrifft und Stenosen oder sogar eine Blockade des Lumens verursachen kann. Die Krankheit betrifft hauptsächlich die Aorta und ihre Hauptäste, so dass die Blutversorgung des Kopfes, der oberen und unteren Gliedmaßen sowie der inneren Organe beeinträchtigt sein kann und die Ursache der Krankheit unbekannt ist. Da diese Krankheit dazu führen kann, dass der Puls der Arterien der oberen oder unteren Extremitäten schwächer wird oder verschwindet, wird sie auch als "keine Pulskrankheit" bezeichnet.

Das Sjögren-Syndrom ist eine chronisch entzündliche Autoimmunerkrankung, die hauptsächlich die exokrinen Drüsen betrifft. Da sich die Entzündungsreaktion des Immunsystems hauptsächlich in den Epithelzellen der exokrinen Drüsen manifestiert, wird sie auch als Autoimmunentzündung der exokrinen Drüsen oder als Autoimmunerkrankung der exokrinen Drüsen bezeichnet. Neben dem Verlust von Speicheldrüsen- und Tränendrüsenschäden, trockenem Mund und trockenen Augen gibt es weitere Symptome für multiple systemische Schäden, die durch andere exokrine Drüsen und andere Organe in der Drüse verursacht werden. Es gibt verschiedene Autoantikörper und hohe Immunglobuline in ihrem Serum.

Schwangerschaft mit thrombotischen Symptomen der thrombozytopenischen Purpura Häufige Symptome Nasenbluten Mikrothrombose Vaginalbluten Übermäßiger Bluthochdruck Gelbsucht Koma Bauchschmerzen plötzliche Todesarrhythmie

Der Beginn ist oft schnell, typische Fälle haben Fieber, Müdigkeit, Schwäche, eine geringe Anzahl von Beginn ist langsam, es gibt Muskel- und Gelenkschmerzen, prodromale Symptome, andere Symptome treten schnell auf, es gibt auch Pleuritis, Raynaud-Phänomen, vaginale Blutungen bei Frauen als Erstbeschwerde, HIV Infizierte Patienten 1/2 Patienten waren asymptomatisch, Patienten mit Fieber machten 75% aus, neurologische Symptome machten 40% aus, Kopfschmerzen machten 61% aus, typische klinische Manifestationen haben die folgenden Eigenschaften.

1. Thrombozytopenie verursacht Blutungen

Hauptsächlich Hautschleimhaut, manifestiert als Hautunreinheiten, Ekchymose oder Purpura, Nasenbluten, Netzhautblutungen, Urogenitaltrakt- und Magen-Darm-Blutungen, schwere intrakranielle Blutungen, hauptsächlich aufgrund des Verbrauchs einer großen Anzahl von Blutplättchen während mikrovaskulärer Thrombosen Zu.

2. Mikroangiopathische hämolytische Anämie

Hauptsächlich aufgrund des Blutflusses durch die erkrankten Blutgefäße (insbesondere kleine Arterien) werden rote Blutkörperchen mechanisch beschädigt und zerstört, was zu unterschiedlich starker Anämie führt.Normale rote Blutkörperchen sind mit 51Cr markiert und die Halbwertszeit von TTP-Patienten beträgt nur 3 Tage (normal 25) ~ 26 Tage), etwa die Hälfte der Fälle von Gelbsucht, indirektes Bilirubin erhöht, 20% haben Leber und Milz, und in einigen Fällen gibt es Raynaud.

3. Neuropsychiatrische Symptome

Der Schweregrad bestimmt die Prognose der Erkrankung.Es wird berichtet, dass 151 von 168 Patienten neurologische Symptome aufweisen, die 90% ausmachen.Die Symptome sind durch Veränderungen gekennzeichnet, der Anfang ist vorübergehend, 50% können verbessert werden und es können wiederkehrende Anfälle durchgeführt werden. Es gibt unterschiedliche Verwirrungsgrade, 30% haben Kopfschmerzen und / oder Aphasie, unklare Sprache, Schwindel, Krämpfe, Lähmungen, Parästhesien, Sehstörungen, sensorische Störungen, Orientierungslosigkeit, Verwirrung, Lähmungen, Lethargie, Koma, Hirnnerven Lähmungen, 45% haben Krämpfe, manchmal Hemiplegie, können sich innerhalb weniger Stunden erholen.

4. Nierenbeschwerden

Es ist durch Proteinurie, mikroskopische Hämaturie und tubulären Urin gekennzeichnet, aber eine grobe Hämaturie ist nicht häufig, 40% bis 80% weisen eine leichte Azotämie auf und die Kreatinin-Clearance nimmt ab, was mit der weitgehenden Beteiligung von Nierenblutgefäßen zusammenhängt. Nierenversagen.

5. Fieber

Es kann sich um Fieber in verschiedenen Stadien handeln, die häufig 38 bis 40,5 ° C erreichen. Der Grund ist unbekannt und kann mit den folgenden Faktoren zusammenhängen:

(1) Sekundärinfektion, aber die Ergebnisse der Blutkultur waren negativ.

(2) Funktionsstörung der hypothalamischen Körpertemperaturregulation.

(3) Gewebenekrose.

(4) Freisetzung von hämolytischen Produkten.

(5) Die Antigen-Antikörper-Reaktion schädigt Makrophagen und Granulozyten und setzt eine endogene Wärmequelle frei.

6. Andere

Multifokale hämorrhagische Nekrose des Myokards, Mikrothrombusbildung im Myokard, Herzinsuffizienz oder plötzlicher Tod, elektrokardiographische Repolarisationsstörungen oder verschiedene Arrhythmien, gemeldete Lungeninsuffizienz, Bauchschmerzen, Leber und Milz, Eine kleine Anzahl von Lymphknoten ist leicht vergrößert, verschiedene Arten von Hautausschlag, maligner Hypertonie, ausgedehnter Nekrose der Haut und des Unterhautgewebes, Periarteriitis und Agammaglobulinämie.

Schwangerschaftsuntersuchung mit thrombotischer thrombozytopenischer Purpura

1. 100% der Patienten mit Blutanämie, positive Zellen sind pigmentiert, 1/3 der Patienten mit Hämoglobin <60 g / l, Blutkörperchen in der Verformung der roten Blutkörperchen und Trümmer entfielen 95% und können sphärische rote Blutkörperchen, kernhaltige rote Blutkörperchen und Die Retikulozyten waren signifikant erhöht (> 30%), die persistierende Thrombozytopenie betrug 92%, der Median (8,0-40,4) × 109 / l und die erhöhten weißen Blutkörperchen 60%. Leukämie-ähnliche Reaktionen waren selten, traten jedoch möglicherweise auf Deutlich Linksverschiebung und unreife Granulozyten können gesehen werden.

2. Das knochenmarkähnliche rote Blutkörperchensystem ist signifikant proliferiert, und die Anzahl der Megakaryozyten ist normal oder erhöht, und die meisten von ihnen sind naive Megakaryozyten, die reife Hindernisse darstellen.

3. Die Blutungszeit der Gerinnungsuntersuchung ist normal, die Schrumpfung des Blutgerinnsels ist nicht gut, der Strahlarmtest ist positiv, die Prothrombinzeit ist um 20% verlängert, die partielle Thromboplastinzeit ist um 8% verlängert, die FDP-positiv ist für 70% verantwortlich, die Thrombinzeit ist verlängert 48%, im Allgemeinen keine Laborveränderungen im typischen DIC.

4. Der Hämolyseindex ist im Coombs-Test direkt negativ, der sekundäre kann positiv sein, das Serumbilirubin ist erhöht, die leichte Bilirubinämie ist 84% bis 100%, das freie Hämoglobin ist erhöht und das Haptoglobin ist erniedrigt. Und Hämoglobinurie.

5. Immunologische Untersuchung 10% bis 20% der Patienten mit Lupuszellen können positiv sein, anti-nukleare Antikörper 50% positiv, einige Rheumafaktoren positiv, der größte Teil des Komplements ist normal, LDH100% erhöht und parallel zur klinischen Pathologie und Schwere.

6. Der Liquordruck und das Protein sind leicht erhöht, die Anzahl der Zellen ist normal, eine Subarachnoidalblutung ist selten, das EEG ist normal oder es treten diffuse bilaterale kortikale Anomalien oder lokalisierte Rhythmusanomalien auf.

7. Die Hautbiopsie stellt die sicherste pathologische Diagnosemethode dar. 1/2 Fall positiv im Defektbereich, 60% positiv im Knochenmarkgerinnselbereich und nur 44% positiv bei der pathologischen Untersuchung der Autopsie, so dass das Negative die Krankheit nicht ausschließen kann.

8. Der transformierende Wachstumsfaktor & bgr; 1 (TGF & bgr; 1) erhöhte sich und inhibierte die Knochenmarkhämatopoese, dh die klinische Beobachtung des Mangels an kompensatorischer Hämatopoese, und eine gewisse Hemmung während der klinischen Remissionsperiode, so dass die Thrombozytenaktivierung immer noch besteht.

9. Das EKG zeigte ST-T-Veränderungen und Arrhythmien und Leitungsblockaden waren selten.

10. Röntgenaufnahmen der Brust können in ausgedehnten alveolären und interstitiellen Degenerationsläsionen gesehen werden.

Diagnose und Diagnose der thrombotischen thrombozytopenischen Purpura in der Schwangerschaft

Diagnose

Die meisten Wissenschaftler sind der Ansicht, dass die Diagnose von TTP anhand der Triade (mikrovaskuläre Anämie, Thrombozytopenie und psychotische Symptome) erfolgen kann, es wird jedoch auch davon ausgegangen, dass zur Diagnose fünf Anzeichen (plus Fieber und Nierenschäden) erforderlich sind.

Hauptleistung

(1) Hämolytische Anämie, rote Blutkörperchen und abnormale rote Blutkörperchen können im peripheren Blut beobachtet werden.

(2) Thrombozytenzahl <100 × 10 ⁹ / l.

2. Sekundäre Leistung

(1) Fieber, Körpertemperatur übersteigt 38,3 ° C.

(2) Charakteristische neurologische Symptome.

(3) Nierenschädigung, einschließlich Serumkreatinin> 177 mol / l und / oder Routineuntersuchung des Urins, gefundene Hämaturie, Proteinurie, tubulärer Urin.

Wenn es 2 Hauptleistungen plus eine Nebenleistung gibt, kann die Diagnose erstellt werden.

Differentialdiagnose

1. Disseminierte intravaskuläre Koagulation (DIC) Der Patient hat keine schwere hämolytische Anämie und keine vorübergehende Variabilität der neuropsychiatrischen Symptome, sondern starke Blutungen, Thrombozytopenie, verringerte Gerinnungsfaktoren, Anzeichen einer sekundären Fibrinolyse Die Protein C-Messung war signifikant reduziert, das Gewebefaktor-Antigen war signifikant erhöht, die TTP-Thrombozytopenie, gebrochene rote Blutkörperchen, die Gerinnungsfaktoren nahmen im Allgemeinen nicht ab, Protein C war normal, die FDP stieg nicht an oder stieg leicht an, 3P war negativ, das Gewebefaktor-Antigen war mild Abgenommen, kein signifikanter Anstieg in 1 Monat nach der Behandlung und sein Inhibitor (TFPI) nahmen signifikant zu, aber manchmal ist die Identifizierung von TTP und DIC schwieriger.

2. Evans-Syndrom autoimmune hämolytische Anämie mit immuner thrombozytopenischer Purpura, kann Nierenfunktionsstörung haben, Coombs-Test positiv, keine Deformität und gebrochene rote Blutkörperchen, keine neurologischen Symptome.

3. Systemischer Lupus erythematodes (SLE) im Zusammenhang mit Knotensymptomen, Nierenschäden, neurologischen Symptomen und hämolytischer Anämie, Hautschäden, positiven LE-Zellen, keinen Anomalien im peripheren Blut und Fragmentierung roter Blutkörperchen.

4. Hämolytisches Urämiesyndrom (HUS) Derzeit stellen TTP und HUS zwei verschiedene klinische Manifestationen derselben Krankheit dar. Es handelt sich um eine polygene Krankheit, die zur thrombotischen Mikroangiopathie (TMA) gehört. Hauptsächlich haben die meisten Kinder unter 4 Jahren, die gelegentlich bei Erwachsenen beobachtet werden, häufig Symptome einer Infektion der oberen Atemwege und gastrointestinale Symptome, die auffälligsten Manifestationen eines akuten Nierenversagens, zusätzlich zu mikrovaskulärer Hämolyse und Thrombozytopenie, im Allgemeinen kein Alkohol Symptome.

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