Pædiatrisk hæmolytisk uremisk syndrom

Introduktion til hæmolytisk uremisk syndrom hos børn Hemolyticuremic syndrom (HUS) er et klinisk syndrom, der involverer flere systemer, kendetegnet ved mikrovaskulær hemolyse, akut nyresvigt og trombocytopeni, og det er en af ​​de mest almindelige årsager til akut nyresvigt hos børn. Børn med HUS over / 3 kan have neurologisk involvering. Fordi HUS og thrombocytopenic purpura (TTP) har ligheder inden for etiologi, patogenese og kliniske manifestationer, mener flere og flere forskere, at de to er kliniske manifestationer af forskellige stadier af den samme sygdom, samlet Det er HUS / TTP eller trombotisk mikroangiopati (TMA). Histopatologisk skade i HUS er en trombotisk mikroangiopati.Mange funktionelle og patologiske ændringer er resultatet af endotelcelskader, og nyreinddragelse er den mest alvorlige. Børn er mere almindelige end voksne.Med forbedringen af ​​diagnose og behandlingsteknologi er prognosen for HUS ændret. Grundlæggende viden Sygdomsforhold: 0.0002% -0.0005% Modtagelige mennesker: børn Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: akut nyresvigt, børn med hypochloridæmi, metabolisk acidose, kongestiv hjertesvigt

Årsager til hæmolytisk uremisk syndrom hos børn

(1) Årsager til sygdommen

Det er ikke klart, at de følgende eksogene eller endogene faktorer kan være involveret i patogenesen af ​​HUS.

1. Klassificering Med en uddybning af forståelsen af ​​denne sygdom er de nuværende accepterede typer som følger:

(1) HUS (post-diarré, D + HUS) efter diarré: ca. 90% af alle HUS, også kendt som typisk præstation, der er en lille epidemi, men også spredt, diarré ofte ledsaget af blodig afføring og Shiga-toksoid (Shiga- Ligesom toksin er SLT) relateret til bakterier, og de fleste af dem er forårsaget af Escherichia coli 0157: H7 (E.0157: H7).

(2) Ikke-diarré HUS (D-HUS): Cirka 10% af tilfældene, også kendt som atypiske anfald, er opdelt i:

1 Sekundær HUS: Denne sygdom er sjælden hos børn. Fitzpatrik i Det Forenede Kongerige rapporterede, at 192 tilfælde af HUS havde D-HUS i 23 tilfælde, hvilket tegnede sig for 12%; i en gruppe af 226 tilfælde af HUS i Canada var kun D-HUS i 12 tilfælde tegnede for 5,3%. Den mest almindelige årsag til infektion er streptokokker lungebetændelse eller sepsis, efterfulgt af beta-hæmolytisk streptococcus, mycoplasma-infektion, primær og sekundær glomerulær læsion (såsom SLE), medikamenter (såsom kokain, kinin, silkeform) cyclosporin, FK-506 osv.), knoglemarvstransplantation, tumor, kollagen vaskulær sygdom, AIDS osv., ingen sæsonbestemte forskelle, ofte med prodromale symptomer.

2 idiopatisk HUS: Årsagen er ukendt, for det meste sporadisk, ofte genetisk familietendens, ingen nøjagtig præ-infektion, ingen autosomal dominerende eller recessiv arv, høj dødelighed og udvikling af ESRD Almindelig tilbagefald tegner sig for ca. 20%.

2. Årsager

(1) Infektion: Det er den primære faktor i induktion af HUS hos børn Bakterielle infektioner såsom Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Streptococcus pneumoniae og Salmonella og virusinfektioner, herunder Coxsackie-virus, Echovirus, influenzavirus, human Immunmangelvirus (HIV) kan inducere HUS Det har vist sig, at hæmoragisk Escherichia coli (EHEC) 0157: H7 er hovedpatogenet af HUS relateret til epidemisk diarré i nogle områder 0157: H7 findes hovedsageligt i husdyr. Intestinal, ubehandlet kød og usteriliseret mælk, op til 53% af børn med EHEC 0157: H7-infektioner udvikler HUS.

(2) lægemidler: antitumorlægemidler såsom vincristin, mitomycin, 5-fluorouracil, cisplatin er mere almindelige, og immunsuppressive midler såsom cyclosporin kan også inducere HUS.

(3) Organtransplantation: HUS kan forekomme efter knoglemarvstransplantation og nyretransplantation, forekomsten er henholdsvis 3,4% og 6% til 9%. Når HUS først sker efter knoglemarvstransplantation, er prognosen farlig og kan kombineres med højdosis kemoterapi, strålebehandling og afvisning. Reaktion, infektion osv.

(4) Immundefektsygdomme: såsom medfødt agammaglobulinæmi og thymusfri lymfocytose.

(5) Genetiske faktorer: HUS kan forekomme i den samme familie af søskende.Det anses for tiden at HUS er autosomal recessiv, lejlighedsvis dominerende, og prognosen for familiær HUS er dårlig, med en dødelighed på 68%.

(6) Andre: Nogle autoimmunrelaterede sygdomme som systemisk lupus erythematosus, reumatoid arthritis, antiphospholipid antistofsyndrom og maligne tumorer kan forårsage HUS, hvilket er mere almindeligt hos voksne.

(to) patogenese

1. Patogenese Patogenesen af ​​HUS er ikke kendt. Patogenesen af ​​HUS forårsaget af forskellige patogene faktorer er forskellig, men kapillær endotelcelskade er dens almindelige patogene vej. De beskadigede endotelceller initierer koagulationssystemet, hvilket forårsager blodplader til Lokal aggregering, thrombose og fibrinaflejring medfører, at røde blodlegemer og blodplader ødelægges ved mekanisk skade, hvilket forårsager mikrovaskulær thrombose, hæmolytisk anæmi og thrombocytopeni; i nyrerne forårsager mikrovaskulær trombose intrarenal cirkulationsforstyrrelse og derefter akut Nyresvigt, nylige studier har antydet, at patogenesen af ​​HUS involverer følgende aspekter:

(1) endotoksininduceret endotelcelskade: EHEC producerer endotoksin i tarmkanalen. Der er to hovedtyper: Den ene er Shigalike-toksin (SLT'er), også kendt som verotoxin (VT'er), som kan kombineres. På overfladen af ​​endotelceller nedbrydes globotriaosylceramid (CB3) i A-kæde og B-kæde efter fagocytose til cytoplasma. En kæde kan spalte adenin af ribosomal overførings-RNA, hvilket forårsager celleskader forårsaget af proteinsyntese. Eller død; SLT'er fremkalder stadig nyrecelle-apoptose, apoptose spiller en rolle i patogenesen af ​​HUS, og antallet af apoptotiske celler er relateret til sygdomens sværhedsgrad, og den anden er bakteriel lipopolysaccharid (LPS). LPS beskadiger endotelceller ved at opregulere plasminogenaktivatorinhibitor (PAI) og nedregulere thrombomodulinekspression og fremmer thrombose. LPS kan også fremme vedhæftning af leukocytter og blodplader til endotelceller.

(2) Cytokinvirkninger: Mange cytokiner er involveret i patogenesen af ​​HUS, tumor nekrose faktor (TNF), interleukin-6 (IL-6), IL-8, IL-1β og andre frigørelsesforøgelser, TNF kan inducere Epitelcelle-prokoagulantaktivitet og GB3-receptorekspression; IL-6 er en markør for sygdomsaktivitet, relateret til sygdomsgrad og prognose; IL-8 er en leukocytaktivator, der frigiver elastase efter leukocytaktivering Øget vedhæftning til endotelceller, involveret i begyndelsen og forværrede læsioner.

(3) Prostacyclin (PGI2) og thromboxan A2 (thromboxan, TXA2) ubalance: normale endotelceller kan syntetisere PGI2, har udvidede blodkar og hæmme blodpladeaggregering og opretholde dynamisk balance med TXA2, som fremmer blodpladeaggregation. Patienter med lav PGI2 kan være forbundet med sygdommens begyndelse.Det spekuleres i, at de syge børn mangler en slags plasmafaktor, der producerer PGI2- eller PGI2-syntetaseinhibitor. Det er muligt, at HUS-patienter fremskynder nedbrydningen af ​​PGI2.

(4) abnormiteter i koagulations- og fibrinolysesystemet: blodpladeaggregerende stoffer, såsom blodpladeaktiverende faktor (PAF), unormal makromolekylær von Willebrand factor (vWF) multimerer, osv.; Blodpladeafgivende produkter, såsom ß-thromboglobulin ( Forøget ß-TG); endotelceller frigiver vævsfaktor, aktiverer koagulationssystem, mikrothrombus dannes i vid udstrækning, fibrinolyse ødelægges, D-dimer og PAI reduceres.

(5) Andre: Nogle forskere har bemærket, at endothelin-nitrogenoxidakse og immundysfunktion også kan spille en rolle i patogenesen af ​​HUS.

2. Patologiske ændringer Nyrespatologiske ændringer blev karakteriseret ved intravaskulær blodpladeaggregation med celluloseaflejring og dannelse af mikrothrombus.

(1) glomerulær type: mere almindelig hos børn, glomerulær kapillærendotelceller hævelse, udgydelse, intermitterende udvidelse under endotelcellerne, fænomen med indsættelse af mesangialcelle, glomerulær kapillær lumenstenose, mikrothrombusdannelse og Segmentær fibrinøs nekrose.

(2) vaskulær type: hovedsageligt i de små arterier, interlobulære og bueformede grene, synligt arterielt intimaødem, cellulosenekrose, intravaskulær trombose, trombose, endotellignende hyperplasi.

(3) Kortikal nekrose: Det er en stor renal arterie-trombose og okklusion Immunofluorescens viser fibrinogenaflejring i glomerulus. Nogle gange aflejres IgM og C3 på den glomerulære kapillærvæg.

Børneforebyggelse af hæmolytisk uremisk syndrom

Årsagen er stadig uklar. På nuværende tidspunkt bør fokus være på forebyggelse og behandling af forskellige infektionssygdomme. HUS forbundet med diarré er Shiga-toksin, der hovedsageligt er relateret til Escherichia coli O157-infektion. Det skal kontrolleres aktivt. HUS opstår efter præ-infektion. Forudsætningsfaktorer:

1. Tegn på HUS: CRP> 1,2 mm / dl, hvide blodlegemer> 11,0 × 109 / L, kropstemperatur> 38 ° C, disse tre indikatorer betragtes som forudsigere for HUS efter E. coli-infektion.

2. Risikofaktorer for HUS: Bell m.fl. mener, at anvendelse af antibiotika (bremsemiddel) i de første 3 dage af sygdommen, alder <5,5 år, svær opkast, hvide blodlegemer> 13 × 109 / L, risikoen for HUS er 7-8 højere end kontrolgruppen. gange.

3. Parametre med høj risiko for D + HUS forekommer: Efter bakteriel infektion af gastroenteritis er lave niveauer af neopterin og høje niveauer af IL8 og især lave niveauer af IL10 høje risikoparametre for D + HUS.

4. Andre: Udenlandske forskere mener, at hvis der er lav acyl-sphingosintrihexoseæmi, er der en høj forekomst af HUS efter VTEC-infektion.

5. Beskyttelsesgen for HUS: Shimazu et al rapporterede, at ekspressionen af ​​B-antigen har en beskyttende virkning på patogenesen af ​​HUS.

Ovenstående skal henvises til klinisk forebyggende arbejde.

Komplikationer af hæmolytisk uremisk syndrom hos børn Komplikationer akut nyresvigt børn hypochlorremia azotemia syndrom metabolisk acidose kongestiv hjertesvigt

Samtidig hæmolytisk krise, blødningstendens, akut nyresvigt, kan have azotæmi, metabolisk acidose, hyperkalæmi osv., Kan forårsage kongestiv hjertesvigt, nervesysteminddragelse, nogle kan have neurologiske følger, intelligens Lav eller epilepsi, kardiovaskulær systemskade manifesteret som hypertension, arytmi og hjerteinsufficiens, leverskade, gulsot og så videre.

Symptomer på hæmolytisk uremisk syndrom hos børn Almindelige symptomer Svag diarré, appetitløshed, trombocytopeni, mavesmerter, slim, azotæmi, arytmi, hæmoragisk tendens

Typiske kliniske manifestationer har ofte prodromale symptomer, hovedsageligt gastrointestinale manifestationer, mavesmerter, diarré og opkast, kan have feber, sløvhed, træthed, appetitløshed og andre ikke-specifikke manifestationer, svær mavesmerter med abdominal muskelspænding, som ængstelig Mavesygdom; diarré kan være vandig afføring, mere almindelig blodig afføring og slim, denne periode varer i flere dage til en uge, undertiden op til 2 måneder.

Efter den prodromale periode forekommer den akutte fase i den asymptomatiske periode i adskillige dage, hæmolytisk anæmi, akut nyresvigt og thrombocytopeni, barnet er åbenlyst bleg, den kliniske gulsot er ikke signifikant, eller kun ansigtet er citrongult, og den indledende hæmolytiske krise Når elefanten forekommer, falder hæmoglobinet med 30 ~ 50 g / l inden for få timer; de kliniske manifestationer af akut nyrefunktion er forskellige, de lettere har kun et fald i urinproduktion, og nyrefunktionen er mildt reduceret, men de fleste af børnene har oligurisk akut nyrefunktion. Nedbrydning, oliguri kan vare i 2 uger eller endda mere end 2 uger med azotæmi, metabolisk acidose, hyperkalæmi og anden akut nyresvigt, og kan skyldes anæmi, højt blodvolumen og elektrolytubalance Forårsager kongestiv hjertesvigt; trombocytopeni forårsager blødning, hovedsageligt gastrointestinal blødning, synlig hudeksekymose, undertiden subdural eller nethindeblødning.

På grund af den omfattende mikrovaskulære trombose af HUS, kan det forårsage flere systemskader bortset fra mave-tarmkanalen og nyrerne, især centralnervesystemet er mere almindelig. Det er den mest almindelige dødsårsag.Symptom på nervesystemet er irriterende, letargi, angst. Nervøsitet, hallucinationer, desorientering, krampeanfald og koma, hvoraf nogle har neurologiske følger, såsom indlæringsvanskeligheder, unormal opførsel, alvorlig mental retardering eller epilepsi, hjerte-kar-sygdomsinsufficiens af hypertension, arytmi og hjertesvigt; Patienter med nedsat bugspytkirtel kan have midlertidig eller permanent hormoninsufficiens i bugspytkirtlen; kan have kortvarig leverskade, lejlighedsvis kolestatisk gulsot; lunge-, muskel-, hud- og retinalskade er sjældne.

Hvis der er:

1 oliguri er større end 14 dage;

2 ingen urin er større end 7 dage;

3 ekstranal organisk skade, betragt en alvorlig sag, HUS-patienter, der er forbundet med Shigella-infektion, tilstanden er alvorlig, der er intet interval mellem gastroenteritis og dette syndrom, og har ofte DIC, dårlig prognose, dødelighed høj.

1. De kliniske træk ved D + HUS er mest almindelige hos spædbørn og små børn. Argentina rapporterede, at begyndelsesalderen <90% tegnede sig for 90%, og at der ikke var nogen signifikant forskel i køn. Det var mere almindeligt om sommeren og havde en lille epidemi.

(1) prodromal periode: D + HUS børn med diarré, opkast, mavesmerter, kan have vandig eller blodig, vandig afføring, prodromalperioden er generelt ca. 4 dage, efter 1 til 5 dage (kan også nå flere uger ) går ind i den akutte fase i den asymptomatiske periode.

(2) akut fase: ofte opkast, diarré, svaghed, begyndelse med lav feber efterfulgt af bleg, gulsot, subkutan ekkymose, oliguri, et lille antal kramper, 60% af patienterne med oliguri, der varer cirka 1 uge, ingen urin, halv Patienten varede i ca. 3 dage, de kritisk syge patienter gik ind i den anorektale nyresvigt, mere end halvdelen af ​​patienterne havde hypertension, og 1/3 af børnene havde involvering i centralnervesystemet, herunder motion, muskeltoneændringer, ataksi, kramper, hemiplegi osv. 3% til 5% af hjerneødem og koma, er også en af ​​de mest almindelige dødsårsager i den akutte fase, 40% af patienterne kan være forbundet med lever, skader i bugspytkirtlen, andre som hjerte, lunger, muskler, hud og nethinde kan påvirkes, men mindre almindelige .

Siegler et al. Akkumulerede 20 års klinisk erfaring med D + HUS, defineret som alvorlige tilfælde: alder <2 år gammel, ingen urin i prodromalperioden, ingen urin varer mere end 7 dage, oliguri større end 14 dage, antallet af hvide blodlegemer højere end 20 × 109 / L og forbundet med ekstrarenal skade (ekstra-nyreskade tegnede sig for ca. 25%, henviser hovedsageligt til skader på nervesystemet såsom kramper, koma osv.).

Caletti et al. Udførte i gennemsnit 11,2 års opfølgning hos 30 børn med D + HUS med vedvarende proteinuri, hypertension og nedsat nyrefunktion og gennemgik renal biopsi. Resultaterne indikerede, at 17 patienter havde fokal segmental renal dysplasi. Bolden blev hærdet med hyaline ændringer, 9 tilfælde var diffus mesangial proliferativ nefritis, 2 tilfælde var diffus glomerulær sklerose, og 2 tilfælde var milde læsioner.

2. Sekundær HUS Sygdommen er sjælden hos børn, den mest almindelige infektion er streptokokker lungebetændelse eller sepsis, efterfulgt af ß-hæmolytisk streptococcus, mycoplasma-infektion osv., Ingen sæsonmæssige forskelle, de mest almindelige prodromale symptomer er øvre luftvejsinfektion, opkast , feber, anæmi, urinvejsinfektion, kramper osv.

Foruden HUS-triaden er de kliniske manifestationer karakteriseret ved højt blodtryk, alvorlig neurologisk skade, hyppig ESRD og høj tilbagefaldshastighed. Den største forskel mellem patologiske ændringer og D + HUS er fremtrædende lille arteriel sygdom, vaskulær endotelcelleproliferation og mesangial celleproliferation. Sammenlignet med D + HUS, viste nyrebiopsi af D-HUS-residivtilfælde, at glomerulære arteriolære endotelceller og myometrieceller spredte sig på lignende måde som hypertension.

Undersøgelse af hæmolytisk uremisk syndrom hos børn

1. Blodundersøgelse alvorlig hæmolytisk anæmi: gentagen hæmolyse kan forekomme i løbet af få dage til flere uger, reticulocytter stiger, medullære røde blodlegemer stiger, blodfarvet protein falder, blodrutine viser hæmoglobin og hæmatokrit falder, blodpladefald I adskillige dage til flere uger kan perifere blodudstryk ses i underlige form røde blodlegemer, hjelmformede celler og ødelagte røde blodlegemer Biokemiske tests viser metabolisk acidose, hyperkalæmi, hyperphosphatemia og hypocalcemia, lav fortynding. Blodnatrium, azotæmi, forøget bilirubin og transaminase, nedsat total protein og albumin og hyperglykæmi hos patienter med bugspytkirtel.

2. Urinundersøgelse: hæmaturi, proteinuri og hæmoglobinuri, urinsediment mikroskopisk undersøgelse med røde blodlegemer, hvide blodlegemer og kast.

3. Fækal undersøgelse: Efter typisk diarré er HUS afhængig af fækal bakteriekultur og serologisk typning EHEC 0157: H7 adskilles ved immunomagnetisk separeringsteknik, som er praktisk og hurtig at kultivere.

4.Coombs-test: for det meste negativ, erytrocytenzymaktivitet er normal.

5. Andet

(1) Prothrombintid: Partiel thromboplastintid er normal eller lidt forkortet, V, VIII-faktor er normal eller lidt forøget, fibrinspaltningsprodukt øges, og ATIII kan nedsættes.

(2) Serum C3, C4 og CH50 kan formindskes, C3 kan deponeres i glomerulus hos nogle patienter, serum-IgG-koncentration begynder at falde, og IgA og IgM stiger, og IgM-aflejringer påvises ofte i det glomerulære mesangiale område. Fibrinogenaflejring er almindelig.

(4) Nogle patienter har en stigning i BUN.

(5) Nogle patienter kan have øget serumcholesterol, triglycerider og fosfor.

Andre hjælpeundersøgelser: rutinemæssig røntgenstråle, elektrokardiogram i brystet, B-ultralyd, CT i hjernen og andre undersøgelser.

1. Elektrokardiogram, B-ultralyd og røntgenundersøgelse af patienter med myokardskade og læsioner i centralnervesystemet, kan have EKG, EEG, hjerne-CT, MR-hjerne og andre tilsvarende unormale ændringer.

2. Nyrepatologiske ændringer er generelt opdelt i tre typer: vaskulær type, glomerulær type og renal kortikal nekrose i henhold til lysmikroskopi. IgM, C3 og cellulose aflejres på den glomerulære karvæg ved immunofluorescens. Elektronmikroskopi viste kapillær endotelcelleproliferation, hævelse og udgydelse, røde blodlegemer i lumen, blodplader og kondenseret cellulose, rørformet atrofi og interstitiel fibrose og kugleformet eller segmental glomerulosklerose, typisk Patologiske træk er omfattende glomerulær thrombose i nyren, de nyrehistologiske ændringer af sygdommen er opdelt i 4 grupper, nemlig fokal segmental glomerulosklerose, diffus mesangial proliferativ nefritis, diffus nyre lille Bolden er hærdet og har en lille læsionstype.

Diagnose og diagnose af hæmolytisk uremisk syndrom hos børn

Diagnose

Barnet har en historie med prodromale gastrointestinale symptomer, klinisk set akut hæmolytisk anæmi, trombocytopeni og akut nedsat nyrefunktion, manifesteret som bleg, nedsat urinproduktion, urinprøve røde blodlegemer, protein og støbning, blodbilledsanæmi, trombocytopeni, udtvær se Heterotype røde blodlegemer og snavs, biokemiske ændringer i blodet i akut nyresvigt, kan diagnosticere denne sygdom, diagnosen af ​​denne sygdom er:

1. Bevis for hæmolytisk anæmi mikrovaskulær hæmolytisk anæmi.

2. Trombocytopeni.

3. Koagulationsabnormaliteter thrombintid forlænget, FDP steg.

4. Progressiv nyrefunktion BUN og Scr steg gradvist, ledsaget af proteinuria, hæmaturi, tubulær urin.

5. Der er pionerinfektioner Denne sygdom har ofte grundlaget for pionerinfektion, mere almindelig hos spædbørn og små børn, mere almindelig hos gravide kvinder og postpartum hos voksne.

6. Patologiske ændringer Karakteristika Nyrebiopsi viste blodpladeaggregation og trombose i kapillærlumen og ødemer og fibrinoid nekrose i nyrearteriolerne.

Differentialdiagnose

Sygdommen skal først differentieres fra TTP. Derudover skal den være forbundet med malign hypertension, SLE, scleroderma, glomerulonephritis efter akut streptococcal infektion, akut nefritis, nefrotisk syndrom med intravaskulær thrombose og Septicæmi hos gramnegative bakterier med multipel organsvigt bør differentieres fra toksisk eller iskæmisk tubulær nekrose i spædbarnet, og ældre børn bør differentieres fra nyrelæsioner forårsaget af bindevævssygdom.

Materialet på dette sted er beregnet til generel informativ brug og er ikke beregnet til at udgøre medicinsk rådgivning, sandsynlig diagnose eller anbefalede behandlinger.