Graviditet med autoimmun hæmolytisk anæmi
Introduktion
Introduktion til graviditet med autoimmun hæmolytisk anæmi Autoimmunehemolytisk anæmi (AIHA) er en hæmolytisk anæmi forårsaget af regulering af immunfunktionsforstyrrelse hos patienter, der producerer autoantistoffer og / eller komplementadsorption på overfladen af røde blodlegemer, hvilket resulterer i vækst af ødelæggelse af røde blodlegemer. Autoimmun hæmolytisk anæmi er usædvanlig, og Chaplin (1973) har rapporteret, at autoimmun hæmolytisk anæmi er ukendt under graviditet. Årsagen til unormal antistofproduktion er stadig uklar. Anæmi kan være forårsaget af levedygtige autoantistoffer (80% til 90%), inaktive antistoffer eller bundne antistoffer. Denne anæmi kan opdeles i primær (idiopatisk) immunhæmolyse og sekundære to kategorier, hvor sidstnævnte inkluderer lymfom, leukæmi, bindevævssygdom, visse infektionssygdomme, kroniske infektionssygdomme og medikamentinduceret Faktorer blev i mange tilfælde oprindeligt betragtet som primære og senere fundet at være forårsaget af underliggende sygdom, patienter med direkte eller indirekte anti-humane globulinantistoffer (Combs) tester positive, antistofferne kan være anti-erythrocyt IgM og IgG. Mycoplasma lungebetændelse Og infektiøse prokaryote celler kan forårsage kondensation af antistoffer. Kvinder med denne sygdom kan hæmolyseres under graviditet, glukokortikoidbehandling er effektiv med prednison 1 mg / (kg · d), såsom blodplader med trombocytopeni Kan også rettes. Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,0002% Modtagelig population: gravide kvinder Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: chok
Patogen
Graviditet med autoimmun hæmolytisk anæmi
Sekundære faktorer (30%):
Sekundær til bindevævssygdom (systemisk lupus erythematosus, reumatoid arthritis, scleroderma), hæmatopoietiske tumorer (kronisk lymfocytisk leukæmi, lymfom, myelom), infektion (mycoplasma lungebetændelse, infektiøs mononucleose) Sygdom), medikamenter (levus eller methyldopa osv.), Ulcerøs colitis osv.
Infektionsfaktor (25%):
På grund af infektion (vira, bakterier osv.) Virker lægemidler, enzymer og andre patogene faktorer på erythrocytmembranen, hvilket forårsager deres antigene ændringer, udløser deres eget immunsystem, stimulerer antistofproducerende organer og producerer tilsvarende anti-erythrocyt autoantistoffer.
Sygdomsfaktorer (20%):
Lymfatiske vævsinfektioner eller tumorer, timymiske sygdomme og immundefektfaktorer får kroppen til at miste sin immunovervågningsfunktion, ikke i stand til at genkende sine egne celler og fejlagtigt behandle sine normale røde blodlegemer som fremmed, hvilket fører til unormale autoantistoffer.
Kropsfaktor (20%):
Teorietest ved T-cellebalanceforstyrrelse fandt, at patienter med autoimmun hæmolytisk anæmi har hæmmende T-celle reduktion og dysfunktion, men også en undergruppe af hjælper T-celle levorotinaktivering, så den tilsvarende B-celle overreaktion og autoimmun hæmolytisk anæmi .
Der er to måder at ødelægge røde blodlegemer ved autoimmun hæmolytisk anæmi:
(1) ekstravaskulær hæmolyse: hovedsageligt set i varmt antistof autoimmun hæmolytisk anæmi, erythrocytadsorption er ufuldstændig antistof eller komplement og sensibiliserede, ufuldstændige antistofsensibiliserede røde blodlegemer er ikke nok til straks at ødelægge hæmolyse i blodkarene, men i mononukleære - Det fagocytiske system er indviklet af makrofager og hæmolyseret.
(2) intravaskulær hemolyse: almindelig ved paroxysmal kold hæmoglobinuri (kold antistof type), mindre almindelig ved koldt agglutininsyndrom, meget sjældent ved varm antistoftype, ødelæggelsen af intravaskulære røde blodlegemer skyldes hovedsageligt antistofaktivering af komplement , skade på røde blodlegemer forårsaget af traditionelle metoder.
patogenese
Patogenesen af AIHA inkluderer hovedsageligt anti-erythrocyt antistofproduktion og hæmolyse.
Antistofproduktion
(1) antigen variation: når visse vira, medikamenter, kemiske giftstoffer eller stråling virker på hæmatopoietiske celler eller modne røde blodlegemer eller erythroid hæmatopoietiske genmutationer og endelig forårsager ændringer i membranantigenkomponenterne i røde blodlegemer (undertiden fulde blodlegemer), og videre Immunsystemet, der stimulerer kroppen, producerer autoantistoffer, der genkender sådanne variantantigener, såkaldte antiselsk røde blodlegemer (eller andre blodlegemer) antistoffer.
(2) Produktion af unormal antistof: Nogle patologiske faktorer (såsom patogene mikrobielle infektioner) stimulerer kroppens immunsystem til at forårsage dysfunktion, eller tumorer i lymfocyt-system får immunorganerne til at miste deres evne til at genkende deres egne blodcelleantigener og derved producere anti-self Et antistof mod et blodlegemeantigen.
(3) Krydsimmunisering: Nogle patogene mikroorganismer har antigene komponenter, der ligner humane blodceller. Når de invaderer den menneskelige krop, vil de stimulere kroppen til at producere krydsantistoffer. Disse antistoffer vil også modstå humane blodlegemer, mens de kæmper mod patogene mikroorganismer. Den menneskelige krop producerer antistoffer mod sine egne blodlegemer.
2. Hemolyse forekommer
(1) Ekstravaskulær hæmolyse: autologe blodlegemeantistoffer (hovedsageligt varme antistoffer) binder til røde blodlegemer (undertiden inklusive hvide blodlegemer og blodplader), hvilket ændrer Fc-ende-konfigurationen af antistoffet og aktiverer samtidig en lille mængde komplement til at klæbe en vis mængde til erythrocyttmembranen. C3b / C4b, Fc-terminalen og C3b / C4b, som er ændret i konformation, binder til Fc-receptorer og C3b / C4b-receptorer på henholdsvis monocytmakrofager og får endelig erytrocytter til at fagocytiseres, opløses og destrueres af mononukleære makrofager. Når mængden af beskadigede røde blodlegemer overstiger mængden af røde blodlegemer produceret af knoglemarven, udvikler kroppen anæmi; når mononukleære makrofager frigiver flere metabolitter, der beskadiger røde blodlegemer - indirekte bilirubin, forårsager det bilirubin-stofskifteforstyrrelse. Hyperbilirubinæmi forekommer (gulsot, serum indirekte bilirubin øget, bilirubin i urinen eller øget bilirubin i urinen, gallesten eller kolecystitis, og endda "nuklear gulsot" kan forekomme i alvorlige tilfælde; når denne type hemolyse gentages, Når det forekommer i lang tid, vil det mononukleære makrofagsystem spredes reaktivt, og leveren og milten vises. Den ekstravaskulære hæmolyse påvirkes af følgende tre faktorer:
1 typer autoantistoffer: autoantistoffer er klassificeret i IgG, IgA og IgM3, og IgG er opdelt i fire undertyper af IgG1, IgG2, IgG3 og IgG4. Forekomsten af ekstravaskulær hemolyse er højest i IgG, lavere i IgA og IgM; Derudover er IgG1 den mest, efterfulgt af IgG3, IgG2 og IgG4 er sjældne, og graden af hemolyse er tungere end IgM og IgG3; de vigtigste steder for hæmolyse forekommer, IgG og IgA er i milten, og IgM er i leveren.
2 Antallet af antistoffer adsorberet på erythrocytmembranen: For samme type autoantistof, jo flere antistoffer, der er adsorberet på erythrocyttemembranen, jo lettere sluges de røde blodlegemer af de mononukleære makrofager, og hæmolysen bliver tungere.
3 Hvorvidt erythrocytmembranen er "sensibiliseret" af både antistof og C3: Da den mononukleære makrofagmembran har både Fc-receptor og C3b / C4b-receptor, når de røde blodlegemer samtidig "sensibiliseres" af antistoffet og C3, Ved indtagelse er sandsynligheden for ødelæggelse stor, og graden af hæmolyse opstår.
(2) Intravaskulær hæmolyse: Nogle autologe erythrocyttantistoffer (hovedsageligt antistoffer i kold type) binder til røde blodlegemer i blodkarene, hvilket får røde blodlegemer til at samle sig og binder samtidig til at aktivere komplement; komplement direkte ødelægger røde blodlegemer, som forårsager intravaskulær hæmolyse, når hæmolyse overstiger Når knoglemarven er kompenserende, forekommer anæmi i kroppen, og intravaskulær hemolyse fører til høj fri hæmoglobinæmi: forhøjet plasmafrit hæmoglobin (FHb), nedsat haptoglobin (HP), forhøjet hæmoglobin, højt jern Hemmebindende protein reduceres, methemoglobinbindende globin-heminkonjugat øges, øget FHb overstiger HP's bindingsevne, hæmoglobinuri, hæmosiderinuri, urin okkult blodprøve positiv og urin Rous test Positive, gentagne hæmoglobinuri kan forårsage jernmangel, zinkmangel og yderligere anæmi HP-bundet FHb metaboliseres og nedbrydes i mononukleære makrofager, så det kan forårsage gulsot og hepatosplenomegali i blodkarene. De røde blodlegemer, der agglomereres af antistoffet, påvirker også den perifere cirkulation, hvilket får huden til at udvise et Raynaud-fænomen.
Typen og titeren af autologe erythrocytantistoffer påvirker graden af intravaskulær hemolyse. Når det kolde antistof er et koldt agglutinin, aktiverer de fleste af dem komplet komplement og forårsager intravaskulær hemolyse. Kun et par sensibiliserede røde blodlegemer aktiverer ikke komplement, når det kolde antistof er DL (Do -nath-Landsteiner) antistof, det er let at fikse komplement ved lav temperatur, aktivere komplet komplement ved 37 ° C og forårsage mere alvorlig intravaskulær hemolyse. Naturligvis er det samme antistof generelt hæmolyse.
Forebyggelse
Graviditet med autoimmun hæmolytisk anæmi-forebyggelse
Der er to hovedaspekter ved forebyggende foranstaltninger:
(1) De kliniske manifestationer af denne sygdom er ikke specifik. Diagnosen afhænger hovedsageligt af laboratorieundersøgelser. Da de fleste af sygdommene er sekundære til andre sygdomme, er det nødvendigt at fortsætte med at søge efter tilstedeværelse eller fravær af primære sygdomme som tumorer og bindevævssygdomme efter en klar diagnose. For at nå målet om behandling af symptomerne kan sygdommen virkelig helbredes. Derfor skal vi aktivt behandle den primære sygdom. I løbet af behandlingsperioden skal regelmæssig medicinering følges. Patienter, der tager hormoner i lang tid, bør ikke stoppe eller reducere dosis efter eget skøn. Ellers forværres sygdommen, og der vil opstå alvorlige komplikationer.
(2) Undgå infektion, undgå eller reducer brugen af medicin såsom levorotatory eller methyldopa.
Komplikation
Graviditet med komplikationer af autoimmun hæmolytisk anæmi komplikationer chok
Når tilstanden er alvorlig, kan den være forårsaget af chok og hjertesvigt.
Symptom
Graviditet med autoimmune hæmolytiske anæmi-symptomer Almindelige symptomer Svimmelhed immunhæmolyse høj feber gulsot koma dyspnø kold diarré chok syfilis infektion
1. De kliniske manifestationer af sygdommen er forskellige, varierende i sværhedsgrad, generelt langsom begyndelse, ofte manifesteret som generel svaghed, svimmelhed, mindre almindelig hos patienter med feber og hæmolyse, akut type er mere almindelig hos børn, men undertiden også hos voksne, Der er ofte en historie med virusinfektion, hurtig debut, kulderystelser, høj feber, lændesmerter, opkast, diarré, alvorligt chok, neurologiske manifestationer af hovedpine, irritabilitet og endda koma.
Hudslimhindens lysblege og gulsot kan ses hos 1/3 patienter, mere end halvdelen af patienterne har mild til moderat splenomegali, 1/3 af patienterne har moderat leverforstørrelse, og nogle tilfælde kan have lymfadenopati. Nogle sjældne kliniske manifestationer er: Svær vejrtrækning, ubehag i mave-tarmkanalen, sojasauce, angina pectoris, hjertesvigt, ødemer osv.
2. Klassificering I henhold til den krævede temperatur for antistoffet til at virke på røde blodlegemer kan det opdeles i to typer: varmt antistoftype og koldt antistoftype.
(1) Varmt antistof type AIHA: varme antistoffer er generelt mest aktive ved 37 ° C, hovedsageligt IgG, et lille antal IgM, afhængigt af årsagen kan opdeles i to typer idiopatiske og sekundære, sekundære årsager inkluderer ondartede tumorer, Bindevevssygdom, virusinfektion, hypogammaglobulinæmi, ulcerøs colitis, Rh-negative kvinder med Rh-positive fostre, graviditetsinduceret hypertension, ovarie dermoid cyster osv.
(2) kold antistof type AIHA: koldt antistof er mest aktivt ved 20 ° C, hovedsageligt IgM, lektin IgM er mere almindeligt i koldt agglutininsyndrom, kan direkte erythrocyt agglutineringsreaktion i blodcirkulation, koldt agglutininsyndrom kan være sekundært Ved mycoplasmal lungebetændelse og infektiøs mononukleose kan paroxysmal kold hæmoglobinuri være sekundær til virus- eller syfilisinfektion.
Undersøge
Undersøgelse af graviditet med autoimmun hæmolytisk anæmi
Laboratorietest for AIHA udføres ofte i denne rækkefølge:
Bestem om anæmi → hæmolytisk anæmi → om AIHA → er primær eller sekundær, hovedundersøgelsen inkluderer generel undersøgelse og særlig undersøgelse 2 kategorier.
1. Generel inspektion
Den generelle undersøgelse af AIHA bruges hovedsageligt til at bestemme, om individet er anæmi, om det er hæmolyseret, med eller uden autoimmune tegn eller andre primære sygdomme. Hvis personen, der undersøges, lider af AIHA, findes følgende fund:
(1) Blodbillede: anæmi eller ledsaget af blodplader, antallet af hvide blodlegemer faldt, og antallet af reticulocytter steg (markant reduceret i tilfælde af aplastisk anæmi).
(2) Knoglemarv: Det meste af knoglemarven er en proliferativ anæmi (den røde er hovedsageligt mellemstor og ung rød); knoglemarvsændringerne af aplastisk anæmi kan ses i den aplastiske krise.
(3) Plasma eller serum: hyperhemoglobinæmi og / eller hyperbilirubinæmi.
(4) Urin: høj urinal galde eller høj fri Hb eller høj hemosiderin.
(5) Immuneindeks: Mængden af gammaglobulin kan øges, niveauet af C3 kan nedsættes, og der kan forekomme abnormiteter såsom anti-O, erythrocytsedimentationshastighed, reumatoid faktor, anti-nukleært antistof, anti-DNA antistof og lignende.
(6) Andre: inklusive hjerte-lunge-, lever- og nyrefunktionsundersøgelser, forskellige primære sygdomme kan have forskellige manifestationer i forskellige organer.
2. Specifik inspektion
Den specifikke undersøgelse bruges til at bestemme, om eksaminanden har sit eget røde blodlegeme-antistof, hvilken type antistof og hvor mange antistoftitere. Der er flere specielle test, der ofte udføres:
(1) Direkte coombs-test: til påvisning af ufuldstændige termofile antistoffer bundet til erythrocyttmembraner er princippet at anvende anti-humant globulinantistof til at binde til ufuldstændige termofile antistoffer på sensibiliserede erythrocytmembraner for at forårsage agglutination af sensibiliserede røde blodlegemer; Typen og subtypen af varme antistoffer kan identificeres ved at ændre den anti-humane globulin-antistof-art [anti-IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4), anti-C3, anti-IgA, anti-IgM], direkte Coombs-test, når: Kan være falsk negativ:
1 Antallet af varme antistof-IgG-molekyler bundet til erythrocytmembranen er <500.
2 De røde blodlegemer vaskes ikke tilstrækkeligt, og suspensionen blandes med serumfrit ikke-opvarmende antistofglobulin (neutraliserende anti-humant globulin.
3 Nogle varme antistoffer har lav affinitet med røde blodlegemer og falder ned i plasmaet.
Coombs-testen kan være positiv i følgende tilfælde:
1 Nogle normale mennesker sensibiliserer røde blodlegemer for C3 på grund af infektion.
2 Visse sygdomme (såsom nefritis, PNH osv.) Øger niveauet af C3 i kroppen.
3 Røde blodlegemer C3-receptor binder til cirkulerende immunkomplekser.
4 Visse antibiotika (såsom cefalosporiner) får rødblodceller til at adsorbere plasmaglobulin.
(2) Indirekte Coombs-test: bruges til at påvise antistoffer ved fri temperatur i serum. Princippet er først at inkubere patientens serum og røde blodlegemer ved 37 ° C, binde antistofferne i serumet til de røde blodlegemer og derefter tilsætte anti-human globulin. Røde blodlegemer kombineret med varme antistoffer agglutineres ved binding til anti-human globulin.
(3) Kold agglutinin-test: bruges til at bestemme det kolde agglutinin i serum hos patienter med kolde antistoffer. Ved normal kropstemperatur er det kolde agglutinin for det meste i fri tilstand, så serumet, der indeholder det kolde agglutinin, skal være det samme som patientens røde blodlegemer eller ABO-blodtype. De røde blodlegemer "afkøles" sammen ved 4 ° C (generelt mere end 2 timer), på hvilket tidspunkt det kolde agglutinin i serum binder til I-antigenet på erytrocytmembranen, hvilket forårsager agglutination af røde blodlegemer, efterfulgt af genopvarmning af de agglutinerede røde blodlegemer til 37 ° C På grund af det kolde agglutinin er adskilt fra de røde blodlegemer, er de agglutinerede røde blodlegemer deagglomererede, men ikke hæmolyseret, undtagen for de kolde agglutinin-AIHA-patienter, som patienter kan opdage og indsamle agglutination, nogle virusinfektioner, patienter med plasmaceller, Serumet kan også være positivt til den kolde agglutinin-test.
(4) Donat-Landsteinertest: DL-test bruges til at påvise DL-antistof, DL-antistof er også til stede i patientens serum. Når patientens serum "afkøles" med selvrøde blodlegemer og komplementeres ved 4 ° C i 30 minutter, Erythrocyt-antistof-komplementkomplekset dannes, og når det opvarmes til 37 ° C, aktiverer antistoffet komplement, hvilket fører til betydelig hæmolyse.
(5) Enzymbehandling RBC-agglutinationstest: Nogle gange er det frie antistof i serum (som kan være et varmt antistof eller et koldt antistof) ikke højt og kan ikke måles ved den generelle indirekte Coombs-test og den kolde antistofprøve (lektintest og DL-test). På dette tidspunkt er det nødvendigt at foretage enzymbehandling af røde blodlegemer-agglutinationstest. Den grundlæggende procedure for testen er først at hydrolysere overfladen af erythrocytsialinsyre med proteolytisk enzym (trypsin, papain, bromelain) → reducere Q-potentialet i røde blodlegemer → forkort afstanden mellem røde blodlegemer. Foretag derefter en indirekte Coombs-test eller en kold antistof-test, hvilket øger følsomheden med en faktor på to.
(6) Specifik identifikation af autologt erythrocytantistof blodgruppe-antigen: For at øge sikkerheden for AIHA-patienter, der er nødt til at transfusere blod, er det nødvendigt at kende blodgruppens antigenspecificitet for deres egne erythrocytantistoffer. Når antistoffet er et varmt antistof, kan antistoffet opvarmes eller lignende. Isolering fra røde blodlegemer (ikke påkrævet for kolde antistoffer), derefter kombination af røde blodlegemer med forskellige kendte blodgruppeantigener med frie antistoffer (termisk inkubation eller afkøling) ved anvendelse af direkte Coombs-test for at bestemme, om varme antistoffer binder til røde blodlegemer, eller direkte observerer, om kolde antistoffer "kondenserer Pyrolyse "/" varm kondensationsopløsning "og bestemme til sidst antistoffets blodgruppeantigenspecificitet baseret på det røde blodlegemets blodantigen, der reagerer med antistoffet, og fremgangsmåden er som følger: den vigtigste blodgruppeantigen målrettet af det varme antistof er Rh-antigen, og den kolde samler er hovedsageligt I- eller i-antigen, DL-antistof er hovedsageligt P-antigen. Når AIHA-patienter skal overføre blod, skal bloddonorer, der mangler tilsvarende specifikke antigener på røde blodlegemer, anvendes.
Foruden ovennævnte test er 125I-Staphylococcal protein A, radioimmunoassay og enzymbundne immunosorbentassays mere følsomme metoder til måling af antistoffer. Disse metoder er endnu ikke bredt tilgængelige, men de er vigtige for at reducere den såkaldte "Coombs test-negative AIHA". effekt.
I henhold til de kliniske manifestationer, symptomer og tegn på sygdommen skal du vælge B-ultralyd, elektrokardiogram og andre tests.
Diagnose
Diagnose og differentiering af graviditet kompliceret med autoimmun hæmolytisk anæmi
I henhold til anæmi, stigning i reticulocyt, direkte anti-human globulin test positiv ydeevne, er diagnosen af sygdommen ikke vanskelig, men skal se efter den primære sygdom, der forårsager sygdommen.
Identifikation med anden hæmolytisk anæmi, såsom arvelig sfærocytose, kan identificeres i henhold til den direkte anti-humane globulin-test.
