Dětská leukémie

Úvod do dětské leukémie Leukémie je maligní proliferativní onemocnění způsobené abnormální proliferací a diferenciací hematopoetických kmenových buněk, dětská leukémie je nejčastějším typem maligního nádoru u dětí a je jednou z hlavních příčin úmrtí dětí starších 5 let. Roční výskyt akutní leukémie představuje asi 5/100 000 obyvatel a oblast Pekingu asi 2,8 / 100 000. Některé domácí i zahraniční údaje ukazují, že výskyt leukémie se rok od roku zvyšoval. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,001% Vnímaví lidé: děti Způsob infekce: neinfekční Komplikace: anémie, sepse

Pediatrická leukémie

Genetické faktory (30%):

Některá vrozená onemocnění jsou náchylná k leukémii, jako je vrozená hloupost, Bloomův syndrom, Fanconiho anémie, Ataxia telangiektáza asi 10% až 50% může být komplikována akutní leukémií, jedním ze stejných dvojčat, jako je leukémie, druhou leukémií Pravděpodobnost je 1/4.

Faktor ionizujícího záření (25%):

V roce 1945 byl výskyt leukémie u přeživších vystavených atomovým bombám v Hirošimě a Nagasaki v Japonsku pětkrát vyšší než v jiných regionech, přičemž systémové i lokální vysoké dávky zvýšily riziko vzniku leukémie. Nejnebezpečnějším obdobím, které souvisí s dávkou záření, jsou roky, zejména 5 až 10 let po ozáření, a to bez ohledu na věk, matky, které dostávají radiační terapii a rentgenovou diagnostiku dětí v děloze, mohou mít na plod určité účinky. Příčinou může být přímá stopa po vystavení otce záření. Věří se, že genitourinární orgány a spermie otce jsou poškozeny zářením, což může vést k další generaci rakoviny.

Chemické faktory (15%):

Je známo, že některé chemické karcinogeny mohou způsobovat nádory, jako je benzen a jeho deriváty, léky jako cyklofosfamid, chloramfenikol a fenylbutazon mohou zvyšovat riziko komplikované leukémie. Leukémie, kromě některých pesticidů, nitrosaminů, arsenu, olověné barvy, pájky atd., Mají vliv na sperma dospělých mužů a lze je přenést na další generaci. Existují děti, které uvádějí, že otec kouří, než rodiče kouří Riziko leukémie, lymfomu atd. Je o 20% vyšší.

Faktor viru (20%):

Karcinogenní účinek a účinky viru vyvolané leukémií na určitá zvířata byly potvrzeny. U lidí bylo potvrzeno, že dospělý virus leukémie T-buněk (HTLV) může způsobit dospělou T-lymfocytární leukémii a u dětské leukémie nebyla potvrzena žádná konkrétní virová infekce. Je známo, že Burkittův lymfom je spojen s infekcí virem EB. Stručně řečeno, příčina leematémie u krvetvorných kmenových buněk je multifaktoriální, s vnějšími faktory, jako jsou vnitřní faktory, vnitřní a vnější faktory, vnější faktory, fyzikálně-chemické, viry atd., Vnitřní faktory mají chromozomální změny a DNA je abnormální. Imunitní dysfunkce atd., Ačkoli je incidence leukémie u vrozeného syndromu zvýšena, může být získána většina leukémie a stále se zkoumá přesná příčina leukémie.

Patogeneze

Patogeneze

Současná studie naznačuje, že patogeneze leukémie souvisí s následujícími mechanismy:

(1) abnormalita regulace proliferace hematopoetických kmenových buněk: proliferace kmenových buněk leukémie není úměrná proliferaci krevních buněk v různých liniích, žádné regulační omezení, proliferace buněk je nestabilní a uvolňování je nepravidelné. Akutní leukemické buněčné kolonie produkují pouze malý plexus a abnormální odpověď na CSF Je známo, že chronická myeloidní leukémie je lézí pluripotentních kmenových buněk.

(2) Pluripotentní diferenciace a zrání kmenových buněk nebo progenitorových buněk: Mezi základní patologické změny akutní leukémie patří masivní hromadění primitivních buněk a buněk s časným nástupem. Nemohou se diferencovat na zralé buňky a některé induktory mohou podporovat diferenciaci a diferenciaci leukemických buněk, jako je například Klinická aplikace nízkých dávek cytarabinu nebo kyseliny retinové přispívá k úlevě u pacientů s promyelocytární leukémií.

(3) Aktivace onkogenu: V posledních letech molekulární genetické studie potvrdily, že lidské nádory úzce souvisejí s onkogeny. Téměř všichni pacienti s leukémií mají expresi genu c-myc nebo Ha-ras, akutní leukémii a chronickou katastrofu c- Exprese genu myc je zvýšena, aktivita N-ras u akutní myeloidní leukémie je významně zvýšena a gen c-myc je mnohokrát amplifikován, když se promyelocytická a jiná akutní myeloidní leukémie opakuje. Aktivace onkogenu je obvykle prostřednictvím tří cest (bodová mutace). Proto-onkogeny mutují ve specifické poloze v kódující sekvenci, což způsobuje změnu v odpovídající aminokyselině), amplifikace (některé onkogeny replikují více kopií na původním chromozomu, což vede ke zvýšenému genovému produktu, což vede k buněčné funkci Abnormality a translokace (onkogeny jsou přenášeny na jiné chromozomy ve svých normálních polohách, takže jejich klidové protoonkogeny se stávají aktivovanými onkogeny).

2. Klasifikace a klasifikace

(1) Podle stupně leukemické buněčné diferenciace a patologické klasifikace: 1 akutní leukémie: častější u dětí, přirozený průběh přibližně půl roku, 2 chronická leukémie: vzácná u dětí, přirozený průběh> 1 rok.

(2) Podle původu buněčných klonů: 1 akutní lymfoblastická leukémie (rychlá lymfatická uzlina, VŠECHNY), 2 akutní ne-lymfocytární leukémie (akutní ne-lymfocytární, ANLL) nebo akutní myeloidní leukémie (AML), 3 zvláštní typy leukémie: závislost Acidická granulocytární leukémie, bazofilní leukémie, tkáňové bazofily (leukémie žírných buněk), chlupatá leukémie, lymfomová leukémie, leukémie plazmatických buněk, heterozygotní leukémie, refrakterní (nediferencovaná) leukémie atd.

(3) Podle FAB (francouzská, americká, britská spolupráce) klasifikace: 1ALL: L1, L2, L3 typ: A.L1 typ: hlavně malé protolymfocyty (> 75%) průměr buněk <12μm, jaderné kolo Jádro není zřejmé, jaderný chromatin je hrubší a cytoplazma je menší. Typ B.L2: velké původní lymfocyty jsou více než L1 (> 25%), průměr buňky je> 12μm, jádro je nepravidelné a může se skládat, jádro Velký a zřejmý, jaderný chromatin je volný, cytoplazma je bohatá, typ C.L3: skládá se hlavně z vakuolizovaných velkých původních lymfocytů, velikost buněk je stejná, jaderný chromatin je v pořádku, karyotyp je pravidelný, nukleolus je 1 nebo Mnohočetná, zřejmá cytoplasma, často voštinová, jako jsou buňky Burkittových lymfomů, 2ANLL: ML ~ M7 typ: A. Myeloblastická leukémie nediferencovaná (ML): myeloblasty ≥ 90 v kostní dřeni, promyelocyty jsou velmi Méně nejsou myelocyty vidět ani vzácné v následujících stádiích, B. Částečná diferenciace myeloblastické leukémie (M2): rozdělena na M2a: 30% až 90% myeloblastů, <20% monocytů, promyelocyty Následující stádia> 10%; M2b: abnormální primární a promyelocyty v kostní dřeni se významně zvýšily, s abnormálními neutrálními mezenchymálními buňkami (jádro má často jádra, zjevné nukleoplazmatické vlasy Nevyvážený)> 30%, C. Promyelocytární leukémie (M4) se zvýšenými částicemi: promyelocyty se zvýšenými částicemi v kostní dřeni> 30%, rozděleny na hrubé částice (M3a) podle velikosti částic; jemné částice Typ (M3b), D. granulocyt-monocytární leukémie (M4): rozdělena do čtyř subtypů: M4a: primární granule a promyelocytová hyperplázie, primární, juvenilní monocyty a monocyty> 20%; M4b: primární, mladá mononukleární buněčná proliferace, primární a promyelocyty> 20%, M4c blastové buňky mají granulocytové i mononukleární charakteristiky, takové buňky> 30%, M4EO: Kromě výše uvedených charakteristik, Existují eozinofilní granule, které jsou tmavší a tmavší a představují 30% až 50% E. Monocytární leukémie (M5): rozdělena na nediferencovanou (M54): pravěké mononukleární buňky v kostní dřeni ≥ 80% Částečně diferencované (M5b): protomonocytární buňky v kostní dřeni <80%, primární a mladé monocyty> 30%, F. erythroleukémie (M6): erytroidní buňky v kostní dřeni ≥ 50%, často morfologické abnormality, non- Erythroidní prapůvodní buňky> 30%, G. megakaryocytární leukémie (M7): megakaryocyty v kostní dřeni ≥ 30%, proto-megakaryocyty potvrzené elektronovou mikroskopií nebo monoklonální protilátkou, poznámka: kromě počtu ML ~ M5 buněk kostní dřeně Erythroidní buňky se počítají jako ne-erytroidní buňky.

(4) Podle imunologické klasifikace leukemických buněk: ALL je rozdělena do dvou kategorií podle původu buněk, jmenovitě non-T buněčný typ a T buněčný typ, non-T buňka ALL je ve skutečnosti původem B lymfocytů, také známý jako B linie ALL, Oba typy ALL jsou dále rozděleny do několika podtypů na základě B linie nebo antigenu diferenciace T linie (CD) exprimovaného leukemickými buňkami.

Imunofenotypizace ANLL je zahájena později než VŠECHNY a pro výzkum a průzkum je třeba shromáždit více údajů. U akutní leukémie s morfologicky obtížným určením typu může detekce imunofenotypu poskytnout základ pro identifikaci.

(5) Cytogenetické typizace: Cytogenetické změny ALL zahrnují zejména změny v počtu a struktuře chromozomů, a existuje pět typů změn v počtu: 1 číslo je větší než 50, což je vysoký počet hyperdiploidů, nejčastěji se vyskytuje v B-linie ALL z CDL0 () má obecně dobrou prognózu. 2 Počet 47 až 49 je nízký počet hyperdiploidů, po kterém následuje prognóza. 3 pseudo-diploid, i když je číslo 46, ale existují strukturální abnormality, jako je translokace, častější v pre-B-ALL, prognóza není dobrá. 4 diploid, současná inspekční metoda nezjistila strukturální abnormality, T-ALL častější tento typ. 5 subdiploid, některé jsou blízko haploidu, VŠECHNY tento typ je vzácný, prognóza je velmi špatná.

Chromozomová struktura se mění s nejvíce translokací, náhodnou a náhodnou translokací, specifická translokace má určitý vztah k buněčnému imunitnímu fenotypu, T-ALL: t (10; 14), t (11; 14), t ( 8; 14), t (1; 14), inv (14), B-ALL: t (8; 14), t (8; 22), t (2; 8), t (11; 14), t (9; 22) t (7; 12), dic (9; 12), Pre-B-ALL: t (1; 19), t (9; 22), C-ALL: t (9; 22), 6q, t / del (12p).

Chromozomální translokace je špatný prognostický faktor. Pokud existují t (9; 22), t (8; 14), t (4; 11), prognóza je špatná a t (4; 11) je častější u kojenecké leukémie, včetně M4 nebo heterozygotní leukémie ALL a AML.

Chromozomální změny v ANLL jsou spojeny s mnoha klinickými příznaky, ML: t (9; 22), inv (3), M2: t (8; 21), t (9; 22), t (6; 9), t / del (12), M3: t (15; 17), M4: t (8; 21), 5q inv (3), t / del (11), M4E0: inv (16), del (16), M5a: t (11q), M5b: t (3; 16), M6: t (3; 5), M7: inv (3).

(6) Podle klinické klasifikace: ALL lze rozdělit na standardní kritickou vyrážku (SR-ALL) a vysoce rizikové akutní vyluhování (HR-ALL), bodovací standard je uveden v tabulce 4, <3 je klasifikováno jako standardní riziko a> 3 je rozděleno na vysoké riziko.

(7) Klasifikace MIC: Morfologická klasifikace akutní leukémie, imunologického typování a cytogenetického typizace se v mezinárodním měřítku nazývá MIC typizace, která může přesněji odrážet biologické vlastnosti leukémie a vést klinickou diagnózu a léčbu.

Prevence dětské leukémie

1. Vyvarujte se kontaktu se škodlivými faktory. Těhotné ženy a děti by se měly vyvarovat vystavení škodlivým chemickým látkám, ionizujícímu záření a jiným faktorům způsobujícím leukémii.Při vystavení jedům nebo radioaktivním materiálům by měla být posílena různá ochranná opatření, vyhněte se znečištění životního prostředí, zejména znečištění vnitřního prostředí. Věnujte pozornost racionálnímu užívání drog, opatrně používejte cytotoxická léčiva.

2. Důsledně provádět prevenci a léčbu různých infekčních nemocí, zejména virových infekčních nemocí, a provádět dobrou práci při očkování.

3. Udělejte dobrou práci v oblasti eugeniky, předcházejte některým vrozeným chorobám, jako je 21-tři-tělo, Fanconiho anémie atd., Posílejte fyzické cvičení, dávejte pozor na hygienu potravin, udržujte pohodlnou náladu, práci a odpočinek a zvyšte odolnost těla.

Komplikace dětské leukémie Komplikace anémie sepse

Anémie a krvácení

Může se vyskytnout progresivní anémie, palpitace, tinnitus, různé stupně krvácení, subkutánní hematom, krvácení sítnice, což má za následek ztrátu zraku, zažívací trakt a krvácení močových cest, zvýšený intrakraniální tlak během intrakraniálního krvácení, projevující se bolestmi hlavy, zvracením, Křeče a kóma atd., Zažívací trakt a intrakraniální krvácení mohou způsobit smrt dětí, může dojít k hemolýze a DIC může být komplikovaná.

2. Infekce

Často komplikovaný infekcí, snadno se šíří do sepse, běžnými místy infekce jsou dýchací systém, nadýmání kůže, zánět střev, perianální zánět atd., Může nastat drozd, perianální mykotické onemocnění, mykotická enteritida a hluboké mykotické infekce.

3. Infiltrace buněk leukémie

Může být komplikována selháním kostní dřeně a systémovou infiltrací orgánů, játry a slezinou, lymfadenopatií, nadřazeným syndromem vena cava, otokem kloubů a bolestí, účinek je narušen, infiltrace centrálního nervového systému může být komplikována leukémií centrálního nervového systému, může být vyjádřena jako intrakraniální Zvýšený tlak, bolest hlavy, zvracení, rozmazané vidění způsobené otokem optického disku, může také způsobit poškození kraniálních nervů, jako je ochrnutí obličeje, a dokonce epileptické záchvaty, poruchy vědomí atd., Obě strany příušní žlázy jsou bezbolestné, leukémie varlat, otok ledvin Velká infekce kůže, gastrointestinálního traktu, plic, pleury a srdce, což způsobuje příznaky odpovídající dysfunkce orgánů.

Pediatrické leukemické příznaky Časté příznaky Hyperplasie dásní Gingivální krvácení Zvětšení lymfatických uzlin Gastrointestinální krvácení Krvácení Purpura na kůži Hepatitida Splenomegalie Kožní sliznice bledě bledá

Nástup

Více než polovina dětí s akutní leukémií má akutní nástup. Počáteční projevy jsou anémie, krvácení, horečka, infekce a další symptomy. Příznaky a příznaky infiltrace orgánů po delším průběhu jsou stále více zřejmé. Pomalu se začalo objevovat malé množství nemocných dětí, projevujících se únavou, anorexií, nedostatkem energie, bledou pletí a zjevným krvácením a v tuto chvíli lze diagnostikovat další.

Anémie

Anémie se objevuje časně a postupně se zhoršuje, většinou jsou pozitivní buňky pigmentované, vykazují progresivní bledou sliznici kůže, lehkou únavu, slabost, dušnost po zátěži atd., Starší děti si mohou stěžovat na závratě, bolesti hlavy, palpitace, tinnitus. Anémie je způsobena hlavně inhibicí erytropoézy a přispívá k tomu také neúčinná tvorba červených krvinek v kostní dřeni, hemolýza a různé stupně krvácení.

3. Krvácení

Většina akutně nemocných dětí má různé stupně krvácení a příznaky jsou nejčastější u krvácení z nosu, krvácení z dásní a purpury. Lehčí vidíme jen malé množství sputa v dolních končetinách, ekchymózu a malé množství nosních krvácení, v závažných případech lze pozorovat rozsáhlé krvácení, velké kožní ekchymózy, krvácení z dásní, krvácení z dásní, hematurie atd., Respirační, gastrointestinální krvácení a intrakraniální krvácení mohou být často fatální. AML je obvykle těžší než ALL krvácení, zejména v časném stadiu léčby M3, což je komplikováno difúzní intravaskulární koagulací a je fatální. Důležitou příčinou krvácení je změna v kvalitě a množství krevních destiček, nedostatečná produkce faktorů I, II a V po infiltraci jater a zvýšená propustnost po poškození kapilár může krvácení zhoršit.

Vyšetření dětské leukémie

Krev obrázek

Krevní obraz dětí s akutní bělostí obvykle ukazuje snížení počtu krevních destiček (BPC) a snížení hemoglobinu (Hb). Anémie je obecně pozitivní pigmentace buněk, celkový počet bílých krvinek je odlišný a počet bílých krvinek (WBC) se zvyšuje o více než polovinu a zbytek může být normální nebo Snížené leukemické buňky jsou snadno vidět leukemické buňky v periferní krvi, je silným důkazem pro diagnózu leukémie, leukopenie není snadno vidět leukemické buňky v krvi, také známé jako non-leukocytární leukémie (aleukemická leukémie), jsou často sníženy krevní destičky Krevní obraz 1024 dětí s ALL byl popsán takto:

(1) Bílé krvinky: 34% pro <10 × ¹⁰⁹ / l, 25% pro (10 × 24) × ¹⁰⁹ / L, 22% pro (25 × 49) × ¹⁰⁹ / l,> 50 × ¹⁰⁹ / L činil 19%.

(2) Hb hladina: <70 g / l činil 44%, 70-110 g / l činil 43% a> 110 g / l činil 14%.

(3) BPC: ≤ 20 × 109 / l představovalo 29%, (20 × 49) × 109 / l představovalo 23%, (50 × 99) × 109 / l představovalo 20%,> 100 × 10 ⁹ / L činil 29%.

2. Kostní dřeň

Většina kostní dřeně u nově diagnostikovaných akutně nemocných dětí je zjevně aktivní nebo extrémně aktivní. V několika případech se proliferativní hypoplasie nazývá hypoproliferativní leukémie a ta má lepší prognózu. Zatím je kostní dřeň stále nejpřesnějším základem pro diagnostiku akutní bělosti. Poměr původních plus naivních buněk je> 30% k diagnostice a ANLL také odstraní erytroid a poté vypočítá poměr. V důsledku diferenciace a zrání normálních hematopoetických buněk v kostní dřeni je nahrazeno velké množství leukémií, které jsou v určité fázi zastaveny. Buňky se v důsledku absence jednoho nebo více stupňů v procesu zrání nazývají „praskliny“. V AML, zejména v promyelocytických buňkách, jsou často pozorována Auerova těla ve tvaru tyčinek, která jsou jistá při identifikaci ALL. V posledních letech bylo zjištěno, že phi těla ve tvaru tyčinky nebo vřetena mohou být nalezena v AML buňkách obarvených 3,3-diylbenzidinem a může být detekováno více než 50% akutních částic, což je užitečné pro diferenciální diagnostiku.

3. Stanovení glukokortikoidového receptoru (GCR)

Glukokortikoidy se používají téměř ve všech léčbách indukce a remise VŠECHNY, ale výsledky léčby jsou nekonzistentní. Studie zjistila, že počet GCR na buněčné membráně leukémie má velký vztah k citlivosti na glukokortikoidy a má velký vztah k prognóze. Způsoby zahrnují test vazby radioligandu na receptor a podobně.

4. Ostatní

Imunologie, cytochemie a cytogenetické vyšetření leukémie byly popsány dříve a použití transmisní elektronové mikroskopie může pomoci diagnostikovat M7 a akutní nediferencovanou leukémii. Terminální deoxynukleotidyltransferáza (TdT) je v B- Výrazně se snížil u ALL a AML, významně se zvýšil u T-ALL, C-ALL Pre-B-ALL, takže existuje určitý diskriminační význam, rentgenové nálezy: rentgen akutní bílé je většinou nespecifický, rentgen hrudníku má často plíce Lymfatické uzliny portálu jsou oteklé a leukémie infiltruje do plic. T-ALL má často mediastinální hmotu. Kostní rentgen často vykazuje osteoporózu a dekalcifikaci. Někdy existují fokální osteolytické a lamelární periostální reakce. Pruh se sníženou hustotou na konci epifýzy se nazývá leukemická linie.

Diagnostika a diagnostika dětské leukémie

Diagnóza

Podle klinických projevů může být vyšetření diagnostikováno.

Diferenciální diagnostika

Musí reagovat s leukémií, aplastickou anémií, infekční mononukleózou, myelodysplastickým syndromem (MDS), dalšími maligními nádory (jako je neuroblastom), extramedulární hematopoetickou odpovědí (Jakishova anémie, kostní dřeň) Identifikace fibrózy a mramorové kostní choroby atd., Typické příznaky a příznaky se objevují na klinice. Leukemické buňky se nacházejí v periferní krvi. Původní naivní buňky v kostní dřeni jsou ≥ 30%. V současné době není obtížné diagnostikovat akutní leukémii. Příznaky nejsou typické, periferní krev nevidí původní mladé buňky, v tomto okamžiku je diagnóza obtížná a je třeba diagnostikovat následující onemocnění.

Leukemická reakce

Periferní leukocytóza, významné zvýšení a / nebo vznik nezralých bílých krvinek zvaných leukemie podobné reakce, obvykle infekce, otrava, nádory, ztráta krve, hemolýza, drogy atd., Granule, monocytární leukemická reakce má často významné zvýšení počtu bílých krvinek V periferní krvi jsou také nezralé bílé krvinky, ale bývalé skóre neutrofilní alkalické fosfatázy je výrazně zvýšeno, leukocyty periferní krve v lymfocytech mohou být mírně zvýšeny, ale naivní lymfocyty se obecně objevují jako příčina leukémie Reakce se může vrátit k normálu a obvykle nejsou ovlivněny leukémie a krevní destičky v periferní krvi leukemické reakce, leukémie nemá žádné změny podobné leukémii a leukemická reakce je v některých případech obtížné odlišit od leukémie. V tuto chvíli je třeba ji pečlivě sledovat a doplnit imunitou. , genetické a jiné metody pečlivě rozlišují.

2. Aplastická anémie

Toto onemocnění má anémii, krvácení, horečku a redukci celé krve, což lze snadno zaměnit s hypoproliferativní leukémií. Avšak játra, slezina a lymfatické uzliny nemoci nejsou oteklé, hyperplázie kostní dřeně je nízká a není původní a zvyšuje se podíl naivních buněk.

3. Maligní histiocytóza

Toto onemocnění je maligní proliferativní onemocnění mononukleárního makrofágového systému. Klinicky se horečka, anémie, krvácení, zvětšení jater, sleziny a lymfatických uzlin, stejně jako rozsáhlé invazivní léze celého těla, obtížně odlišují od leukémie, a periferní krev je také spojena s Podobně jako u leukémie se snižuje Hb a BPC, snižuje se více než polovina bílých krvinek a lze nalézt nezralé červené krvinky a nezralé granulocyty. Pokud se však objeví maligní tkáňové tkáně, onemocnění je vysoce podnětné, hyperplázie kostní dřeně je aktivní nebo snížená a retikulární buňky jsou zvýšeny. Kolik různých tkáňových buněk lze podle morfologie rozdělit na obecné abnormální tkáňové buňky, mononukleární tkáňové buňky, lymfoidní tkáňové buňky, multinukleované obří tkáňové buňky a fagocytární tkáňové buňky. Pokud je pozorováno velké množství fagocytárních tkáňových buněk a dochází k obecným abnormalitám Tkáňové buňky, podpora diagnostiky tohoto onemocnění, maligní histiocytóza, nedostatek specifických diagnostických nástrojů, podpora kostní dřeně a klinická neshoda nemohou být diagnostikovány, a naopak, klinická podpora a nekonzistence kostní dřeně nemohou vyloučit diagnózu, takže se choroba spoléhá na komplexní analýzu Diagnóza, někdy biopsie, jako je kostní dřeň a lymfatické uzliny, může poskytnout nějaký důkaz.

Materiál na této stránce je určen pro obecné informační účely a není určen k tomu, aby představoval lékařskou radu, pravděpodobnou diagnózu nebo doporučenou léčbu.