Renální amyloidóza

Úvod do renální amyloidózy Amyloidóza je systémové onemocnění, při kterém se amyloidní vlákna ukládají extracelulárně v nerozpustné formě v důsledku různých příčin, což vede ke strukturálnímu a funkčnímu poškození více orgánů. Ledvinové léze způsobené ukládáním amyloidu v ledvinách se nazývají renální amyloidóza. Nefrotický syndrom je jeho hlavním klinickým projevem, který může vést k selhání ledvin a smrti. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,007% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: nefrotický syndrom uremie trombóza renálních žil

Příčina renální amyloidózy

(1) Příčiny onemocnění

V posledních letech vědci provedli podrobnou chemickou analýzu a výzkum sedimentů v nemocných tkáních a zjistili, že 85% až 95% všech amyloidních depozit jsou vláknité složky, které jsou prekurzorovými proteiny amyloidních látek. Ve vodě rozpustný pufr s nízkou iontovou silou s molekulovou hmotností mezi 4 000 a 25 000 Da. Dosud bylo identifikováno více než 20 prekurzorových proteinů amyloidu, které mají různé primární struktury a mohou být rozpuštěny. Může také existovat ve formě vláken. Pokud jsou přítomny ve formě vláken, může rentgenová difrakce vidět, že tato amyloidová vlákna mají společnou strukturu jádra, tj. Antiparalelní strukturu podobnou P-listu kolmou k dlouhé ose amyloidního vlákna, a proto Někteří vědci se domnívají, že amyloidóza je sekundárním onemocněním proteinu. Studie také zjistily, že tyto proteiny mají nejen etiologický význam, ale také přímo souvisejí s klinickými projevy, souvisejícími nemocemi, léčbou a prognózou, a proto se doporučuje, aby lékaři zavedli škrob. Po diagnóze degenerace, další analýze chemického složení depozit amyloidů, následující stručně představuje několik hlavních škrobů Odvozený prekurzorový protein.

Lehký řetězec amyloidového proteinu (AL) je abnormální strukturální protein odvozený od monoklonálního imunoglobulinového lehkého řetězce nebo jeho částečného fragmentu Molekulová hmotnost je 5 000 až 16 000 Da, kterou lze vyloučit močí. Nejběžnější složkou lehkého řetězce je lehký. Lamada (A) typu řetězce, z nichž některé jsou typu kappa (K), první je asi dvakrát větší než druhý typ. Zjistilo se, že ne všechny fragmenty lehkého řetězce mají stejné vlastnosti jako vlákna vytvářející škrob a jejich proměnná Oblast VX je nejtěsněji příbuzná amyloidóze a pacienti s monoklonálním imunoglobulinem VX mají větší pravděpodobnost postižení ledvinami a méně spojeni s myelomem a 90% pacientů má sekvenci konstantního řetězce ve složce lehkého řetězce. Sérum proti lehkému řetězci, které se specificky váže na konstantní oblast, může být klinicky použito k detekci nemoci U pacientů s dalšími 10% sedimentu bez konstantní oblasti může být pro detekci použito anti-lambage řetězec nebo anti-kappa řetězové antisérum. Proteinem indukovaná amyloidóza je nejčastější systémovou amyloidózou, která může být komplikována onemocněním plazmatických buněk u klonů B buněk, jako je mnohočetný myelom, lymfom, makroglobulinémie, amyloidóza typu AL. Téměř 15% pacientů s myelomem, většina pacientů s AL amyloidózou, má velmi nízký stupeň maligního imunoglobulinového onemocnění, pomocí citlivých metod, jako je koncentrovaná imunofixace moči, lze použít u 86% pacientů s močí Byla nalezena monoklonální složka.

AA protein (amyloidní protein A, AA) je odvozen od sérového reakčního proteinu séra amyloidního proteinu A (SAA) v séru s molekulovou hmotností 4500 až 9200 Da a vláknitou peptidovou podjednotkou 76. Fragment štěpení N-terminálních aminokyselin, SAA je lipoprotein o vysoké hustotě, který je syntetizován v játrech. Na začátku zánětu se současně zvyšuje koncentrace proteinu SAA a C-reaktivního proteinu v krvi a produkce proteinu SAA je ovlivněna interleukinem - 1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6), tumor nekrotizující faktor (TNF) a další regulace cytokinů, Benditt et al uvedli, že složení aminokyselin AA proteinu a pořadí aminokyselinových zbytků aminokyselin je odlišné od AL proteinu. Tento AA protein, uspořádaný v pořadí arginin-serin-fenylalanin-fenylalanin-serin- nebo serin-fenylalanin-fenylalanin-serin, postrádá cystein a threonin. Kyselinová složka, zatímco obsah prolinu a prolinu je také velmi malý, což určuje, že AA protein nesouvisí s imunoglobulinem, a amyloidóza indukovaná AA proteinem může být pozorována u každého pacienta s přetrvávající reakcí v akutní fázi v séru, jako je například Sekundární amyloid při chronickém zánětu Pohlavně přenosné choroby, familiální středomořské horečky, Muckle-Well syndrom.

Amyloid-transthyretin (A-TTR) je familiární amyloidotická polyneuropatie (FAP), familiární amyloidotická kardiomyopatie (FAC) a sklivá amyloidóza. Z amyloidních fibril je v současné době známo, že se na amyloidóze podílející se na 127 místech TTR podílí nejméně 70 mutantů a nejběžnějšími mutacemi spojenými s FAP jsou prolin v poloze 30 methioninem. Substituováno a související s FAC je to, že 122 prolin je nahrazen isoleucinem. Je třeba poznamenat, že u některých starších lidí je systémová amyloidóza zahrnující srdce způsobena normálním vnitřním transportérem štítné žlázy v krvi. Po delší dobu je divoký typ štítné žlázy transportován jako amyloidní protein v myokardu a dalších tkáních, nazývaných senilní systémová amyloidóza (SSA).

Amyloid-apolipoprotein AI (AApoAI) je hlavní složkou lipoproteinu o vysoké hustotě. Je známo deset druhů prekurzorových proteinů amyloidózy tohoto proteinu, z nichž 7 je substitucí jedné báze a dalších mutací. Existují inzerce nebo delece, onemocnění je autozomálně dominantní genetické onemocnění a klinické projevy viscerální amyloidózy, zejména myokardiální léze a polyneuropatie, jsou jaterní léze také rozsáhlé, ale jaterní funkce je dobrá, zjevné poškození ledvin Většina z nich se nakonec vyvine v selhání ledvin.

Mutant amyloidního fibrinogenu a (AFib) kóduje amyloidní fibrily a je známo, že čtyři mutanti jsou spojeni s onemocněním, z nichž dvě jsou mutace posunem rámce, včetně kodonu 524. 3 bazální delece a 522 kodonové delece, což má za následek 554 substituci argininu leucinem, jiné mutace 526 glutamátu nahrazené prolinem, klinické projevy dědičné renální amyloidózy, ale rodina Historie není zřejmá, většina pacientů má proteinurii nebo hypertenzi ve středním věku a progreduje do chronického renálního selhání za 4 až 10 let.

Amyloid-p2 mikroglobilin (A-p2M) je p2-mikroglobulin s molekulovou hmotností asi 12 000 Da. Jedná se o invariantní řetězec molekul MHC I. třídy a je exprimován ve všech jaderných buňkách. Je volný v oběhu a může být filtrován glomerulem a reabsorbován a rozložen proximálním stočeným tubulem V roce 1980 byla poprvé hlášena amyloidóza β2 mikroglobulinu, která se objevila u dlouhodobých hemodialyzovaných pacientů, což mělo za následek krevní dialýzu. Při akumulaci p2 mikroglobulinu dialyzátor odstraňuje méně p2 mikroglobulinu a nahromaděný p2-M se ukládá na šlachu v blízkosti ulnárního nervu a zápěstí kloubu. Postižená kost má cystické změny a klinické projevy jsou hlavně dyskineze zápěstí. , postupně zahrnující další klouby.

Kromě výše uvedených proteinových vláknitých složek obsahují tkáňové škrobové depozity některé nevláknité složky, zejména včetně P-složky amyloidu v séru (SAP), apolipoproteinu E, proteoglykanu sulfátu heparinu a podobně.

Protein SAP je cytoplazmatický glykoprotein, nevláknitý amyloid s molekulovou hmotností 23 500 Da. Vyrábí se hepatocyty a rozkládá se pouze v hepatocytech. Cirkulující poločas je 24 h. SAP má homologii s C-reaktivním proteinem. Struktura, ale SAP nezvyšuje koncentraci krve během zánětu. To se liší od SAA proteinu. SAP má specifickou pentamerickou strukturu, kationtové vazebné místo pro ligand a na monomeru závislý vápník závislý způsob. V kombinaci s ligandy zůstala v amyloidóze sérová SAP ve vysoké koncentraci, což naznačuje, že se může podílet na patogenním procesu amyloidózy Struktura pentameru SAP se může vázat na amyloid a inhibovat jeho degradaci pomocí genu SAP. Knock-out myši potvrdily propagaci SAP na amyloidózu, rychlost depozice amyloidu byla významně snížena v nepřítomnosti SAP a intravenózně čištěný SAP byl selektivně vázán k amyloidovým depozitům. Klinicky se používá k lokalizaci a kvantifikaci amyloidních depozit u pacientů s amyloidózou pomocí radioaktivně značeného SAP.

Apolipoprotein E se vyskytuje v depozicích škrobů všech pacientů s amyloidózou Apolipoprotein E4 úzce souvisí s Alzheimerovou chorobou a je také vysoce rizikovým genetickým faktorem pro jiné formy amyloidózy, ale jeho patogeneze zůstává nejasná. Heparin sulfát proteoglycan Je to složka bazální membrány, která se nachází také ve všech amyloidních depozicích. Jeho patologický účinek je stále nejasný. Aniontový síran, který se na něj může vázat, může redukovat depozici škrobu získaného amyloidózou morčat. Přijďte jako účinná léčba.

(dvě) patogeneze

1. Amyloidóza může souviset s abnormální imunitní funkcí, abnormálním metabolismem bílkovin a degenerací pojivové tkáně, ale má se za to, že je způsobena depozicí bílkovin Tato skupina proteinů má společné vlastnosti. Pomáhá jeho depozici, zejména u pacientů s mnohočetným myelomem spojeným s AL amyloidózou.

2. Při sekundární amyloidóze a familiární středomořské horečce může být sérový AA apolipoprotein, který je částečně syntetizován v akutní fázi, uložen jako AA amyloid, amyloidóza způsobená p2-M, p2- Zvýšené hladiny M v séru jsou způsobeny nadměrnou produkcí nebo sníženou sekrecí nebo degradací, ale depozice nesouvisí s hladinami v séru, zatímco někteří se domnívají, že sérové ​​hladiny β2-M se zvyšují natolik, aby způsobily amyloidózu v tkáních, dlouhodobá hemodialýza Možná patogeneze ukládání Ap2-M u pacientů je následující:

(1) Ztráta funkce ledvin u pacientů s uremickou hemodialýzou, snížený β2-M při glomerulární filtraci, zvýšená akumulace β2-M v krvi, dlouhodobé používání obecného dialyzátoru pro hemodialýzu v důsledku imitace membrány mědi a celulózové membrány Odstraňování β2-M je velmi malé. Například při přechodu na PAN membránu, polysulfonovou membránu nebo dialyzátor membrány methylkarbonátu je Ap2-M zvýšen v důsledku konvekčního odstranění Ap2-M a je zvýšena adsorpce P2-M na povrchu membrány. Zvýšení clearance M zvyšuje hladinu p2-M v krvi.

(2) Endotoxinová kontaminace a funkce dialyzační membrány v dialyzátu mohou aktivovat mononukleární makrofágy a lymfocyty, což vede k produkci cytokinů, jako je interleukin-1 (IL-1), tumor nekrotizující faktor (TNF) a transformující růstový faktor (TGF). Je zvýšen a uvolňován do kostní matrice a chrupavky, což způsobuje, že Ap2-M způsobuje onemocnění při ukládání kostí, což podporuje resorpci kosti více než parathormonu.

3. U některých amyloidních proteinů, zejména ASC proteinů nebo AE proteinů, je díky substituci jedné aminokyseliny uložený protein odlišný od normálního analogu, takže se usuzuje, že depozice se může přímo měnit se změnami molekulárních biochemických charakteristik způsobených změnou peptidové sekvence. Pokud jde o amyloidózu typu AL, uložený lehký řetězec je často hydrolyzovaný fragment původního lehkého řetězce, příležitostně původního lehkého řetězce.

4. V důsledku částečné mutace a rozkladu možných mediátorů depozice amyloidu jsou v depozici p2-M přítomné proteiny kyselejší a vyšší glykosylované než normální p2-M a glykosylovaný p2-M může být Způsobuje přechodné zvýšení chemokinů v TNF-a, IL-1 a monocytech.

5. Je pravda, že všechny amyloidní proteiny jsou často deponovány s aminopolysacharidy a amyloidními látkami P (tj. SAP proteiny) a molekulární mechanismus depozice amyloidů je stále zkoumán.

Prevence amyloidózy ledvin

Prevence tohoto onemocnění by měla být založena na aktivní léčbě primárního onemocnění, které může způsobit onemocnění. V posledních letech byla tuberkulóza a empyém vzácné, což ukazuje, že prevence je účinným opatřením a omezený typ může být někdy chirurgicky odstraněn; AL s myelomem Může se uvolnit 50% až 60% alkylačních činidel a prednisonu Primární AL lze také ošetřit výše uvedeným ošetřením nebo dimethylsulfoxidem a alkylačním činidlem, kolchicinem pro familiární středomořskou horečku. Indukovaná AA amyloidóza má pozitivní preventivní účinek, ale účinek jiné AL, AA léčby je nekonzistentní, podpůrná terapie pomáhá prodlužovat přežití, včetně racionálního používání diuretik může zlepšit funkci srdce a ledvin, použití antibiotik může zlepšit infekci Důsledky a tak dále.

Komplikace ledvinné amyloidózy Komplikace nefrotický syndrom uremie trombóza renálních žil

Amyloidóza je systémové onemocnění. Kromě postižení ledvin se podílejí i další orgány. Trvá 1 až 3 roky, než se postižení ledvin rozvine z nefrotického syndromu na urémii. Častou komplikací je trombóza renálních žil. Stupeň ukládání glomerulů amyloidem je špatně korelován s renální funkcí.

Příznaky renální amyloidózy Časté příznaky s hypertenzí, náhlou smrtí, srdeční expanzí, hematurií, otoky kloubů, polyurií, dysfunkcí soustředění ledvin, hepatosplenomegalie, vodivost, uzly

Amyloidóza je systémové onemocnění. Kromě postižení ledvin se podílejí i další orgány. Vzhledem k různým orgánům, závažnosti onemocnění a lokalizaci léze jsou klinické projevy odlišné. Sekundární je způsobeno nadací. Různá onemocnění mají různé klinické projevy, není zde ani zřejmé systémové postižení a postižení ledvin je první projev.

1. Klasifikace: Existuje několik typů amyloidózy, z nichž každý lze rozlišit podle imunochemických vlastností amyloidních fibril. Mezi tyto základní vlastnosti patří: struktura beta listu vyšetřená rentgenovou difrakcí; elektronová mikroskopie Nerozvětvený výkon z jemných vláken, po barvení konžskou červení, dvojlom jabloně pod mikroskopem s polarizovaným světlem se podle těchto biochemických charakteristik v kombinaci s patologickými rysy a klinickými projevy dělí na 6 typů.

(1) AL typ (tj. Primární amyloidóza): Primární amyloidóza se týká amyloidózy, ke které dochází, když není známa příčina, a neexistují žádná další onemocnění, zejména postihující srdce, zažívací trakt, jazyk a kůži. A nervový systém, zapojení ledvin představovalo 40%.

(2) typ AA (tj. Sekundární amyloidóza): Sekundární amyloidóza označuje výskyt jiných nemocí, nejčastější příčiny jsou:

1 chronická infekce představovala 50%, nejčastěji se opakující chronické hnisavé infekce, jako je plicní absces, empyém, bronchiektáza, osteomyelitida atd., Navíc ji lze pozorovat také u tuberkulózy, syfilis, malomocenství a dalších infekčních chorob.

2 maligní nádory, jako je medulární karcinom štítné žlázy, nádory ostrůvkových buněk atd.

3 druhy revmatoidní artritidy s amyloidózou představovaly 20% až 60%.

4 diabetes.

5 pemphigus.

6 ulcerativní kolitida.

Hlavním postiženým orgánem sekundární amyloidózy je ledvina, která představuje 25%, kromě toho jsou běžnými orgány také játra, slezina a nadledviny.

(3) onemocnění plasmatických buněk s amyloidózou: mnohočetný myelom a další onemocnění plasmatických buněk spojené s amyloidózou tvořily 6% až 15%.

(4) dědičná familiární amyloidóza: dědičný familiární familiární amyloidóza je vzácný, včetně řady chorob, obvykle familiární středomořská horečka FMF, je autosomálně recesivní genetické onemocnění, Renální amyloidóza je běžná u proteinurie (obvykle nefrotického syndromu) a progresivní renální nedostatečnosti, často s recidivujícími kopřivkami a příznaky hluchoty a další finskou amyloidózou, dědičnou familiární amyloidózou. Lze rozdělit na typ nefropatie, neuropatický a smíšený.

(5) Lokalizovaná amyloidóza: Lokalizovaná amyloidóza se týká amyloidních lézí, které se vyskytují pouze v jednotlivých orgánech nebo tkáních, jako je mozek, kardiovaskulární systém, kůže a močová trubice. První dva jsou častější u starších pacientů.

(6) amyloidóza spojená s dialýzou (nebo β2-mikroglobulinová amyloidóza): dlouhodobí pacienti s hemodialýzou kvůli akumulaci β2-M, často uloženi v synoviální membráně a dlouhé kosti, což způsobuje cystické onemocnění kostí, poškození Artropatie a syndrom karpálního tunelu, ale zřídka se ukládají do vnitřních orgánů.

2. Renální výkon: Více než 3/4 pacientů s amyloidózou mají onemocnění ledvin a klinické projevy postižení ledvin jsou rozděleny do 4 fází.

(1) Předklinické stadium (Fáze I): Neexistují žádné příznaky a příznaky žádných příznaků a v testu nejsou žádné abnormality. Diagnózu může provést pouze biopsie ledvin. Toto období může trvat 5 až 6 let.

(2) proteinurie (stadium II): u 76% pacientů je proteinurie nejčasnějším projevem, u více než poloviny pacientů jsou hlavně velká molekulární hmotnost, nízká selektivní proteinurie, různé stupně, stupeň proteinurie a amyloid v ledvinách Místo uložení a rozsah malé kuličky mohou být vyjádřeny jako asymptomatická proteinurie, která trvá několik let. Mikroskopická hematurie a obsazení buněk jsou vzácné a ty s hypertenzí tvoří 20% až 50%. Ortostatická hypotenze je nezávislá. Charakteristické projevy neuropatie.

(3) stádium nefrotického syndromu (stádium III): velké množství proteinurie, hypoalbuminémie a otoků, hyperlipidémie je vzácná, malé množství pouze malého množství proteinurie, trombóza renálních žil je nejčastějším průvodním nefrotickým syndromem Příznaky, většinou zákeřný nástup, projevující se jako refrakterní nefrotický syndrom, malý počet případů akutního nástupu, bolest břicha, hematurie, zvýšená proteinurie a zhoršení funkce ledvin, břišní prostý film nebo B-ultrazvuk zjistily, že ledvina je významně větší než dříve Nefrotický syndrom je způsoben AA proteinem, který tvoří 30% až 40%, a AL protein je 35%. Jakmile dojde k nefrotickému syndromu, nemoc postupuje rychle a prognóza je špatná. Míra přežití je menší než 10% za 3 roky.

(4) období urémie (stadium IV): po nefrotickém syndromu dochází k progresivní renální dysfunkci, až polovina z nich má azotémii, může být ovlivněno těžké umírání na urémii, renální tubuly a renální intersticiální páry. Ten se projevil jako polyurie a dokonce vykazoval diabetes insipidus.V několika případech se vyskytly poruchy elektrolytů, jako je například renální glukosurie, renální tubulární acidóza a hypokalémie. U nehrotického syndromu trvalo 1 až 3 roky, než se vyvinula urémie. Stupeň ukládání glomerulů amyloidem je špatně korelován s renální funkcí.

3. Výkon extrarenálních orgánů:

(1) Primární amyloidóza: běžný úbytek hmotnosti, slabost a únava, časté postižení více orgánů.

1 Ledvina je nejčastější a představuje 50%.

2 srdce (40%) je porušeno, což způsobuje léze myokardu, zvětšení srdce, arytmii a blokádu vodivosti, závažnými případy může být náhlá smrt, 50% zemřelo na kongestivní srdeční selhání a arytmie, nejčastější pro primární typ AL proteinu Běžné příčiny smrti.

3 gastrointestinální mukózní postižení může způsobit zácpu, průjem, malabsorpci a střevní obstrukci a další symptomy, submukózní vaskulární postižení může být spojeno s gastrointestinálním krvácením nebo dokonce masivním krvácením, postižení jazyka, obří jazyk, řeč pacienta, potíže s polykáním, vleže Obří jazyk visí dolů a hlasitě chrápá: Když je žaludek postižen, je obtížné jíst příznaky, jako je rakovina žaludku, opakované zvracení.

4 autonomní nebo periferní nervové postižení (19%) projevující se jako mnohočetná periferní neuritida, abnormální akrální pocit (pocit necitlivosti v rukavicích nebo jako ponožky podobné distribuce) a hypotonie a hypotonické reflexy; poškození ulnarního nervu a periferní šlacha v důsledku škrobu Ukládání vzorku se projevuje jako syndrom karpálního tunelu, může vést k autonomní dysfunkci, projevující se jako ortostatická hypotenze, gastrointestinální dysfunkce, dysfunkce močového měchýře nebo impotence a demence u starších pacientů s postižením centrálního nervového systému.

5 postižení kostní dřeně může způsobit kompenzační polycytémii, postižení hladkých svalů a kosterních svalů projevující se jako slabost svalů.

6 postižení kloubů projevuje jako mnohočetný otok kloubů, bolest nebo cystické změny kostí v důsledku postižení kostí.

7 poškození jater je 16%, purpura kůže je 5% až 15%.

(2) sekundární renální amyloidóza: příznaky onemocnění ledvin se často skrývají podle příznaků primárního onemocnění, játra a slezina jsou také hlavními postiženými orgány, játra, splenomegalie, bolest jater, závažné snížení funkce jater Tlak v portále se zvyšuje, může se vyskytnout ascit, žloutenka je vzácná a je častější v pozdním stádiu onemocnění. Kromě toho se často vyskytuje nadledvina. Léze je nejzávažnější v kůře poblíž medully. Kůra nadledvin se zvětšuje, často kvůli žilní trombóze nadledvin. Způsobuje nekrózu tkání, dysfunkci, projevující se jako Edisonova nemoc.

(3) Renální amyloidóza spojená s mnohočetným myelomem: hlavními příznaky jsou nesnesitelná bolest kostí, rentgenový film vidí destrukci kosti nebo jev zlomenin, destrukce kosti často způsobuje zvýšenou hladinu vápníku v krvi, sekundární vysokou Kyselina močová, abnormální vzestup sérového globulinu a protein srážení v moči.

(4) senilní amyloidóza: vyskytuje se v mozku, srdci, slinivce břišní, aortě, semenných váčcích a kostních a kloubních tkáních. V důsledku ukládání amyloidů je způsobena buněčná dysfunkce a smrt depozičních orgánů a je viditelná stěna léze v cévách. Depozice amyloidního fibrinu barvená kongo červeně způsobená vaskulitidou, postižení cévní stěny je charakteristické pro amyloidózu u starších osob, takže se předpokládá, že tento amyloidní protein je odvozen z oběhového systému a chemická struktura amyloidu se liší v důsledku různých základních onemocnění. .

(5) Hemodialýza spojená s amyloidózou: Amyloidní protein (Ap2-M) v krevním multimetru microglobulin multimeru u pacientů s dlouhodobou hemodialýzou je abnormálně zvýšen, což úzce souvisí s kostními a kloubními komplikacemi pacientů. Představení je následující:

1 syndrom karpálního tunelu (CTS): 1 pacient nebo obě ruce s bolestí, necitlivostí a dyskinezí, výskyt dialýzy méně než 5 let je nízký, incidence dialýzy po dobu 9 let je 13krát vyšší než 5 let, dialýza převyšuje Míra výskytu byla za 17 let 100% a depozice Ap2-M byla nalezena v tkáni karpálního tunelu, ulnarovém nervu a pochvě periferních šlach.

2 amyloidní artritida: rameno, kyčle, koleno, zápěstí, hrudní zámek, interfalangeální, sakrální, loketní, cervikální a bederní klouby mohou být ovlivněny u dlouhodobých dialyzovaných pacientů, první čtyři nejvíce postižené, otoky a bolesti kloubů, omezená funkce, Tonic, rentgenový film ukazuje, že kloubní dutina je úzká, v blízkosti kloubu lze pozorovat destrukci kostí, poškození kosti v oblasti propouštějící cystické světlo. Když je zapojen prstový kloub, spouště může být způsobena zánětem pochvy a šlacha je přerušena.

3 patologické zlomeniny: v hlavě femuru dochází k cystickému poškození kostí, v krku femuru nebo v acetabulu se mohou vyskytnout patologické zlomeniny.

Extrapozice kostí 4Aβ2-M: vzácná, Ap2-M se může ukládat v gastrointestinálním traktu, srdci, játrech, slezině, plicích, nadledvinách, prostatě, varlatách a dalších extra kostních tkáních. Depozice amyloidu Ap2-M lze pozorovat ve stěně cév postiženého místa. Podmínky způsobené různými místy uložení jsou také odlišné.

Vyšetření renální amyloidózy

1. Vyšetření moči: protein moči je vidět. Pacienti s proteinem M v moči mají také velké množství proteinurie. Výsledkem testu moči je pozitivní podíl 86% monoklonálních abnormálních proteinů. Občas mikroskopická hematurie, močový sediment obsahuje částice nebo Typ tukové tuby.

2. Biochemické vyšetření krve: viditelné snížení fibrinogenu, fibrinolýza a nedostatek koagulačních faktorů, Howell-Jollyho tělo bylo nalezeno v periferní krvi, což naznačuje, že byla přítomna slezina, byly pozorovány závažné abnormality jaterních funkcí a žloutenka byla vzácná.

3. Monoklonální abnormální proteiny mohou detekovat přibližně 2/3 pacientovy sérové ​​elektroforézy nebo imunoelektroforézy. Imunoelektroforéza a imunofixace se někdy používají ke stanovení stopových proteinů v krvi nebo moči. Stanovení koncentrace imunoglobulinu je užitečné pro mnohočetný myelom. V klasifikační diagnóze má pacient peribrankový protein v moči, který může reagovat s anti-sérem kappa řetězce a lambda řetězce, ale nemůže reagovat s těžkým řetězcem žádného imunoglobulinu.

4. Stanovení hladiny SAA v krvi, AA protein se vyvinul z jeho předcházejícího SAA proteinu, zvýšená koncentrace SAA v krvi naznačuje sekundární amyloidózu způsobenou AA proteinem, u revmatoidní artritidy, ulcerativní kolitidy, V akutní fázi tuberkulózy, tumoru a chronické infekce je SAA zvýšena a doprovázena zvýšeným C-reaktivním proteinem, takže SAA lze použít k rozlišení, zda je infekce aktivní, SAA> 0,2μg / ml je vidět v aktivním zánětu, SAA po kontrole infekce Hladina je snížena. Když se u pacientů s dlouhodobou dialýzou projeví onemocnění kostí, může abnormální zvýšení β2-M v krvi pomoci diagnostikovat osteomyelitidu.

5. Patologické vyšetření: patologické vyšetření je nejspolehlivější metodou diagnostiky. Díky viscerální biopsii je výrazně zvýšena prenatální diagnóza a je zřejmá proteinurie. Pozitivní míra renální biopsie je téměř 100%. Po biopsii ledvinami je snadné krvácet, ale není tak dobré jako játra. Biopsie jater je považována za závažnější než biopsie jater. Stala se hlavní metodou pro diagnostiku amyloidózy ledvin. Pozitivní míra biopsie jater je nízká, pouze 50%, což může způsobit vážné krvácení. Mělo by být obezřetné a biopsie kostní dřeně. Pozitivní míra je asi 50%. Biopsie rektální sliznice by měla být hluboká. Měla by zahrnovat lamina propria sliznice. Pozitivní rychlost je 73%. U AL nebo AA amyloidózy lze amyloidní ložisko pozorovat také v ascitu. Pozitivní míra diagnózy je 70% - 80%. Dalšími možnými místy pro tkáňové vyšetření jsou dásně, kůže (nízká citlivost), žaludeční sliznice a tenké střevo. Endoskopickým kartáčováním cytologie a biopsií lze pozitivní rychlost vyšetření žaludku zlepšit. Synoviální tkáň odstraněná po uvolnění karpálního tunelu je určitě pozitivní, ale obvykle nejsou tyto tkáně diagnostikovány.

Bioptické vzorky byly ošetřeny 5% manganistanem draselným a poté obarveny konžskou červení, AA protein byl citlivý na manganistan draselný a měl nízkou afinitu s konžskou červení. Barevný test byl negativní, zatímco afinita mezi AL proteinem a konžskou červení byla velká. Je pozitivní, takže tuto metodu lze použít k identifikaci lézí způsobených AA proteinem nebo AL proteinem, takže je užitečné rozlišovat mezi primární a sekundární amyloidózou.

Kostní biopsie je nejlepší metodou pro včasnou diagnostiku ukládání Ap2-M v kosti. Barvení manganistanem draselným v Kongu je pozitivní, zatímco negativní stanovení v AA nebo AF amyloidním proteinu je užitečné pro diferenciální diagnostiku. Mohou být diagnostikována nepravidelně zakřivená amyloidní vlákna o průměru 8 až 10 nm.

(1) Světelná mikroskopie: Histologické projevy primární a sekundární amyloidózy jsou podobné. Změny časných glomerulů nejsou zřejmé. Ke správné diagnóze glomerulární membrány se používá pouze speciální barvení. Vklady periferní kapilární stěny a krevních cév byly barveny Kongo červeně jako cihlově červená. Pod polarizačním mikroskopem vykazovalo jablečně zelené emise dvojího záření, zabarvení hematoxylínu fialové, a barvení thioflavinem T bylo viditelné pod ultrafialovým světlem. Fluorescence v konečníku, interlobulárních cévách, malých tepnách, sběrných kanálcích a mezibuněčné látce, podobné amyloidní depozity lze pozorovat u tlustých plátků a intersticiální depozity mohou být spojeny s dysfunkcí tubulu, jako je renální diabetes nebo Poškození tubulů reabsorbuje HCO3-.

Na HE-obarvené fólii se mezangiální membrána objevuje jako ztuhlá látka podobná eosinu. Jak se stav zhoršuje, stává se glomerulus méně buněk a je nahrazen amyloidními depozity. V této fázi je standardní optická mikroskopie Ve stavu je obtížné rozlišovat mezi diabetickou glomerulosklerózou, nemocí depozice lehkého řetězce a nespecifickou chronickou glomerulonefritidou U některých pacientů je kapilární stěna zjevně zahuštěna a stříbrné zbarvení je pozitivní a nehtové, což je pseudo-eibuózní membranózní nefropatie. V familiárních variantách Ostertaag existují obří buňky kolem amyloidních depozitů a amyloidních odlitků v renálních tubulích.

(2) Fluorescenční imunoanalýza: její výkonnost se liší, ale nejčastější je amorfní hmota Ig, lehkého řetězce a C3 slabě obarvená v kapilárách a mezangiální membráně. Gallo et al použili fluorescenční imunotest a anti- K identifikaci typů AA a AL byly použity sérum Ig, proteinové sérum anti-lehkého řetězce a proteinové sérum anti-AA, v sedimentech byly také nalezeny další proteiny, včetně albuminu a fibrinogenu. Výkonnost fluorescenčních imunotestů nebyla pro diagnostiku dostatečně specifická. V sedimentech primární amyloidózy lze najít odpovídající lehký řetězec.

(3) Elektronová mikroskopie: Výkon ultrastruktury je velmi důležitý při diagnostice amyloidózy. Charakteristickou lézí je, že jemná vlákna o průměru 8 až 10 nm jsou narušena nebo svázána. Vzhledem k nedostatku periodicity je velmi Snadno se odlišuje od kolagenových vláken, které se mohou vyskytovat v bazální membráně mezangiálních, subepiteliálních nebo subendoteliálních buněk. V mírných lézích se jedná pouze o mezangiální membránu. Když se stav zhoršuje, usadí se kapilára amyloidních fibril. Zúčastňuje se také cévní stěna s občasnými jehlami podobnými pod endotelem. Skupina studií naznačuje, že vláknité amyloidní depozity budou pravděpodobně tvořeny amyloidózou typu AA a pravděpodobně budou uloženy granulované amyloidy. Složení typu AL.

6. Kongo červený test: Tuto metodu lze použít k nepřímému rozlišení mezi amyloidním AA proteinem a AL proteinem. Jedná se o jednoduchý a pohodlný pomocný diagnostický test. Amyloidní protein se oxiduje 5% manganistanem draselným a poté se barví kongo červeně. Protein má silnou afinitu s konžskou červení, takže konžská červeň je zbarvená a není lehce vyblednutelná, ale AA protein má špatnou afinitu s konžskou červení, takže není snadné ji zbarvit konžskou červení. Glomerulonefritida 1h míra absorpce je 20%, 40% u nefropatie a renální amyloidóza, 20min míra absorpce je 30%, například 1h míra absorpce je vyšší než 60% pozitivní, pro časnou primární amyloidózu Diagnóza je málo významná, protože amyloidní depozity v časně postižených orgánech jsou menší, absorpce konžské červeně je menší, takže je často negativním výsledkem. Navíc, když je sérový albumin nízký, je ovlivněna rychlost absorpce. Při výpočtu množství proteinurie se vypočítá absorpční rychlost. Množství konžské červeně absorbované v moči by mělo být vyloučeno, tato metoda je méně spolehlivá a používá se jen zřídka.

7. Aminokyselinová sekvenční analýza amyloidu: Aminokyselinové složení amyloidu a pořadí zbytků pomáhají identifikovat AL protein a AA protein.

8. Další kontroly:

(1) Rentgenový břišní prostý film, ultrazvukové vyšetření nebo intravenózní pyelografie: Pokud vidíte zvětšený stín ledvin (zejména u trombózy ledvinových žil), může to pomoci diagnostikovat, ale velikost stínů ledvin je normální nebo je snížen pozdní renální stín a diagnózu nelze vyloučit. .

(2) Renální venografie je užitečná při diagnostice trombózy renálních žil.

(3) Radionuklidové skenování: Bylo použito pro stanovení amyloidózy. 99mTc-dimerkaptosukcinát (9mTc-DMSA) může být reabsorbován proximálními tubuly. Pokud se jedná o ledvinové tubuly a renální intersticiální, klesá reabsorpce proximálního tubulu. Příjem 99mTc-DMSA je snížen, ale citlivost analýzy se nepoužívá. Použití látky sérového amyloidu P značené 123I k diagnostice AA a AL amyloidózy má dobrou perspektivu. Bylo hlášeno, že intravenózní injekce p2 je injikována intravenózně. -M k detekci amyloidózy obsahující p2-M.

(4) Dvourozměrná echokardiografie má vysokou citlivost při stanovení amyloidózy v srdci.

Diagnostika a diferenciace renální amyloidózy

Diagnóza

Vzhledem k nedostatečnému porozumění rozmanitosti příznaků tohoto onemocnění musí kliničtí lékaři vždy věnovat pozornost možnosti tohoto onemocnění, zejména u myelomu nebo jiných nemocí plazmatických buněk a zánětu, který nelze po dlouhodobé léčbě vyléčit. Biopsie by měla být provedena včas, aby se podezření na diagnózu potvrdilo.

Ledviny jsou nejčastějším a časně postiženým orgánem amyloidózy a měly by být dále vyšetřeny, aby se zjistilo, zda existuje renální amyloidóza:

1. Pacienti s mnohočetným myelomem nebo pacienti s M proteinem v séru nebo moči z neznámých důvodů, doprovázeni masivní proteinurií, renální nedostatečností, městnavým srdečním selháním, poruchou periferního nervu nebo pohybem, syndromem karpálního tunelu nebo slezinou jater Oteklé.

2. Pacienti středního a staršího věku mají nevysvětlitelnou proteinurii, nefrotický syndrom, chronické selhání ledvin a nesnižuje se objem ledvin.

3. Existuje jasná revmatoidní artritida, seronegativní spondyloartropatie nebo chronická infekční onemocnění nebo zánět (jako je tuberkulóza, bronchiektáza, osteomyelitida, chronická pyelonefritida, nodulární polyarteritida atd.), Proteinurie nebo nefropatie. Příznaky a další klinické projevy související s amyloidózou.

4. Pacienti s dlouhodobou dialýzou mají syndrom karpálního tunelu, artropatie nebo osteolytické poškození.

Patologické vyšetření je nejspolehlivější metodou diagnózy: 85% ～ 95% je pozitivní na renální biopsii, pozitivní podíl biopsie jater je nízký a existuje nebezpečí velkého krvácení, proto by měla být opatrná, rektální sliznice, dásně, jazyk, ústní sliznice, kůže a šlachy. Vzorky, jako je tuk v břišní stěně, lze snadno získat a pozitivní rychlost může dosáhnout 90%. Může být také stanovena priorita. Biopsická tkáň je pozitivní na barvení Kongo červeně a má pod mikroskopem s polarizovaným světlem charakteristický červeno-zelený dvojlom, což je klíč k diagnostice tohoto onemocnění. Index, tkáňová elektronová mikroskopie ukázala, že nerozvětvená struktura podobná vláknům z jemných vláken má určité vlastnosti a měla by být vyšetřena současně. Vzhledem k různému rozsahu a rozsahu tkáňových lézí nemůže negativní biopsie onemocnění vyloučit.

Radiografické zobrazování SAP začalo v roce 1988 s cílem detekovat přítomnost, citlivost, specificitu, komplexnost, neinvazivitu a kvantifikaci systémových amyloidních depozit. Místo uložení má 100% citlivost na AA protein a 90% na AL protein, nevykazuje nežádoucí účinky v rámci povoleného rozmezí radiační dávky a je ideálním screeningovým testem na amyloidózu.

Důležitou součástí diagnostiky je další objasnění chemického složení a vlastností tkáňových sedimentů, což pomáhá určit příslušné možnosti léčby a posouzení prognózy.Pokud jsou tkáňové vzorky ošetřeny 5% manganistanem draselným a poté barvením Kongo červeně, tato metoda Může být použit k nepřímému rozlišování mezi amyloidním AA proteinem a AL proteinem, který je jednoduchý a snadno proveditelný. AL protein Konžská červeň není snadno vyblednutelná, zatímco AA protein má špatnou afinitu s konžskou červení, takže není snadné obarvit. Přesnější metoda je imunohistochemická a spolehlivá. , konkrétně vykazující různé amyloidní prekurzorové proteiny, byla komerčně využívána většina monoklonálních protilátek výše uvedených amyloidních proteinů (jako jsou AL, AA, TTR, P2-M, kappa lehký řetězec, lambda lehký řetězec, Alys, Afib atd.). Chemický.

Diferenciální diagnostika

1. AL-typ amyloidózy a mnohočetný myelom: Vyšetření amyloidózy typu AL v kostní dřeni často ukazuje zvýšení počtu plazmatických buněk a oba amyloidní proteiny jsou AL-typu, což ztěžuje několikrát. Identifikace myelomu, pokud je počet plazmatických buněk kostní dřeně menší než 25%, existuje malé množství monoklonálního proteinu v krvi nebo moči, žádná přidružená anémie, hyperkalcemie a osteolytické poškození, možnost AL amyloidózy je větší .

2. Je třeba uvést amyloidózu typu AA a její různé příčiny.

Materiál na této stránce je určen pro obecné informační účely a není určen k tomu, aby představoval lékařskou radu, pravděpodobnou diagnózu nebo doporučenou léčbu.