โรคปอดบวมจากเชื้อราในเด็ก

โรคปอดอักเสบจากเชื้อราในเด็กเบื้องต้น Mycotic pneumonia (mycoticpneumonia) หมายถึงการติดเชื้อในปอดที่เกิดจากเชื้อราและ actinomycetes ซึ่งนับเป็นสถานที่แรกในการติดเชื้อราที่อวัยวะภายในแม้ว่าจะพบได้ยาก แต่ก็มักจะเกิดขึ้นบนพื้นฐานของโรคทางระบบหลายอย่าง ความยากลำบากดังนั้นมันจึงมีความสำคัญในการทำงานทางคลินิก ในช่วง 10 ถึง 20 ปีที่ผ่านมาการใช้ยาปฏิชีวนะในวงกว้าง, ยาพิษต่อเซลล์และฮอร์โมนของต่อมหมวกไตเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วในอุบัติการณ์และความสำคัญทางคลินิก ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนของการเจ็บป่วย: ความน่าจะเป็นของการเจ็บป่วยในทารกและเด็กเล็กคือ 0.06% คนที่อ่อนไหว: เด็ก ๆ โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: ดง, atelectasis, โปรตีน

โรคปอดอักเสบจากเชื้อราในเด็ก

เชื้อโรค (30%):

โรคติดเชื้อรา Mycosis ที่สำคัญ ได้แก่ candidiasis, aspergillosis, histoplasmosis, coccidioidomycosis, sporotrichosis, trichomycosis, โรคเชื้อราเม็ดสี, cryptococcosis และ blastomycosis ซึ่งเป็นสีขาว Candida เป็นเชื้อที่พบได้บ่อยและก่อให้เกิดโรคมากที่สุดนอกจากนี้การติดเชื้อราในปอดที่ชุมชนได้รับนั้นเป็นปัญหาที่ร้ายแรงโดยเฉพาะอย่างยิ่งในการวินิจฉัยแยกโรคปอดบวมที่เกิดจากชุมชน Aspergillus พบได้ทั่วไปในธรรมชาติ มันคือการติดเชื้อราที่ฉวยโอกาสของมนุษย์ครั้งที่สองหลังจาก Candida เส้นทางของการติดเชื้อ Aspergillus ส่วนใหญ่เป็นระบบทางเดินหายใจปอดเป็นแผลที่พบบ่อยที่สุดและเชื้อราที่ทำให้เกิดโรคมีบทบาทสำคัญ

ปัจจัยส่งเสริม (25%):

มีสองวิธีหลักที่เชื้อราสามารถติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจหนึ่งคือการติดเชื้อสูดดมหลักอื่น ๆ ที่มีเงื่อนไขและปัจจัยที่ก่อให้เกิดเชื้อราคือ:

(1) ทารกคลอดก่อนกำหนด, ทารกแรกเกิด, เด็กที่ขาดสารอาหารและเด็กที่อ่อนแอ

(2) โรคกระษัยเรื้อรังเช่นเนื้องอกมะเร็ง

(3) โรค Reticuloendothelial และโรคภูมิคุ้มกันเช่นมะเร็งเม็ดเลือดขาว, agranulocytosis และโรคโลหิตจาง aplastic ที่มีผลต่อการทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน

(4) ความผิดปกติของการเผาผลาญเช่นเบาหวานและไตวาย

(5) การใช้งานในระยะยาวของฮอร์โมน adrenocortical และยาเสพติดภูมิคุ้มกันอื่น ๆ ที่ก่อให้เกิดภูมิคุ้มกันต่ำ

(6) ความบกพร่องในการทำงานของภูมิคุ้มกันพิการ แต่กำเนิด

(7) การใช้ยาปฏิชีวนะในวงกว้างสเปกตรัมระยะยาวยับยั้งเชื้อจุลินทรีย์ที่ป้องกันการสืบพันธุ์ของ Candida ในลำไส้และทำให้พืชไม่สมดุล

(8) การใช้ในระยะยาวของผู้ป่วยที่มีภาวะโภชนาการสูงทางหลอดเลือดดำ

(9) การติดเชื้อในโรงพยาบาลเนื่องจากอุปกรณ์ที่มีการปนเปื้อน (เช่นสายสวนต่างๆที่เหลืออยู่ในระยะยาว)

(10) โรคภูมิคุ้มกันบกพร่องที่ได้มา (เอดส์, โรคเอดส์), candidiasis เผยแพร่ระบบได้ยากในอดีตปัจจุบันเนื่องจากการใช้ยาเสพติดที่เพิ่มขึ้นภูมิคุ้มกันและสารอาหารทางหลอดเลือดดำสูง candidiasis เยื่อเมือกเรื้อรังสามารถเกิดขึ้นได้แยกกัน หรือเห็นในผู้ป่วยโรคแอดดิส

กลไกการเกิดโรค

เชื้อราสามารถเป็นกาฝากบนผิวหนังระบบทางเดินหายใจและทางเดินอาหารของคนปกติและโดยทั่วไปจะไม่ก่อให้เกิดโรคอย่างไรก็ตามเมื่อฟลอราของเด็กถูก dysregulated และการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันอยู่ในระดับต่ำแบคทีเรียอาจทำให้เกิดโรคเนื่องจากการแพร่กระจายของเชื้อแบคทีเรีย การใช้ระบบทางเดินอาหารเป็นเส้นทางการบุกรุกหลักระบบทางเดินหายใจเป็นที่สองแผลหลักส่วนใหญ่อยู่ในปาก (เช่นดง) การติดเชื้อสามารถระบายตัวเองหลอดลมกระจายลงและทำให้เกิดหลอดอาหารแผลในลำไส้และกระเพาะอาหารขนาดเล็กและยังสามารถทำให้เกิดโรคทางเดินหายใจหรือ มันสามารถแพร่กระจายไปยังปอดโดยการไหลเวียนของเลือดเมื่อร่างกายอ่อนแอเด็กที่มีภูมิคุ้มกันต่ำสามารถสูดดมเส้นใยและสปอร์จำนวนมากซึ่งอาจทำให้เกิดโรคเชื้อราในปอดหลักปอด aspergillosis ส่วนใหญ่เป็นรองวัณโรคและผู้ป่วย หนองในปอด, ปอดบวม, ซีสต์ในปอดหรือมะเร็งปอด, ทารกและเด็กเป็นของหายาก, อาการแพ้ทางปอดที่พบได้ทางคลินิก, ภาวะเยื่อบุโพรงในปอด, เนื้อเยื่อที่มีฤทธิ์กัดกร่อนของปอดและ aspergillosis, อุบัติการณ์ของการแพ้ aspergillosis ในปอด กลไกนี้เป็นปฏิกิริยาการแพ้แบบ I และ Type II ซึ่งส่วนใหญ่เกิดในผู้ที่มีปฏิกิริยาเฉพาะและโรคหอบหืดเรื้อรังซีรั่ม IgE และแอนติบอดี IgG ที่ตกตะกอนจะเพิ่มขึ้นแบคทีเรียเหล่านี้มีอยู่ในธัญพืชฟางพืชที่เน่าเสียและดิน สัตว์ปีกและปศุสัตว์ขนสัตว์ aspergillosis ส่วนใหญ่มีผลต่อปอด

ส่วนใหญ่เกิดจากการสูดดมฝุ่นที่มีสปอร์ของ Aspergillus จำนวนมากในระบบทางเดินหายใจโดยทั่วไปสปอร์ของ Aspergillus ที่สูดดมเข้าไปนั้นไม่จำเป็นว่าจะทำให้เกิดโรค แต่ในความเสียหายของเนื้อเยื่อ, การอักเสบหรือโรคเรื้อรัง, ความต้านทานของร่างกายลดลง ฮอร์โมนและยาพิษมักก่อให้เกิดโรคซึ่งเป็นหนึ่งในสาเหตุของการเพิ่มขึ้นอย่างเห็นได้ชัดในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา Aspergillus สามารถทำให้เกิดโรคทางเดินหายใจส่วนล่าง 5 ประเภท: การแพ้สปอร์โรคภูมิแพ้โรคปอด (Aspergillosis), aspergillosis bronchopulmonary แพ้และ aspergillosis ที่แพร่กระจาย, ผู้ที่มีการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันตามปกติจะได้สัมผัสกับสภาพแวดล้อมที่มีสปอร์ของ Aspergillus จำนวนมากอยู่เป็นเวลานาน, และเมื่อจำนวนของสปอร์สูดดมเกินขีด จำกัด ของระบบป้องกันมนุษย์ นอกจากนี้ยังสามารถทำให้เกิดการติดเชื้อในปอดรุกรานรุกรานปอด aspergillosis พบมากในผู้ป่วยที่มีการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันบกพร่องที่เกิดจากสาเหตุต่าง ๆ การติดเชื้อสามารถบุกผ่านทางเดินหายใจหรือบุกเข้าไปในเส้นเลือด

การป้องกันโรคปอดอักเสบจากเชื้อราในเด็ก

1. ควบคุมข้อบ่งชี้เวลาและปริมาณของยาปฏิชีวนะในวงกว้างสเตียรอยด์สเตียรอยด์ cytotoxics ยาเสพติดภูมิคุ้มกันและ antimetabolites อย่างเคร่งครัด

2. ระบุและรักษาโรคติดเชื้อราที่โฟกัสในเวลาที่เหมาะสม

ภาวะแทรกซ้อนโรคปอดอักเสบจากเชื้อราในเด็ก ภาวะแทรกซ้อน, นักร้องหญิงอาชีพ, atelectasis, โปรตีน

ผิวหนัง: เชื้อราติดเชื้อราที่ผิวหนัง

ระบบทางเดินหายใจ: อาจมี atelectasis อาจมีความซับซ้อนโดยเยื่อหุ้มปอดอักเสบ exudative, ความล้มเหลวทางเดินหายใจสามารถเกิดขึ้นได้

ระบบประสาท: encephalopathy พิษและสมองบวมสามารถเกิดขึ้นได้

ระบบหัวใจและหลอดเลือด: ความผิดปกติ, ช็อต, ง่ายต่อการพัฒนา myocarditis, เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ; มักจะมีอาการ Reye

ระบบทางเดินปัสสาวะ: ประจักษ์เป็นปัสสาวะ, โปรตีน

การติดเชื้อแบคทีเรียที่เกิดขึ้นพร้อมกัน: เชื้อโรคที่พบบ่อยคือ Staphylococcus aureus, pneumococci, Haemophilus influenzae และ hemolytic streptococcus แผลอาจเป็นโรคปอดบวมหลอดลมปอดบวม lobar หรือฝีในปอด

อาการของโรคปอดอักเสบจากเชื้อราในเด็ก อาการที่ พบบ่อย ไข้ต่ำ, หงุดหงิด, กระสับกระส่าย, ท้องร่วง, หายใจลำบาก, หายใจลำบาก, หายใจล้มเหลว, ปอดไหล, เยื่อหุ้มปอดไหล

บ่อยครั้งที่โรคปอดบวมจากทารก, ท้องร่วง, วัณโรคและโรคเลือด, อาการทางคลินิกของโรคปอดบวม Candida albicans เป็นไข้ต่ำ, ไอ, หายใจถี่, เขียว, กระสับกระส่าย, หงุดหงิดหรือหงุดหงิด เสมหะแดงก่ำเป็นครั้งคราวสัญญาณหน้าอกรวมถึงความหมองคล้ำกระทบและการเพิ่มเสียงลมหายใจตรวจคนไข้สามารถมีเสียงลมหายใจท่อและเสียงฟองขนาดเล็กและขนาดกลางการตรวจ X-ray บิตของเงาอาจจะเหมือนวัณโรค miliary และมีแผลขนาดใหญ่ เยื่อหุ้มปอดไหลและเยื่อหุ้มหัวใจเยื่อหุ้มปอดและอาจมีเชื้อราในช่องปาก, ผิวหนังหรือโรคเชื้อราทางเดินอาหารในปอดนอกจากนี้ยังสามารถเกี่ยวข้องกับยาเสพติด staphylococci ดื้อยาหรือ Escherichia coli, Candida albicans โรคปอดบวม คล้ายกับอาการทางคลินิกของ aspergillosis ที่แพร่กระจายในตอนแรกมีไข้อาการไอและหายใจลำบากแบบก้าวหน้าสัญญาณทั่วไปของ aspergillosis ที่แพร่กระจายไปยังหลอดเลือดใน CT เป็นแหวนแก้วฮาโลซึ่งมีพยาธิสภาพ สำหรับผู้ป่วยโรคเลือดออกในเลือดและโรคแอสเปอร์จิลโลสจากทางเดินหายใจนั้นไม่เฉพาะเจาะจงเช่นเดียวกับแบคทีเรีย, มัยโคพลาสซึม, โรคหลอดลมอักเสบจากเชื้อไวรัสหรือปอดบวมหลอดลม aspergillosis ปอดอาจมีประสิทธิภาพ atelectasis

การตรวจโรคปอดอักเสบจากเชื้อราในเด็ก

ตรวจสอบเชื้อโรค

(1) วัฒนธรรมของเสมหะหรือสารคัดหลั่งหลอดลมและการตรวจหารอยเปื้อนของเชื้อรา: ประมาณ 10% ถึง 20% ของเสมหะมนุษย์ปกติสามารถพบได้ในแบคทีเรียนี้จะต้องแยกแยะด้วยแบคทีเรียปรสิตหรือแบคทีเรียที่ทำให้เกิดโรค Candida albicans เยื่อบุรุกรานสามารถสร้าง pseudohyphae ดังนั้นสามารถพบ smear โดยตรงในสปอร์ Candida และ pseudohyphae ซึ่งสามารถใช้สำหรับการวินิจฉัยสามารถแยกและเลี้ยงในอาหารเลี้ยงเชื้อซัลแคตเชวันกลูโคสที่อุณหภูมิ 37 ° C หรืออุณหภูมิห้อง หลังจากเพาะปลูกเป็นเวลา 3 ถึง 5 วันจะเห็นได้ว่ามีลักษณะกลมสีขาวขุ่นหรือมีรูปไข่ที่มีกลิ่นของยีสต์พิเศษหากจำนวนโคโลนีเกิน 50% จะมีความสำคัญในการวินิจฉัยเมื่อปลูกในอาหารเลี้ยงเชื้อ Mycelium เช่น hyphae และสปอร์ฟิล์มหนาสามารถเลี้ยงได้โดยการเลี้ยงบนอาหารเลี้ยงเชื้อวุ้นที่อุณหภูมิ 37 ° C หรืออุณหภูมิห้องเพื่อให้ได้อาณานิคมสีเหลืองหรือสีน้ำตาลอมเหลืองการทดลองในสัตว์ยืนยันว่า Cryptococcus เป็นสาเหตุของโรคหลั่งเสมหะหรือหลอดลม Cryptococcus สามารถพบได้ร่วมกับการวินิจฉัยทางคลินิกของ cryptococcosis ปอด

(2) เชื้อราที่ตรวจพบในน้ำไขสันหลัง: ในผู้ป่วยที่มีอาการทางคลินิกของเยื่อหุ้มสมองอักเสบ, น้ำไขสันหลังจะถูกนำมาใช้สำหรับคราบเปื้อนหมึกเปื้อนและวัฒนธรรมในการตรวจสอบ cryptococcus ใหม่และหลังจากการวินิจฉัยของเยื่อหุ้มสมอง cryptococcal ปอดควรจะตรวจสอบ ในแผล 50% ของผู้ป่วยเยื่อหุ้มสมองอักเสบ cryptococcal สามารถตรวจพบได้โดยหมึกย้อมสีในน้ำไขสันหลัง

(3) วัฒนธรรมเลือด: โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันต่ำวัฒนธรรมเลือดได้รับเชื้อราหลายครั้งเพื่อช่วยในการวินิจฉัยการแพร่กระจายของ cryptococcosis โดยทั่วไปวัฒนธรรมของเลือดจะเป็นบวกน้อยลงและถ้ามันเป็นบวก สำหรับผู้ที่ติดเชื้อ Candida albicans หรือ Candida enteritis ในส่วนผิวเผินของร่างกายวัฒนธรรมเลือดควรจะถูกส่งไปก่อนและทำซ้ำและเวลาเพาะเลี้ยงไม่ควรน้อยกว่า 4 สัปดาห์ผลบวกมีค่าการวินิจฉัย

(4) การตรวจชิ้นเนื้อปอด: มันยังช่วยยืนยันการวินิจฉัยในกรณีที่รุนแรงมีบาดแผลฟิวชั่นขนาดใหญ่ในปอดมันสามารถใช้สำหรับการเจาะปอดปอดของเหลวเจาะใช้สำหรับการเพาะเลี้ยงและ smear โดยตรงพบว่าเชื้อโรคมีความสำคัญในการวินิจฉัย

(5) การหลั่งในช่องคลอด: สำหรับผู้ป่วยทารกแรกเกิดควรตรวจสอบช่องคลอดของมารดาสำหรับเชื้อราสีขาวและทารกแรกเกิดจะถูกกลืนหรือสูดดมน้ำคร่ำที่ปนเปื้อนในช่องคลอด

(6) Assy immunosorbent assay Assay: Enzyme-linked immunosorbent assay สำหรับการตรวจหา Candida antigen ในเลือดมีประโยชน์สำหรับการวินิจฉัยการตรวจหา Candida albicans ด้วยวิธีโครมาโตกราฟีของเหลวและก๊าซมีความไวสูงและสามารถรับผลได้อย่างรวดเร็ว

(7) การทดสอบผิวหนังและการทดสอบสัตว์: การทดสอบทางผิวหนังแอนติเจนเชื้อราการทดสอบทางภูมิคุ้มกันการฉีดวัคซีนสัตว์ ฯลฯ สามารถช่วยในการวินิจฉัย

(8) การตรวจจับ PCR: การตรวจจับ PCR ของชิ้นส่วน rDNA ที่สงวนไว้สูงของเชื้อรามีความไวมากกว่าการวัดแลคโตสและการทดสอบการเกาะติดของน้ำยางนอกจากนี้ยังมีสารประกอบ stilbene เช่น Calcofluor white, Blancophor และ IJvitex ของเหลวในร่างกายส่วนเนื้อเยื่อรอยเปื้อนผมและรังแคมีการย้อมสีด้วยเชื้อราเพื่อให้ชิ้นงานเปล่งแสงสีน้ำเงินขาวหรือเหลืองขาวภายใต้แสงอัลตราไวโอเลตซึ่งสามารถปรับปรุงความไวของการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์และเพิ่มอัตราการตรวจจับ (สูงสุด 95%)

(9) อื่น ๆ : เปื้อนปัสสาวะอุจจาระหลั่งหลั่งเยื่อหุ้มปอด hydrocephalus หนอง ฯลฯ วัฒนธรรมการตรวจเนื้อเยื่อเพื่อหาสปอร์ของเชื้อราและ / หรือ hyphae เป็นพื้นฐานที่สำคัญสำหรับการวินิจฉัยดูทั่วไป วัฒนธรรมของเห็ดราและรามีค่าเป็นบวกและอัตราการผลิตเชื้อราของเชื้อเลี้ยงเชื้อราจะสูงกว่าอาหารเลี้ยงเชื้อแบคทีเรียมาตรฐาน 2. มานโนสนมเป็นแอนติเจนโพลีแซคคาไรด์ของ Aspergillus ซึ่งสามารถนำมาใช้ในการวินิจฉัยเบื้องต้นของประชากรที่มีความเสี่ยงสูง -β-D-glucan เป็นองค์ประกอบที่สำคัญของผนังเซลล์ของเชื้อรามันสามารถใช้ไม่เพียง แต่สำหรับการวินิจฉัยการติดเชื้อของเชื้อราที่ลึก แต่ยังสำหรับการตรวจสอบการเปลี่ยนแปลงในระดับพลาสม่าเพื่อแจ้งให้ผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาเชื้อรา

การตรวจถ่ายภาพ

ภาพรังสีทรวงอกการตรวจเอ็กซ์เรย์หน้าอกค่อนข้างแรเงาสามารถเป็นเหมือนวัณโรค miliary และมีแผลที่เป็นของแข็งขนาดใหญ่ไม่กี่มีเยื่อหุ้มปอดไหลและเยื่อหุ้มปอดไหลปอดแผลส่วนใหญ่กระจายอยู่ในกลางล่างโดยเฉพาะอย่างยิ่งด้านล่างโดยทั่วไป การบุกรุกของปลายปอดประสิทธิภาพเอ็กซ์เรย์ปอดอุปนัยมี 6 ประเภท:

1 ประเภทโรคปอดบวม: ชิ้นส่วนขนาดใหญ่ของเงาหนาแน่นสามารถเกี่ยวข้องกับส่วนปอดหลายส่วนหรือกลีบปอดไม่กี่ส่วนที่มีการเปลี่ยนแปลงปล้อง

2 โรคปอดบวมหลอดลมชนิด: ประจักษ์เป็นจุดด่างดำกระจายและเงาเหมือนผ้าฝ้ายกระจายไปตามหลอดลมพบมากในสองปอดล่าง

ฝีปอด 3 ชนิด

4 ประเภทมวลอักเสบ

5 การเปลี่ยนแปลงเอ็กซ์เรย์บอล Aspergillus เป็นคุณสมบัติ

6 เยื่อหุ้มปอดอักเสบชนิด: เด็กจำนวนน้อยสามารถมีความซับซ้อนโดยเยื่อหุ้มปอดอักเสบ exudative, การเปลี่ยนแปลงเงาอย่างมากในช่วงเวลาสั้น ๆ เงาปอดหนึ่งปอดจะลดลง, เงาอื่น ๆ สามารถเพิ่มขึ้น, เลือดเฉียบพลันเผยแพร่เชื้อราอักเสบ, การตรวจ X-ray สามารถมองเห็นเงาของ Miliary, Nodular Shadows หรือหลายฝีฝีเล็ก ๆ ได้หากจำเป็นสามารถใช้ CT, B-ultrasound, Electrocardiogram และอื่น ๆ ได้

การวินิจฉัยและการวินิจฉัยโรคปอดอักเสบจากเชื้อราในเด็ก

การวินิจฉัยโรค

นอกเหนือจากสาเหตุของอาการของการติดเชื้อในปอดหรือการติดเชื้อที่ปอดในพื้นที่ที่มีแนวโน้มที่จะเกิดโรคระบาดผู้ที่ไม่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรียควรพิจารณาความเป็นไปได้ของโรคการวินิจฉัยส่วนใหญ่จะขึ้นอยู่กับการตรวจสอบที่ทำให้เกิดโรค Smear, ปอดไหล, เลือด, น้ำไหลในสมอง, หนอง ฯลฯ smear, วัฒนธรรม, การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อค้นหาสปอร์ของเชื้อราและ / หรือ hyphae เป็นพื้นฐานที่สำคัญสำหรับการวินิจฉัยรวมกับข้อมูลทางคลินิกสามารถทำการวินิจฉัยการทดสอบผิวหนังแอนติเจนเชื้อราอีก การตรวจทางเซรุ่มวิทยาการฉีดวัคซีนในสัตว์เป็นต้นสามารถช่วยในการวินิจฉัยการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาแสดงให้เห็นว่าวัฒนธรรม hyphal และเชื้อราโดยทั่วไปเป็นบวก

การวินิจฉัยแยกโรค

การค้นพบทางคลินิกและเอ็กซเรย์ของโรคติดเชื้อราในปอดส่วนใหญ่ไม่เฉพาะเจาะจงและสับสนได้ง่ายกับโรคปอดที่พบบ่อยเช่นวัณโรคปอดบวมโรคปรสิตเนื้องอกในปอดหลอดลมอักเสบเรื้อรังเป็นต้นเชื้อทางเดินหายใจไม่เฉพาะเจาะจง ควรระบุคล้ายกับแบคทีเรีย mycoplasmal, หลอดลมอักเสบจากไวรัสหรือปอดบวมหลอดลม

เนื้อหาในเว็บไซต์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อใช้เป็นข้อมูลทั่วไปและไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อประกอบคำแนะนำทางการแพทย์การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นหรือการรักษาที่แนะนำ