เส้นใย dysplasia polyostosis

ความรู้เบื้องต้นเกี่ยวกับ dysplasia เส้นใยหลายกระดูก Polyostotic fibrosis dysplasia หรือที่เรียกว่า Albright syndrome หรือ McCune-Albright syndrome (MAS) โรคนี้ถูกอธิบายครั้งแรกโดย McCune (1936) และ Albright (1937) มันเป็นโรคการเจริญเติบโตของกระดูกและโรคการพัฒนามันเป็นโรคที่มีสามสาเหตุที่สำคัญของความเสียหายกระดูกกระดูกวัยแรกรุ่นและผิวคล้ำผู้ป่วยบางรายยังมีโรคอื่น ๆ ฟังก์ชั่นต่อมไร้ท่อผิดปกติ ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.0025% คนที่อ่อนแอง่าย: ไม่มีคนพิเศษ โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: hyperprolactinemia acromegaly

สาเหตุของการเกิด polyfibrosis dysplasia

(1) สาเหตุของการเกิดโรค

สาเหตุยังไม่ได้รับการอธิบายอย่างเต็มที่ แต่มีความก้าวหน้าในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาผู้ป่วยที่แท้จริงมีการกลายพันธุ์อย่างกว้างขวางในยีนอัลฟา subunit (Gs) excitatory alpha subunit (Gs) ของโปรตีนที่จับกับนิวเคลียสของนก dysplasia เส้นใยกระดูก, การกลายพันธุ์ของ Gs ส่วนใหญ่จะอยู่ในเว็บไซต์ RaolC หรือ RaolH ที่เข้ารหัสด้วยยีน

(สอง) การเกิดโรค

ตั้งแต่ปี 1994 สาเหตุของโรคได้พัฒนาไปแล้ว Malchoff และ Shenker และคณะได้ค้นพบการปรากฏตัวของโปรตีนที่มีพันธะนิวคลีโอไทด์ในสัตว์ปีกในเซลล์ของผู้ป่วยที่มี MAS โดยเนื้อเยื่อและชีววิทยาโมเลกุลของเซลล์ ใน guanine nucleotide binding protein, G protein), G protein (Gs) α subunit ยีนกลายพันธุ์ (Gs ประกอบด้วยα, β, un3 subunits), และเมื่อการทำงานของ Gs บกพร่อง, การสะสมของเซลล์ในเซลล์ →แคมป์ภายในเซลล์ที่เพิ่มขึ้นผลลัพธ์คือ:

1 กระตุ้นผู้รับที่ขึ้นอยู่กับค่าย (เช่น ACTH, TSH, FSH, LH ผู้รับ) เพื่อเปิดใช้งานเพื่อให้ฮอร์โมนที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับอวัยวะเป้าหมายบางอย่างและเซลล์เป้าหมายฟังก์ชั่นที่เพิ่มขึ้นเช่นเพื่อเพิ่มการหลั่งของเมลานิน→ ผิวคล้ำ

2 ร่างกายสามารถต้านทานฮอร์โมนได้หลายชนิดเช่นการต้านทาน PTH ที่นำไปสู่การอ่อนตัวของกระดูกและกระดูกอ่อน

3 Gs ที่เปิดใช้งานควบคุมระดับ osteocalcin เพิ่มการแพร่กระจายของเซลล์สร้างกระดูกล่วงหน้ายับยั้งการสร้างความแตกต่างนำไปสู่การสร้างความผิดปกติของเส้นใยกระดูกและก่อให้เกิดความผิดปกติของเนื้อเยื่อกระดูก

เมื่อเร็ว ๆ นี้นักวิชาการบางคนได้ใช้อัลลีลไพรเมอร์เฉพาะเจาะจงอัลลีลนิวคลีโอไทด์ไฮบริไดเซชันและลำดับดีเอ็นเอโดยปฏิกิริยาลูกโซ่ transcriptase polymerase ย้อนกลับเพื่อตรวจสอบว่าการกลายพันธุ์ของα subunit ของ Gs ตั้งอยู่ในภูมิภาค R201C หรือ R201H สาเหตุของการกลายพันธุ์เกิดจากการเพิ่มขึ้นของกิจกรรมของ GTPase ซึ่งทำให้กิจกรรมของตัวรับสื่อกลางลดน้อยลง

การป้องกัน dysplasia ไฟเบอร์หลายกระดูก

ในทางคลินิกความเสียหายของกระดูกวัยแรกรุ่นและผิวคล้ำเป็นสามโรคที่สำคัญของโรค ผู้ป่วยจำนวนเล็กน้อยยังมีความผิดปกติอื่น ๆ ในการทำงานของต่อมไร้ท่อ

ภาวะแทรกซ้อน dysplasia เส้นใยกระดูก ภาวะแทรกซ้อน, acromegaly, hyperprolactinemia

Acromegaly และ hyperprolactinemia: อาจเกิดขึ้นในผู้ป่วย MAS จำนวนเล็กน้อยผู้ป่วย acromegaly ใน MAS นั้นคล้ายคลึงกับในผู้ป่วยที่มี acromegaly ที่เกิดจากต่อมใต้สมองโดยใช้ TRH, GHRH, GH เพิ่มขึ้นโดยการยับยั้งกลูโคส, acromegaly เด็กส่งเสริมการเจริญเติบโตของกระดูก, dysplasia เส้นใยของกะโหลกศีรษะพื้นผิวคล้ายกับ acromegaly, เพราะหลักสูตร MAS จะค่อยๆช้า, ดังนั้นกรณี MAS ควรสแกนอย่างสม่ำเสมอสำหรับกะโหลกศีรษะ, แขนขา MAS มักจะ มันมีความเกี่ยวข้องกับ hyperprolactinemia แต่อาจมี hypogonadism และ galactorrhea รายงานทางพยาธิวิทยาที่พบมากที่สุดคือ adenomas ต่อมใต้สมองและ hyperplasia เป็นก้อนกลมการรักษารวมถึงการผ่าตัดรังสีบำบัด bromocriptine การเจริญเติบโตในระยะยาว analogs แบบยับยั้ง, หากพังผืดเกิดขึ้นในการผ่าตัดที่ฐานของกระดูกสันหลัง, การรักษาด้วยรังสีมีความเสี่ยงในการเพิ่มการเสื่อมสภาพรอบ ๆ กระดูก, และพิจารณาการรักษาด้วยยา.

อาการของ dysplasia เส้นใยหลายกระดูก อาการที่ พบบ่อย ก้อนขนาดกล้ามเนื้อหลายขนาดปวดกระดูกไม่เท่ากันคอพอกตอบสนอง hypophosphatemia ตอบสนองช้าเยื่อหุ้มสมองทำให้ผอมบางดีซ่าน

ความเสียหายของกระดูก

แผลที่กระดูกส่วนใหญ่เป็นแผลโฟกัส. แผลโฟกัสประกอบด้วยเนื้อเยื่อเกี่ยวพันเป็นเส้น ๆ และกระจัดกระจายเศษกระดูก interwoven ที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะและก้อนเนื้อเยื่อกระดูกอ่อนกระดูก. แผลกระดูกมักจะบวมไปที่กระดูกเยื่อหุ้มสมองกับโพรงไขกระดูก แผลในท้องถิ่นที่มี dysplasia หลายเส้นอาจมีอาการเหลวการเปลี่ยนแปลงเรื้อรังการสร้างกระดูกในการตกเลือดและก้อนกระดูกอ่อนและข้อบกพร่องที่สำคัญซึ่งอาจนำไปสู่ความอ่อนแอและแม้แต่การแตกหักทางพยาธิวิทยา

รอยโรคข้างต้นสามารถมีส่วนร่วมในกระดูกและกระดูกของร่างกายตามลักษณะของรอยโรคนั้นสามารถแบ่งออกเป็นทรงผมเดี่ยวและทรงผมหลาย ๆ ผมเดียวเป็นโคนขาที่พบบ่อยที่สุด, กระดูกหน้าแข้งและซี่โครงกระดูกสันหลังและกระดูกเชิงกรานค่อนข้างหายาก 30% เกี่ยวข้องกับกระดูก craniofacial มีส่วนร่วมในขากรรไกรล่างด้านบนและด้านบนของกะโหลกศีรษะ, hyperplasia ฐานกะโหลกศีรษะแข็งตัวของเส้นประสาทกะโหลกที่นำไปสู่การฝ่อแก้วนำแสง, hyperplasia ของกระดูกใบหน้า, ใบหน้าไม่สมมาตร, ไซนัสบดเคี้ยว, กระดูกเชิงกรานและแขนขาเสียหายกระดูกยาว กระดูกหักทางเพศและปวดกระดูกหลายกรณีที่เกี่ยวข้องกับด้านร่างกายหรือด้านข้างของหลักแขนขา, กระดูก, กระดูกต้นขาและกระดูกเชิงกรานที่พบบ่อยมากขึ้นมีส่วนร่วมน้อยในกระดูกซี่โครงและการบุกรุกกะโหลกศีรษะสามารถเกี่ยวข้องกับฐานกะโหลกศีรษะ

2. ผิวคล้ำ

ผิวคล้ำเกิดขึ้นในบริเวณเดียวกันของรอยโรคกระดูกที่มีจุดแบนสีน้ำตาลเข้มหน่วงจุดสีเม็ดสีทั่วไปเรียกว่าจุด Cafe-au-lait ซึ่งผิดปกติในรูปทรงและมักจะกระจายในชิ้นเล็ก ๆ ผิวคล้ำเป็นเรื่องธรรมดามากในด้านหลัง พบมากในริมฝีปาก, คอ, สะโพกและต้นขา, ฯลฯ ที่เกิดจุดเม็ดสีไม่สามารถเห็นได้ชัด แต่ด้วยอายุหรือการสัมผัสกับแสงแดดเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญลึกรูปร่างสีผิวและจำนวนของโรคกระดูกเช่น ขอบสีคล้ำชัดเจนโดยทั่วไปมีเพียงกระดูกเดียวที่เกี่ยวข้องหากขอบไม่ชัดเจนก็เป็นรูปร่างคล้ายแผนที่โดยทั่วไปเกี่ยวข้องกับหลาย ๆ ไซต์ของกระดูก

3. วัยแรกรุ่น

พบมากในผู้หญิงวัยแรกรุ่นแก่แดดก่อนอายุ 6 ปีอายุการพัฒนาเฉลี่ยคือ 3 ปีมีรายงานวัยแรกรุ่นแก่แดดในเดือนแรกหลังคลอดปวดประจำเดือนของผู้หญิงเป็นอาการหลักของวัยแรกรุ่นเกิดขึ้นในการพัฒนาต่อมน้ำนม ก่อนหน้านี้ระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนมีความผันผวนระหว่างปกติหรือสูงอย่างมีนัยสำคัญ (> 900pg / ml) ซึ่งมักจะเป็นวัฏจักรและระดับ LH และ FSH ถูกระงับในหญิงสาวและไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้น GnRH (ยกเว้นผู้ป่วยผู้ใหญ่) วัยแรกรุ่นของเด็กผู้หญิงไม่ได้ขึ้นอยู่กับ gonadotropin วัยแรกรุ่นเพศหญิงมีความสอดคล้องกับอายุของกระดูก GnRH อะนาล็อก cyproheptadine ที่ออกฤทธิ์ยาวนานนั้นไม่ได้ผลในการรักษาผู้ป่วย prepubertal ฮอร์โมน aromatase inhibitor นั้นชัดเจนสำหรับเด็กผู้หญิง ผลการรักษา

วัยแรกรุ่นของเด็กชายนั้นน้อยกว่าผู้หญิงมากการขยายอัณฑะนั้นสมมาตรตามด้วยการขยายขนาดอวัยวะเพศและขนหัวหน่าวซึ่งเท่ากับวัยแรกรุ่นปกติการตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยาของอัณฑะยืนยันว่าท่อไตเพิ่มขึ้นหรือไม่ก็ตาม เซลล์คั่นกลาง

ในเด็กหญิงและเด็กชายเมื่ออายุกระดูกถึงวัยแรกรุ่นการหลั่ง gonadotropin เริ่มต้นขึ้นและการตอบสนองต่อ GnRt จะกลายเป็นวัยแรกรุ่นเมื่อวัยแรกรุ่น gonadotropin ขึ้นอยู่กับวัยชราทับซ้อนกับวัยแรกรุ่นที่ไม่ใช่ gonadotropin ในผู้ชายการมีประจำเดือนเป็นปกติมากขึ้นในระยะผู้ใหญ่ผู้ป่วยเพศหญิงมีวัยแรกรุ่นปกติและการทำงานของระบบสืบพันธุ์ตามปกติ

4. ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อหลายชนิดและโรคของอวัยวะอื่น ๆ

นอกจากสัญญาณหลัก ๆ สองหรือสามข้อที่กล่าวมาข้างต้นแล้วผู้ป่วยบางรายยังมีความผิดปกติของต่อมไร้ท่อหรือไม่ต่อมไร้ท่อ

(1) ความผิดปกติของต่อมไทรอยด์: สามารถเกิดขึ้นได้ในทุกช่วงอายุของ MAS แม้จะเกิดหลังไม่นานอาการของโรค hyperthyroidism และ Graves ในโรคนี้จะแตกต่างกันและการกระจายตัวจะเหมือนกันในผู้ชายและผู้หญิง ส่วนก้อนมักจะเป็นพิษเป็นภัยแสดงการดูดซึมไอโอดีนกัมมันตรังสีที่เพิ่มขึ้นในกรณีส่วนใหญ่ก้อนมักจะซับซ้อนโดย hyperthyroidism แต่ฮอร์โมนไทรอยด์มักจะวัดที่ขีด จำกัด บนการทดสอบ TRH กระตุ้นแสดงให้เห็นว่าการปล่อย TSH ถูกยับยั้งและพยาธิสภาพของต่อมไทรอยด์ การแทรกซึมไม่มีแอนติบอดี้ต่อมไทรอยด์สิ่งเหล่านี้สามารถสร้างความแตกต่างจากคลินิก hyperthyroidism รุนแรงถ้า hyperthyroidism คลินิกชัดเจนยาต้านไทรอยด์ไอโซโทปหรือการผ่าตัดก็สามารถนำมาใช้

(2) Cortisol: ไม่พบบ่อยใน hyperthyroidism และวัยแรกรุ่นใน MAS เด็ก hypercortisolism แสดงให้เห็นว่าอัตราการเจริญเติบโตลดลงอายุ hypercortisolism MAS ที่เกิดขึ้นอาจจะเร็วมากและอาการรุนแรง ACTH ระดับที่สูงขึ้น dexamethasone ขนาดต่ำและปริมาณสูงไม่ยับยั้งการทำงานของต่อมหมวกไต

(3) hyperphosphatemia และ hypophosphatemia rickets หรือ osteomalacia สามารถใช้ร่วมกับ MAS: การเพิ่มขึ้นของผู้ป่วยในหอผู้ป่วยโรคมะเร็งปอดและมีความสัมพันธ์กับการกรองที่เพิ่มขึ้นของ glomerular cAMP ถ้าการตอบสนองของปัสสาวะเป็นปกติ การตอบสนองของแหล่ง PTH นั้นช้าการรักษาด้วยวิตามินดีและฟอสเฟตในช่องปากมักจะสามารถแก้ไขโรคกระดูกอ่อนและโรคกระดูกอ่อนได้ แต่ส่วนใหญ่สามารถทนต่อการรักษาได้

(4) อื่น ๆ : ตับผิดปกติ ได้แก่ อาการตัวเหลืองในทารกแรกเกิดที่รุนแรง, กิจกรรมของเอนไซม์ที่เพิ่มขึ้นในตับ, และอาการของ cholestasis และความผิดปกติของท่อน้ำดีในระหว่างการตรวจชิ้นเนื้อตับความผิดปกติของหัวใจ ได้แก่ การขยายตัวของหัวใจ การเสียชีวิตอย่างกะทันหันยั่วยวน cardiomyocyte ยั่วยวนก็แสดงให้เห็นความผิดปกติของเนื้อเยื่อ, โรคปอดที่เข้มงวด, shunt arteriovenous หรือความผิดปกติของการเต้นของหัวใจหลักและการนำหัวใจที่ผิดปกติยังไม่ชัดเจนความผิดปกติท ดูรายงาน

การตรวจเชื้อโปลิฟิบิซิสดิสเพลเซีย

ทางชีวเคมีหรือกัมมันตภาพรังสีที่เกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของต่อมไร้ท่อเช่น hyperparathyroidism, แคลเซียมในเลือดสูง, ฟอสฟอรัสในปัสสาวะที่เพิ่มขึ้น, ฟอสฟอรัสในเลือดที่ลดลง, ฟอสฟอรัสในเลือดที่ลดลง, ALP เพิ่มขึ้น เพิ่มขึ้นรวมกับ acromegaly และ hyperprolactinemia สามารถวัดได้โดยการเพิ่ม GH หรือ PRL ฯลฯ เนื่องจากการเกิดโรคช้าโรคแต่ละโรคก็ไม่ผิดปกติทางชีวเคมี

การตรวจเอ็กซ์เรย์

เนื้อเยื่อกระดูกของ MAS จะถูกแทนที่ด้วยเนื้อเยื่อเส้นใย hyperplastic ผิดปกติซึ่งแสดงองศาที่แตกต่างกันของกระดูกบวมกระดูกเยื่อหุ้มสมองบาง แต่ไม่บุบสลายความหนาแน่นของกระดูกจะลดลงในความสม่ำเสมอหรือมันเป็นแก้วพื้นดินหรือดูแถบจุด เงาหนาแน่นเส้นสรุปภายในประเทศแบ่งออกเป็น 4 ประเภท:

(1) การเปลี่ยนแปลงเรื้อรัง: แบ่งออกเป็นแคปซูลเดียวและ polycystic แข็งขอบกระดูกแถบทั่วไปและเงาหนาแน่นเห็นในแคปซูลทั่วไปในกระดูกท่อและซี่โครง

(2) การเปลี่ยนกระจกฝ้า: การขยายตัวของโพรงไขกระดูกเป็นความหนาแน่นของกระจกฝ้าที่มีจุดกระดูกลายและกลายเป็นปูนด่าง

(3) การเปลี่ยนแปลงของซี่โครงรังบวบ: กระดูก trabecular มีความหนาและบิดเบี้ยวซึ่งค่อนข้างคล้ายกับใยบวบเหมือนรังบวบในกรณีที่รุนแรงมันก็เหมือนใยแมงมุมใยกระดูกท่อยาวมีความหนาและโดยทั่วไปแล้วเส้นคล้ายกระดูกจะขนานกับแกนตามยาว

(4) การเปลี่ยนแปลงที่คล้ายหนอน: การเปลี่ยนแปลง osteolytic เดียวหรือหลายขอบคมเช่นหนอนเหมือนสามารถคล้ายกับการทำลายการแพร่กระจาย osteolytic

นอกจากนี้กระดูกสันหลังและกระดูกยาวมักจะเกี่ยวข้องกับการแตกหักทางพยาธิวิทยา

2. การตรวจ CT และ MRI

แม้ว่าค่าใช้จ่ายในการตรวจ CT นั้นสูงกว่าภาพถ่ายเอ็กซ์เรย์ แต่ความหนาแน่นของฟิล์มเอ็กซ์เรย์นั้นสูงกว่าการตรวจด้วยรังสีเปลี่ยนแปลงการทำลายการทำลายการกลายเป็นปูนและการกลายเป็นกระดูกในกระดูกที่เป็นโรคนั้นมีความอ่อนไหวและแม่นยำกว่าแผ่นเอ็กซ์เรย์แบบธรรมดา ข้อเสียของการซ้อนทับกันก่อนและหลังสามารถใช้สำหรับการทับซ้อนของกะโหลกศีรษะกระดูกสันหลังและกระดูกเชิงกราน MRI มีความไวต่อการแสดงทางพยาธิวิทยาของ MAS มากกว่า X-ray หรือ CT ธรรมดามันสามารถแสดงให้เห็นว่าส่วนใหญ่ไม่สามารถแสดงบน X-ray หรือ CT รอยโรค (เช่นเนื้อร้าย, การทำให้เป็นน้ำ, ตกเลือด), เนื้อเยื่อที่มีลักษณะคล้ายเส้นใยหรือเส้นใยที่มีรอยโรคแสดงให้เห็นว่ามีสัญญาณต่ำทั้งในภาพที่มีน้ำหนัก T1 และภาพที่มีน้ำหนัก T2 โครงสร้างกระดูกสันหลังที่ไม่ดีอาจมีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพที่แตกต่างกัน การทำให้เป็นของเหลวแสดงสัญญาณต่ำในภาพที่มีน้ำหนักแบบ T1 และสัญญาณสูงในภาพแบบถ่วงน้ำหนัก T2

หากเนื้อเยื่อ necrotic รวมกับการตกเลือดภาพที่มีน้ำหนักแบบ T1 จะแสดงสัญญาณสูงและการกลายเป็นปูนในแผลและการแข็งตัวบริเวณรอบนอกนั้นแสดงสัญญาณต่ำอย่างมีนัยสำคัญในภาพแบบถ่วงน้ำหนัก T1 และภาพน้ำหนัก T2

นอกจากนี้ระยะขอบของรอยโรคสองสามรอยก็แสดงให้เห็นว่าสัญญาณที่มีลักษณะคล้ายวงแหวนบางสูงในภาพที่มีน้ำหนัก T1 และ T2 และกลไกทางพยาธิวิทยานั้นไม่มีความชัดเจนรอยโรคบางอย่างนั้นแสดงสัญญาณขนาดกลางต่ำที่ไม่สม่ำเสมอในภาพที่มีน้ำหนักถ่วง เส้นใยคล้าย "ใยบวบ" ที่เห็นในแผ่นฟิล์มธรรมดามีโครงสร้างที่ไม่ดีในขณะที่แผลเหลวมีสัญญาณต่ำปานกลางในภาพบวก T1 และสัญญาณสูงสม่ำเสมอในภาพน้ำหนัก T2

การวินิจฉัยและการวินิจฉัย dysplasia เส้นใยหลายกระดูก

เกณฑ์การวินิจฉัย

ด้วยรายการต่อไปนี้ 1 หรือข้อ 2 สามารถทำการวินิจฉัยได้หากพิจารณาข้อ 3 ความน่าจะเป็นของการวินิจฉัย MAS ควรได้รับการพิจารณาอย่างสูง

1. มีสามสัญญาณที่สำคัญของความเสียหายของกระดูก, ผิวคล้ำและวัยแรกรุ่น

2. อาการ X-ray ของโครงสร้างเส้นใยกระดูกที่ไม่ดีจุดผิว Cafe-au-lait อายุต่ำกว่า 30 ปีพร้อมกับความผิดปกติของต่อมไร้ท่อหรือต่อมไร้ท่อ

3. ผู้ป่วยเด็กที่มีรายการแรกหรือทั้งสองอย่างรวมทั้งความผิดปกติของต่อมไร้ท่อหรือไม่ต่อมไร้ท่อ

การวินิจฉัยแยกโรค

ส่วนใหญ่แตกต่างจากโรคข้อเข่าเสื่อมและ neurofibromatosis (โรค von Recklinghausen)

osteitis Deformable

โรคกระดูก MAS นั้นมีความสับสนอย่างผิดปรกติกับโรคข้อเข่าเสื่อม แต่โรคข้อเข่าเสื่อมนั้นไม่ได้เกิดขึ้นตามวัยและไม่มีการเกิดเม็ดสีบริเวณจุด Cafe-au-lait และเลือดของ ALP นั้นสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญซึ่งสามารถระบุได้

2. Neurofibromatosis

เกี่ยวข้องกับกระดูกมักจะรวมกับจุดกาแฟผิวโดยไม่มีความผิดปกติของต่อมไร้ท่อสามารถคล้ายกับ MAS neurofibromatosis มีก้อนใต้ผิวหนังหรือการเปลี่ยนแปลงบล็อกสีอ่อนและหลาย neurofibromatosis ยังไม่มีวัยแรกรุ่นแก่แดด

เนื้อหาในเว็บไซต์นี้มีวัตถุประสงค์เพื่อใช้เป็นข้อมูลทั่วไปและไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อประกอบคำแนะนำทางการแพทย์การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นหรือการรักษาที่แนะนำ