Pediatrisk renal amyloidos

Introduktion till njuramyloidos hos barn Renal amyloidos, även känd som Muckle-Wells syndrom, är en sällsynt sjukdom där amyloidavlagringar orsakar olika organdysfunktioner i olika vävnader och organ. Amyloidos orsakas av njurinducerade skador som kallas amyloidos, nefrotiskt syndrom är dess viktigaste kliniska manifestation, och avancerat stadium kan leda till njursvikt. Denna amyloid reagerar brun när den kommer i kontakt med jod, som stärkelse, därav namnet. Barn har också detta tillstånd, men det är mindre vanligt än vuxna. Grundläggande kunskaper Sjukförhållande: 0,0012% Känsliga människor: barn Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: hypertoni, glukosuri i njurarna, metabolisk acidos, hypokalemi, uremi

Orsaker till njuramyloidos hos barn

Orsak till sjukdomen:

Etiologin för denna sjukdom är fortfarande okänd. Det rapporteras att den är relaterad till immunmekanismen, det vill säga den sekundära kan vara relaterad till allergisk reaktion. Den primära sjukdomen har en familjehistoria av sjukdomen, som är en dominerande eller recessiv genetisk sjukdom. Sjukdomen är baserad på närvaron eller frånvaron av en primär sjukdom. Eller platsen för amyloidavsättning, uppdelad i följande kategorier:

1. Primär amyloidos: Huvudordningen för invasion av organ är hjärta, matsmältningskanal, tunga, mjälte, lever, njure och lunga.

2. Sekundär amyloidos: ofta sekundär till olika kroniska infektionssjukdomar och bindvävssjukdomar och metabola sjukdomar (diabetes), etc. Huvudordningen för invasion av organ är: njure, mjälte, binjurar, lever, lymfkörtlar, Bukspottkörteln och så vidare.

3. Ärftlig familjär amyloidos: amyloidos uppstår på grund av ärftliga familjära orsaker, varav den vanligaste är familjär medelhavsfeber.

4. Lokaliserad amyloidos: Amyloiden är lokaliserad i nasopharynx, nedre luftvägar, hud och andra delar. Detta avsnitt behandlar främst njuramyloidos.

patogenes:

1. amyloid fibrin: amyloid är ett amorft glasliknande genomskinligt ämne, hematoxylinfärgning är ljusrosa, Kongo röd färgning är tegelröd, under det polariserande mikroskopet är äpplegrönt dubbelbrytningsfenomen, under elektronmikroskop Det kan ses att de icke-grenade små fibrerna är anordnade. Det vanligaste kännetecknet för dessa fibrer är den p-veckade arkbildningen genom röntgendiffraktion. Amyloidfibrinet inkluderar följande åtta komponenter, bland vilka AL Protein och AA-protein är huvudkomponenterna.

(1) amyloidprotein (lätt kedja härledd): härrörande från immunoglobulin-lätta kedjefragment, som finns i mer än 50% av patienter med primär amyloidos och 75% av multipelt myelom, serumproteinelektrofores kan ses Toppglobulinet är huvudsakligen y-typ, ett fåtal är av typen typ, och molekylvikten för AL-protein är 5000 ～ 23000D, vilket kan utsöndras med urin, och denna veckas protein tillhör denna kategori.

(2) Amy-protein (amyloidprotein A): oberoende av immunoglobulin, dess föregångare är serumamyloidprotein A (SAA), finns i sekundär amyloidos och familjär medelhavsfeber, AA Proteinet har samma N-terminala aminosyrarester som SAA-proteinet, men molekylvikten är annorlunda. Den förra komponenten är 4500 till 9200D, och den senare molekylvikten är 12500D. SAA-proteinet syntetiseras i levern och blodinnehållet är mycket lågt. I början av inflammation är SAA-proteinet och Koncentrationen av C-reaktivt protein som produceras av levern ökar samtidigt och produktionen av SAA-protein kan vara relaterat till interleukin-1 som produceras av aktiverade mononukleära makrofager.

(3) amyloid familjeprotein: ärftlig familjär neuropati hos patienter med amyloidos, amyloid innehållande prealbumin, detta prealbumin har en hög affinitet med perifera nerver.

(4) AMC-protein (amyloid senilt hjärtprotein): innehåller pre-albuminkomponent, som finns hos familjala senila patienter med amyloidos.

(5) AE-protein (endokrinrelaterat amyloidprotein): Denna proteinkomponent finns i endokrina störningar, såsom medullär sköldkörtelcancer.

(6) Aβ2-mikroglobulin (Aβ2-M): vanligare hos långvariga hemodialyspatienter, lätt att deponera i senen nära ulnarna och handledleden, vilket orsakar karpaltunnelsyndrom, denna amyloid Proteinet har en molekylvikt av cirka 12 000 D, vilket liknar strukturen som p2-mikroglobulin, som sällan avsätts i levern, hjärtat eller mjälten.

(7) serumamyloid-komponent: Ordningen på aminosyrarester av SAP-protein liknar den för C-reaktivt protein. SAP ökar inte blodkoncentrationen under inflammation, vilket skiljer sig från SAA-protein.

(8) Blandad amyloid: Flera olika typer av amyloider finns i blodet hos vissa patienter med amyloidos.

2. Patogenes

(1) Överdriven produktion av protein: amyloidos kan vara relaterad till onormal immunfunktion, onormal proteinmetabolism och degeneration av bindväv, men det antas att denna grupp av proteiner har vanliga egenskaper på grund av en familj av proteinavsättning. Överdriven produktion av dessa proteiner bidrar till deras deponering, särskilt hos patienter med multipelt myelom associerat med AL-amyloidos.

(2) Sekundär amyloidos: i sekundär amyloidos och familjär medelhavsfeber kan serum AA-apolipoprotein, som delvis syntetiseras i den akuta fasen, deponeras som AA-amyloid; i ß2-M I den orsakade amyloidosen beror ökningen av serumnivåerna av β2-M på överdriven produktion eller minskad sekretion eller nedbrytning, men avsättningen är inte relaterad till serumnivåerna, och det finns en rapport att serumnivåerna av β2-M ökar tillräckligt för att organisera Ackumulering av amyloidos orsakad av ackumulering, den möjliga patogenesen av Ap2-M-deposition hos patienter med långvarig hemodialys är som följer:

1 uremipatienter med hemodialys: uremipatienter med hemodialys, förlust av njurfunktion, glomerulär filtrering av β2-M minskat, blod β2-M-ackumulering ökad, långvarig applicering av allmän dialysator för hemodialys, på grund av kopparimitation Och cellulosamembranet har väldigt lite frigång för ß2-M. Exempelvis växlar man till PAN-membran, polysulfonmembran eller metylkarbonatmembran-dialysator, ackumuleringen av Aβ2-M ökas genom konvektion och adsorptionen av β2-M på membranytan ökar. Aβ2-M-clearance kan ökas, vilket resulterar i en minskning av β2-M-nivåerna i blodet.

2 dialysat-endotoxinkontaminering och dialysmembranfunktion: kan aktivera mononukleära makrofager och lymfocyter, vilket resulterar i ökad produktion av cytokiner såsom interleukin-1 (IL-1), tumornekrosfaktor (TNF) och transformerande tillväxtfaktor (TGF) Och frigörs i benmatrisen och brosket, vilket gör att Aβ2-M orsakar sjukdom vid benavlagring, vilket främjar benresorption mer än parathyreoideahormon.

(3) Förändringar i molekylära biokemiska egenskaper: I vissa amyloidproteiner, särskilt ASC-proteiner eller AE-proteiner, på grund av substitution av en enda aminosyra, skiljer sig det avsatta proteinet från den normala analogen, så det anses att avsättningen kan bero direkt på förändringen av peptidsekvensen. I samband med förändringar i molekylära biokemiska egenskaper, i AL-typen amyloidos, är den avsatta lätta kedjan ofta ett hydrolyserat fragment av den ursprungliga lätta kedjan, ibland den ursprungliga lätta kedjan.

(4) Mutation och sönderdelning av amyloidavsättningsmedium: På grund av partiell mutation och sönderdelning av möjliga mediatorer av amyloidavsättning är de involverade proteinerna surare och avancerad glykosylering än normal ß2-M på grund av β2-M-avsättning. Den karakteristiska, glykosylerade p2-M kan orsaka en kortvarig ökning av TNF-a, IL-1 och monocytkemotaxi.

(5) Avsättning med aminopolysackarid och SAP-protein: Det är sant att alla amyloidproteiner ofta deponeras tillsammans med aminopolysackarider och amyloid P-ämnen (dvs. SAP-proteiner), och den molekylära mekanismen för amyloidavsättning är fortfarande under utredning.

Pediatrisk amyloidos förebyggande

För närvarande finns det inga effektiva förebyggande åtgärder. Eftersom sekundära infektioner är vanliga vid kroniska infektionssjukdomar och reumatism, kommer effektiv förebyggande av dessa sjukdomar utan tvekan att minska förekomsten av denna sjukdom. Unger och andra studier tyder på att vid behandling av androgenantagonism för prostatacancerpatienter Androgenantagonister kan bli stimulatorer av spermatiska epitelceller, inducera lokaliserad amyloidos och förtjänar klinisk uppmärksamhet.

Pediatriska amyloidoskomplikationer Komplikationer hypertensiv njurisk glukosuri metabolisk acidos hypokalemi uremi

Kan kompliceras av hypertoni, ortostatisk hypotension, hypoproteinemi, polyuri, njurdiabetes, metabolisk acidos, hypokalemi, infektion, etc., sen uremi, skada på olika system och hjärtfunktion Fel, sekundära vaskulära emboliseringskomplikationer och blod och trombos.

Pediatriska amyloidos symtom Vanliga symtom Njurin involvering Nefrotiskt syndrom Njurdiabetes ödem Hypotension Hematuri Njurens urintegration Abdominal smärta Polyuria hypokalemia

Amyloidos är en systemisk sjukdom. Utöver njurinvolvering är det andra organ involverade. På grund av de olika organen, sjukdomens svårighetsgrad och läget är de kliniska manifestationerna olika. Sekundära beror på grunden. Olika sjukdomar har olika kliniska manifestationer, och det finns inte heller något uppenbart systemiskt engagemang, och njurinvolvering är den första manifestationen.

1. Njurprestanda: Mer än 3/4 av patienter med amyloidos har njursjukdom, och de kliniska manifestationerna av njurinvolvering delas in i fyra steg.

(1) Prekliniskt stadium: Det finns inga symtom och tecken på några symtom, och det finns ingen onormalitet i testet. Endast en njurbiopsi kan göra en diagnos. Denna period kan pågå i 5 till 6 år.

(2) proteinuri: finns hos 76% av patienterna, proteinuria är den tidigaste manifestationen, före uppkomsten av proteinuri kan amyloider upptäckas från vävnaden, mer än hälften av dem är huvudsakligen stor molekylvikt, låg selektiv proteinuria, grad Ojämlikhet, urinprotein är nästan allt albumin, serumglobulin ökat, urinlobulin ökat, och ofta denna vecka-veckas protein, 24 timmar urinprotein kan nå 20 ~ 30 g, och graden av skada på den lilla kulan och urinproteinet Det finns inget samband mellan mängden, även om en liten mängd amyloidavlagringar i glomerulus, tvärtom, proteinuria kan ses när njurfunktionen är mycket störd, så förekomsten av nefrotiskt syndrom är också hög, vilket kan uttryckas som asymptomatiskt protein. Urin, som varar i flera år, är sällsynt i mikroskopisk hematuri och cellrörstyp. Nyligen stod statistik med hypertoni för 20% till 50%. Postural hypotension är en karakteristisk manifestation av autonom neuropati.

(3) nefrotiskt syndrom: ett stort antal proteinuri, hypoalbuminemi och ödem, hyperlipidemi är sällsynt, ett litet antal endast en liten mängd proteinuri, renal venetrombos är den vanligaste komplikationen av nefrotiskt syndrom, mest Sjukdomen är dold och manifesteras som eldfast nefrotiskt syndrom. Några fall är akut debut, buksmärta, hematuri, proteinuri och försämring av njurfunktionen. Abdominal vanlig film eller B-ultraljud visade en signifikant ökning av njur-, nefrotiskt syndrom. 30% till 40% av AA-protein, 35% av AL-protein, när nefrotiskt syndrom inträffar, sjukdomen utvecklas snabbt, prognosen är dålig och överlevnaden är mindre än 10% på 3 år. Patienterna är ofta svaga och kroniska. Infektion och tidig död.

(4) uremiperiod: efter nefrotiskt syndrom inträffar progressiv nedsatt njurfunktion, så många som hälften av dem har azotemi, allvarligt dör från uremi, njur tubuli och njur interstitiella par kan påverkas, det senare Polyuria, även i närvaro av diabetes insipidus, har några få njurstörningar såsom njurdiabetes, renal tubular acidosis och hypokalemi, från utveckling av nefrotiskt syndrom till uremi krävs 1 till 3 år, glomerulär amyloid Deponeringsgraden är dåligt korrelerad med njurfunktion.

2. Prestandan för varje typ är enligt följande

(1) Primär amyloidos: förhållandet mellan man och kvinna är 5: 2, medianåldern för manlig början är 63 år, och kvinnan är 59 år. Mycket få före 40 år, vanlig viktminskning, svaghet och trötthet , flera organ är vanliga.

1 Njurintrång: den vanligaste, 50%.

2 hjärtinvasion: invaderar ofta hjärtat (40%), orsakar hjärtkärlsskador, hjärtförstoring, arytmi och ledningsblock, kan vara plötslig död, 50% dog av kongestiv hjärtsvikt och arytmi, den primära AL-proteintypen Den vanligaste dödsorsaken.

3 gastrointestinal involvering: vanligt, gastrointestinal slemhinnesinflammation kan orsaka förstoppning, diarré, malabsorption och tarmobstruktion och andra symtom, submukosal vaskulärt engagemang kan vara förknippat med gastrointestinal blödning, eller till och med massiv blödning, tung involvering, jätte tunga, patientens tal är inte Tydliga svällande svårigheter, när den ligger på ryggen, hänger den jätte tungan och gör en hög snarkning. När magen drabbas, är symtom som magcancer, upprepade kräkningar svåra att äta.

4 autonom eller perifer nerv involvering (19%): manifesterad som multipel perifer neurit, onormal akral och låg muskelton och låg sakral reflex; ulnar nervskada och perifer senor på grund av amyloidavlagring visade karpaltunnelsyndrom. Kan leda till autonom dysfunktion, manifesterad som ortostatisk hypotension, gastrointestinal dysfunktion, urinblåsans dysfunktion eller impotens, äldre patienter med inblandning i centrala nervsystemet manifesteras som demens.

5 benmärgsinvolvering: kan orsaka kompensationspolycytemi.

6 led involvering: manifesteras som flera svullnader i lederna, smärta eller cystiska förändringar i ben på grund av ben involvering.

7 andra: leverskador är 16%, hudens purpura är 5% till 15%, engagemang i glatt muskel och skelett är muskelsvaghet.

(2) sekundär njuramyloidos: symtomen på njursjukdom döljs ofta av symtomen på primärsjukdom, lever och mjälte är också de främst drabbade organen, lever, splenomegali, leversmärta, allvarlig leverfunktionsnedgång Portaltrycket ökas, ascites kan förekomma, gulsot är sällsynt, och det är vanligare i det sena stadiet av sjukdomen. Dessutom är binjurarna ofta involverade. Lesionen är mest allvarlig i cortex nära medulla. Binjurebarken förstoras, ofta på grund av binös venetrombos. Orsakar vävnadsnekros, dysfunktion, manifesterad som Edisons sjukdom.

(3) ärftlig familjär amyloidos: ärftligt familjärt amyloidos syndrom är sällsynt, inklusive en mängd olika sjukdomar, vanligtvis Familial Mediterranean Fever (FMF), är en autosomal recessiv genetisk sjukdom , glomerulär amyloidos är vanligt vid proteinuria (vanligtvis nefrotiskt syndrom) och progressiv njurinsufficiens, ofta med återkommande urtikaria och dövhetssymtom, och annan finsk amyloidos, ärftlig familjär amyloidos Sexuellt överförda sjukdomar kan delas in i nefropatyp, neuropatyp och blandad typ.

(4) Lokaliserad amyloidos: Lokaliserad amyloidos avser amyloidskador som endast finns i enskilda organ eller vävnader, såsom hjärna, kardiovaskulära, kutan och urinrör. De tidigare två är vanligare hos äldre patienter.

3. Amyloidavlagring Amyloidavlagring i den sympatiska ganglierna och binjurarna kan orsaka ortostatisk hypotension, lugnande i den proximala tubulus orsakad av Fanconi syndrom, sjunka i den distala njurens tubulus orsakad av hög kaliumrenal tubulär acidos, sjunka in Medulla kan orsaka insipidus av njurdiabetes. Den kompletta diagnosen inkluderar: kvalitativ diagnos av amyloidos, primär sjukdom, typ av amyloid, grad av involvering av viktiga organ och komplikationer.

Undersökning av njuramyloidos hos barn

1. Blodprov: Blodbiokemisk undersökning av fibrinogen ökar plasmafibrrinogen orsakar trombos i njurvenen, ökat urinprotein och leder också till nedsatt njurfunktion, cirka 30% av trombos i njurven orsakad av detta symptom, perifert blod hittat Howell-Jolly Liten kropp, vilket tyder på att mjälten är involverad.

2. Proteinelektroforesundersökning: 2/3 patienter med serumelektrofores eller immunoelektrofores kan hitta monoklonala onormala proteiner, och den positiva hastigheten för urintest kan ökas till 86%. Immunoelektrofores och immunofixation används ibland för att bestämma blod eller urin. Mikroprotein, serumproteinelektrofores, r globulin normal, primär amyloidos M-protein (monoklonalt immunoglobulin) högt, immunglobulinkoncentrationsbestämning är användbart för diagnosen multipel myelom, patienter i urinen Det har ett protein per vecka som reagerar med anti-serumet från kedjan och y-kedjan, men reagerar inte med den tunga kedjan hos någon av immunoglobulinerna.

3. Ökning av blod SAA-protein: Bestämning av blod SAA-proteinnivå, AA-protein utvecklats från dess föregångare SAA-protein, förhöjd SAA-koncentration i blod antyder sekundär amyloidos orsakad av AA-protein, i reumatoidled Inflammation, ulcerös kolit, tuberkulos, tumör och akut fas av kronisk infektion, SAA är förhöjd och åtföljs av förhöjd C-reaktivt protein, så SAA kan användas för att skilja om infektionen är aktiv, SAA> 0,2 μg / ml ses i aktivitet. Inflammation, SAA-nivåerna reduceras efter infektionskontroll, och långtidsdialyspatienter har manifestationer av bensjukdomar, onormal ökning i blod β2M kan hjälpa till att diagnostisera amyloidos.

4. Kongo-röttest: För att hjälpa diagnostiskt test har amyloid affinitet för Kongo-rött. Efter injicering av en viss mängd Kongo-rött är den normala personens 1 timmars absorptionshastighet 10%, glomerulonefritis 1h-absorptionshastighet är 20%, och njursjukdom är 40%, och renal amyloidos, 20 min absorptionshastighet är 30%, såsom 1 timmars absorptionshastighet är mer än 60% positiv, diagnosen av tidig primär amyloidos är av liten betydelse, på grund av tidig involvering av organstärkelse Avsättningen av provmaterialet är mindre och absorptionen av Kongo-röd är mindre, så det är ofta ett negativt resultat. Dessutom påverkar det låga serumalbuminet absorptionshastigheten när leversjukdomen är låg; mängden Kongo-rött som absorberas i urin bör uteslutas vid beräkning av absorptionshastigheten för ett stort antal proteinurier. Det är mindre pålitligt och används sällan.

5. Aminosyrasekvensanalys av amyloid: Amyloids aminosyrasammansättning och resternas ordning hjälper till att identifiera AL-proteinet och AA-proteinet.

6. Patologisk undersökning: Patologisk undersökning är den mest pålitliga metoden för diagnos. Visceral biopsi gör att den prenatala diagnosfrekvensen förbättras kraftigt och proteinurien är uppenbar. Den positiva graden av njurbiopsi är nära 100%. Det är lätt att blöda efter njurbiopsi, men inte så bra som lever. Leverbiopsi anses vara mer allvarligt än leverbiopsi. Det har blivit den huvudsakliga metoden för diagnos av amyloidos i njurarna. Den positiva graden av leverbiopsi är låg, endast 50%, vilket kan orsaka allvarliga blödningar. Det bör vara försiktigt och benmärgsbiopsi. Den positiva frekvensen är cirka 50%. Biopsin i slimhinnens slemhinna bör vara djup. Den bör innehålla lamina propria i slemhinnan. Den positiva nivån är 73%. I AL- eller AA-amyloidos kan amyloidavsättningen också ses i ascitesen. Den positiva diagnosgraden är 70% -80%. Andra möjliga platser för vävnadsundersökning inkluderar tandkött, hud (låg känslighet), magslemhinna och tunntarmen. Genom endoskopisk borstning av cytologi och biopsi kan den positiva graden av gastrisk undersökning förbättras. Synovialvävnaden som avlägsnas efter att karpaltunneln är avslappnad är definitivt positiv, men vanligtvis diagnostiseras dessa vävnader inte. Biopsiproverna behandlas med 5% kaliumpermanganat och sedan Kongo-rödfärgning. AA-proteinet är hög mangan. Kaliumkänsligt, med en liten affinitet med Kongo-rött, färgningstest är negativt, och AL-protein och Kongo-rött har en stark affinitet, färgningstest är positivt, så den här metoden kan användas för att identifiera de skador som orsakas av AA-protein eller AL-protein, så det hjälper För att skilja mellan primär och sekundär amyloidos är benbiopsi den bästa metoden för tidig diagnos av Ap2-M-deponering i ben. Röd färgning av kaliumpermanganat-Kongo är positiv, medan AA- eller AF-amyloidfärgning är negativ. Det är bra för differentiell diagnos. Om inriktningen är oregelbunden under elektronmikroskopet kan amyloidfibrer med en diameter på 8-10 nm diagnostiseras.

1. Röntgen abdominal vanlig film, om ultraljudsundersökningen, såsom ökningen av njurskugga (speciellt med njuretrombos) kan hjälpa diagnosen, men den normala storleken på njurskuggan eller minskningen av sen njurskugga kan inte utesluta diagnosen.

2. Renal venografi: Hjälper till att diagnostisera trombos i njurvenen.

3. Radionuklidscanning: Den har applicerats för att bestämma amyloidos. 99 mTc-dimercaptosuccinat (DMSA) kan reabsorberas av proximala tubuli. När renal tubuli och renal interstitial är involverad, reduceras proximal tubulusreabsorption till 99 mTc. - Intaget av DMSA reduceras, men analysens känslighet används inte. Användningen av 123I-märkt serumamyloid P-substans för att diagnostisera AA- och AL-amyloidos har goda förutsättningar. Det har rapporterats att intravenös injektion av radioaktiv β2M för att upptäcka inkludering. Amyloidos av p2M.

4. Två-dimensionell ekokardiografi: Hög känslighet vid bestämning av hjärtats amyloidos.

Diagnos och differentiell diagnos av njuramyloidos hos barn

diagnos

1. Kliniska funktioner

(1) Funktioner: Hos patienter med sekundär renal amyloidos, proteinuri, oförklarlig njurinsufficiens, hjärtsvikt, perifer neurologisk störning och låg förekomst av renal tubular acidosis, njursurin Skada, hepatosplenomegali, malabsorption av tunntarmen, makroskopisk tunga och synskada orsakad av onormala hornhinnekristaller bör misstänkas och sjukdomen.

(2) ökning av gammaglobulin: manifesteras av nefrotiskt syndrom och gammaglobulinet i plasmaproteinelektrofores> 20%, det misstänks också av detta symptom.

(3) Fråga om familjehistoria: Familjefaktorer och geografiska faktorer måste också beaktas, och familjehistoria bör ställas vid behov.

2. Njurbiopsi utförs enligt njurbiopsi. Provet är färgat med Kongo-rött. Det allmänna optiska mikroskopet är tillräckligt för att bekräfta diagnosen.

Differensdiagnos

1. Identifiering av amyloidos av AL-typ och multipelt myelom Benmärgsundersökning av amyloidos av AL-typ visar ofta en ökning av antalet plasmaceller, och båda amyloidproteinerna är av AL-typ, vilket gör det svårt för flera gånger. Identifiering av myelom, om antalet plasmaceller i benmärgen är mindre än 25%, det finns en liten mängd monoklonalt protein i blod eller urin, ingen associerad anemi, hyperkalcemi och osteolytisk skada, är risken för AL-amyloidos mer sannolik. stora.

2. AA-typen bör uppmärksamma identifieringen av varje orsak.

Materialet på denna webbplats är avsett att vara allmänt informativt bruk och är inte avsett att utgöra medicinsk rådgivning, sannolik diagnos eller rekommenderade behandlingar.