Intrahepatisk kolestas under graviditeten

Introduktion till intrahepatisk kolestas av graviditet Intrahepatisk kolestas av graviditet (ICP) är en unik komplikation av mitten och sen graviditet och kännetecknas av klinisk klåda och förhöjd gallsyra, vilket främst skadar fostret och ökar morbiditeten och dödligheten hos perinatala barn. Den största risken för graviditet till sjukdomen är fosterets oförutsägbara plötsliga död, vilket är relaterat till tillståndets omfattning. Sjukdomen är återkommande, och den kan snabbt försvinna efter förlossningen.Den återkommer ofta när det är om graviditet eller orala östrogen preventivmedel. Förekomsten av ICP är 0,8% till 12,0%, med uppenbara geografiska och etniska skillnader, och förekomsten i Shanghai och Sichuan är hög. Grundläggande kunskaper Sjukförhållande: 0,0001% Känslig population: gravida kvinnor Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: för tidig födsel, fosterbesvär, postpartumblödning

Orsaker till intrahepatisk kolestas under graviditeten

Onormal östrogenmetabolism (45%)

Östrogennivåer hos gravida kvinnor ökar avsevärt, östrogen kan minska Na + -K + -ATPas-aktiviteten, minska energiförsörjningen, vilket leder till störningar i gallsyrametabolism; östrogen kan öka förhållandet kolesterol och fosfolipider i levercellmembranet och minska fluiditeten och påverka Genomträngligheten av gallsyra blockerar gallflödet; östrogen verkar på östrogenreceptorn på ytan av hepatocyter, vilket förändrar proteinsyntesen av hepatocyter, vilket resulterar i ökad gallflöde. Kombinationen av ovanstående faktorer kan leda till förekomsten av ICP. Kliniska studier antyder att östrogen inte är den enda orsaken till ICP-sjukdom, kan orsakas av onormal östrogenmetabolism och hög känslighet i levern för fysiologiskt ökat östrogen under graviditet.

Genetiska faktorer (20%)

Epidemiologiska studier har funnit en familjehistoria med intrahepatisk kolestas under graviditeten, och förekomsten av ICP är signifikant högre hos kvinnor med en historia av ICP hos sina mödrar eller systrar, vilket antyder att genetiska faktorer spelar en roll i utvecklingen av ICP.

Läkemedel (10%)

Vissa läkemedel som minskar galltransport av gallan, till exempel azatioprin som tas efter njurtransplantation, kan orsaka ICP.

Miljöfaktorer (10%)

Förekomsten av ICP är relaterad till säsongen och incidensen på vintern är högre än på sommaren.

patogenes

1. Förhållandet mellan östrogen och ICP

(1) Klinisk grund: Det finns många kliniska manifestationer som antyder att östrogennivåerna är för höga kan vara orsaken till ICP-induktion. Följande är listade enligt följande: 1 ICP inträffar i tredje trimestern av graviditeten, på toppen av östrogenutsöndring; 2ICP i tvillingar Incidensen är signifikant högre än för singleton. Shanghai Sixth People's Hospital rapporterade att förekomsten av ICP i tvillingar är 6 gånger högre än för singleton. Volymen av moderkakan kan vara betydligt större än för singletoner. Det utsöndrade östrogenet är mer än singleton. 3 Förekomsten av kolestas hos kvinnor med östrogen och progestininnehållande preventivmedel är mycket lik den för ICP; 4 kvinnor som använder preventivmedel utvecklar ICP under graviditet, och återfallet är högre när de är gravida igen.

(2) Laboratorieforskning: Många forskare använder djur för att studera effekterna av östrogen på gallutsöndring. Östrogenet kan orsaka kolestas genom följande vägar: 1 ökad galla permeabilitet, 2 natrium, kalium-trifosfat i sinusformade utrymmen Minskad aktivitet av enzym (Na-K-ATPase) hindrar galltsalttransport; 3-cellmembranfluiditeten minskar i sinusformad region, vilket orsakar hindring av gallsaltpassage; 4 östrogenmetabolit: D-loop glukuronidöstrogen och Strukturen av kolinsyra är likartad och blir en konkurrenskraftig hämmare av kolsyrabärare. Produktionen av stora mängder östrogen under graviditeten leder till kolestas hos vissa kvinnor under graviditeten; 5 östrogenreceptorer i levern och proteinsyntesen: det spekuleras i att östrogen kan göra organiska Syntesen av anjon- och gallsyrabärare reduceras, och den påverkar också translokationen av organiska anjoner av bindande proteiner i celler, och driften av utsöndring av vesiklar till området av gallkanalen.

2. Förhållandet mellan ICP och progesteron

Progesteron är också ett hormon som utsöndras av moderkakan. Även om människor vanligtvis har god tolerans mot progesteron har nyligen kliniska observationer och experiment funnit att progesteron också är associerat med början av ICP. Bacq et al (1998) studerade 13 patienter med ICP. Bland dem har 10 fall behandlats med progesteron (0,2-1,0 g / d) före ICP, och vissa patienter återgår naturligt till det normala efter avslutad behandling. Men lite är känt om mekanismen för progesteroninducerad intrahepatisk kolestas. Tidigare studier antydde att mekanismen för kolestas orsakad av progesteron under graviditet var lik den för östrogen. Meug et al. (1997) mätte samtidigt blod- och urin gallsyra och progesteronmetaboliter hos ICP-patienter och normala gravida kvinnor. Den vulkaniserade produkten av alkan-3a, 20a-progesterdiol ökar, medan den glukuronidbundna progesteronprodukten inte förändras eller till och med minskar. Progesteronmetaboliten i blod är huvudsakligen utesluten från gallan och cirka 30% progesteronsulfat Metoden kombineras med pyrosulfat och kan transporteras med organisk anjonbärare. Ökningen av progesteronpyrosulfat i blodet från ICP-patienter kan återspegla försämringen av gallvägsutsöndring, men glukuronsyra förändras inte. Hos ICP-patienter är sulfatutsöndring av sulfaterade kinonföreningar selektiv, Ding Xilai et al (2001) använde gravida möss för djurförsök med progesteron i en daglig dos av 150 mg / kg från den 13: e graviditetsdagen till den 20: e dagen av intramuskulär injektion, Resultat Förutom förhöjda serumleverenzymer, gallsyra och bilirubin, resulterade telangiectasia i ultrastrukturen som var synlig under ett elektronmikroskop med höga elektrondensitetsavlagringar inuti, östrogenblod hos gravida möss. Biokemisk prestanda, leverpatologiska förändringar är liknande, observeras från elektronmikroskopi, förändringen är mer lik mänsklig ICP, därför kan progesteron också vara orsaken till ICP, men dess verkliga verkningsmekanism har ännu inte studerats vid molekylärbiologinivå. .

3. Förhållandet mellan ICP och antikardiolipinantikroppar

Antikardiolipin-antikropp (ACA) är en autoimmun antikropp och en viktig manifestation av autoimmuna abnormiteter. Målantigenet för ACA är kardiolipin beläget på vaskulära endotelceller och blodplättmembran. ACA verkar på målet och kommer att Skada på vaskulära endotelceller minskar syntesen av prostaglandin I2 (PGI2); samtidigt aktiverar blodplättar, får blodplättar att fästa, aggregerar och frisätter tromboxan A2 (TXA2), medan villus-vaskulopati och omfattande trombos och infarkt i placentakärlen är Den huvudsakliga patologiska grunden för dåligt graviditetsutfall hos patienter med ACA-positiva, cirkulationscykelnivåer hos ICP-patienter ökade signifikant, vilket tyder på att det kan finnas ett visst samband mellan de två, från minskad blodreologi, onormal lipidmetabolism och ökat serumlaminin (med basen Observation av membranskador), ICP och graviditetsinducerad hypertoni har några av samma förändringar, så vissa forskare tror att immundysfunktion och autoimmuna störningar också kan vara vanliga för båda sjukdomarna, en av de patofysiologiska förändringarna som är förknippade med sjukdomen och leverceller kan Påverkas också av ACA, vilket resulterar i långsamt blodflöde i levern, levercellsdysfunktion, intrahepatisk kolestas, dessa har fortfarande För vidare studier.

4. Förhållandet mellan selen och ICP

Selen (Se) är ett spårämne. För att tillgodose gravida kvinnors behov under graviditeten ökar intaget av Se. Se är en aktiv komponent i glutathionperoxidas och dess funktion är relaterad till E-vitamin. Från epidemiologiska observationer verkar förekomsten av ICP ha säsongsmässiga förändringar. Reyes et al. (2000) mätte koncentrationen av selen i blod. Jämfört med 9 år sedan ökade Se hos icke-gravida kvinnor från (0,85 ± 0,13) μmol. / L steg till (1,43 ± 0,34) μmol / L, vilket minskade till (1,08 ± 0,25) μmol / L under sen graviditet. För att studera sitt säsongsförhållande försökte Reyes et al. Separera blod från Se, Zn och Cu under olika årstider av gravida kvinnor. Som ett resultat av den horisontella förändringen är blodnivån för Se så hög som (1,34 ± 0,19) μmol / L under sommaren medan Zn och Cu sjunker. Reyes et al tror att minskningen i förekomsten av ICP kan relateras till ökningen av Se under de senaste åren. Minskningen av incidensen på sommaren är relaterad till blodnivån av selen på sommaren. I Kina studerade Wang Zhuchen et al. (2000) också selen i blodet från ICP-patienter, nivån av selen i moderkakan och dess förhållande till glutathionperoxidas. ICP-patienter, oavsett selen i blodet och selen i moderkakan är lägre än normalt, och dalen Aktiviteten hos glykopeptidperoxidas minskade också, vilket visar konsistens; under normal graviditet kan antioxidation förhindra oxidativ skada av östrogen, medan hos ICP-patienter, när glutathionperoxidas minskas, minskar antioxidantförsvarsförmågan hos celler. Ökningen av östrogenbelastningen leder till bildning av fria radikaler, vilket påverkar cellmembranet i levern och minskar förmågan att utsöndra gallan.

Förebyggande av intrahepatisk kolestas under graviditet

Eftersom den huvudsakliga konsekvensen av ICP är ökningen av perinatal morbiditet och dödlighet, bör syftet med obstetrisk behandling vara att få fostret smidigt att leverera på heltid. Om det finns fosterbesvär och fostret är moget, bör graviditeten avslutas och kejsarsnittet Produktion är lämplig, eftersom vaginal leverans kommer att öka graden av fetal hypoxi, har det rapporterats att ICP har behandlats aktivt, kan avsevärt minska perinatal dödlighet.

Komplikationer av intrahepatisk kolestas under graviditet Komplikationer, för tidig förlossning, fosterbesvär, postpartumblödning

För tidig födsel

1966 rapporterade Haemmerli 18 fall av ICP-patienter, totalt 43 graviditeter, 23 gånger som slutade med för tidigt födsel, varav 22 för tidiga födslar koncentrerades till 8 patienter. 1976 rapporterade Reid 56 fall av ICP, 50 fall av levande födelser och 18 fall av för tidig fødsel, för tidig frekvens. 36%, 13 fall av kroppsvikt <2500 g, 11% av perinatal dödlighet, 24 fall (18%) av 134 fall av för tidig födsel i Kina och 6% av perinatal dödlighet. 1984 rapporterade Laatikainen 117 fall av ICP under graviditet. 35 5 veckor 1987, Dai Zhongying och andra rapporter 250 fall av ICP-genomsnittlig graviditet var 38,7 veckor, 34 fall (13,6%) för tidig födsel, nyfödda vikt ≤ 2500 g 21 fall (8,2%); ovanstående siffror indikerar att förekomsten av för tidig födelse är verkligen uppenbar ökat. För orsaken till för tidig födsel anser Laatikainen att fostret av gravida kvinnor i ICP inte kan omvandla 16a-hydroxylat-dehydroepiandrosteron (DHAS) som produceras av moderkakan till en relativt inert estriol, så ett stort antal DHAS omvandlas till aktiv östradiol genom andra vägar i moderkakan som leder till för tidigt arbete. Nyligen har djurförsök visat att gallsyra kan öka samverkan hos livmodermuskeln hos möss. Galtsyra kan också främja frisläppandet av prostaglandiner, vilket inducerar livmoderkontraktion. För tidig födsel.

2. Fosterbesvär

Bland de 56 fall som rapporterats av Reid (1976), 6 dödfödelser, var den perinatala dödligheten 11%, 5 av de 50 levande födslarna kallades inte kejsarsnitt på grund av huvudbassängen, och de återstående 45 fallen förorenades allvarligt av fostervatten. I fallet med (27%), 8 fall av fosterhjärtfrekvens <100 slag / min, var förekomsten av dödfödelse och fosterbesvär vid graviditet pruritus komplicerad med gulsot mycket högre än i enkel pruritus. Wu Weixin rapporterade 134 fall av perinatal död i ICP. Till exempel, i 5 fall av dödfödsel inträffade plötsligt före arbetet, rapporterade Dai Zhongying (1986) 32 fall av perinatala dödsfall 1984, den perinatala dödlighetsgraden var 15,6 ‰, och samma år 74 fall av ICP var 5 perinatala barn. Död (67,6 ‰), varav 4 är dödfödda eller dödfödda, kommer att dö i arbete eller arbetskraft. Enligt ovanstående uppgifter är förekomsten av fosterbesvär i ICP högre än normalt.

Laatikainen (1977) delade upp 86 fall av ICP i tre grupper beroende på höjningen av serumgallsyranivån och fann att ju högre gallsyranivån var, desto högre förekomst av fetalt problem.

1984 rapporterade Laatikainen 117 fall av ICP, vilket återigen bevisade att ju högre serumgallsyranivå, desto högre fosterbesvärshastighet. Därför kan den dynamiska bestämningen av serumgallsyranivån användas som en metod för att observera fosterprognosen hos ICP-patienter.

Orsaken till fosterbesvär är fortfarande oklar. Laatikainen (1977) studerade förhållandet mellan fetala gallsyranivåer och fosterbesvär hos gravida kvinnor i ICP. I 41 fall (1 tvilling) ICP fanns det 16 fall av fosterbesvär, ICP fetalt ledningsblod CA Nivån var 3,74 μg / ml, medan CA-nivån på navelsträngsblodet i den normala kontrollgruppen endast var 0,94 μg / ml; i de 22 fallen av ICP fostrets ledningsblod CA-nivå högre än 3,74 μg / ml fanns det 12 fall av fosterbesvär, mindre än 3,74 μg / Endast fyra av de 20 fallen av ml har fosterbesvär.Djurförsök har också visat att oral eller intravenös injektion av kolinsyra kan orsaka skador på leverceller, därför anser Laatikaine att ICP inträffar hos modern, vilket ökar CA i fostret och har negativa effekter på fostret. Förändringar i metabolismen av fostersteroider kan också orsaka besvär hos fostret. 1991 rapporterade Sepulveda att det fanns ett samband mellan effekterna av olika koncentrationer av CA på fria villusårer, det vill säga att det fanns ett signifikant samband mellan vasokonstriktion vid höga koncentrationer, så allvarliga ICP Hyper-CA kan orsaka vasospasm, ökad resistens, minskat blodflöde och minskad syreutbyteskapacitet, vilket resulterar i intrauterin nöd.

Under de senaste åren har det föreslagits att fosterbesvär hos ICP-patienter har ett visst samband med minskningen av intercavity. 1980 observerade Costoya et al. Genom ljusmikroskopi och elektronmikroskopi att antalet syncytocyter i placenta av ICP-patienter ökade, villusmatrisen var gles hydrofob och trofoblasterna ökade. Tjockt, antalet cytotrofoblastceller ökar avsevärt, Costoya tror att dessa förändringar är primära eller sekundära, eftersom resultatet av dessa lesioner är minskningen av villusgapet, det moderska blodflödet i villushålan reduceras per tidsenhet, vilket resulterar i fostret 1987 utförde Liu Boning et al. Vävnadsmätning på 20 ICP-placenta för att bestämma ett antal parametrar och jämförde 20 mödrar med mödrar med normal graviditetsålder och fann att det interstitiella utrymmet för ICP-gruppen var signifikant mindre än för den normala kontrollgruppen. <0,001, medan de andra parametrarna har ett P-värde av> 0,1. Därför kan det anses att det smala interstitiella utrymmet också kan vara en viktig orsak till ökningen av ICP perinatal dödlighet.

3. Blödning av postpartum

Reid (1976) rapporterade 50 fall av ICP-vaginal leverans, 10 fall av blödning> 500 ml, inklusive 5 fall av> 2000 ml; och Frielaender hade också samma rapport; 1988 observerade Hou Lirong et al 158 fall av ICP-blödning efter födseln och 158 För normala moderkontroller med samma obstetriska tillstånd var den genomsnittliga blödningsvolymen 24 timmar efter födseln 234 ml respektive 177,1 ml. Skillnaden var signifikant. Reid trodde att placentalsekretionen av ICP hos gravida kvinnor var otillräcklig, absorptionen av vitamin K minskades och levern syntetiserades. Mängden faktor II, VII, IX och X reduceras också för att orsaka blödning efter födseln.

4. Obstetriska komplikationer

(1) ICP i kombination med hypertensiv störning som komplicerar graviditet: 1987, när Dai Zhongying sammanfattade 250 fall av ICP, fann han att antalet patienter med hypertensionsstörning som komplicerar graviditet var så högt som 24%, och då drog Huang Yazhen slutsatsen att det fanns 451 fall av ICP i 10243 födelser från 1986 till 1994. 4,4%), 901 fall av graviditetsinducerad hypertoni (8,8%), 79 fall av ICP och hypertensiv störning som komplicerar graviditet (0,77%), förekomsten av hypertensionsstörning som komplicerade graviditet i ICP-gruppen var 17,52% och graviditet Förekomsten av ICP i gruppen med hypertensiv sjukdom var 8,72%, vilket var signifikant högre än i den allmänna befolkningen med ICP och hypertensiv störning som komplicerar graviditet. ICP-graviditetsinducerad hypertoni och ICP med hypertensiv störning som komplicerar graviditet 3 Den perinatala dödligheten i gruppen var 18,81%, 13,30% respektive 59,52%. Den senare var signifikant högre än de tidigare två. För ICP-patienter med samtidig hypertensiv störning bör de behandlas mer aktivt, inklusive förstärkning av fostret. Övervakning, främjande av fetalt lungmognad och snabb avslutning av graviditeten.

(2) ICP i kombination med multipel graviditet: 1987, när Dai Zhongying sammanfattade 250 fall av ICP, märkte han att det fanns 5 fall av tvillingar. 1989 rapporterade Gouzale att 62 fall av tvillingar med ICP var upp till 20,9% och ICP med ett däck. Förekomsten var 4,7%, skillnaden var oerhört signifikant. I den kvantitativa bestämningen av urinöstriol (E3) i de två grupperna var tvillingarna betydligt högre än singleton. Även om graden av statistisk skillnad inte har uppnåtts kan det förklaras att östrogen bildas i ICP. Rollens roll, 1997, Tao Minfang och andra rapporter i 12 886 födelser, totalt 90 fall av tvillingar (7 ‰), analys av 80 fall av kompletta tvillingar, inklusive 24 fall (30%), med 12 796 ICP 540 fall (4,2%) med ICP i ett enda foster jämfördes med varandra. Det var en signifikant skillnad mellan de två. Tvillingarna kombinerades med ICP och inte med ICP. Graviditetsåldern var 34 3 veckor respektive 36 1 vecka. Förekomsten av hypertensiva patienter var 54,2% respektive 33,9% och blödningen efter produktionen var 37,5% respektive 16,1% och skillnaden var signifikant.

Symtom på intrahepatisk kolestas under graviditet Vanliga symtom Illamående, aptitlöshet, anorexi, trötthet, hud, klåda, leverfunktion, gulsot, gallretention

ICP kännetecknas huvudsakligen av klåda i mitten och sen graviditet utan skador på huden. Några fall inträffar före den 25: e veckan av graviditeten. Klåda är ofta det främsta klagomålet. Klåda börjar vanligtvis i handflatan, fotensula och den distala delen av lemmen och expanderar sedan till det proximala slutet. Allvarliga fall kan påverka ansikte, nacke och öron, men generellt orsaka klåda på slemhinnans yta. Denna typ av klåda kan inte lindras genom repor. Det är svårt att behandla kliniskt. Klåda kan vara kontinuerlig eller intermittent. För systemicitet kan det också begränsas. Graden kan vara lätt eller tung. Tändaren påverkar inte det dagliga arbetet. Medium och svår klåda kan påverka patientens sömn. De flesta patienter har klåda på natten, och vissa patienter visar extrem trötthet på grund av svår klåda. Eller irritabilitet, orsaken till klåda hos ICP-patienter är okänd.

Undersökning av intrahepatisk kolestas under graviditet

1. SGPT och SGOT De flesta patienter med ICP hade en svag ökning av SGPT och SGOT. Bland 134 patienter med Wuweixin hade 111 patienter SGPT och 81 patienter hade onormala värden, med ett medelvärde på 121 U. Alla 250 patienter som rapporterades av Dai Zhongying var SGPT. Ökningen var 216 fall (86,4%), medelvärdet var 101,6U, varav mer än 200U var mindre; Riszkowiski rapporterade 43 fall av enkla ICP 29-fall, det genomsnittliga SGPT och SGOT var 141U och 69U, enligt de flesta forskare, SGPT Mer känslig än SGOT.

2. bilirubin

I den tidiga litteraturen upptäckte ICP-patienter mer förhöjda serumbilirubinnivåer, såsom Haemmerli (1966) rapporterade 29 fall av ICP, serumbilirubinnivåerna var förhöjda, men i nya studier ökade bilirubinnivåerna Det finns inte många sådana höjder. Till exempel rapporterade Wu Weixin att 101 fall av total bilirubinnivå mättes och 66 fall av höjd hittades. Medelvärdet var 37,45 μmol / L (2,19 mg / dl) [18,47 ～ 218,88 μmol / L (1,08 ～ 12,8) Mg / dl)], 89 fall av bilirubin mättes på 1 min, 59 fall förhöjdes, medelvärdet var 16,93 μmol / L (0,99 mg / dl) och 176 fall av ICP rapporterade av Dai Zhongying, total bilirubin i serum ökade 36 I fallet (20,5%) var medelvärdet 18,90 μmol / L (1,69 mg / dl), det högsta var 85,5 μmol / L (5,0 mg / dl) och ökningen av bilirubin på 1 minut var 28 (15,9%), med ett medelvärde på 11,80. Μmol / L (0,69 mg / dl).

3. Galltsyra

Galgesyra är en allmän benämning för gallsyror i gallan. Det finns två huvudtyper av mänskliga gallsyror: gallsyra (CA) och chenodeoxykolsyra (CDCA). I ​​tjocktarmen kan bakterier omvandla kolinsyra till deoxykolsyra (DCA). Den kan omvandla gåsdeoxykolsyra till litokolsyra. Både DCA och litokolsyra är sekundära gallsyra. När leverceller skadas eller leverfunktionen minskas, är gallutsyras utsöndring inte bra, och det ackumuleras i omgivande serum.

CA och CDCA hos patienter med ICP ökar i allmänhet gradvis efter 30 till 32 veckors graviditet och ökar 20 gånger och 10 gånger vid 40 veckors graviditet.Den genomsnittliga CA är 9,64 μmol / L, CDCA är 4,74 μmol / L, och DCA är 1,07. Μmol / L, CA: CDCA = 2: 1, graviditet enkel klåda utan leverskada, CA-värdet är bara något högt, ett litet antal patienter kan vara högre än den övre gränsen för normal.

Ultraljudsundersökning: gallblåsan hos denna patient ökade med cirka 60% jämfört med normala gravida kvinnor.

Diagnos och identifiering av intrahepatisk kolestas under graviditeten

diagnos

För diagnos av ICP kan följande kriterier specificeras:

1. De huvudsakliga symtomen på klåda under graviditet uppstår.

2. Onormal leverfunktion, huvudsakligen en svag ökning av serum SGPT eller SGOT och når 60-100U, mindre än 200U.

3. Kan vara associerad med mild gulsot, serumbilirubin vid 18,81 ~ 85,50 / μmol / L (1,1 ~ 5 mg / dl).

4. Patienten är i allmänhet i gott skick utan uppenbar kräkningar, aptitlöshet, svaghet och andra symtom på sjukdomen.

5. När födelsen, klådan avtog snabbt, leverfunktionen snabbt återgår till det normala, och gulsot löstes också på egen hand.

I ovanstående symtom och tecken är klåda det viktigaste och kan vara milt, så det bör inte missas varje gång innan födelseundersökning.

Differensdiagnos

Huvudsakligen gravid med viral hepatit, sjukdomen har ofta matsmältningssymtom, SGPT och bilirubin ökade avsevärt, sjukdomsförloppet förbättras inte snabbt eller slutar med avslutningen av graviditeten, så det är inte svårt att skilja de två sjukdomarna.

Materialet på denna webbplats är avsett att vara allmänt informativt bruk och är inte avsett att utgöra medicinsk rådgivning, sannolik diagnos eller rekommenderade behandlingar.