Mogen diabetes hos unga vuxna

Introduktion till diabetessjukdom hos vuxna hos ungdomar Diabetes för unga vuxna, förkortat MODY (mognadssjukdom hos barn). 1975 analyserade Fajans och Tattersall serien av rapporter från 1950-talet. Denna typ av icke-insulinberoende diabetes mellitus, som har en tidig ålder och kännetecknas av autosomal dominerande arv, benämns MODY. År 1985 var WHO-klassificeringen icke-insulinberoende. En subtyp av typ 2-diabetes. Nyligen, med utvecklingen av molekylär genetik och en djupgående studie av etiologin och patogenesen av diabetes, rapporterade ADA: s och 1997 WHO: s sockersjukexperter att de klassificerades som specialtyper, som är genetiska defekter av ö-ß-cellfunktionen med en genmutation. Orsakar diabetes. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,005% Känsliga personer: ingen specifik befolkning Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: diabetisk nefropati, retinopati, hypertoni

Orsaker till vuxen-debut diabetes hos ungdomar

(1) Orsaker till sjukdomen

Med biologin och genetikens utveckling har den genetiska etiologin och mutationen av en gen av MODY bekräftats, men genen med verklig variant har genetisk heterogenitet. Det tidigaste etablerade sambandet mellan MODY-genen och sjukdomen studerades av GL Bell 1991. I familjen genomförde de en 30-årig granskning och uppföljningsstudie av 360 familjemedlemmar i familjen under 5 generationer. Familjens diabetes och den långa armen i den 20: e långa armen (20q12-q13.1) upptäcktes först. Det finns ett nära kopplingsförhållande mellan regionerna i adenosindeaminatgenen (ADA). Därför kallas diabetes associerad med denna region MODY1. Ytterligare studier har visat att MODY1 är en kärnfaktor för transkriptionsfaktorn som finns i denna region. 4α (hepatisk kärnfaktor-4a, HNF-4a) genmutation, med utvecklingen av molekylärbiologitekniker och framsteg inom genetisk statistik, och människors förståelse av den höga heterogeniteten hos MODY, fler och fler MODY-familjer är Åtminstone 6 MODY-subtyper har upptäckts, inklusive MODY2 / glukokinas (GCK), MODY3 / hepatocyt-nukleär faktor 1a (HNF-1a) utöver MODY1. , MODY4 / insulinpromotor faktor 1 (IPF1), MODY5 / hepatocytkärnfaktor 1P (HNF-1p), MODY 6 / neurogen differentieringsfaktor 1 (NeuroDL / BETA2), dessutom 16% ~ 45% av familjerna har typiska kliniska manifestationer och genetiska egenskaper hos MODY, men den molekylära genetiska mekanismen är ännu inte klar, kallad MODY-X. Var och en av MODY-subtyperna har olika genetiska bakgrunder, och de kliniska fenotyperna har också sina egna egenskaper. Heterogent kroniskt hyperglykemi-syndrom.

(två) patogenes

Bland de sex MODY-subtyperna, med undantag för MODY 2, som är involverad i mutationer i glukokinasgenen, som alla är transkriptionsfaktorvarianter som reglerar insulingenuttryck. Glukoskinas är det första hastighetsbegränsande enzymet i glukosglykolys, i beta beta-celler och lever. Cellerna katalyserar omvandlingen av glukos till glukos-6-fosfat. Glukokinaset i ö-p-celler regleras av blodglukoskoncentrationen. Ökningen av blodglukos kan direkt förbättra glukokinasaktiviteten, påskynda metabolismen av glukos och ytterligare främja utsöndring av insulin. Glukokinaset i ß-celler kallas "glukosreceptor"; glukokinaset i levern regleras av insulin, blodsockret ökas efter att ha ätit, insulinutsöndringen ökas, glukokinasaktiviteten förbättras och syntesen av glykogen i hepatocyter främjas. Det kan leda till en ökning av postprandial glukos i blodet. Studier har visat att en liten minskning av beta-cellens glukokinasaktivitet kommer att öka tröskeln för glukosinducerad insulinsekretion, som är den viktigaste mekanismen för utveckling av MODY 2. Mer än 130 typer av MODY 2 har hittats. Glukoskinasmutationer, inklusive nonsensmutationer, missense-mutationer, borttagningar Mutationer, etc., genom att ändra enzymaktiviteten och bindningsförmågan hos enzymet till glukos eller adenosintrifosfat, minskas "känsligheten" av glukokinas selektivt till blodsockerkoncentrationen, den snabba fasen av insulinutsöndring försenas eller försvinner och sekretionshastigheten minskas. , vilket resulterar i otillräcklig insulinsekretion, medan betaceller normalt svarar på andra insulinfrämjande sekretioner såsom arginin. Dessutom leder minskad aktivitet av lever glukokinas till glukos 6-fosfatproduktion och lever glykogensyntes. Lägre hastighet är också orsaken till högt blodsocker.

De andra två MODY-subtyperna förknippade med transkriptionsfaktorvariation är patofysiologiska baserade på primär insulinsekretionsbrist snarare än insulinresistens, men den specifika patogenesen är fortfarande oklar. Dessa transkriptionsfaktorer är främst i levern, njurarna och mag-tarmkanalen. Och uttryck i bukspottkörtelceller, som bildar ett ömsesidigt reglerat nätverkssystem, som spelar en viktig roll i embryonisk bukspottkörtelutveckling, bukspottkörtelns ß-cellproliferation och -differentiering, och reglering av glukos- och lipidmetabolismrelaterade gener. De tre funktionella regionerna är sammansatta av ett dimeriseringsområde vid aminoterminalen, ett transaktiveringsområde vid karboxiterminalen och ett mellanliggande nukleinsyrabindningsområde, som huvudsakligen regleras av en homodimer eller en heterodimer med HNF-1p. Motsvarande genfragment kombineras, medan HNF-4a är en uppströms regulator av HNF-la, och minskningen av HNF-la-uttryck orsakad av HNF-4a-genmutation är en av orsakerna till glukosmetabolismstörning, och mutationen av dessa transkriptionsfaktorer orsakar diabetes. Mekanismer, knockout-djurmodeller och in vitro-resultat ger några ledtrådar, såsom HNF-1a-bristfälliga betabeller från mus Glykolys producerar reducerad nikotinamid-adenindinukleotid (NADH), vilket i sin tur minskar glukosinducerad adenosintrifosfatproduktion och minskar insulinutsöndring, medan funktionella HNF-4a-bristiga embryonala stamceller påverkas av detta Generna som regleras av transkriptionsfaktorer inkluderar glukostransportör-2, aldolas B, glyceraldehyd-3-fosfatdehydrogenas och pyruvatkinas, som påverkar glukostransport och glykolysprocess, vilket resulterar i insulinutsöndring. Dessutom reglerar HNF-4a också uttrycket av apoprotein CIII (Apo C III) -gen i lipidmetabolismvägen Det visade sig att vissa MODY 1-mutationsbärare hade signifikant lägre koncentrationer av blod triglycerid och Apo C III. För icke-diabetiska medlemmar av den icke-diabetiska familjen kan detta vara relaterat till en minskning av Apo C III-uttryck orsakat av HNF-4a-mutation, vilket i sin tur leder till en ökning av lipoprotein-lipasaktivitet och en minskning av triacylglycerolnivåerna. IPF1 utvecklar embryonisk bukspottkörtel och Transkriptionell reglering av endokrinspecifika gener i vuxenpankreas spelar en viktig roll. Förlust av uttryck av detta protein under embryonfasen kan leda till dysplasi i bukspottkörteln. Emellertid påverkar dess heterozygota mutationer insulinsekretionen genom att reglera uttrycket av besläktade gener.

Minst 120 mutationer relaterade till MODY 3 har hittats, och MODY 1 orsakad av HNF-4a-mutation är relativt sällsynt. Hittills har 13 familjer rapporterats globalt och MODY 4-6 är mindre, cirka 1 till 2 fall vardera. Mutationer inkluderar ramförskjutningsmutationer, deletionsmutationer, missense-mutationer, nonsensmutationer, etc. Man tror allmänt att missense-mutationer förekommer mestadels i DNA-övergångsregionen och homologa strukturella regioner av transkriptionsfaktorer, främst genom att minska transkriptionsfaktorer och målgenfragment. Ligering reducerar uttrycket av nedströmsgener, medan nonsensmutationer och ramskiftmutationer mindre påverkar kopplingen av målgener, främst på grund av närvaron av mutationer, ändrar sekvensen för transaktiveringsregionen, och därmed raderar proteinets transkriptionsfunktion och dessutom det mutanta proteinet. Det är också möjligt att konkurrera med vildtypsproteinet för bindningsstället för målgenen genom en dominerande negativ effekt, varigenom uttrycket av målgenen reduceras.

Förhindrande av förebyggande av diabetes hos ungdomar

Tidiga livsstilsinsatser och övervakning och spårning av opåverkade mutationsbärare i familjen kan försena eller till och med vända sjukdomen.

1. Rimlig diet med överdrivet kaloriintag, överföring, fetma, brist på motion är en viktig orsak till sjukdomen. Korrekt kaloriintag, lågt salt, lågt socker, lite fett, högt fiberinnehåll och tillräckliga vitaminer är den bästa dietkompatibiliteten.

2. Att skydda ögonen, kanske du inte förstår att om det finns vissa sjukdomar i ögonen, kommer det att leda till sjukdomen. Om du vill förhindra diabetes, bör du vara uppmärksam på att undvika att bära kontaktlinser. Det rekommenderas att bära glasögon eftersom att bära kontaktlinser ökar vikten. Ögonsymtom kan också påverka risken för att diabetespatienter kontrollerar blodsocker, infektion eller utseendet på diabetiska ögon.

Komplikationer hos diabetes hos vuxna hos unga vuxna Komplikationer diabetisk nefropati retinopati hypertoni

1. Mikrovaskulära komplikationer inkluderar diabetisk retinopati, diabetisk nefropati är sällsynt och prognosen är god, och riskfaktorer förknippade med makrovaskulära komplikationer, såsom hypertoni, fetma, dyslipidemi, etc., är mindre benägna att ackumuleras hos MODY 2-patienter, så Relaterade kardiovaskulära och cerebrovaskulära komplikationer är också sällsynta, utöver ökningen av blodglukos påverkar glukokinasgenmutationer också embryonal utveckling och leder till låg födelsevikt, vilket kan vara ett resultat av otillräcklig insulinutsöndring under fosterperioden. Detta fenomen är sällsynt i andra MODY-subtyper.

2. MODY1- och MODY3-sjukdom med ålder, utsatt för diabetisk retinopati och diabetisk nefropati.

Symtom på vuxen-debut diabetes hos unga Vanliga symtom Ökat blodsocker i polyuria

MODY är en grupp av kroniskt hyperglykemi-syndrom som kännetecknas av defekter i insulinsekretion. Insulinsbristen är mellan typ 1 och typ 2. Diabetes De kliniska manifestationerna har några egenskaper hos de två, som utgör mitten av spektrumet av diabetessjukdomar. Övergångstyp.

Den genetiska heterogeniteten hos MODY bestämmer heterogeniteten i den kliniska fenotypen. Man tror allmänt att MODY 2, som är förknippad med glukokinasgenmutation, är kliniskt mindre allvarlig på grund av förhöjd blodsocker, och mindre än hälften av patienterna som har en dominerande diabetes. Undertypen har en hög och fullständig penetrationsgrad. De flesta av mutationsbärarna har en mild ökning av blodsockernivåer under puberteten, vilket inte upptäcks asymptomatiskt. Cirka 50% av kvinnorna med mutationer klarar glukostolerans under graviditeten. Screeningtester hittade diabetes, och de minsta MODY 2-patienterna som diagnostiserats genom familjeundersökningar är 1 år gamla, och MODY 2 fortskrider långsamt. Många patienter kan upprätthålla glukostolerans eller mild fastande hyperglykemi under lång tid. Mikrovaskulära komplikationer inkluderar diabetisk näthinnan. Lesioner, diabetisk nefropati är sällsynta och har en god prognos, och riskfaktorer förknippade med makrovaskulära komplikationer, såsom hypertoni, fetma och dyslipidemi, är mindre troliga att ackumuleras hos MODY 2-patienter, så de tillhörande kardiovaskulära och cerebrovaskulära komplikationerna Symtom är också sällsynta, förutom att orsaka en ökning av blodglukos påverkar glukokinasgenmutationer också embryonal utveckling och leder till neonatal Låg kroppsvikt, som kan vara otillräckliga fetala insulinutsöndrings resultat, men detta fenomen i andra MODY subtyper är sällsynta.

De kliniska manifestationerna av MODY 1 och MODY 3 orsakade av mutationer i nukleär hepatocytfaktor är lika, penetrationsgraden är relativt låg och ofullständig, tiden för hyperglykemi inträffar något senare än MODY 2 och 60% till 70% av mutationsbärarna är före 25 år gamla. Diagnosen diagnostiserades som diabetes, resten diagnostiserades i åldern 25 till 60 år och några få icke-befintliga mutationsbärare utvecklade inte diabetes för livet. Hyperglykemin hos dessa två undertyper var allvarligare och insulinutsöndringsfunktionen försämrades med 1% till 4%. Känsligheten för insulin är relativt normal. De flesta patienter har lågt kroppsmassaindex, uppenbara kliniska symtom och tillståndet förvärras med åldern. Blodsockerkontrollen försämras ofta gradvis. Det är lätt att kompliceras med diabetisk retinopati och diabetisk nefropati. Hälften av patienterna behöver så småningom insulinbehandling. Ett litet antal patienter med hög penetrans på grund av liten åldersålder, allvarlig sjukdom och snabb framsteg, som lätt kan diagnostiseras som typ 1-diabetes, och eftersom HNF-1a också uttrycks i njurarna, kan HNF-1a-genfel ändras genom att byta njurens distala veckade tubuli Uttrycket av samtransportör av natriumglukos minskar njurens förmåga att reabsorbera glukos, och sänker därmed tröskeln för njurens socker, vilket också är kännetecknet för kliniska manifestationer av MODY 3. A.

IPF1 är en viktig transkriptionsfaktor för bukspottkörtelutveckling och ö-endokrin-specifikt genuttryck. För närvarande har bara ett fall av familjen MODY 4 orsakat av IPF1 heterozygot mutation. Dess kliniska manifestationer är inte strikt i enlighet med de diagnostiska kriterierna för MODY, såsom den genomsnittliga incidensen. Senare i åldern, ungefär 35 år gammal, under senare år, verkar vissa mutationer i denna gen vara relaterade till känsligheten för sena diabetes-typ 2. MODY-1β-genmutation orsakad av MODY 5 är främst i japanska familjer. Det har visat sig att förutom de vanliga genetiska egenskaperna hos vanliga MODY är de flesta fall milda, vilket kan åtföljas av njurfödda skador (såsom polycystisk njursjukdom) och njurinsufficiens. Dessa njurförändringar kan förekomma tidigare än hyperglykemi. Vissa patienter med avancerat stadium kan behöva insulinbehandling. Familjen MODY 6 förknippad med NeuroDL / BETA2-mutationer rapporterade endast 2 fall, varav det ena liknar MODY 3, och det andra är närmare vanlig typ 2-diabetes, dvs åldern börjar senare. , fetma och normal insulinsekretion.

Förutom den övergripande kliniska fenotypiska heterogeniteten mellan de ovan nämnda vanliga olika MODY-subtyperna, är de kliniska manifestationerna av olika familjer inom samma MODY-subtyp, eller olika medlemmar i samma familj, ofta inkonsekvent, såsom ålder från början och Svårighetsgraden av diabetes etc., utöver att beakta mutationstypernas inverkan på fenotyp, kan miljöfaktorer som olika livsstilar och kostvanor vara ett av orsakerna till sjukdomens penetrans. Dessutom kan vissa mindre genmutationer Även om det inte räcker för att orsaka diabetes, kan det modifiera den kliniska fenotypen av MODY och påverka svårighetsgraden av hyperglykemi.

De kliniska manifestationerna av olika typer av MODY1 ~ 6 är följande:

Egenskaperna hos MODY1 är som följer: 1 är transkriptionsfaktorn HNF4a-genmutation. 1991 konstaterades att den mutanta genen var lokaliserad på kromosom 20q; 2 hittades i den tidigaste rapporterade amerikanska RW-familjen, frekvensen av förekomst var 5% i USA, och början var yngre (unga människor), lägsta ålder för diagnos. Den är 9 år gammal; 3-diabetes är vanligtvis mild (post-prandial hyperglykemi är det viktigaste), men eftersom B-celler stimulerar utsöndringsreaktionsstörningen hos blodsocker, vilket orsakar en progressiv glukosmetabolismstörning, kräver cirka 30% ofta insulinbehandling; 4 onormal lipidmetabolism Och vaskulära komplikationer.

Egenskaperna hos MODY2 är följande: 1 är glukokinasgen (GCK) -mutation. Den identifierades först i den franska MODY-familjen 1992. Den mutanta genen är belägen på kromosom 7p. 2GCK är ett viktigt enzym som reglerar glukosmetabolismen. Det fungerar som en "glukossensor" i B-celler. Mutationsinducerad GCK-aktivitet reduceras, B-celler (onormal utsöndring) minskar glukosstimulerad insulinsekretion och fastande hyperglykemi inträffar, frekvensen av förekomst (UK%) är 12,5 och 3GCK-genmutationspunkterna är mer än 40 olika, men de kliniska manifestationerna är liknande. Högt blodsocker inträffar tidigt (barndomen) och kan hittas efter födseln. Lägsta ålder för diagnos är 1 år gammal, och tillståndet är inte allvarligt (blodsocker är i allmänhet 6-8 mol / l, sällan> 10 mol / l). Sjukdomen är bra. Även för livet utan diabetes-symptom och få vaskulära komplikationer kräver de flesta inte specialbehandling, cirka 2% med insulinbehandling.

Egenskaperna hos MODY3 är: 1-gentranskriptionsfaktor HNF1a-genmutation, vilket bekräftades i icke-GCK MODY-familjen i Frankrike 1996. Mutationsgenen är belägen på kromosom 12q, och incidensen på 2 är 65% i Storbritannien. Det är den vanligaste genetiska mutationen i europeisk vit MODY, 3 På grund av förändringar i insulingenuttryck och som påverkar utvecklingen av pankreasembryon, vilket resulterar i dysplasi av B-celler och funktionsförlust, förekommer diabetes och diabetes förvärras gradvis, hyperglykemi är uppenbar, men ingen ketos, tidig dietreglering och orala hypoglykemiska medel kan användas. Insulinbehandling behövs när tillståndet förvärras. 4 Fler patienter med småkärlsjukdomar har mer än MODY2 och 14% har retinopati i Storbritannien. 5HNF-1a transkriptionsfaktor kan förändra uttrycket för vissa andra gener i olika vävnader (lever, njure och bukspottkörtel). Det kan påverka de yttre organen i bukspottkörteln. I Isoma et al. Rapporterade 1998 har sjukdomen tubulär dysfunktion av glukosabsorption och en minskning av tröskeln i njurens socker. Därför har patienter uppenbar polyuria och polydipsi i ett tidigt skede.

MODY4 kännetecknas av: mutation av IPF-1-genen i hematodomin-transkriptionsfaktorn, som reglerar tidig utveckling av bukspottkörteln och ß-cellspecifika gener, främst leder till genuttrycksstörning av insulin. 2 Ålders början är relativt sent, genomsnittligt 35 år (ungdomar), kliniska manifestationer som liknar MODY1, mildare diabetes, ingen ketos och annan insulinbrist, sällsynta komplikationer, 3 i allmänhet med dietreglering och orala hypoglykemiska medel.

Egenskaperna hos MODY5 är: 1-linjes HNF-1p-genmutation, mutationsgenen är belägen på kromosom 12q och är också en ramförskjutningsmutation, som uttrycker och reglerar holmgenuttryck i holmar. 1998, Horikawa et al., Och Nishigori et al. Först rapporterade att 2 års ålder <35 år gammal, frekvensen av förekomst i Storbritannien är 2,5%, 3 kliniska manifestationer av höga blodsockernivåer varierar, behandling enligt diskretion, 4 tidigt eller före diabetes kan inträffa njurförändringar.

MODY6 kännetecknas av mutation av beta A2 / NEORODI-genen, vilket orsakar skada på insulinsekretion. Ålders början är ung, frekvensen är 2% i Storbritannien, svårighetsgraden av diabetes varierar och diabetiska komplikationer kan uppstå (nefropati, retinopati). ).

Sammanfattningsvis är ovannämnda 6 arter de genetiska varianterna MODY som rapporterats hittills, men inte alla transkriptionsfaktormutationer som reglerar insulingenen kan orsaka MODY. Det bör noteras att vissa mutationer inte är relaterade till MODY. Kliniskt misstänkta MODY-patienter kan vidare göra Genetisk identifiering används för att bestämma vilken typ av genetisk mutation som är förknippad med diagnosen och upplösningen.

Undersökning av diabetessjukdom hos vuxna hos ungdomar

Enligt prestandan för prestandavalet gör du följande kontroller:

1. Fastande blodsockermätning och blodsockermätning 2 timmar efter måltid.

2. Oralt eller injicerat glukosetoleranstest.

3. Plasmainsulinbestämning, serum C-peptidbestämning av typ av diabetes, behandling och prognos.

4. Lever- och njurfunktionstester.

5. Totalt kolesterol i blodet, triglyceridbestämning.

6. Kvalitativ, kvantitativ undersökning av urinvolym och timingkontroll för urinketon.

7. Abdominal B-ultraljud för att snabbt förstå de kvalitativa förändringarna i lever, njure och organ.

8. Fundusundersökning för att upptäcka tidiga funduskomplikationer.

9. Bestämning av glukokinasaktivitet.

Diagnos och diagnos av vuxeninsjukdom hos ungdomar

1. Urin som inte är glukos, såsom laktos urin, finns hos ammande eller gravida kvinnor och spädbarn. Fruktos och pentos i urin ibland är mycket sällsynta medfödda störningar efter att ha ätit en stor mängd frukt. När diabetes är positiv bör den analyseras och bedömas i enlighet med den kliniska situationen och den bör inte bekräftas som diabetes omedelbart. Identifieringsmetoder inkluderar biokemiska tester och fermentering.

2. Icke-diabetisk glukosuri

(1) Hunger Diabetes: När hungern är ganska hög, kommer en stor mängd sockerhaltiga livsmedel att rusas framöver. Insulinsekretion kan inte justeras på en gång, och diabetes kan produceras, och glukostoleransen kan minskas. När du analyserar, var uppmärksam på analysen av tillståndet, var uppmärksam på diethistoriken, den totala mängden matintag och fastande blodsocker är ofta normalt. Kan vara låg.

(2) Postprandial diabetes: Diabetes uppstår efter att ha ätit en stor mängd sockerhaltiga livsmedel, eller eftersom absorptionen är för snabb, stiger blodsockerkoncentrationen tillfälligt utöver tröskeln till njurens socker och diabetes inträffar, men de fastande blodsocker- och glukostoleransproven är normala.

(3) Njureglukosuri: på grund av nedsatt förmåga hos njurrör att absorbera socker, är nedsockerns tröskel låg, även om blodsockret är normalt och det finns diabetes. När ett litet antal gravida kvinnor har tillfällig minskning av nedsocker, måste uppföljningen genomföras för att identifiera. Nephritis, njursjukdom etc. kan också uppstå på grund av renal tubulär resorptionsfunktion skada njurens nedsockersjuka, bör differentieras från diabetisk glomeruloskleros. Sann renal glukosuri, såsom Fanconi-syndrom, är en defekt i det renala tubulära enzymsystemet, vilket är ganska sällsynt. Det fastande blodglukos- och glukostoleranstestet är helt normalt, och tröskeln för njurens socker kan mätas och den maximala glukosabsorptionshastigheten för njurens rör kan bestämmas.

(4) neuroglykemi: kan ses vid hjärnblödning, hjärntumör, intrakraniellt fraktur, asfyxi, anestesi, ibland blodglukos tillfälligt för högt med diabetes, kan identifieras i uppföljningen av sjukdomen.

3. Sekundär diabetes mellitus orsakad av pankreatit, cancer, pankreatisk excision osv. Bör övervägas i kombination med medicinsk historisk analys. Hemokromatospatienter med pigmentering, hepatosplenomegali, diabetes och järnmetabolism störningar bör noteras, men mindre vanliga. Andra endokrina sjukdomar har sina egna egenskaper och det finns inga svårigheter att kombinera sjukdomsanalysen. Stresshyperglykemi eller graviditetsdiabetes bör följas upp och identifieras, vanligtvis återhämtas 2 veckor efter att stressen försvunnit eller identifieras under uppföljning efter förlossningen.

Materialet på denna webbplats är avsett att vara allmänt informativt bruk och är inte avsett att utgöra medicinsk rådgivning, sannolik diagnos eller rekommenderade behandlingar.