Inchaço dos membros

Introdução As manifestações clínicas do linfedema de membros são inchaço persistente e progressivo de membros unilaterais ou bilaterais. O edema é deprimido após a pressão precoce da pele, também conhecida como edema deprimido. Neste momento, se o membro for levantado continuamente, o edema pode ser aliviado ou diminuído. Se não for tratada a tempo, a condição progride gradualmente, e a pele pode tornar-se áspera, dura e grumosa, e a elasticidade enfraquecerá para desaparecer. Os buracos das depressões também eram menos pronunciados à medida que enfraqueciam.

Causa

Linfedema é um termo geral para um grupo de sinais clínicos ou sintomas de manifestações sistêmicas da doença. A origem múltipla da etiologia e a complexidade da patogênese determinam que é difícil classificá-la em categorias simples.Nos livros profissionais domésticos, o edema linfático não é uma boa solução para o problema de classificação, e mesmo para o linfedema congênito ou adquirido. Confuso com linfedema infeccioso, etc., resultando em linfedema do membro não claro pode ser dividido em duas grandes categorias de linfedema primário e linfedema secundário. Então, classificação adicional de acordo com a causa específica. Vale ressaltar que em muitos pacientes com edema linfático na clínica, os defeitos de desenvolvimento linfático congênitos podem ser combinados com trauma adquirido ou fatores de infecção para promover o linfedema.

Linfedema primário

(1) Linfedema congênito: uma história familiar de linfedema congênito, conhecida como doença de Nonne-Milroy, é caracterizada por linfedema ao nascimento. Esses pacientes representam 10% a 25% de todos os casos de linfedema primário e, mais comumente nas mulheres, os casos femininos são mais que o dobro dos homens, os membros inferiores são mais do que os membros superiores e a taxa de incidência dos membros superiores e inferiores é de 1: 3. Com exceção das extremidades, a genitália externa, o intestino delgado e o pulmão podem estar envolvidos, e a base biológica molecular dos distúrbios do desenvolvimento relacionados a malformações congênitas em outras partes é desconhecida, e o mecanismo da estase linfática é a falta de discussão aprofundada.

(2) Hiperplasia Linfática Congênita: Este tipo de linfedema geralmente é diagnosticado quando a criança tem 5 a 10 anos de idade, mas a história da doença freqüentemente mostra edema leve após o nascimento. A causa da estase do refluxo linfático pode ser a obstrução do pool de chyle, mas ainda não há base objetiva. As manifestações clínicas são inchaço de todo o membro inferior ou extremidades inferiores bilaterais, mas poucas infecções concomitantes. Difere de outros tipos de linfedema, pois os vasos linfáticos subcutâneos estão espessados ​​e aumentam em número. Esses vasos linfáticos estão distorcidos e apresentam insuficiência valvar. O refluxo ruminal é comum. O exame histológico revelou espessamento da camada muscular linfática aumentada.

(3) Início precoce e linfedema tardio: Esses casos são responsáveis ​​por 80% de todo o linfedema primário. O linfedema de início precoce é mais comum em mulheres, com início de 20 a 30 anos, e o linfedema tardio ocorre após os 35 anos de idade. O edema ocorre inicialmente ao redor das articulações do peito do pé e tornozelo, e aproximadamente 70% dos pacientes apresentam edema nas extremidades inferiores unilaterais. O linfedema se desenvolve por todo o bezerro ao longo de vários meses ou anos, e o edema sobe até a coxa, mas é raro. Geralmente, esse linfedema tende a progredir lentamente após alguns anos de início. Cerca de 30% dos membros contralaterais estão envolvidos após vários anos de edema no membro primário. Esses pacientes raramente estão associados a episódios agudos de dermatite e linfangite. O exame histológico mostrou que o espessamento da íntima dos vasos linfáticos e dos linfonodos drenantes, a deposição de colágeno sob a íntima e a degeneração das fibras musculares sugerem alterações patológicas inflamatórias. Não há diferença na natureza do linfedema de início precoce e no linfedema retardado, exceto no início do tratamento.

2. As causas do linfedema secundário causado pelo linfedema secundário podem ser resumidas da seguinte forma:

(1) Traumático ou lesivo: a causa inclui biópsia de linfonodo iatrogênico e bloqueio da via de drenagem linfática após a ressecção Linfedema clinicamente comum do membro causado por dissecção de linfonodos inguinais e axilares. Qualquer tipo de fatores traumáticos, incluindo queimaduras, especialmente nas áreas axilar e virilha bilaterais, e extensa formação de cicatriz podem levar a distúrbios de drenagem linfática do membro e induzir o linfedema.

(2) Infecção ou inflamação: Infecção e inflamação são fatores importantes que causam morfologia e disfunção linfática. O eczema torácico crônico de longa duração, o pé de atleta e a infecção bacteriana associada podem levar facilmente à laceração da pele, que pode causar episódios recorrentes de linfangite, febre alta e inchaço dos membros. Finalmente, a drenagem linfática é descompensada para causar linfedema de membros.

(3) Infectividade de Filaria: A filariose é uma infecção por nematóides Antes da década de 1950, o sistema linfático epidêmico na China, especialmente no sul do rio Yangtze, era um dos importantes locais invasivos de infecção filarial. Embora a filariose tenha sido eliminada na China, ainda há muitos pacientes com linfedema causado por infecção filamentosa.

(4) tumor maligno e linfedema após radioterapia: mastectomia radical pode causar linfedema do membro superior, tumor pélvico, câncer de pênis e outras ressecções cirúrgicas, dissecção de linfonodos locais ou radioterapia pós-operatória, são fáceis de serem concomitantes com o linfedema de membros inferiores. A doença de Hodgkin também pode causar linfedema nos membros, porque as células do linfoma invadem os linfáticos e os linfonodos, causando bloqueio ou destruição da via linfática.

Não é incomum que o linfossarcoma e a AIDS desenvolvam edema linfático devido à sua grande invasão do sistema linfático. O linfedema induzido por tumor é caracterizado por edema que se origina na extremidade proximal do membro e se espalha distalmente. Imagem linfática pode mostrar o local da obstrução, o que ajuda o diagnóstico clínico de linfedema causado por tumor, muitas vezes têm uma história clara, como cirurgia, história de radioterapia, mas não deve ignorar o linfedema precoce de alguns tumores e atrasar o tratamento mais câncer Bom tempo. O Instituto de Cirurgia de Reabilitação do Nono Hospital do Povo, afiliado à Shanghai Second Medical University, causa o diagnóstico e tratamento precoces de 1043 casos de linfedema de membros: 112 linfedema primário (10,74%) e 931 linfedema secundário (89,26) %), dos quais 487 casos (46,69%) foram 287 casos (27,52%), 78 casos (7,48%) foram traumáticos, 53 casos (5,08%) após a operação e 26 casos (2,49%).

Patogênese do linfedema de membros

O fator básico do linfedema é que a causa inicial da retenção linfática devido à retenção linfática é a obstrução do canal de retorno linfático. Alguns estudiosos chamam o linfedema de "falha de baixo débito" para distinguir edema de tecido causado pelo acúmulo de líquido linfático e aumento da sobrecarga de carga linfática, como hipoproteinemia, embolia venosa e fístula arteriovenosa de extremidade inferior. Este último também é conhecido como "falha de alto débito" porque a causa inicial de tal edema está fora do sistema linfático, e a relativa falta de produção linfática é o resultado de pressão venosa elevada e exsudação excessiva de água e proteína. Edema não pertence ao linfedema.

Do ponto de vista anatômico, distúrbios de drenagem linfática podem ocorrer em todos os níveis das vias linfáticas, como os vasos linfáticos iniciais, a rede linfática dérmica, os vasos linfáticos coletores, linfonodos, poças de quilo e ductos torácicos. Devido aos diferentes sítios de obstrução linfática, as alterações fisiopatológicas do linfedema causadas por diferentes linfangaspasmais são diferentes, por exemplo, as alterações fisiopatológicas nos grandes vasos linfáticos pélvicos são completamente diferentes da oclusão inicial do vaso linfático, além de diferentes fatores patogênicos, como traumas. A patogênese dos vasos linfáticos causada por infecção por radiação, etc. também é diferente, e a causa do linfedema primário, como a doença de Nonne-Milroy, não é clara.

O processo patológico do linfedema crônico é dividido em três etapas: o estágio do edema da hiperplasia adiposa e o estágio da fibrose. No estágio inicial da doença, o refluxo linfático é bloqueado e a pressão nos vasos linfáticos é aumentada, fazendo com que os vasos linfáticos se expandam e se distorçam. A perda gradual da função da válvula, o refluxo linfático, afeta a capacidade dos vasos linfáticos capilares de absorver o fluido intersticial e substâncias macromoleculares, resultando no acúmulo de fluidos corporais e proteínas no espaço intersticial. O inchaço do linfedema da extremidade inferior começa pela parte inferior do tornozelo e gradualmente se expande da base para o topo, os membros estão uniformemente espessados, a parte inferior do tornozelo e a parte inferior da perna são 1/3, a pele é lisa e macia e há depressão durante a acupressão. Depois de levantar o membro afetado e descansar na cama, o inchaço pode ser obviamente diminuído, e esse estágio pertence ao estágio do linfedema.

Edema persiste sob a estimulação dos componentes lipídicos Macrófagos e células adiposas fagocitam componentes lipídicos na linfa, o tecido adiposo subcutâneo prolifera, a tenacidade aumenta, a queratinização da pele não é óbvia, o edema transita para não-deprimido, linfático O edema entra no estágio de proliferação de gordura, e o inchaço dos tecidos nesse estágio inclui principalmente a linfa estagnada e o tecido adiposo hiperplástico.

Sob a estimulação a longo prazo de componentes de alta proteína, a pele e o tecido subcutâneo produzem uma grande quantidade de tecido fibroso, e a parede linfática é gradualmente espessada e fibrótica, de modo que o fluido tecidual é mais difícil de penetrar nos vasos linfáticos e o edema proteico é ainda mais agravado. O fluido de edema rico em proteínas é um bom meio para bactérias e outros microrganismos, é fácil induzir a infecção em áreas locais e aumenta a fibrose tecidual local, agrava a obstrução linfática e forma um ciclo vicioso chamado fase fibroproliferativa. Clinicamente, a pele é gradualmente espessada, a superfície é excessivamente queratinizada, áspera e dura como a pele, e até mesmo os membros da hiperplasia sacral, linfática ou úlcera são extremamente espessos para formar uma elefantíase típica.

Cheque

Inspeção relacionada

Teste de diluição de protamina de plasma contínuo deteção de plasminogénio de tecido de plasma deteção de antigene de inibidor de activador de plasminogénio de tecido de plasma contação de glóbulos brancos (WBC) antigénio de proteína C de plasma

Clinicamente, o linfedema é geralmente classificado em quatro estágios de acordo com o grau de edema do membro e lesões secundárias.

Pesquisa de saúde do linfedema estágio I: os membros apresentam inchaço leve e moderado, sem fibrose do membro ou apenas fibrose leve.

Linfedema no Estágio II: O edema e a fibrose local estão obviamente espessados, mas a circunferência da rede de escavação em ambos os lados é menor que 5 cm.

Linfedema estágio III: edema e fibrose locais eram óbvios, os membros afetados estavam significativamente espessados ​​e a circunferência de ambos os membros era maior que 5 cm.

Linfedema estágio IV: o tecido da pele edema avançado grave é extremamente fibrótico, muitas vezes acompanhado por queratose grave do membro e formação da coluna, todo o membro é anormalmente espessa, em forma de pernas de elefante, também conhecida como elefantíase.

De acordo com a história médica e manifestações clínicas, o diagnóstico de linfedema geralmente não é difícil. Diferentes causas e manifestações clínicas podem variar ligeiramente, mas também têm em comum:

1 edema suave e deprimido que começa a aumentar a partir do tornozelo e dura vários meses sem quaisquer outros sintomas.

2 O aumento do diâmetro do membro aumenta o peso do membro, e o paciente frequentemente se queixa de fadiga do membro.

3 À medida que a fibrose subcutânea progride, os membros tornam-se duros e desenvolvem edema não recuado, e a pele fica dura e queratinizada.

Inspeção de laboratório:

Inclui uma contagem diferencial de glóbulos brancos. Ao procurar por eosinófilos na filariose, o esfregaço de sangue periférico pode ser encontrado em Wu Ceban. Proteínas plasmáticas, eletrólitos de proteínas totais, testes de função renal, testes de função hepática, urinálise, etc. podem ajudar a descartar outras causas de edema de membros.

Outras inspeções auxiliares:

1. Punção diagnóstica: A punção diagnóstica pode ajudar a identificar o hemangioma profundo e o edema venoso. O exame requer apenas uma seringa e uma agulha de punção.O método é simples, mas a lesão e a função do vaso linfático não podem ser compreendidas. O conteúdo protéico do fluido linfedema geralmente é muito alto, geralmente na faixa de 10 ~ 55g / L (1,0 ~ 5,5g / dl) e estase venosa, edema cardiogênico e conteúdo de proteína do tecido edema de hipoproteinemia de 1 ~ 9g / L (0,1 ~ 0,9 g / dl).

2. Linfangiografia: Linfangiografia é um método de injeção direta ou indireta do agente de contraste nos vasos linfáticos para o desenvolvimento de uma radiografia e observação da morfologia e função de refluxo dos vasos linfáticos, sendo dividida em linfangiografia direta e linfangiografia indireta. Linfangiografia Como o agente de contraste permanece nos vasos linfáticos, combinado com o distúrbio de drenagem linfática, o agente de contraste causa danos secundários aos vasos linfáticos e, portanto, a maioria das pessoas não defende a linfangiografia.

(1) Linfangiografia direta: primeiramente, usar corantes reativos, como azul de metileno a 4%, 2,5% -11% ácido azul-lago, 0,5% a 3% de azul Evans a ser injetado sob a unha e, em seguida, na injeção guia A pele foi cortada a 5 cm do local, e os vasos linfáticos corados de azul sob a derme foram encontrados.No microscópio de operação ou lupa, uma agulha de ligação com um diâmetro de 0,3 a 0,35 mm foi usada para perfurar os vasos linfáticos e o agente de iodo foi lentamente injetado. O espalhamento do agente de contraste ou a estimulação do vaso linfático podem causar reação inflamatória, aplicação rotineira de antibióticos e elevar o membro afetado; preste atenção ao repouso.

(2) Linfangiografia indireta: um método de imagem no qual um agente de contraste é injetado no corpo e absorvido pelos vasos linfáticos. O contraste desenvolvido no estágio inicial é altamente irritante, a absorção da droga é instável, o desenvolvimento é irregular e confunde-se com a imagem vascular, que não tem sido amplamente aplicada na prática clínica. Em 1988, o advento de uma nova geração de agente de contraste, o Isola, permitiu o uso clínico da linfangiografia indireta.

O método de contraste consiste em injetar o contraste no espaço suboccipital e, após 2 a 3 minutos, os vasos linfáticos são preenchidos, o contraste se espalha para o coração e os vasos linfáticos desenvolvem-se gradativamente e, após 10 minutos da injeção, os linfonodos inguinais foram desenvolvidos e observados.

A angiografia linfática normal pode ver um pequeno tubo de 0,5 a 1mm, o calibre é o mesmo, a corrugação é suave e a forma do fuso está a 1cm de distância.As lesões da posição da válvula linfática podem ser apresentadas independentemente do linfedema primário ou secundário. O seguinte desempenho:

1 O número de vasos linfáticos é reduzido, ou não está desenvolvido, ou apenas os vasos linfáticos distais são vistos, o que pode ser linfangiogênese congênita ou oclusão secundária dos vasos linfáticos, que não podem ser desenvolvidos.

2 hiperplasia linfática, distorção, dilatação, falha da válvula, regurgitação intradérmica ou interrupção do vaso linfático. Principalmente para o linfedema secundário, causado pelo bloqueio linfático proximal, também observado em um pequeno número de linfedema primário.

3. Linfonografia dos radionuclídeos: Após o traçador radioativo da macromolécula ser injetado no espaço intersticial, ele entra no vaso linfático e é quase completamente removido pelo sistema linfático.O dispositivo de imagem pode exibir a via e a distribuição do refluxo linfático e do refluxo linfático. A dinâmica da mudança. Uma variedade de nuclídeos tem sido usada clinicamente, e o mais comumente usado é o 99mTc-Dextran. Após a injeção de nuclídeo entre os dedos (dedo), a varredura de imagem estática foi realizada a 1 / 2h, 1h, 2h e 3h, respectivamente.

A linfografia radionuclídica pode mostrar claramente os linfonodos e linfonodos dos membros e pode mostrar refluxo linfático.Quando o radionuclídeo entra na circulação sanguínea, é rapidamente absorvido por órgãos como o fígado, baço e pulmões, afetando os linfonodos mediastinais do abdome superior. O método de linfografia por radionuclídeo é seguro, simples, reprodutível e indolor e pode ser usado para comparação antes e após o tratamento, sendo o método diagnóstico mais valioso para o linfedema de membros.

Diagnóstico diferencial

Linfedema do membro com seu edema não recessivo característico e fibrose tecidual avançada causada por pele e tecido subcutâneo, como alterações semelhantes à pele, combinada com pesquisa de linfografia e pesquisa de imagens linfáticas, o diagnóstico clínico geralmente não é difícil, mas o edema como um sintoma E sinais, uma variedade de doenças podem ser causadas, envolvendo uma série de departamentos clínicos, no diagnóstico do linfedema ainda deve ser diferenciada de uma variedade de doenças.

1. O edema bilateral do membro deve primeiro ser distinguido pelo linfedema causado pelo acúmulo de linfa com alto teor de proteína, ou edema causado pelo acúmulo de líquido corporal com baixo teor de proteína, como edema sistêmico hepático, renal, distrófico e outros. E edema venoso ou neurovascular localizado. Isso geralmente pode ser identificado pela história médica, exame físico e exames laboratoriais.

2. O edema unilateral do membro deve ser distinguido da doença venosa. O edema dos membros causado por doença venosa geralmente tem atrofia cutânea característica e pigmentação profunda e estase venosa de longo prazo, é mais fácil de distinguir do linfedema, e a angiografia também é um meio eficaz para distinguir entre o linfedema venoso e o linfedema. No entanto, deve-se notar que a maior parte do inchaço do membro causado por obstrução venosa tardia ou refluxo insuficiente tem um distúrbio de drenagem linfática, e o aparecimento de distúrbio de drenagem linfática agravará o distúrbio de refluxo venoso. Deve ser levado a sério ao manusear.

3. Pacientes do sexo feminino devem prestar atenção à diferenciação do edema de gordura quando ocorre edema do membro. O edema de gordura é uma doença rara que afeta mulheres. Este distúrbio do metabolismo da gordura é caracterizado por tecido subcutâneo difuso, simétrico, não recessado do membro, mas sua imagem linfática não mostra anormalidades na drenagem linfática e linfática.

4. Alguns pacientes com linfedema têm uma história curta, e inchaço evidente dos membros ocorre em um curto período de tempo.A possibilidade de metástase do tumor pélvico deve ser protegida. Tal como o cancro do colo do útero, a metástase do cancro da próstata para a obstrução dos linfonodos axilares dos linfáticos do membro ou a compressão da veia ilíaca causada por um linfedema mais grave dos membros inferiores, deve ser notada no diagnóstico.

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