Choque

Introdução O choque é uma emergência clinicamente comum, causada por vários fatores patogênicos, causando diminuição do volume sangüíneo circulante efetivo, resultando em perfusão insuficiente de vários tecidos e órgãos vitais, resultando em uma série de distúrbios metabólicos, dano celular e disfunção orgânica. Suas manifestações clínicas são pálidas, membros frios, membros, pulso rápido, diminuição do débito urinário, lentidão mental e diminuição da pressão arterial. O choque é caracterizado por distúrbios da microcirculação, que podem ser encontrados em vários departamentos clínicos. Independentemente da sua etiologia, o fator subjacente do choque é a diminuição acentuada do volume sangüíneo efetivo, o que leva à isquemia tecidual, hipóxia, metabolismo celular anormal e morte celular. Portanto, o diagnóstico precoce de choque, tratamento oportuno e busca ativa da causa é de grande importância para salvar a vida dos pacientes.

Causa

A classificação do choque baseia-se principalmente na classificação da etiologia, embora não haja uma compreensão unificada da classificação do choque, geralmente é dividida em três categorias:

Choque hipovolêmico

O choque hipovolêmico é insuficiente para o conteúdo vascular, causando insuficiente enchimento ventricular e diminuição do volume sistólico.Se a freqüência cardíaca for aumentada, ela não pode ser compensada, o que pode levar a uma diminuição no débito cardíaco.

(1) Choque hemorrágico: refere-se a uma síndrome causada por uma grande quantidade de perda de sangue, que leva rapidamente a uma diminuição acentuada no volume sanguíneo circulante efetivo e causa insuficiência circulatória periférica. Geralmente, quando a perda de sangue é inferior a 10% do volume total de sangue em 15 minutos, o corpo pode ser compensado. Se a perda rápida de sangue exceder 20% do volume total de sangue, pode causar choque.

(2) choque de queimadura: queimaduras de grandes áreas, acompanhadas por uma grande perda de plasma, podem causar choque de queimadura. O choque precoce está associado à dor e hipovolemia, e a infecção avançada pode evoluir para choque séptico.

(3) Choque traumático: A ocorrência desse choque está relacionada à dor e perda de sangue.

Choque vasodilatador

Este tipo de choque é geralmente devido ao volume insuficiente dos vasos sanguíneos devido à vasodilatação, volume sanguíneo circulante normal ou aumentado, mas insuficiente enchimento cardíaco e perfusão tecidual.

(1) Choque séptico: É um dos tipos mais comuns de choque na prática clínica e é mais comum na infecção clínica por G. faecalis. De acordo com as características da hemodinâmica, existem dois tipos: choque de baixa dinâmica (choque frio) e choque de alta dinâmica (choque quente).

(2) Choque anafilático: Quando o corpo sensibilizado é novamente exposto à substância antigênica, uma forte reação alérgica pode ocorrer, dilatando o volume dos vasos sanguíneos, aumentando a permeabilidade capilar e difundindo trombose não-fibrina, queda da pressão arterial, Má perfusão pode envolver múltiplos órgãos.

(3) Choque neurogênico: lesão aguda do sistema nervoso simpático ou da pequena artéria afetada pelo bloqueio da droga pode causar dilatação das pequenas artérias, aumento do volume sangüíneo e deficiência relativa de volume sangüíneo e queda da pressão arterial. Este tipo de choque tem um bom prognóstico e pode curar-se frequentemente.

Choque cardiogênico

Tal choque refere-se a uma hipovolemia, hipoperfusão e estado hipotensivo circulantes efetivos, causados ​​por função deficiente da bomba cardíaca ou rápido declínio no débito cardíaco, devido à diminuição da descarga do fluxo sanguíneo cardíaco e contração insuficiente dos vasos sanguíneos rapidamente compensados. Choque cardiogênico inclui choque causado por doença cardíaca, compressão do coração ou obstrução.

Cheque

Inspeção relacionada

Estase sanguínea, gravidade específica da urina convencional, metionina urinária (Met), mioglobina urinária

1. Exame laboratorial: O exame laboratorial do choque deve ser realizado o mais breve possível e prestar atenção à extensão do exame. Itens que geralmente são anotados incluem: 1 imagem de sangue. 2 bioquímica do sangue (incluindo eletrólitos, função hepática, etc.) exame e análise de gases sanguíneos. 3 testes de função renal, bem como rotina de urina e gravidade específica. 4 out, verificação dos indicadores de coagulação. 5 enzimologia do soro e troponina, mioglobina, D-dímero e assim por diante. 6 cultura de vários fluidos corporais, excreções, etc., exame de patógenos e medição de sensibilidade a drogas.

2, monitorização hemodinâmica: principalmente incluindo pressão venosa central (PVC), pressão capilar pulmonar (PCAP), débito cardíaco (DC) e índice cardíaco (IC). Ao usar um cateter flutuante para monitoramento invasivo, uma amostra de sangue venoso misto também pode ser tomada para medição, e o índice de metabolismo de oxigênio pode ser calculado por cálculo.

3, medição de pH da mucosa gástrica (pHi): Esta tecnologia de detecção não invasiva ajuda a determinar o estado de fornecimento de sangue visceral, detecção atempada de manifestações isquêmicas viscerais precoces do "choque compensatório oculto", também pode ser refletida com precisão Melhoria da isquemia e hipoxia da mucosa gastrointestinal, orientando a eficácia do tratamento de ressuscitação por choque.

4. Concentração sérica de ácido láctico: valor normal de 0,4 a 1,9 mmol / l. A concentração sérica de lactato está associada a um prognóstico de choque.

5. Exame sorológico de infecções e fatores inflamatórios: exame da procalcitonina (PCT), proteína C-reativa (PCR), marcadores antigênicos ou anticorpos específicos de Candida ou Aspergillus e LPS por imunoensaio sérico Fatores como TNF, PAF e IL-1 podem ajudar a determinar rapidamente se há fatores infecciosos, possíveis tipos de infecção e distúrbios de resposta inflamatória no corpo.

Diagnóstico diferencial

1, a identificação de hipotensão benigna e choque

Uma das manifestações clínicas importantes do choque é a hipotensão, mas todos os pacientes com hipotensão podem não ser capazes de diagnosticar o choque. Em condições fisiológicas, o intervalo normal de pressão arterial varia muito, e pessoas de diferentes idades, sexos e físicos podem ter valores normais de pressão arterial diferentes. Acredita-se geralmente que a pressão arterial da artéria braquial em adultos seja menor que 12/8 kPa (90/60 mmHg). Hipotensão benigna é uma hipotensão sem alterações patológicas no choque, que é essencialmente diferente do choque. A hipotensão benigna comum inclui principalmente dois tipos:

1) Hipotensão constitucional: também conhecida como hipotensão primária, comum em pessoas com constituição fraca, mais mulheres, pode ter uma predisposição genética familiar, geralmente sem sintomas, encontrada principalmente no exame físico. A pressão arterial sistólica pode ser de apenas 10,6 kPa (80 mmHg), mas não tem significância clínica importante, alguns pacientes podem apresentar fadiga mental, esquecimento, tontura, dor de cabeça e até síncope, pressão pré-cardíaca, palpitações e outras neuroses cardíacas similares. O performer Estes sintomas também podem ser causados ​​por doenças crônicas ou desnutrição, sem lesões orgânicas, freqüência cardíaca muitas vezes desagradável, microcirculação bem preenchida, sem suor pálido e frio, débito urinário normal.

2) Hipotensão ortostática: É causada por uma mudança na posição do corpo, como uma mudança repentina da posição supina para a vertical, que também pode ser vista em pé por muito tempo. A hipotensão ortostática grave pode causar síncope e a hipotensão ortostática pode ser idiopática ou secundária. A primeira pode ser uma disfunção autonômica, e a disfunção sistólica das pequenas artérias pode estar associada a uma diminuição do tônus ​​muscular, o paciente pode ter um senso fraco, mas sem suor, pode ter incontinência, início súbito e nenhuma excitação mental. Obviamente relacionado a mudanças de posição do corpo. Este último pode ser secundário aos efeitos de certas doenças crônicas ou certas drogas, com patogênese semelhante.

2, a identificação de diferentes tipos de choque

O diagnóstico de diferentes tipos de choque está diretamente relacionado à escolha do tratamento. Os tipos mais comuns de choque incluem choque séptico, choque anafilático e choque neurogênico, choque hipovolêmico (choque hemorrágico e choque traumático), choque cardiogênico e choque obstrutivo. A característica comum desses choques é a hemodinâmica anormal: a chave para a identificação é a causa do choque, as características do choque e o tratamento diagnóstico (responsividade ao tratamento) para o choque de difícil identificação.

1) choque infeccioso

1 confirmada e suspeita de infecções, e as alterações hemodinâmicas são baseadas no aumento da infecção.

2 Quando a pressão arterial cai, o débito cardíaco aumenta, a resistência vascular sistêmica diminui e a pressão arterial diastólica cai mais significativamente.

3 A ressuscitação fluídica simples não consegue efetivamente manter a hemodinâmica, o corpo responde bem à norepinefrina e o volume de urina aumenta significativamente com o aumento da pressão arterial.

2) choque hipovolêmico

1 Há perdas in vitro e in vivo de volume sanguíneo efetivo. Causas comuns de perda in vitro são a perda de sangue causada por trauma aberto, hemorragia digestiva alta. Há hemorragia intracraniana, hemorragia intra-abdominal, hemorragia pós-peritoneal, ascite maciça ou derrame pleural, exsudação maciça de pancreatite aguda grave e obstrução intestinal mecânica.

2 As pressões arteriais sistólica e diastólica podem ser reduzidas, enquanto a pressão arterial sistólica é reduzida. Temperatura corporal baixa, pele pálida, cianose das extremidades, colapso da veia jugular, sede, oligúria ou anúria, aumento da densidade da urina, hematócrito baixo ou normal.

3 A ressuscitação fluídica simples pode restaurar rapidamente a hemodinâmica, a menos que haja perda contínua de fluidos ou perda de sangue, e a dopamina possa ser interrompida rapidamente.

3) Choque cardiogênico

1 Choque cardiogênico é secundário à deterioração progressiva da doença cardíaca ou doença cardíaca aguda (infarto agudo do miocárdio, válvula cardíaca ou ruptura do septo ventricular, etc.).

2 A bradicardia e a arritmia levam a função sistólica cardíaca anormal, diminuição do fluxo sanguíneo para o coração e diminuição do débito cardíaco.A principal característica é o baixo débito cardíaco com elevação significativa da PVC e ingurgitamento da veia jugular. Não é óbvio.

3 A pressão arterial aumenta rapidamente após receber medidas de tratamento para anormalidades cardíacas.

4) Choque Obstrutivo

1 Existem várias razões para a saída do coração e a obstrução do canal de entrada, como o pneumotórax hipertensivo causado por trauma penetrante no peito, tamponamento pericárdico e obstrução da veia cava superior e inferior.

O ingurgitamento da veia jugular é a característica mais importante, e o aumento e a diminuição da PVC estão relacionados ao local da obstrução.

3 A pressão arterial pode ser restaurada rapidamente após a remoção cirúrgica da obstrução.

5) choque anafilático

1 Há uma história clara de exposição a alérgenos, como medicamentos, alimentos ou picadas de insetos em um curto período de tempo antes do início do choque.

2 reacções alérgicas sistémicas: rubor da pele, comichão, urticária, inchaço, dor abdominal, náuseas, vómitos, diarreia, etc.

3 resposta das vias aéreas: edema laríngeo, broncoespasmo, hemorragia brônquica, edema pulmonar.

4 A pressão arterial foi significativamente melhorada após injeção subcutânea ou intramuscular de adrenalina.

6) choque neurogênico

1 Lesão medular traumática grave, raquianestesia, bloqueio anestésico regional, dor intensa, analgesia em altas doses, aplicação de medicamentos sedativos, etc., levando à perda da regulação vasomotora periférica, retenção de sangue nos vasos sanguíneos periféricos, redução do retorno venoso O débito cardíaco é reduzido.

2 A pele acima do plano da lesão da medula espinhal está quente e a superfície está fria. Também pode ser visto que a pele é pálida, úmida e fria, e o paciente é altamente nervoso.

3 Após a injeção subcutânea ou intramuscular rápida de epinefrina, a pressão arterial voltou ao normal.

7) choque endócrino

1 Há uma história de hipofunção da hipófise anterior ou diminuição da insuficiência adrenal (retirada súbita ou estresse grave após administração prolongada de glicocorticóides).

2 As medidas anti-choque, como catecolaminas e infusões, têm pouca reatividade e são frequentemente misturadas a outros tipos de choque.

3 Após a administração de glicocorticóides, a pressão arterial subiu rapidamente.

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