Encarceramento gástrico

Introdução O encarceramento gástrico é uma manifestação clínica da fístula paraesofágica. O hiato esofágico normal é dividido em esquerda e direita pelas vértebras lombares esquerda e direita 1ª a 4ª vértebras lombares, podendo ser formado do tornozelo esquerdo (1ª a 3ª vértebras lombares), com formato de pescoço, diâmetro longitudinal de 3 a 5cm e diâmetro transversal de 2cm. . Existem várias camadas de tecido no hiato esofágico, como a pleura, a gordura mediastinal, a fáscia intratorácica e a fáscia intra-abdominal, que separa o tórax da cavidade abdominal. O hiato esofágico desempenha importante papel no refluxo e os músculos do hiato esofágico ao redor da junção gastroesofágica são como clipes de mola, que se contraem ritmicamente e se sincronizam com o movimento inspiratório.

Causa

Causa: A causa da hérnia de hiato esofágico: o hiato esofágico normal é dividido em esquerda e direita pelo músculo ilíaco esquerdo 1ª a 4ª vértebra lombar e também pode ser causado pelo tornozelo esquerdo (1ª a 3ª vértebra lombar), como se formado em torno do pescoço. O diâmetro longitudinal é de 3 a 5 cm e o diâmetro transversal é de 2 cm (Fig. 1). Existem várias camadas de tecido no hiato esofágico, como a pleura, a gordura mediastinal, a fáscia intratorácica e a fáscia intra-abdominal, que separa o tórax da cavidade abdominal. O hiato esofágico desempenha importante papel no refluxo e os músculos do hiato esofágico ao redor da junção gastroesofágica são como clipes de mola, que se contraem ritmicamente e se sincronizam com o movimento inspiratório. Quando os músculos ao redor do hiato esofágico se contraem, o esôfago é puxado para baixo e o ângulo de flexão é aumentado, o que ajuda a fechar o esôfago, prevenindo o refluxo gastroesofágico.

Cheque

Inspeção relacionada

Endoscopia de fibra

Diagnóstico: Características clínicas da fístula paraesofágica: As manifestações clínicas da paralisia esofágica são devidas principalmente a efeitos mecânicos, o paciente pode tolerar por muitos anos, mas o estômago invadido pode ser comprimido após o mediastino, esôfago e pulmões, e todo o estômago pode ser revertido. A intrusão no tórax leva à torção e obstrução gástrica, e é propensa ao encarceramento gástrico, distúrbio do fluxo sangüíneo e até necrose e perfuração. Ao contrário do escarro em hiato esofágico, esta doença é menos propensa a ter refluxo gastroesofágico.

(1) Dor: As fibras musculares dos músculos diafragmáticos podem ser puxadas pelo estômago através dos orifícios, ou o estômago é torcido ou torcido pela grande expectoração esofágica ou todo o estômago. A dor causada pelos músculos do abdômen está localizada principalmente no processo xifóide e irradia para as costas ou costelas no mesmo plano, às vezes se espalhando para o pescoço, mandíbula, parte superior do tórax, ombro esquerdo e braço esquerdo, e mais Ocorre após uma refeição completa. Pequenos sacos tendem a ser mais dolorosos, enquanto aqueles com sacos maiores são menos propensos a ter dor severa. Cólicas severas podem ocorrer quando o estômago é torcido e torcido.

(2) dificuldade de deglutição, disfagia: mais devido à compressão do esôfago pela fístula esofágica, infiltração do estômago no retardo do escarro ou no final das dobras do esôfago. Quando a fístula esofágica é de difícil deglutição, a obstrução mecânica do alimento pelo hiato esofágico é muito lenta, os pacientes muitas vezes apresentam desconforto e náusea no esternal posterior, mas há pouca esofagite.

(3) sangramento gastrointestinal superior: o estômago na cavidade torácica devido ao pobre esvaziamento e gastrite, úlceras podem ocorrer em hemorragia digestiva alta, vômito substâncias marrom-sangue, 20% a 30% dos casos de fístula esofágica pode ocorrer hematêmese grave . O sangramento gastrointestinal superior também pode ocorrer quando a intubação ocorre em todo o estômago.

(4) enorme paralisia esofágica: 1 sintomas de refluxo: pacientes com hérnia hiatal gigante pode ter dor queimando pós-esternal e sintomas de refluxo, um pequeno número de esofagite. Alguns estudiosos relataram que um grupo de pacientes com grande hérnia hiatal tem 40% daqueles com náusea e aspiração noturna, 86% de dor pós-refluxo e refluxo, e 20% dos pacientes com endoscopia têm esofagite. 2 sintomas de compressão cardíaca, pulmonar e mediastinal: compressão de fístula esofágica do coração, pulmões e mediastino pode produzir palpitações, aperto torácico, arritmia paroxística, fixação anterior, falta de ar, tosse, cianose, dificuldade para respirar, ombro e pescoço Dor e muitos outros sintomas.

3 sinais: hérnia de hiato esofágico enorme pode ser diagnosticada no peito da zona de som de bateria e área sonora. Depois de beber ou ser vibrado, o peito pode ouvir ruídos intestinais e salpicos de água.

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial: pacientes com hérnia de hiato esofágica devido a diagnóstico pouco claro, dor repetida, baixa eficácia e uma variedade de outros sintomas tornam pacientes com ansiedade, humor nervoso e múltiplas consultas. Devido à variedade e variedade de sintomas, há relatos de mais de 30 tipos de doenças que foram diagnosticadas.

1. Bronquite crônica, infecção pulmonar, hérnia de hiato esofágico parcial, especialmente em recém-nascidos ou lactentes, devido ao refluxo transgástrico para o conteúdo faríngeo do estômago pode ser acidentalmente inalado na traqueia, causando tosse crônica a longo prazo, tosse, Mesmo ataques de asma brônquica são freqüentemente diagnosticados em medicina interna com infecções respiratórias repetidas e são diagnosticados erroneamente como bronquite crônica e pneumonia. Os sintomas, sinais e anormalidades radiográficas da bronquite crônica ou da infecção pulmonar são limitados aos pulmões, mas essa doença tem outros sintomas além dos respiratórios, como dor pós-prandial, dor pós-esternal, refluxo ácido e queimação esternal. A fluoroscopia de raios-X e o exame de película simples também podem ser alterados, além dos pulmões.O exame radiológico gastrointestinal superior, a gastroscopia e a tomografia computadorizada são úteis para o diagnóstico e o diagnóstico diferencial.

2. A doença coronariana em adultos com hérnia hiatal de esôfago é semelhante ao início da doença coronariana, e os sintomas clínicos de alguns pacientes são semelhantes às manifestações de angina pectoris, sendo diagnosticados incorretamente ou coexistindo com doença coronariana. Segundo He Qiuyu et al, foram relatados 75 casos de hérnia de hiato esofágico, incluindo 46 casos (61,3%) com dor na parte inferior do esterno e 29 casos (38,7%) com dor na região precordial, com duração de vários minutos a mais de 1 hora, principalmente de 20 a 30 minutos. Dor torácica foi irradiada para a parte superior do tórax, costas, pescoço, ombro esquerdo e braço esquerdo em 32 casos (42,7%), eletrocardiograma de rotina e eletrocardiograma dinâmico 24h em dor torácica intermitente, infradesnivelamento do segmento ST, inversão de baixa intensidade da onda T ou arritmia, confirmado por exame adicional Houve 9 casos de hérnia de hiato esofágica com doença coronariana, o eletrocardiograma normal foi normal durante o período intermitente de dor torácica, e a alteração isquêmica miocárdica foi observada no eletrocardiograma dinâmico de 24h quando ocorreu dor torácica, presença de dor irradiada no pescoço, ombro esquerdo e braço esquerdo, Seis pacientes foram negativos no teste, apenas 17 casos (22,7%) foram diagnosticados como hérnia de hiato e radiografia ou gastroscopia, e os 58 casos restantes foram diagnosticados e / ou diagnosticados erroneamente como 52 casos de doença coronariana ( 69,3%). Literatura abrangente, as razões para erros de diagnóstico incluem: 1 As manifestações clínicas dos dois são semelhantes. Esofagite e úlceras esofágicas no hiato esofágico podem induzir espasmo esofágico e dor pós-esternal, movimento dos sacos, torção ou fístula esofágica maior, nervos vagos ao redor do saco ou ao redor do saco são estimulados, causando reflexo coronariano Insuficiente suprimento sangüíneo arterial, eletrocardiograma e eletrocardiograma dinâmico de 24h mostraram alterações semelhantes à isquemia miocárdica, cerca de 1/3 dos pacientes com hérnia de hiato esofágica apresentaram dor precordial, arritmia paroxística, aperto torácico e aperto na área precordial e a dor pode ser irradiada Na parte de trás, pescoço, orelha, ombro esquerdo e braço esquerdo, sua patogênese, dor, dor torácica, duração da dor torácica e nitroglicerina ou dinitrato de isossorbida (aliviar a dor no coração) são semelhantes à doença coronariana e angina Às vezes difícil de identificar, 2 a idade de início é semelhante. Alguns estudiosos relataram que a incidência desta doença é menor que 40% com menos de 40 anos, 38% com mais de 50 anos e 69% com mais de 70 anos. Essa idade também é uma boa idade para doença coronariana, e a incidência de doença coronariana é muito maior que a do hiato esofágico, sendo uma das doenças mais comuns que leva à morte rápida em idosos, e os clínicos atribuem grande importância a ela. Portanto, em pacientes com pacientes de meia-idade e idosos com hérnia de hiato, se houver dor torácica, mesmo se houver sintomas gastrointestinais superiores óbvios, ela é frequentemente considerada como dor torácica cardiogênica, especialmente em pacientes com diabetes, hipertensão e hiperlipidemia; Coexistir, ignorando a existência de hérnia de hiato. Como mencionado acima, a idade de ambos é a mesma, então a coexistência dos dois também é muito comum. Como os sintomas dos dois são semelhantes, a cardiopatia coronariana é extremamente comum e, quando as duas doenças acima coexistem no mesmo paciente, o diagnóstico de cardiopatia coronariana é frequentemente considerado e satisfeito, levando à falta de diagnóstico de hérnia hiatal.4 O medicamento de dilatação coronariana é ignorado. O alívio da dor torácica não cardíaca. Drogas de dilatação da artéria coronária, como nitroglicerina, dinitrato de isossorbida (discardiamina), antagonista de cálcio e nifedipina (xintongamento) também podem aliviar ou aliviar o espasmo do músculo liso esofágico e do diafragma e reduzir a dor do esterno posterior. Ou aliviar, o que é propício para a redução e alívio do nervo vago, bloqueando o escarro reflexo da artéria coronária, além da expansão direta da artéria coronária, no caso de dor torácica em pacientes com hérnia de hiato esofágica, após tomar os medicamentos acima, Alguns pacientes apresentam dor pós-esternal ou dor na região precordial. Devido à falta de compreensão da anatomia e das características fisiopatológicas da hérnia de hiato esofágico, o efeito atenuante dos medicamentos de dilatação coronariana na dor torácica não cardíaca é negligenciado e está convencido de que o diagnóstico e a "eficácia" da doença coronariana são diagnosticados erroneamente. Uma das razões para a falta de doença cardíaca coronariana ou coexistência com doença coronariana.

Em resumo, a dor no peito da hérnia de hiato é facilmente diagnosticada como um ataque cardíaco. No entanto, desde que a anatomia, patologia, fisiopatologia e características clínicas sejam dominadas, os seguintes pontos podem ser utilizados para identificação: 1 Embora o eletrocardiograma convencional e o eletrocardiograma dinâmico de 24h da doença sejam depressão do segmento ST, inversão de baixo nível ou arritmia da onda T, mas intervalo de dor torácica O eletrocardiograma normal foi normal e o teste da placa de atividade submáxima foi negativo. Em pacientes com doença coronariana, o eletrocardiograma convencional foi alterado anormalmente durante o período intermitente de dor torácica e o teste da placa de atividade submáxima foi positivo.2 Não houve relação significativa entre dor torácica e fadiga em pacientes com hérnia hiatal de esôfago, mas relacionada à dieta. A dor torácica freqüentemente ocorre após 0,5 a 1,0 horas após uma refeição completa.Fatores como supino, flexão, tosse, exercendo força ou exercendo a defecação podem induzir ou agravar a dor torácica, enquanto semi-recumbent, em pé, caminhando, vomitando água azeda ou A dor no peito é aliviada ou aliviada após o conteúdo gástrico. Dor no peito durante o sono, gradualmente aliviada depois de se sentar. A angina coronariana não tem essas características; o exame radiográfico 3 pode ter sacro sacral sacral, escarro na mucosa gástrica, elevação e contração do esfíncter esofágico inferior, refluxo gastroesofágico, etc; 4 endoscopia pode ser vista: desvio da linha denteada > 2cm, o lúmen da extremidade do esôfago é alargado e endireitado, o esôfago inferior, a cárdia, a cavidade gástrica no mesmo eixo longitudinal, o suco gástrico retorna ao esôfago e as pregas mucosas gástricas são transformadas na cavidade torácica pelo hiato do esôfago para induzir mucosa gástrica em náuseas. No caso de esôfago, o escarro esofágico pode ser visto na cavidade do saco da mucosa gástrica com inalação, exalação e abaulamento e encolhimento, desempenho endoscópico da esofagite de refluxo; 5 pares de pacientes sem doença coronariana tomam nitroglicerina, Drogas de dilatação da artéria coronária, como dinitrato de isossorbida (coração nojento) ou nifedipina (dor no coração) são aliviados em alguns pacientes, mas o início da ação é lento ou o efeito não é certo. A aplicação de cimetidina (cimetidina), ranitidina, famotidina e drogas de motilidade gástrica (domiperona, cisaprida, etc.) pode aliviar significativamente os sintomas de dor torácica e intervalo de convulsão prolongado.

3. Colecistite, colelitíase, hérnia de hiato esofágico pode ser causada por dor xifóide, saco herniário e conteúdo de expectoração deslizando para cima e para baixo no hiato esofágico para estimular o reflexo do nervo vago causado por dor no quadrante superior direito, náuseas e vômitos, fácil de diagnosticar colecistite, colelitíase. Ou ambos coexistem quando estão satisfeitos apenas com o diagnóstico de colecistite e colelitíase e com a falta de diagnóstico. No entanto, colecistite e colelitíase frequentemente têm febre, icterícia, níveis sangüíneos elevados, função hepática anormal, e os exames de ultrassonografia e TCB podem mostrar inflamação do sistema biliar e imagem de cálculos. Em pacientes com hérnia hiatal esofágica simples, não houve alterações na icterícia e na função hepática anormal, sendo que os exames de ultrassonografia B e tomografia computadorizada não tiveram inflamação hepatobiliar ou imagem de cálculos.

Quando pacientes com sintomas como dor xifóide, dor no quadrante superior direito, náuseas e vômitos podem pensar não apenas em doenças hepatobiliares, mas também considerar a possibilidade de hérnia de hiato esofágico. Enquanto a doença é pensada, a angiografia por raio-X deve ser realizada no trato digestivo.Se você pode ver o saco sacral, a mucosa gástrica, o aumento do esfíncter esofágico inferior e contração, refluxo gastroesofágico e outros sinais, você pode confirmar o diagnóstico.

4. Hemorragia gastrointestinal, anemia devido a úlcera de erosão da mucosa esofágica ou intrusão repetida causada por lacrimejamento da mucosa da cárdia, invasão de úlcera gástrica, hérnia de hiato esofágico pode ter hemorragia gastrointestinal, a taxa de incidência de 2,5% a 20,7%. É frequentemente caracterizada por uma pequena quantidade de fezes pretas ou uma pequena quantidade de sangue fresco.Em casos graves, uma grande quantidade de hematêmese e melena pode ser causada.A anemia grave também pode ser o primeiro sintoma. Freqüentemente diagnosticado como clinicamente mais comuns doenças do sangue, inflamação gastrointestinal ou úlceras, sangramento causado por tumores do trato digestivo, negligenciando a possibilidade de hérnia de hiato esofágico. No entanto, enquanto os pacientes com sangramento gastrointestinal e anemia pensarem nesta doença, pode-se diagnosticar a angiografia por raio X gastroscópica e do trato digestivo em tempo hábil.

5. Doenças do trato digestivo Pacientes com hérnia de hiato esofágica são mais propensos a apresentar sintomas como esofagite, gastrite, úlcera, câncer de esôfago, etc. devido à menor dor no processo xifóide, refluxo ácido, queimação da parte superior do abdômen e dificuldade para engolir. No entanto, o refluxo ácido e dor de queimação esternal causada por hérnia de hiato pode ser agravada pelo supino e aumento da pressão abdominal (flexão, levantar pesos, evacuações forçadas, etc.), esofagite simples, gastrite, úlcera, refluxo ácido, queimação esternal Esse tipo de dor não tem esse recurso. Devido ao edema da mucosa esofágica, erosão, ulceração ou disfunção motora, a deglutição causada por hérnia de hiato esofágico é em sua maioria intermitente, recorrente ou duradoura por várias horas, muitas vezes aliviada após alguns dias, e câncer de esôfago e cárdia são difíceis de engolir. Agravamento sexual, acompanhado de história de perda de peso. Esofagite crônica, úlcera, infiltração tumoral, etc. podem causar contratura esofágica, tração ascendente prolongada do esôfago na cavidade torácica, o esôfago inferior e a cárdia gradualmente entram no escarro e causar hérnia hiatal esofágica; essa situação deve ser feita com cuidado sobre a história e exame físico, e A identificação foi realizada por exame de raios X, endoscopia e exame anatomopatológico.

6. Pneumotórax, empiema, hiato esofágico, úlcera gástrica perfurada perfurada, o gás gástrico vaza para a cavidade torácica para comprimir o tecido pulmonar, o paciente tem dor no peito e dificuldade para respirar. Devido à pressão negativa na cavidade torácica, o gás no estômago pode entrar continuamente na cavidade pleural, e os sintomas acima são progressivamente agravados. O flanco do lado afetado foi ampliado, a percussão foi um som de bateria e a ausculta dos pulmões enfraqueceu ou desapareceu. A fluoroscopia de raios-X não tem gás livre sob a axila, gás na cavidade torácica, colapso de compressão do tecido pulmonar, desvio do mediastino. Os sintomas, sinais e exames auxiliares são semelhantes ao pneumotórax, que é muito fácil de diagnosticar erroneamente. Entretanto, pacientes com úlcera gástrica perfurada na hérnia do hiato esofágico freqüentemente apresentam cifose, dor pós-queimação esternal, refluxo ácido, ardor na parte superior do abdômen, dificuldade para engolir, etc., e os sintomas acima são freqüentemente Aumentar a pressão abdominal e aumentar, inserir fluoroscopia de raios-X no tubo do estômago, sombra do tubo do estômago visível na cavidade torácica, injetado na cavidade torácica do agente de contraste solúvel em água pode ser desenvolvido.

Após o encarceramento da perfuração gástrica, o suco digestivo no estômago vaza para a cavidade torácica e estimula a pleura, que é caracterizada por dor torácica intensa e dificuldade para respirar devido à compressão do tecido pulmonar. O exame radiográfico mostrou uma sombra densa na cavidade torácica, com nível líquido, que foi diagnosticado erroneamente como empiema. A diferença entre a doença e o empiema é a natureza do fluido de drenagem torácica e a quantidade de drenagem. Como o fluido de retenção e a secreção no estômago podem continuar na cavidade pleural, o volume de drenagem após a intubação da perfuração gástrica é maior, o líquido retirado é marrom escuro, o resíduo é visível na perfuração não em jejum e a dor no peito e dispnéia, o som do pulmão afetado Baixo não se alivia pela drenagem, o exame de raio x do colapso do pulmão ainda existe. A condição é mais crítica do que o empiema geral e, se o tratamento for inadequado ou inoportuno, o choque séptico pode ocorrer rapidamente e morrer.

7. Cistos pulmonares congênitos Cistos pulmonares congênitos são causados ​​por desenvolvimento anormal de pulmão no embrião, com cistos únicos e múltiplos, fechados e cistos abertos. Aqueles que não se comunicam com o brônquio são cistos fechados, e aqueles que se comunicam com o brônquio são cistos abertos. O muco do quisto aberto é descarregado no brônquio através de uma pequena passagem.Às vezes, um "flap vivo" unidirecional é formado entre o brônquio ea cavidade do cisto.Quando inalar, o ar é mais provável de entrar na cavidade da cápsula e se expandir, e o gás na cápsula não pode ser descarregado quando exalado. Os cistos sexuais comprimem o tecido pulmonar normal do lado afetado e deslocam o mediastino e o coração.O pulmão contralateral também pode ser comprimido e ter sintomas como dificuldade para respirar. Depois de perfurar a úlcera gástrica embutida no saco herniário, o ar gástrico vazou para o tórax para comprimir o tecido pulmonar, e os sintomas e sinais de dispneia foram semelhantes. No entanto, os cistos pulmonares congênitos não apresentam imagem gastrointestinal na cavidade torácica, e os pacientes com hérnia hiatal esofágica frequentemente apresentam história de dor xifóide, queimação no abdômen superior, dor em queimação pós-esternal, refluxo ácido, dificuldade para engolir etc. A sombra do saco sacral pode ser vista no lado esquerdo da linha e, quando a refeição de bário é examinada, uma grande sombra de mucosa gástrica pode aparecer no escarro, e o hiato esofágico alargado continua até o fundo do estômago infraorbital.

8. Reação da gravidez A hérnia hiatal do esôfago deve ser diferenciada da reação da gravidez.Os sintomas da reação da gravidez ocorrem nos primeiros 3 meses de gestação, e os sintomas gradualmente melhoram ou desaparecem com o aumento da gravidez.A hérnia hiatal do esôfago está relacionada ao aumento da pressão abdominal. Mais frequentemente após o quinto mês de gravidez, quanto mais próximo do terceiro trimestre da gravidez, mais graves são os sintomas.

Diagnóstico: Características clínicas da fístula paraesofágica: As manifestações clínicas da paralisia esofágica são devidas principalmente a efeitos mecânicos, o paciente pode tolerar por muitos anos, mas o estômago invadido pode ser comprimido após o mediastino, esôfago e pulmões, e todo o estômago pode ser revertido. A intrusão no tórax leva à torção e obstrução gástrica, e é propensa ao encarceramento gástrico, distúrbio do fluxo sangüíneo e até necrose e perfuração. Ao contrário do escarro em hiato esofágico, esta doença é menos propensa a ter refluxo gastroesofágico.

(1) Dor: As fibras musculares dos músculos diafragmáticos podem ser puxadas pelo estômago através dos orifícios, ou o estômago é torcido ou torcido pela grande expectoração esofágica ou todo o estômago. A dor causada pelos músculos do abdômen está localizada principalmente no processo xifóide e irradia para as costas ou costelas no mesmo plano, às vezes se espalhando para o pescoço, mandíbula, parte superior do tórax, ombro esquerdo e braço esquerdo, e mais Ocorre após uma refeição completa. Pequenos sacos tendem a ser mais dolorosos, enquanto aqueles com sacos maiores são menos propensos a ter dor severa. Cólicas severas podem ocorrer quando o estômago é torcido e torcido.

(2) dificuldade de deglutição, disfagia: mais devido à compressão do esôfago pela fístula esofágica, infiltração do estômago no retardo do escarro ou no final das dobras do esôfago. Quando a fístula esofágica é de difícil deglutição, a obstrução mecânica do alimento pelo hiato esofágico é muito lenta, os pacientes muitas vezes apresentam desconforto e náusea no esternal posterior, mas há pouca esofagite.

(3) sangramento gastrointestinal superior: o estômago na cavidade torácica devido ao mau esvaziamento e gastrite, úlceras podem ocorrer em hemorragia digestiva alta, vômito substâncias com sangue marrom, 20% a 30% dos casos de fístula esofágica pode ocorrer hematêmese grave . O sangramento gastrointestinal superior também pode ocorrer quando a intubação ocorre em todo o estômago.

(4) paralisia esofágica enorme:

1 sintomas de refluxo: pacientes com hérnia hiatal gigante pode ter dor queimando pós-esternal e sintomas de refluxo, um pequeno número de esofagite. Alguns estudiosos relataram que um grupo de pacientes com grande hérnia hiatal tem 40% daqueles com náusea e aspiração noturna, 86% de dor pós-refluxo e refluxo, e 20% dos pacientes com endoscopia têm esofagite.

2 sintomas de compressão cardíaca, pulmonar e mediastinal: compressão de fístula esofágica do coração, pulmões e mediastino pode produzir palpitações, aperto torácico, arritmia paroxística, fixação anterior, falta de ar, tosse, cianose, dificuldade para respirar, ombro e pescoço Dor e muitos outros sintomas.

3 sinais: hérnia de hiato esofágico enorme pode ser diagnosticada no peito da zona de som de bateria e área sonora. Depois de beber ou ser vibrado, o peito pode ouvir ruídos intestinais e salpicos de água.

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