Divertículos colônicos

Introdução O divertículo colônico é uma parede do cólon que se projeta para fora para formar uma bolsa. Pode ser uma única, mas mais de uma série de protuberâncias semelhantes a sacos que são para fora do lúmen do intestino. Os divertículos colônicos podem ser divididos em duas categorias: verdadeiro e adquirido. O verdadeiro divertículo é uma espessura total congênita da parede do cólon, e o divertículo contém camadas da parede intestinal. O divertículo adquirido é a mucosa que é excretada através dos pontos fracos da camada muscular da parede intestinal, por isso é secundária ao aumento da pressão no lúmen intestinal, forçando a mucosa a se projetar para fora através da área fraca do músculo da parede intestinal.

Causa

1. Fatores congênitos. Evans sugeriu que a diverticulose congênita do cólon direito pode ser devido ao desenvolvimento embrionário anormal da parede intestinal. Waugh acredita que o divertículo cecal é causado pelo crescimento excessivo do ceco em 7-10 semanas de desenvolvimento embrionário, normalmente o desenvolvimento desta parte deve ser atrófico. Alguns pacientes com diverticulose colônica têm história familiar. A maior parte da diverticulose é causada por doenças adquiridas, e o estudo histológico não encontrou anormalidades congênitas na parede muscular da parede do cólon.O aumento da incidência de diverticulose com a idade também fornece fortes evidências para isso.O divertículo colônico congênito é raro.

2. Fatores Adquiridos. Alguns estudiosos acreditam que a dieta pobre em fibras nos países desenvolvidos ocidentais é a principal causa da diverticulose, e os seguintes achados clínicos podem confirmar:

1 A taxa de incidência tem características óbvias de distribuição geográfica;

A taxa de incidência aumentou gradualmente após a década de 1950;

3 A incidência de alterações do divertículo após mudanças na dieta na população móvel;

4 A incidência aumenta com a idade;

5 dieta rica em fibras pode prevenir a diverticulose.

(1) Fatores que afetam a formação do divertículo: um é a tensão da parede do cólon e o outro é a diferença de pressão entre a cavidade do cólon e a cavidade abdominal. A pressão intracavitária em qualquer local pode ser determinada pela lei de pressão de Laplace. A lei de pressão de Laplace (P = kT / R, P é a pressão na cavidade do cólon, T é a tensão da parede intestinal, R é o raio do cólon, k é uma constante) Descrição: A pressão no lúmen intestinal é proporcional à tensão da parede intestinal e ao raio da parede intestinal Na proporção inversa. Recentemente, estudos de pressão mostraram que o cólon, especialmente o cólon sigmóide, pode produzir alta pressão intraluminal durante o movimento segmentar contínuo. A maior pressão intraluminal no cólon está localizada no cólon descendente e no cólon sigmóide, pressão suficiente para fazer a mucosa se projetar do músculo cólon para formar um divertículo.

(2) características estruturais da parede do cólon: também pode ser um fator na incidência de divertículo. As fibras de colágeno no músculo do anel colônico são distribuídas de forma cruzada, mantendo a tensão da parede do cólon.A medida que a idade aumenta, as fibras colágenas dentro da cavidade do cólon tornam-se mais finas, a ação das fibras de elastina diminui e a elasticidade e tensão da parede do cólon diminuem. Portanto, o cólon sigmóide mais estreito e mais hipertrófico é um local de predileção para o divertículo. Os músculos da banda colônica estão em um estado contraído, então o divertículo é menos provável de ocorrer. Foi confirmado que o feixe de músculo liso sigmóide do paciente com divertículo é mais espesso do que o normal. Mesmo sem a formação de um feixe de músculo liso hipertrófico, o feixe muscular anormal é uma manifestação do divertículo inicial. Feixes de músculos lisos anormais não estão limitados ao cólon sigmóide, mas também podem ser encontrados em outras partes do cólon, como o reto superior. Isso é mais pronunciado após a ressecção sigmoide. Nos estágios iniciais da doença, esses pontos fracos na parede do cólon foram mostrados. Além disso, distúrbios do tecido conjuntivo causados ​​por alterações estruturais de proteínas desempenham um papel nos estágios iniciais da diverticulose.

(3) Movimento colônico: dividido em dois tipos: contração rítmica e contração impulsionada. O primeiro mistura principalmente o conteúdo do cólon direito para trás e para frente para promover a absorção de água e sal. Este último transporta as fezes distalmente. O peristaltismo em massa pode fazer com que as fezes sejam empurradas diretamente do cólon direito para o cólon sigmóide e para o reto superior. O divertículo colônico é propenso a ocorrer na parede intestinal fraca entre as bandas colônicas. Quando a pressão intraluminal aumenta durante o movimento segmentar, esses locais potencialmente fracos tendem a formar divertículos onde os vasos sangüíneos entram na parede do cólon.

(4) Conformidade da parede intestinal: A anormalidade da parede intestinal também pode ser a causa do divertículo. O estudo da dinâmica do cólon em estados de descanso e estimulação sustenta essa visão. Eastwood e colaboradores descobriram que os pacientes com divertículo colônico sintomático apresentavam respostas excessivas ao estresse colônico anormal para certos medicamentos, alimentos e balões dilatados. Normalmente, a pressão intracavitária e o volume são lineares (Figura 5). No entanto, a pressão no paciente diverticulum rapidamente atingiu um período estável, e a pressão permaneceu estável, mesmo quando o volume aumentou. O limiar de resposta ao estresse em pacientes com divertículo é significativamente menor do que em pessoas normais. A causa da diminuição da complacência da parede do cólon pode estar relacionada ao músculo liso hipertrófico e às fibras de colágeno estruturalmente desordenadas.

(5) Pressão na cavidade do cólon: A pressão basal do paciente diverticulum foi significativamente maior do que a da pessoa normal. Quando a pressão no cólon sigmóide é anormalmente aumentada, o paciente pode sentir dor e desconforto na axila esquerda e atrasar o movimento do intestino. A frequência mioelétrica dos pacientes com divertículo é de 12 a 18 Hz, que é maior que a dos indivíduos normais (6 a 10 Hz). A EMG colônica do paciente diverticulum é diferente da síndrome do intestino irritável, e a relação entre os dois ainda não é óbvia. Pacientes com divertículo com dor geralmente apresentam síndrome de irritação intestinal e a pressão subjacente desses pacientes tende a aumentar. Após o paciente com divertículo ser alimentado, receber neostigmina ou morfina, o índice motor colônico foi significativamente maior que o normal. Dingding não aumenta a pressão interna do cólon sigmoide, e a prufenina e o farelo podem reduzir a pressão intracolônica. Pressão anormal em repouso e condições estimulantes não melhora após a ressecção do cólon sigmóide, sugerindo uma disfunção colônica completa.

Em resumo, a causa do divertículo ainda precisa ser elucidada, o que pode ser o resultado de anormalidades do músculo liso colônico, aumento da pressão intracavitária durante a contração segmentar, diminuição da complacência da parede intestinal e dieta pobre em fibras.

3. Fatores Relevantes

(1) Obesidade: Pensou-se que a obesidade estava relacionada à diverticulose no passado, mas estudos confirmaram que este não é o caso. Hugh et al encontraram que a espessura da gordura subcutânea não estava associada à incidência de divertículo.

(2) Doença cardiovascular: Não há correlação entre hipertensão e diverticulose, mas a incidência de divertículo em pacientes com aterosclerose está aumentada, o que se presume estar relacionado à isquemia da artéria mesentérica inferior. Em pacientes do sexo masculino com infarto do miocárdio prévio, a incidência de divertículo foi de 57%, que foi significativamente maior do que a de pacientes do sexo masculino na mesma faixa etária (25%). A incidência de divertículo foi significativamente maior em pacientes com 65 anos ou mais com acidentes vasculares encefálicos do que no grupo controle.

(3) Fatores emocionais e síndrome do intestino irritável: Não foram encontrados fatores psicológicos e emocionais associados à diverticulose, que é diferente da síndrome do intestino irritável. Existem muitas semelhanças entre a síndrome do intestino irritável e a diverticulose (como peso das fezes, ácido biliar fecal e conteúdo de eletrólitos fecais) A pressão da base intestinal da primeira também está aumentada e ambas frequentemente existem simultaneamente. O exame eletromiográfico tem aparência de onda rápida, resposta excessiva ao estresse e estimulação de neostigmina, e dieta rica em fibras pode corrigir o tempo de entrega anormal, aumentar o peso das fezes e reduzir a pressão intestinal. . Acredita-se geralmente que a inibição da ventilação e defecação aumenta a pressão intra-intestinal e promove a formação de divertículos, mas este não é o caso. Como a função esfincteriana dos jovens é muito forte, a incidência de divertículo não é alta. Os idosos com relaxamento do esfíncter retal são mais frequentes. Além disso, pacientes com megacólon e constipação apresentaram divertículos.

(4) Doenças inflamatórias intestinais: A relação entre doenças inflamatórias intestinais e diverticulose é complicada. Pacientes com divertículo apresentam aumento da pressão intracolônica com colite ulcerativa. Cerca de 2/3 dos pacientes com diverticulose e doença de Crohn desenvolveram sintomas perianais, como úlceras e fístulas inferiores. A incidência de doença de Crohn complicada com divertículo é cinco vezes maior que a de pessoas normais, sendo as principais características clínicas a dor, obstrução intestinal incompleta, massa abdominal, sangramento retal, febre e leucocitose. Berridge e Dick usaram a radiologia para estudar a relação entre a doença de Crohn e a diverticulose colônica, e descobriram que, quando a doença de Crohn gradualmente se desenvolvia, a diverticulose gradualmente "desaparecia", ao contrário, quando a doença de Crohn diminuía gradualmente, a diverticulose reaparecia. Este fenômeno peculiar é propenso a massas inflamatórias, abscessos e fístulas e outras complicações, especialmente em idosos são mais propensos a formar granuloma. O exame radiológico mostrou que a mucosa do divertículo estava intacta, exceto abscessos e estenoses, além de úlceras nas mucosas e edema da doença de Crohn (fig. 7). Fabriaus e cols. Descobriram que a doença de Crohn no lado esquerdo frequentemente coincide com a doença diverticular.

(5) Outros: A diverticulose está associada a doença do trato biliar, hérnia de hiato, úlcera duodenal, apendicite e diabetes, frequentemente acompanhada de hemorróidas, varizes, hérnia da parede abdominal, cálculos biliares e hérnia de hiato. Estudos de pequenas amostras não encontraram nenhuma relação significativa entre diverticulose e úlcera duodenal e doença arterial. Estudos de caso-controle descobriram que a ingestão de drogas antiinflamatórias não esteroidais é propensa a complicações diverticulares graves.

(6) Nódulos e tumores malignos do reto: A relação entre diverticulose e nós, pólipos retais e tumores permanece obscura. Edwards descobriu que os pacientes com divertículo tinham uma menor incidência de tumores malignos e adenomas benignos do que a população em geral, e raramente tinham pólipos e câncer colorretal.

Cheque

Inspeção relacionada

Colonoscopia

O diagnóstico correto é uma parte extremamente importante do julgamento da condição e da determinação da política de tratamento. Alguns pacientes com sintomas leves e sinais de diverticulite podem ser tratados com sucesso em condições ambulatoriais, enquanto outros com condições graves de risco de vida exigem ressuscitação de emergência e cirurgia salva-vidas. Portanto, a avaliação mais importante é o exame clínico e o exame repetido frequente dos pacientes. Isso inclui não apenas a história médica e o exame físico, a temperatura do pulso e do corpo, mas também o exame de sangue contínuo, a posição ereta do abdome e a radiografia simples. O diagnóstico de diverticulite do cólon esquerdo é simples quando todos os sintomas e sinais típicos estão presentes. Nesses casos, nenhum exame auxiliar é necessário, e o tratamento deve ser baseado no diagnóstico.Infelizmente, a maioria dos casos muitas vezes não é clara, e a gravidade do diagnóstico e da crise pode não estar clara após o exame clínico inicial. Apenas 7% dos pacientes com diverticulite colônica direita aguda tiveram um diagnóstico correto antes da cirurgia. Estudos pré-operatórios geralmente são inúteis e só podem atrasar o tratamento adequado.

Três testes foram úteis para determinar o diagnóstico clínico de diverticulite colônica esquerda aguda e a presença de complicações inflamatórias significantes: endoscópica, enema duplo contraste com gás e tomografia computadorizada abdominal e pélvica. A endoscopia geralmente deve ser evitada em situações agudas, pois a perfuração pode induzir perfuração ou agravamento das perfurações existentes. Se outras lesões sigmoides retas forem consideradas e a doença mudar o tratamento, ela pode ser usada para endoscopia, mas não deve ser inflada.

Enema de bário pode ser usado para diagnosticar diverticulite, mas há risco de derramamento expectorante na cavidade abdominal, o que causará grave colapso vascular e morte. Hackford et al advogaram um enema de bário 7 a 10 dias após o processo inflamatório ter diminuído para confirmar o diagnóstico. Se for necessário um diagnóstico mais urgente para guiar o tratamento, um agente de contraste solúvel em água pode ser usado para enema, de modo que mesmo que o agente de contraste transborde para a cavidade abdominal, ele não causará uma reação séria.

As tomografias computadorizadas são exames não invasivos que geralmente confirmam suspeita clínica de diverticulite. O realce retal durante o exame pode tornar o abscesso ou fístula do divertículo mais sensível que o raio X. Labs et al relataram que a tomografia computadorizada foi mais eficaz no diagnóstico de complicações da diverticulite: tomografia computadorizada diagnosticou 10 de 10 abscessos e 11 de 12 fístulas, e a angiografia por raio X diagnosticou 2 de 8 abscessos E 3 de 8 casos de fístula. Outra vantagem da tomografia computadorizada é que ela pode orientar a drenagem percutânea de abscessos.

A fístula do colo do divertículo colônico é melhor diagnosticada por tomografia computadorizada, sendo que mais de 90% dos pacientes podem ser diagnosticados com clareza, podendo necessitar de cistoscopia e mostrar processo inflamatório focal na fístula, não sendo o enema de bário e a sigmoidoscopia de fibra. Muito eficaz, apenas cerca de 30% a 40% dos resultados do teste são positivos. Filmes planos abdominais podem mostrar obstrução colônica secundária a lesões do cólon sigmóide. Um enema de agente de contraste solúvel em água pode confirmar o diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

A diverticulose colônica deve ser diferenciada de anormalidades do movimento da parede intestinal, como síndrome do intestino irritável, tumor, apendicite e colite do cólon.

1. Câncer de cólon. O câncer de cólon e diverticulose têm mais semelhanças: a incidência aumenta com a idade, pode ocorrer em qualquer cólon, sigmóide, sintomas clínicos são semelhantes, tais como alterações nos hábitos intestinais, dor abdominal baixa, pode causar obstrução ou perfuração; O curso clínico é relativamente insidioso, ambos podem causar sangramento. No entanto, a diverticulite é mais grave com dor abdominal, acompanhada de febre e leucocitose, hemorragia por câncer de cólon é sangue oculto positivo ou uma pequena quantidade de sangramento, enquanto hemorragia do divertículo pode ser sangramento pequeno, moderado ou maciço. Cerca de 20% dos pacientes com divertículo têm pólipos ou tumores. Boulos e cols. Relataram que 23% dos pacientes com divertículo tinham pólipos colônicos, 8% dos pacientes com divertículo apresentavam tumores malignos do cólon, e que o enema com bário apresentava uma taxa de falsos positivos mais alta para ambos.Forde relatou que 11 dos 12 pacientes eram suspeitos de tumores. Os tumores malignos foram excluídos por sigmoidoscopia. A taxa de falso positivo do diagnóstico de enema de bário é de 10% a 20%. A taxa de falso positivo do diagnóstico de pólipos é de 22% a 35%. Portanto, para lesões do cólon esquerdo, a sigmoidoscopia é o método preferido de exame.

2. Apendicite. Quando a diverticulite cecal ou diverticulite do cólon sigmoide está localizada no baixo-ventre direito, pode haver sintomas semelhantes aos da apendicite, mas a apendicite é mais comum que a diverticulite e é caracterizada por dor abdominal metastática. A dor precoce da diverticulite cecal é fixada na fossa axilar direita, não no umbigo ou na parte superior do abdômen, a dor não começa no umbigo ou na parte superior do abdome, é mais longa desde o início dos sintomas até a admissão (3 a 4 dias), vômitos raros, náuseas e A diarréia é mais comum. Se a apendicite não for descartada, é necessária uma exploração cirúrgica, e se a diverticulite for encontrada, ela geralmente é removida. Portanto, quando a dor no quadrante inferior direito é encontrada e a causa não é clara, uma tomografia computadorizada pode ser realizada para descartar a diverticulite.

3. Doença intestinal inflamatória. Tanto a doença inflamatória colônica quanto a diverticulite podem ter dor abdominal, alterações nos hábitos intestinais, sangue nas fezes e febre. A colite ulcerativa é fácil de distinguir de diverticulite, a colite ulcerativa quase todos afetam o reto, de modo que a microscopia retal pode facilmente e com precisão afastar a colite ulcerativa. Sinusite, obstrução e abscesso podem ser formados tanto na diverticulite quanto na doença de Crohn Quando múltiplas lesões intraluminais e fístulas submucosas longitudinais são encontradas pela angiografia, a doença de Crohn é mais provável. Em pacientes idosos com diverticulose e doença de Crohn, é difícil identificar, enema ou endoscopia para o diagnóstico correto.

4. sangramento gastrintestinal. Quando o divertículo e o sangue são emitidos, os sintomas são semelhantes ao sangramento da úlcera duodenal.Por exemplo, uma grande quantidade de sangue vermelho vivo é expelido pelo reto, freqüentemente acompanhado de choque hipovolêmico, que deve ser cuidadosamente identificado. Pedir história médica, exame físico, sonda gástrica e gastroscopia podem descartar hemorragia digestiva alta. Displasia vascular congênita, malformação arteriovenosa, telangiectasia, doença vascular, etc., são as causas de hemorragia digestiva baixa. A diverticulose com hemorragia maciça, varredura por radionuclídeo e colonoscopia são úteis para o diagnóstico, mas a angiografia mesentérica seletiva é o teste mais confiável e mais diagnóstico para sangramento agudo, dependendo da angiografia, distribuição, derramamento de agente de contraste e A visualização do tubo intestinal determina a localização da lesão e distingue entre divertículos, tumor e malformações vasculares.

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