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Osteomalácia

Introdução
Patógeno
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Diagnóstico

Introdução

Introdução Osteomalacia e raquitismo (amolecimento osteopênico em adultos) são uma doença óssea caracterizada por distúrbios de mineralização óssea neoformados. Como resultado, o tecido ósseo não mineralizado (osteóide) se acumula, os ossos amolecem e ocorre uma série de sintomas e sinais clínicos, como dor óssea, deformidade óssea e fratura. A causa da doença é diversa e é dividida principalmente em quatro categorias: 1 deficiência nutricional de vitamina D. 2 A vitamina D é deficiente na atividade metabólica. 3 O conteúdo mineral do sítio de mineralização óssea está ausente. 4 células ósseas, distúrbios da matriz óssea. Antes da puberdade, isto é, o dano da placa de crescimento do osso longo antes do fechamento até o período de fechamento é o raquitismo. Em adultos, o dano à mineralização óssea após o fechamento da placa epifisária de crescimento é denominado osteomalácia.

Patógeno

Causa

(1) Causas da doença

A mineralização do osso é um processo muito complicado. A partir da formação de condrócitos básicos e matriz óssea, o fornecimento de cálcio, fósforo e magnésio ao ambiente local é estável, como o hormônio paratireóideo (PTH), l, 25- (OH) 2D3, calcitonina (CT). A regulação, falha de qualquer ligação pode afetar a mineralização do osso e levar ao raquitismo e osteomalácia.

Existem muitas causas de osteomalácia e raquitismo, e a deficiência de vitamina D ainda é a principal causa em um grande número de países antes dos anos 1970, especialmente nos países em desenvolvimento. Nos últimos anos, com a melhoria do estado nutricional e das condições de vida das pessoas, a conscientização e a prevenção da doença, o raquitismo por deficiência de vitamina D e a osteomalácia são significativamente reduzidos, enquanto os defeitos hereditários e metabólicos causados pelo raquitismo e osteomalácia Seja o motivo mais importante. Com o aprimoramento da tecnologia de inspeção e a aplicação da biologia molecular, esta pode se tornar a principal direção de pesquisas futuras. Devido à complexidade do raquitismo e da osteomalácia, o raquitismo e a osteomalácia podem ter múltiplos fatores ao mesmo tempo, e a etiologia e classificação do raquitismo e da osteomalácia são mais confusas. Tabela 1

A doença é caracterizada pelo fato de que a matriz óssea neoformada não pode ser mineralizada da maneira normal. A mineralização do osso é um processo complexo que envolve muitos fatores, como o metabolismo do cálcio e do fósforo, a função dos osteoblastos e o ambiente ácido-base em partes mineralizadas. As causas da osteomalacia e do raquitismo incluem principalmente os seguintes aspectos:

1. Deficiência de vitamina D A vitamina D desempenha um papel importante no metabolismo do cálcio e fósforo do organismo, pode promover a absorção de cálcio e fósforo no intestino delgado, aumentar a absorção de cálcio e fósforo nos túbulos renais, estimular a absorção de cálcio ósseo e sinergia na PTH. Em seguida, mobilizar a dissolução do sal ósseo, manter a concentração normal de cálcio e fósforo no sangue, o que é propício para a deposição de sal ósseo no osso e promover a formação de novo osso. Portanto, a deficiência de vitamina D e distúrbios metabólicos são causas importantes de raquitismo e osteomalácia. Existem muitas razões para a deficiência de vitamina D, incluindo:

(1) Sol insuficiente: Estima-se que quando expostos à luz do sol, as pessoas podem produzir 6 U de vitamina D3 por centímetro quadrado de pele por hora. A luz natural normal pode produzir vitamina D de 310-100 μg por dia. Se houver suficiente dieta de cálcio e fósforo, Evitar a ocorrência de raquitismo e osteomalácia, mas muitos fatores podem afetar a quantidade de raios solares e absorção de raios UV, como estações do ano, temperatura, poluição do ar. Temporada pode afetar significativamente a quantidade de luz solar e vitamina D. No inverno e primavera, devido à diminuição da radiação solar, a relação entre 25- (OH) D3 nível e temperatura ambiente é maior do que a luz solar diária média.Com o desenvolvimento da indústria, fumaça industrial, A poluição por poeira do carvão reduz ainda mais a luz UV útil, e o raquitismo pode ser o primeiro exemplo de poluição do ar. Além disso, a pigmentação da pele, hábitos tradicionais de vestuário e atividades ao ar livre reduzidas são também importantes razões para a redução da exposição à luz do dia. A pigmentação da pele pode levar a uma diminuição na absorção de raios UV.Nas áreas frias ou perto do equador, para evitar frio ou sol quente, o bebê está acostumado a ficar em casa, vestindo roupas tradicionais e o hábito de fechar as cortinas no boudoir. Permite que mães e crianças tenham exposição solar insuficiente. Nos últimos anos, as cidades estão cada vez mais lotadas, os prédios são densos, os pisos estão aumentando rapidamente, a luz do sol está diminuindo gradualmente, as pessoas trabalhando intensamente e as atividades ao ar livre reduzidas, em particular muitos idosos têm uma vida útil prolongada e deterioração metabólica no corpo. Levam à deficiência nutricional de vitamina D, raquitismo e osteomalácia ou osteomalácia subclínica.

(2) Ingestão insuficiente: Algumas crianças nos Estados Unidos relataram raquitismo causado por dieta vegetariana. Em algumas áreas, a farinha contém maiores quantidades de fitato e lignina, e o fitato pode ligar o cálcio e o zinco para aumentar a sua excreção.A lignina pode formar um complexo com ácido biliar e afetar a absorção da vitamina D. Causa raquitismo.

(3) lesões gastrointestinais e pós-operatório muitas vezes acompanhada de má absorção de vitamina D, doenças do trato biliar, como cirrose biliar, obstrução biliar afeta a absorção de gordura, também afeta a absorção de vitamina D lipossolúvel, disfunção pancreática também pode causar vitaminas D absorção é reduzida.

(4) Absorção: Muitas das causas da deficiência de vitamina D são o intestino delgado, distúrbios hepatobiliares e distúrbios pancreáticos com má absorção intestinal. No caso da síndrome de má absorção, a perda de vitamina D inclui não apenas vitamina D oral, mas também produtos endógenos. Esses distúrbios incluem: pós-gastrectomia, ressecção do intestino delgado ou anastomose, doença de Crohn, distrofia do glúten, enterite regional, distrofia múltipla do divertículo, síndrome do estagnação do anel cego, esclerodermia, exógrise pancreática Insuficiência, obstrução da adesão do ducto pancreático, esteatorréia crônica, obstrução biliar, obstrução do ducto biliar extra-hepático, atresia biliar congênita. No Reino Unido, 25% dos pacientes com cirurgia de bypass do intestino delgado tinham evidência histológica de osteomalácia e tiveram uma diminuição nos níveis de 25- (0H) D3, mas os achados radiológicos de osteomalácia foram menos comuns. A osteomalácia é também uma das complicações cirúrgicas da gastrectomia parcial (geralmente do tipo II), mas a incidência relatada de doença óssea varia muito. Edd comparou o exame radiológico de pacientes submetidos à gastrectomia e úlcera péptica sem cirurgia, mostrando que o primeiro grupo apresentava lesões evidentes na mineralização das vértebras torácicas e lombares e 5,8% apresentavam fraturas patológicas. A maioria dos estudos anteriores considerou que uma característica comum importante da deficiência de vitamina D na distrofia gastrointestinal e distúrbios hepatobiliares era o rompimento da circulação enterohepática de 25- (0H) D3, mas estudos recentes de Clement et al mostraram que o intestino de 25- (OH) D3 A circulação do fígado é insignificante, de modo que a circulação hepática intestinal de 25- (OH) D3 é responsável pela deficiência de vitamina D. Não há uma declaração unificada. Para a absorção de vitamina D, os sais biliares são necessários, e a obstrução biliar, como atresia congênita do ducto biliar e obstrução extra-hepática do ducto biliar, diminuiu os níveis de vitamina D. A incidência de amolecimento ósseo nas desordens pancreáticas com má absorção não é alta, e também há diferenças nos níveis de 25- (OH) D3, mas elas podem ter hipocalcemia significativa com hiperparatireoidismo secundário. Resumidamente, o raquitismo e a osteomalacia causados por doenças gastrointestinais e hepatobiliares são muitas vezes o resultado de múltiplos fatores.Além dos transtornos de absorção da vitamina D, eles são frequentemente acompanhados de má absorção de cálcio, fósforo e magnésio, combinados à exposição solar reduzida e crônica A diarréia causa desnutrição sistêmica, que pode afetar os níveis de vitamina D e a mineralização óssea. Além disso, a droga colestiramina pode se ligar ao ácido biliar no intestino, aumentando o risco de amolecimento ósseo, até mesmo superando a doença primária de seu tratamento.

(5) O aumento nos requerimentos de vitamina D provoca uma falta relativa

Não é incomum para as mulheres que são casadas precocemente e prolíficas para desenvolver osteomalácia durante o final da gravidez e lactação, especialmente na Ásia. Isso pode estar relacionado com a tradição de muitas crianças da região, o final da gravidez e lactação, não deixando a casa, os costumes das portas e janelas fechadas. A gravidez e a amamentação aumentam grandemente a quantidade de cálcio requerida pela mãe.Os ossos dos recém-nascidos contêm cerca de 23g de cálcio e 14g de fósforo.A maioria desses minerais é obtida da mãe no final da gestação e as lactantes pagam 300-500mg de cálcio por dia. Neste momento, a mãe não possui grande quantidade de síntese de vitamina D e quantidade suficiente de suplemento de cálcio, o que leva facilmente à osteomalácia. Bebês, especialmente bebês prematuros, também têm um período de aumento de vitamina D. Além dos bebês alimentados artificialmente, a proporção de cálcio e fósforo no leite é disfuncional.estudos recentes mostraram que a vitamina D no leite materno é de apenas 40-50 U / L, vitaminas solúveis em água. A atividade de sulfato D também é de apenas 1% a 5%, o que não impede a ocorrência de raquitismo. Além disso, a puberdade (11 a 17 anos) tem forte desenvolvimento ósseo, o plasma 25- (0H) D3 é plano e baixo, e esse período muitas vezes ignora o suplemento de vitamina D, que é uma importante causa de raquitismo do tipo retardado.

2. Defeitos do metabolismo da vitamina D

A principal patogênese desse tipo de doença não se deve à deficiência materna de vitamina D, mas devido a distúrbios metabólicos na conversão da vitamina D materna em vitamina D ativa. Existem muitas razões para isso, incluindo defeitos genéticos congênitos, distúrbios adquiridos e drogas, que levam a uma diminuição na síntese de 1,25- (OH) 2D3 e uma série de danos causados por defeitos no receptor do órgão alvo. Muitos mecanismos patológicos ainda não são totalmente compreendidos e, com o desenvolvimento da biologia molecular, esse tipo de doença se tornará o principal objeto de pesquisa.

Redução da produção hepática de 25- (OH) D3: uma diminuição de 25- (OH) D3 pode levar diretamente a uma diminuição na síntese de 1,25- (OH) 2D3 levando ao raquitismo e osteomalácia. A razão para a diminuição de 25- (OH) D3, um é devido à falta de vitamina D materna, é uma deficiência nutricional de vitamina D, foi discutido anteriormente, o segundo é devido à conversão de vitamina D2 materna e D3 em 25- (0H) D3 O nível é reduzido. O fígado é o principal local para a vitamina D no 25º lugar Em várias doenças do fígado, incluindo hepatite alcoólica crónica grave, cirrose, hepatite activa crónica e cirrose biliar primária, pode levar a 25- ( OH) A produção de D3 é reduzida e os níveis de 1,25- (OH) 2D3 são reduzidos, afetando a mineralização óssea. A doença óssea causada por essa condição é também chamada de "distrofia óssea hepática". Embora muitos pacientes sejam assintomáticos, a histologia encontrou osteoporose e osteomalácia. Como mencionado acima, doenças hepáticas e biliares freqüentemente levam à colestase, redução de sais biliares, má absorção de vitamina A e distúrbios de síntese protéica na doença hepática.A redução da vitamina D e da proteína de ligação ativa da vitamina D também afeta sua função de transporte. O fármaco colestiramina liga-se ao 25- (OH) D3 endógeno, agravando a diminuição do 25- (0H) D3 no sangue. Portanto, a causa da osteomalácia na doença hepática pode ser multifacetada. Iong et al descobriram que, embora o nível de 25- (0H) D3 na maioria dos pacientes hepáticos não tratados possa ser significativamente reduzido, o nível será normal se houver radiação ultravioleta suficiente. Uma situação semelhante também pode ocorrer em bebês prematuros, especialmente crianças de baixo peso e imaturas, cujo peso ao nascer é geralmente menor que 1000g, e o número de meses de gestação é inferior a 28 semanas. Como a função de hidroxilação do fígado ainda é imatura, resultando em uma diminuição na concentração de 25- (OH) D3 no sangue, a doença óssea geralmente ocorre 12 semanas após o nascimento e pode ser prevenida e tratada com a administração de vitamina D.

3. Distúrbios do metabolismo do fósforo

O fósforo é um componente importante do sal ósseo, e 80% a 85% do fósforo do corpo é depositado no osso e se combina com o cálcio para formar cristais de hidroxiapatita. Deficiência de fósforo (ingestão insuficiente ou má absorção) e distúrbios metabólicos também são importantes causas de raquitismo e osteomalácia. Fatores genéticos como o raquitismo hipofosfatêmico anti-vitamina D ligado ao X (como doença hereditária dominante ligada ao cromossomo X) ou secundário a outras lesões, como tumores, também podem causar hipofosfatemia.

(1) Raquitismo e osteomalacia causada por drogas antiepilépticas

Desde que Wright elevou pela primeira vez a fosfatase alcalina sérica em pacientes tratados com drogas antiepilépticas em 1965, drogas antiepilépticas são conhecidas por causar raquitismo e osteomalácia, mas os relatos de incidência variam, principalmente em 15% a 20%. %. Estas drogas são principalmente fenitoína e fenobarbital e foi confirmado que os pacientes tratados com acetofenona e ácido fenilbutílico têm um nível mais baixo de 25- (0H) D3, acetazolamida e glumectamida (energia clínica). Pode induzir o agravamento do amolecimento dos ossos. O mecanismo de raquitismo e osteomalacia não está completamente claro, mas a maioria das pessoas acredita que: 1 Esta classe de drogas pode induzir o sistema de oxidase mista microssomal hepática, acelerar a vitamina D3, 25- (0H) D3 e l, 25- (OH) 2D3 Metabolismo Nos últimos anos, tem sido sugerido que a diminuição de 1,25- (OH) 2D3 é devida ao alisamento do retículo endoplasmático induzido por drogas e ao metabolismo da vitamina D nos hepatócitos, e a produção de metabólitos ativos é reduzida. 2 Essa classe de drogas pode reduzir a atividade hepática da 25-hidroxilase. 3 A fenitoína pode reduzir a absorção intestinal de cálcio e diminuir a atividade da proteína de ligação ao cálcio dependente da vitamina D. A fenitoína é a droga mais importante que leva ao raquitismo e à osteomalácia. 4 Como o nível de deficiência de vitamina D não é consistente com o grau de osteomalácia, acredita-se que esse tipo de droga possa inibir parcialmente a reação do osso e do intestino aos produtos ativos de vitamina D, e concorda-se que A dose e duração do tratamento estão diretamente relacionadas ao grau de lesão no raquitismo e osteomalácia. Esta classe de drogas provoca lesões ósseas e sinais de raios-X para ser inespecífico.

A doença óssea pode ser prevenida e tratada pela administração de vitamina D 5000-10000 U / semana ou 25- (OH) D3 20 μg / d, o que pode melhorar as anormalidades bioquímicas e de sinais radiológicos e reduzir a incidência de fraturas. A introdução de novas drogas antiepilépticas carbame-cepima e derivados do ácido valpróico, como o dpakote, pode substituir a fenitoína e o fenobarbital, mas se essas novas drogas causam osteomalácia e o raquitismo precisam ser observados. O cálcio urinário do paciente deve ser verificado regularmente, porque o baixo nível de cálcio no sangue pode agravar as convulsões, o que, por sua vez, aumenta a dose de drogas antiepilépticas, agravando ainda mais os danos ósseos.

(2) raquitismo hereditário dependente de vitamina D: é uma doença hereditária rara, devido a defeitos na 1α-hidroxilase congênita renal, resultando na incapacidade de a 25 (OH) D3 ser convertida em 1,25- (OH) 2D3 Para tornar o distúrbio da mineralização óssea, também é chamado de raquitismo por deficiência de pseudo-vitamina D tipo I. A doença é principalmente autossômica recessiva, com início de 3 a 12 meses após o nascimento, e há relatos de herança e morbidade autossômica dominante em crianças, sugerindo a heterogeneidade genética da doença. É caracterizada por hipocalcemia, hipofosfatemia e fosfatase alcalina, freqüentemente secundária ao paratireoidismo. As lesões ósseas do raquitismo podem ser graves ou progredir rapidamente, muitas vezes com displasia permanente de esmalte permanente e amino acidúria. O nível de 25- (OH) D3 no sangue é aumentado ou normal, e a concentração de 1,25- (OH) 2D3 é muito baixa.

(3) raquitismo e osteomalácia (osteopatia renal) causada por doença renal crônica: também conhecida como osteodistrofia renal, que é uma importante causa de raquitismo e osteomalácia, e tem suas manifestações características e histologia Um grupo de distúrbios que mudaram. Clinicamente, distúrbios do metabolismo de cálcio e fósforo, acidose metabólica, redução de 1,25- (OH) 2D3, lesões secundárias causadas por paratireoidismo são características. A doença é causada principalmente por várias doenças renais crônicas, incluindo glomerulonefrite crônica, pielonefrite crônica, pedras nos rins, tuberculose renal e obstrução do trato urinário. A patogênese é atualmente considerada como sendo principalmente a seguinte: 1 principalmente devido à redução de unidades renais (ou massa celular renal) causada por doença renal crônica, prejudicando a atividade da 1α-hidroxilase no rim e convertendo a 25- (OH) 2D3 em 1,25- (0H) 2D3 é reduzido, causando desordem da mineralização óssea. Estudos recentes demonstraram que a retenção de fósforo nas células do parênquima renal também é um dos principais fatores que afetam a ativação da 25- (OH) D3 no tecido renal e a hiperfosfatemia causada pela insuficiência renal crônica pode inibir a 1α-hidroxilase e interferir na PTH 1. O efeito sinérgico do 25- (OH) 2D3 no osso inibe a ascensão do cálcio mediada por PTH, reduz a absorção intestinal de cálcio e reduz os níveis de cálcio no sangue. 3 hipocalcemia, hiperfosfatemia, redução de 1,25- (OH) 2D3 pode levar ao aumento da secreção de PTH e hiperparatireoidismo secundário. A diminuição do nível de 1,25- (OH) 2D3 é reduzida com a ligação dos receptores da paratireoide, e a inibição do PTH é enfraquecida.A decomposição e excreção de PTH durante a insuficiência renal são reduzidas, e o nível de PIH também é aumentado, aumentando a absorção óssea ea fibra é aumentada. As lesões ósseas secundárias da paratireóide, como a osteíte cística, são mais comuns e mais graves que os outros tipos de raquitismo e osteomalácia. 4 A acidose metabólica na insuficiência renal crônica, o acúmulo de H nos fluidos corporais, o bicarbonato de cálcio ósseo também são tamponados, de modo que o osso perde muito cálcio na regulação do equilíbrio ácido-base e o pH do local de mineralização.

Em resumo, os efeitos complexos de vários fatores levam a uma série de lesões ósseas. Suas características histológicas não são apenas as alterações do raquitismo e da osteomalacia causadas pela deficiência de hormônio da vitamina D, a osteoporose causada pelo hiperparatireoidismo secundário, o aumento da reabsorção óssea e até mesmo o desempenho da osteíte fibrocística; Osteoclastose e calcificação dos tecidos moles causada pelo aumento do produto de fósforo, cálcio e fósforo. Portanto, o desempenho de raios X é uma mistura destes três, mas pode ser mais óbvio em diferentes aspectos de diferentes pacientes. Crianças com doença óssea urêmica podem ter uma demanda maior de vitamina D e cálcio devido ao período de crescimento ósseo, e o desempenho do raquitismo é mais óbvio e o crescimento em altura é prejudicado. A superfície de raios-X tem alterações de amolecimento ósseo e sinais de esclerose óssea, que são característicos da osteopatia renal, que podem ser caracterizados pelo aumento regional da densidade óssea, principalmente localizado no osso cortical da cartilagem da espinha, pelve e ossos longos e osso esponjoso. O osso trabecular pode ser caracterizado por amolecimento dos ossos, o brilho é reduzido, o desfoque não é claro, e a estrutura óssea é como uma forma vítrea. O corpo vertebral das vértebras tem uma característica mudança sanduíche - a densidade das camadas superior e inferior é aumentada, e a densidade do meio 1/3 é reduzida.É mais comum nas vértebras lombares, e existem diferentes graus de absorção subperiosteal. Alterações nos indicadores bioquímicos mostraram diminuição do cálcio no sangue, aumento do fósforo no sangue, aumento da fosfatase alcalina, aumento da hidroxiprolina urinária, níveis normais de 25- (0H) D3 e diminuição significativa dos níveis de 1,25- (OH) 2D3. As manifestações clínicas podem variar muito dependendo da causa, da idade do paciente, da gravidade da doença primária e do teor de proteína da dieta e do Ca, P e da presença ou ausência de tratamento ou tratamento.Os sinais radiográficos e os exames laboratoriais não são muito bons. Relevância Diabetes e transplante renal sem suplementação oportuna de cálcio ou vitamina D podem ser iatrogênicos para aumentar o grau de osteomalácia e raquitismo, grandes doses de glicocorticóides no transplante renal, síndrome nefrótica ou doenças imunes também levam a um declínio adicional no conteúdo mineral ósseo Necrose avascular relacionada com o esteroide da cabeça femoral pode ocorrer.

(4) hipoparatireoidismo e pseudo-hipoparatireoidismo: Muitos estudos têm discutido o importante papel da PTH na vitamina D. A PTH pode atuar diretamente nas células renais, melhorando a atividade da lα-hidroxilase e promovendo Síntese de l, 25- (OH) 2D3. Pode-se esperar que o metabolismo da vitamina D esteja associado ao hipoparatireoidismo e ao pseudo-hipoparatireoidismo, e isso foi confirmado em casos clínicos. Verificando esses pacientes, há uma diminuição no nível de 1,25- (OH) 2D3, enquanto o nível de 25- (0H) D3 é normal, revelando o processo de conversão de 25- (0H) D3 em 1,25- (0H) 2D3. Danificado Também foi demonstrado na terapia que, se a vitamina D e 25- (0H) D3 forem usadas, uma dose farmacológica maior é necessária para corrigir a hipocalcemia, enquanto uma dose fisiológica de 1,25- (0H) 2D3 pode alcançar uma resposta semelhante. Da mesma forma, a hiperfosfatemia na presença de hipoparatireoidismo e pseudo-hipoparatireoidismo também é tóxica para a produção de vitamina D ativa. No entanto, nesse tipo de doença, os defeitos de mineralização óssea são incomuns devido à diminuição dos níveis plasmáticos ou dos níveis normais de PTH, mas os ossos não respondem a eles, resultando em diminuição da atividade das células ósseas e mínima construção da matriz óssea. Entre os pacientes com pseudo-hipoparatireoidismo, um deles é insensível ao osso, sensível ao rim, que é facilmente diagnosticado erroneamente como osteomalácia. Como esse tipo de célula óssea não responde ao PTH, o PTH não consegue mobilizar o sal ósseo para manter os níveis normais de cálcio no sangue, o cálcio no sangue leva ao hiperparatireoidismo secundário e os túbulos renais respondem ao PTH, que reduz a reabsorção renal e perde uma grande quantidade. Fosfato Resultados O paciente apresentou espasmo nas mãos e pés, cálcio no sangue baixo, fósforo no sangue baixo, cálcio urinário baixo, aumento do fósforo urinário, mas fosfatase alcalina no sangue normal, PTH elevado, raio X mostrou densidade óssea normal ou aumentada.

Pacientes com hipoparatireoidismo idiopático são suscetíveis a infecções fúngicas crônicas, sendo que o cetoconazol é comumente usado para inibir a síntese de 1,25- (OH) 2D3, e o uso a longo prazo requer um aumento na dose de vitamina D.

(5) Raquitismo hereditário de resistência à vitamina D: também conhecido como raquitismo dependente de vitamina D tipo II ou deficiência de pseudo-vitamina D tipo II. Como as características clínicas e características genéticas são semelhantes ao tipo I, foi considerado um tipo diferente de doença no passado. Posteriormente, verificou-se que o sangue de 1,25 em - (0H) 2D3 não foi baixo, mas foi significativamente aumentado, a atividade foi normal, mas não pôde exercer efeito anti-raquítico. O tratamento de grandes doses de vitamina D, a eficácia não é boa, mostrando que a doença não é uma deficiência hormonal e do hormônio em si, mas a resistência órgão-alvo ou insensibilidade à 1,25- (0H) 2D3. A causa pode ser devido a fatores genéticos causados por uma variedade de anormalidades no nível do receptor ou receptor de alfacalcitol, as características genéticas da herança autossômica recessiva, tendências familiares. Estudos recentes de cultura de células desses pacientes revelaram uma série de defeitos funcionais no receptor 1,25- (0H) 2D3, e estudos confirmaram que alguns pacientes não possuem receptores 1,25- (0H) 2D3 ou ligações de receptores. Defeitos de 1,25- (0H) 2D3, Hughes et al relataram que uma das duas famílias de raquitismo hereditário resistente à vitamina D mostrou ligação anormal de DNA ao receptor de vitamina D, que foi confirmado como sendo uma mutação pontual do gene do receptor da vitamina D. O paciente tem maior probabilidade de desenvolver a doença dentro de um ano após o nascimento, e há atrasos. É caracterizada por raquitismo progressivo, crescimento ósseo, retardo de crescimento, retardo mental, e mais da metade dos pacientes com alopecia congênita, devido ao hormônio da vitamina D não deve, função imune é afetada, propenso a várias infecções e infecções fúngicas da pele. Indicadores bioquímicos foram associados com raquitismo tipo I, e o PTH aumentou, o sangue 25- (0H) D3 foi normal ou levemente aumentado, 1,25- (0H) 2D3 foi significativamente aumentado e 24,25- (OH) 2D3 foi diminuído.

4. Acidose

Existem muitas causas de acidose e as causas comuns de acidose crónica são a uremia e a acidose tubular renal causada por várias causas. A acidose tubular renal pode ser dividida em primária e secundária. Acidose tubular renal primária, como a síndrome de Debre-DeToni-Fanconi, síndrome de Lignac-Fanconi, síndrome de Love e semelhantes. A acidose tubular renal secundária é principalmente secundária a várias doenças crônicas, como pielonefrite crônica, síndrome de Sjögren, lúpus eritematoso sistêmico, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo e similares. Na acidose tubular renal, os túbulos renais não podem trocar íons de hidrogênio normalmente, e o carbonato é perdido, causando baixo nível de sódio e baixa acidose de potássio acompanhada de alcalinização urinária, que pode levar ao raquitismo e osteomalácia.

5. Deficiência mineral na mineralização óssea

Na mineralização óssea e na reconstrução, os hormônios vitamina D e PTH sempre desempenham um papel importante. Seu papel é manter o ambiente mineralizado do corpo com concentrações normais de cálcio, fósforo e magnésio, mantendo um suprimento suficiente de minerais ósseos para atender a todos os aspectos das necessidades e ao crescimento saudável, mineralização e reconstrução óssea. Se o corpo ingerir cálcio, fósforo, magnésio e outras substâncias mineralizadas por uma variedade de razões ou for perdido nos intestinos e rins, mesmo se a vitamina D e PTH forem normais, pode ocorrer metabolismo ósseo anormal ou mineralização, resultando em amolecimento dos ossos. Sintomas e raquitismo.

(1) Síndrome de deficiência de cálcio: O cálcio é o elemento mineral mais importante na formação óssea, sendo a quantidade de cálcio dos ossos responsável por 99% do cálcio total no corpo humano. Desde a formação do osso fetal até a reconstrução óssea em adultos, uma certa quantidade de cálcio é consumida todos os dias, mas a quantidade é diferente em diferentes estados fisiológicos. As crianças precisam de uma ingestão diária média de cálcio de 240 a 900 mg, um adulto de cerca de 360 a 500 mg e pelo menos o dobro de cálcio durante a gravidez e a lactação. Portanto, é geralmente dito que qualquer falta de ingestão de cálcio ou perda excessiva de cálcio intestinal e cálcio urinário pode afetar o desenvolvimento e a reconstrução óssea, resultando em mineralização deficiente. No entanto, devido à própria regulação do corpo, incluindo o ajuste dos três principais hormônios promotores de cálcio, o cálcio sangüíneo, especialmente o cálcio ionizado, pode muitas vezes ser ajustado. Em condições normais de metabolismo, geralmente não há hipocalcemia óbvia e raquitismo e osteomalácia graves. No entanto, raquitismo por deficiência de cálcio com altos níveis plasmáticos de 1,25- (OH) 2D3 pode ocorrer nos três casos a seguir.

1 Os bebês prematuros com poucos ossos sobreviventes crescem rapidamente, necessitando de mais cálcio que o cálcio fornecido pelo intestino.Algumas pessoas acreditam que a absorção intestinal de cálcio não responde à 1,25- (OH) 2D3.

2 raquitismo ocorrem na adolescência em rápido crescimento, enquanto o cálcio na dieta é baixo (como crianças Bantu na África). Aumentos compensatórios de PTH no sangue e 1,25- (OH) 2D3 neste grupo de pacientes, mantendo o cálcio no sangue normal.

3 Na dieta pobre em cálcio, acompanhada de alto consumo de flúor (alta área de flúor), o cálcio no sangue pode ser reduzido, a osteomalácia parcial e o hiperparatireoidismo secundário.

(2) Hipofosfatemia crônica: Alguns estudiosos sugerem que o raquitismo e a osteomalácia podem ser divididos em duas categorias a partir de características bioquímicas. Um tipo é o raquitismo de baixo cálcio, caracterizado por hipocalcemia, e alguns também podem ser acompanhados por hipofosfatemia, o outro é o raquitismo hipofosfatêmico, o cálcio sanguíneo normal ou levemente reduzido, e o último usa cálcio e vitamina D. O tratamento, baixa eficácia, às vezes precisa de uma grande dose de vitamina D, também é chamado raquitismo anti-vitamina D hipofosfatemia e osteomalácia. Assim, o fósforo desempenha um papel importante na doença óssea metabólica. O fósforo promove a síntese da matriz óssea e a deposição mineral óssea e promove a formação óssea. O fósforo também tem um efeito sobre a regulação óssea.A cultura de tecido mostra que a redução da concentração de fosfato no meio de cultura promove a reabsorção óssea, aumenta a concentração de fosfato e inibe a reabsorção óssea.A redução de fosfato também leva a estrutura e função óssea anormal. Deficiência de fosfato pode causar raquitismo e osteomalácia, mas também há baixo teor de fósforo no sangue lesões ósseas não são óbvias, portanto, a patogênese da hipofosfatemia anti-vitamina D raquitismo e osteomalácia pode ser multi-facetada, e também pode ter Defeitos na atividade da vitamina D. Existem muitas causas de hipofosfatemia crônica: hipofosfatemia familiar ligada ao cromossomo X e outras formas de hipofosfatemia congênita, acidose tubular renal, síndrome de Fanconi, doença de Wilson, síndrome de Lowe, etc. Doenças metabólicas, osteomalácia neoplásica, e o uso de uma grande quantidade de gel de hidróxido de alumínio, solução de baixo fósforo para hemodiálise ou nutrição intravenosa a longo prazo podem causar a perda ou a ingestão insuficiente de grandes quantidades de fósforo. As características mais importantes do raquitismo hipofosfatêmico e da osteomalácia são: hipofosfatemia, cálcio sangüíneo normal ou reduzido e fraqueza muscular significativa. Alguns pacientes têm doença óssea insignificante, mas também apresentam fraqueza muscular grave, o que limita sua atividade. Os membros superiores do paciente são incapazes de levantar e não podem pentear o cabelo, os membros inferiores são fracos, e eles não podem se levantar de forma independente após o agachamento.A marcha é de cócoras ou patinho, e não pode andar longas distâncias. A deficiência de fósforo também pode afetar o metabolismo da energia celular, levando à diminuição da função das células musculares, glóbulos brancos e glóbulos vermelhos do sangue, resultando em anorexia, disfunção respiratória, taquicardia e dor no corpo migratório. No entanto, deve-se notar que a diminuição do fósforo no sangue às vezes não é completamente consistente com o grau de lesões ósseas.Em pacientes com raquitismo hipofosfatêmico e osteomalácia, simplesmente suplementando fósforo com vitamina D não efetivamente melhorar as lesões ósseas.

(3) Hipofosfatemia familiar ligada ao cromossomo X: também conhecida como raquitismo hipofosfatêmico hereditário ou familiar, resistente à vitamina D (VDRR), raquitismo familiar hereditário ligado ao cromossomo X ou osteomalácia, uma doença congênita A maioria deles é ligada ao X e dominante, com uma história familiar, mas também há relatos de formas esporádicas e herança recessiva ligada ao X, herança autossômica dominante ou recessiva. A lesão é causada principalmente pela reabsorção de fósforo pelos túbulos proximais do rim e pela diminuição da absorção de fósforo pelo intestino, resultando em diminuição do fósforo sangüíneo e alteração óssea causada pelo raquitismo. No entanto, o mecanismo de perda de fósforo no rim e no intestino não é claro e pode estar relacionado ao transporte anormal de fósforo na membrana. Algumas pessoas pensam que o fósforo e a proteína nos rins e intestinos podem ser controlados pelo mesmo locus gênico.Os defeitos desse gene tornam a proteína anormal de fósforo, o fósforo urinário é perdido demais e a absorção intestinal de fósforo é reduzida, resultando na hipofosfatemia incorrigível. Recentemente, Harriet et al descobriram que os camundongos com a doença tinham uma mutação Hyp no cromossomo, uma alta afinidade na borda em escova do túbulo proximal renal e um cotransportador Na-P de baixa capacidade e seus mRNAs foram significativamente reduzidos. O produto de expressão gênica do sítio Hyp pode regular a expressão do gene Na-P, reduzir sua transcrição ou aumentar a destruição de transcritos, eventualmente reduzir o Na-P, resultando na redução da reabsorção tubular renal de fósforo e descobrir que o plasma do paciente Ambas 25- (0H) D3 e iPTH estavam normais e a concentração de 1,25- (OH) 2D3 estava diminuída, por isso acredita-se que a causa da doença pode ser um defeito na reação da 1α-hidroxilase renal, e a síntese de calcitriol é prejudicada. A idade de início varia de 6 meses após o nascimento até a idade avançada, e o grau de desempenho pode variar muito. A maioria deles tem desempenho óbvio durante a infância, e seus sintomas podem ser aliviados à medida que a placa de crescimento é fechada, mas os sintomas comuns recaem na velhice. Os adultos são mais leves ou assintomáticos, mas apresentam evidências histológicas de osteomalácia persistente. Lesões ósseas masculinas são mais graves, e algumas pacientes femininas podem ter apenas hipofosfatemia. O desempenho típico é baixa estatura, membros inferiores deformados, retardo da idade óssea, fraqueza muscular e diminuição do tônus muscular e lesões ósseas por raquitismo. A heterogeneidade genética desta doença é óbvia, as crianças podem ter fusão craniana e algumas pessoas têm surdez neurogênica. Os sinais radiológicos são basicamente os mesmos que o raquitismo por deficiência de vitamina D e a osteomalácia, mas alguns sinais radiológicos têm pontos contraditórios, pode haver um aumento no conteúdo mineral ósseo, embora falte mineralização, mas um grande número de ossos A aglomeração pode levar a distúrbios esclerosantes. Em particular, múltiplas calcificações do eixo central e da pelve podem envolver os ligamentos lombares, sacrais e caudais, e a formação de novo osso pode ocorrer na fixação do ligamento muscular. O exame bioquímico mostrou cálcio sangüíneo normal, fósforo urinário aumentado, fosfatase alcalina normal ou elevada e ausência de amino acidúria.

(4) o dano aos túbulos renais de dano tubular severo pode levar a raquitismo e osteomalácia: embora seja também uma categoria de osteopatia renal, mas também com doença óssea glomerular (ou osteopatia urêmica) Recursos significativamente diferentes. Não é paralelo à extensão da insuficiência renal e, no caso de uma boa função renal, pode ocorrer doença óssea óbvia. As características bioquímicas também são acompanhadas por hipofosfatemia óbvia e perda renal de fósforo, enquanto o cálcio no sangue é normal ou apenas ligeiramente diminuído, e o AKP é aumentado. As lesões ósseas têm manifestações diferentes, mas os pacientes graves podem apresentar doença óssea raquítica desde a infância, podendo apresentar osteomalácia na idade adulta e paratireoidismo, com evidente descalcificação óssea e massa óssea. Osteíte cística frouxa ou fibrosa, deformidade óssea e fraturas patológicas. Outras manifestações de acidose tubular renal, pode ter alta acidose de cloreto, hipocalemia, fraqueza muscular e palato mole dos membros, disfunção dos túbulos contorcidos proximais pode estar associada à urina de aminoácidos, diabetes, urina fosfatada e poliúria, e alguns também podem Há alto cálcio urinário, cálculos renais e proteinúria, o que eventualmente leva à insuficiência renal.

Existem muitas causas de danos tubulares renais, como danos tubulares renais primários, como a acidose tubular renal primária é uma doença genética autossômica dominante, a patogênese do túbulo contorcido distal, a secreção ativa de H do tubo de coleta reduzida ou próxima Os túbulos curvos absorvem a obstrução de HC03. Também existe a síndrome de Fanconi, que também é uma disfunção tubular congênita, é uma doença hereditária autossômica recessiva, envolvendo principalmente túbulos contorcidos proximais, levando à diminuição da reabsorção tubular renal e aminoacidúria (com ou sem Cistineúria, diabetes, ácido úrico, ácido úrico e urina de bicarbonato podem estar associados à deposição de cistina em tecidos sistêmicos em lactentes e crianças, e à deposição livre de cistina em casos adultos. Além disso, é secundária a várias causas, como infecção, envenenamento por metais pesados, tetraciclina expirada, estreptozotocina, cresol e outras intoxicações por drogas; defeitos metabólicos sistêmicos congênitos (cistinas, galactosemia, acumulação de glicogênio). Doença, tirosinúria genética hepática e renal, intolerância hereditária à fructose, degeneração hepatolenticular e síndrome do olho e do cérebro, doença imune (amiloidose, síndrome de Sjögren); Mieloma, fatores de radiação, etc, podem causar disfunção tubular renal secundária, também pode causar síndrome de Fanconi secundário. O mecanismo do dano tubular renal causado por dano ósseo, além do pensamento prévio de hipofosfatemia, acidose, acredita-se também que a redução e a atividade dos produtos 1,25- (OH) 2D3 são reduzidas, e lesões ósseas podem ser dadas pela Alfa O álcool calcificado (triol de cálcio) é usado para prevenção. Algumas acidose tubular renal simples, lesões ósseas também podem ser prevenidas com a administração de bicarbonato de sódio suficiente (5 a 15mL / kgd) para corrigir o pH do sangue ao normal. Este tratamento também previne a osteomalacia causada por acidose após anastomose ureteral sigmoide.

(5) osteomalacia neoplásica: também conhecida como osteomalacia relacionada ao tumor, hipofosfatemia derivada de tumor, osteonecrose e características clínicas semelhantes ao raquitismo resistente à vitamina D com baixo teor de fósforo. Foi relatada pela primeira vez por Prader em 1959. Uma menina de 11 anos desenvolveu raquitismo grave e hipofosfatemia, alto fósforo urinário com tumor de células gigantes de costelas em um ano, e se recuperou do raquitismo após a ressecção do tumor Até o momento, quase 100 casos foram relatados. Exemplo Tumores relacionados podem ocorrer em adultos e crianças, e podem estar localizados em tecidos moles ou ossos, mais comumente tumores benignos do tecido mesodérmico. Segundo Nuovo et al., 372 casos de tumores ósseos representaram 56,3%, metade dos quais localizados em ossos longos, seguidos por crânio e incluindo tumores da mandíbula, seios paranasais e seio etmoidal, 43,5% eram tumores de partes moles, mais comuns nos membros inferiores e localizados na pele. A maioria dos tumores é benigna, incluindo hemangioma, angiossarcoma, fibroangioma, tumor mesenquimal ósseo, neurofibromatose múltipla, condroma, tumor de células gigantes, osteoblastoma e doença não neoplásica (displasia fibrosa e malignidade). Mieloma múltiplo, câncer de mama, câncer de próstata, câncer de células de aveia, etc.). A maioria dos tumores é pequena, com uma média de 1 a 4 cm, um mínimo de 0,5 cm e um máximo de 15 cm. As características clínicas são raquitismo e osteomalacia hipofosfóricos que ocorrem em crianças ou adultos previamente saudáveis, e as características radiológicas de raquitismo e osteomalácia também podem estar avançadas. A paciente apresentava fraqueza muscular grave, miopatia proximal, dor lombar, costelas e pés torácicos, e deformidades pélvicas, espinais, dos membros e fraturas patológicas. Exame laboratorial: cálcio sanguíneo normal, fósforo sanguíneo baixo, fósforo urinário aumentado, PTH normal e calcitonina, 25- (0H) D3 normal, 1,25- (0H) 2D3 frequentemente diminuído, fosfatase alcalina sérica aumentada, urina HOP aumentou, e há relatos de aminoácidos na urina e diabetes. Amolecimento ósseo osteopático e manifestações tumorais podem ocorrer simultaneamente, ou com vários anos de intervalo. O desempenho de amolecimento esquelético do raquitismo pode ser encontrado 1 a 13 anos antes do tumor, com uma média de 5 anos, motivo pelo qual, no passado, o raquitismo osteomalácia idiopático e esporádico foi diagnosticado e alguns casos podem ser osteomalácia neoplásica. A patogênese da doença ainda não é muito clara, a maioria dos estudiosos acredita que o tumor pode liberar um fator ou substância, atuando diretamente nos túbulos contorcidos proximais renais, inibindo a absorção de fósforo, reduzindo o fósforo no sangue e aumentando o fósforo urinário. Verificou-se que o extrato de células tumorais pode inibir diretamente a atividade da lα-hidroxilase no rim, enquanto o cAMP intracelular não aumenta, indicando que esta substância é diferente do PTH, e muitos casos relataram anormalidades da vitamina D. E uma diminuição em 25- (OH) D3. Estudos recentes mostraram também que o extrato deste tipo de tumor é uma substância peptídica, não lipossolúvel, resistente ao calor, anti-tripsina, peso molecular de 8 ~ 25kD, pode inibir a borda da escova epitelial das células tubulares proximais O Na-P co-transporta o peso corporal para absorver o fósforo, que também pode alterar a função dos túbulos proximais, causando uma série de alterações patológicas. Em conclusão, é muito importante que muitos tumores clínicos estejam associados à osteomalácia do raquitismo, que deve ser cuidadosamente investigado no diagnóstico de raquitismo hipovitaminico anti-vitamina D.

A excisão destes tumores, osteomalácia e raquitismo pode ser curada sem tratamento. Quando nenhum tumor é encontrado ou o tumor maligno não pode ser removido, é necessário suplementar fósforo e alfacalcidol na mesma dose e método que a hipofosfatemia familiar ligada ao X.

(6) síndrome de deficiência de magnésio: magnésio está intimamente relacionado com o metabolismo ósseo.Magnésio no tecido ósseo é responsável por 60% a 70% de magnésio total no corpo humano.Em experimentos com animais, obstrução da placa de crescimento é observada quando o magnésio é deficiente, e a placa tarsal é estreitada, quase não Os condrócitos, ossos trabeculares também desapareceram, proteínas de matriz, mucopolissacarídeos foram perdidos e a síntese de colágeno foi prejudicada. Smith e outros (1972) descobriram que ratos imaturos deficientes em magnésio tiveram uma redução significativa no conteúdo mineral ósseo e cessação completa da tíbia proximal. De acordo com o estudo da Nielsen de 1973, a concentração de magnésio extracelular pode regular a formação de calcificação do osso imaturo e a conversão de sais não cristalinos em hidroxiapatita. Os efeitos do magnésio sobre os níveis de vitamina D. Em um estudo recente com um grande número de casos, quase metade dos pacientes tiveram diminuição de l, 25- (OH) 2D3, e a maioria apresentou deficiência de 25- (0H) D3. Portanto, o papel do magnésio no metabolismo da doença óssea tem recebido cada vez mais atenção. O magnésio está amplamente presente em alimentos e vegetais, combinado com a regulação do magnésio renal.Quando a ingestão de magnésio é reduzida, o magnésio urinário pode ser reduzido para menos de 0,5 mmol / d, e magnésio fecal também é reduzido, por isso geralmente não causa hipomagnesemia. A causa da hipomagnesemia é freqüentemente a má absorção hereditária de magnésio congênita ou insuficiência renal secundária, doenças gastrointestinais e síndrome de má absorção após a ressecção cirúrgica intestinal. Entre o osteomalacia de raquitismo, tem havido muitos relatos de uma diminuição acentuada do magnésio no sangue, e o mais baixo magnésio sérico pode ser 0,7 mmol / L. Nos últimos anos, o raquitismo anti-vitamina D. Dep. Magnésio também foi relatado.Em 1974, Reddy et al relataram 2 casos com manifestações típicas de raquitismo e características bioquímicas e de raios X. Os níveis de magnésio foram significativamente reduzidos, 0,5 mg% e 0,74 mg%, respectivamente. O tratamento durante 2 a 3 semanas não melhorou, administrou-se oralmente MgCl 210mmoL / d, a condição melhorou significativamente após 1-2 meses. Em 1975, Rwpado et al relataram que uma criança de 12 anos apresentava poliúria, cálcio urinário alto e pedras nos rins.Depois de tratamento com fosfato fosfato de sódio e hidroclorotiazida por um período de tempo, surgiu hipocalcemia (6,9 mg / d1). Magnésio no sangue (0,25 mmol / L), o pulso e o tornozelo têm sinais óbvios de raquitismo. Um mês após a administração da injeção de magnésio, os sinais de raquitismo desapareceram, e o cálcio e magnésio no sangue retornaram ao normal, porém a hipocalcemia e a hipofosfatemia foram combinadas com hipomagnesemia, e a combinação das duas ou das três causa o amolecimento do raquitismo. . O efeito da hipomagnesemia no metabolismo da vitamina D e a presença ou ausência de osteomalácia no raquitismo por deficiência de magnésio simples e sua patogênese e características histológicas não são bem compreendidos e precisam ser mais explorados.

6. Osteoblastos e distúrbios da matriz óssea

A formação do osso é um processo ordenado e complexo.Durante o estágio inicial da formação do novo osso, é a fase da matriz ou osteóide. A matriz ou osteóide é composta por uma variedade de glicoproteínas, mucopolissacarídeos e colágeno secretados pelos osteoblastos. O colágeno é a base da resistência óssea.Os depósitos minerais contêm altas concentrações de hidroxiprolina e hidroxilisina.Após as fibras de colágeno são formadas, a textura cruzada ocorre na polimerização cruzada.Por fim, esses agregados estão interligados, que é o processo de maturidade. . A mineralização da matriz é inicialmente associada ao colágeno, e o processo de mineralização deve começar após a maturação dos osteóides. Os cristais de sal de cálcio são depositados entre as unidades de colágeno, e cristais são formados na matriz entre as fibras de colágeno no estágio posterior da mineralização.O cálcio precipita no tecido ósseo na forma de fosfato de cálcio amorfo e hidroxiapatita, o que torna os ossos duros. A mineralização não está relacionada apenas à deposição de minerais inorgânicos, como cálcio, fósforo e magnésio, mas também intimamente relacionada à matriz óssea e osteoblastos produtores de colágeno. Distúrbios da matriz óssea e dos osteoblastos afetarão inevitavelmente a velocidade e a qualidade da mineralização óssea, levando ao amolecimento do osso.

(1) Deficiência de fosfatase: é uma doença autossômica recessiva rara, com características de herança autossômica dominante, semelhantes aos defeitos de raquitismo e osteomalácia da mineralização óssea, que podem afetar os ossos do corpo inteiro. . A doença foi relatada pela primeira vez por Rathbun em 1948 e desde então tem sido relatada em muitas partes do mundo, com uma incidência de cerca de 1 em 100.000. A patogênese e o processo patológico da doença ainda não são totalmente compreendidos, e acredita-se atualmente que a fosfatase alcalina nos osteoblastos é reduzida devido a certos fatores. Em condições fisiológicas, uma grande quantidade de fosfatase alcalina é sintetizada e armazenada no citoplasma dos osteoblastos, que é um catalisador essencial no processo de formação óssea. A atividade da fosfatase alcalina é aumentada tanto na neoformação óssea quanto na remodelação óssea, que catalisa a conversão de pirofosfato ou outros fosfatos em fosfatos inorgânicos para promover a mineralização óssea. Quando a enzima é deficiente, a matriz óssea não consegue completar a calcificação normal, e o pirofosfato e similares não podem ser convertidos e acumulados em grande quantidade, e este último é um forte inibidor da mineralização. Como resultado, surgiram lesões de osteomalácia. Recentemente foi confirmado que casos graves têm mutações pontuais no gene da fosfatase alcalina. A diferença entre a doença e deficiência de vitamina D ou defeitos metabólicos causados por raquitismo e osteomalácia é que a concentração sérica de fosfatase alcalina é reduzida, enquanto a concentração de pirofosfato e fosfoetanolamina no sangue e na urina é significativamente aumentada, hidroxiprolina urinária Reduzido, normal ou alto teor de cálcio no sangue, fósforo no sangue normal, os pacientes individuais podem ter hipercalcemia.

As características histopatológicas são formação de matriz óssea normal, mas não calcificação normal, aumento da massa óssea, osso trabecular cobrindo uma camada óssea ampla, placa osteófita também não apresenta calcificação, nenhuma linha de calcificação normal. As manifestações clínicas variam muito, tanto homens quanto mulheres têm morbidade, e podem ter raquitismo típico na infância e osteomalácia em adultos. A grande maioria é encontrada em lactentes ou crianças, começando a andar por um atraso, retardo de crescimento, membros curtos, propensos a fraturas e deformidades. Nos casos mais graves, quando o bebê não está cheio, os ossos em muitas partes podem ser completamente ossificados, alguns têm fraturas no nascimento, ossos longos têm deformidades curvadas, costelas com contas, cárdia aumentada, estenose calcificada do crânio e algumas fraturas incluem Suporte para múltiplos defeitos ósseos nas estruturas intracranianas e torácicas, geralmente dentro de um ano após a morte. Pacientes jovens e adultos são levemente doentes, que podem ser caracterizados por raquitismo súbito ou fraturas patológicas.Os dentes caem prematuramente e os membros estão para trás e se tornam gnomos.As fraturas não são fáceis de curar. Desempenho incomum pode ter fechamento prematuro da sutura craniana do bebê e aumento da pressão intracraniana devido ao pequeno nervo craniano. A hipercalcemia ocorre em crianças ou adultos e, em casos graves, pode ocorrer vômitos, cálculos renais, calcinose renal e insuficiência renal. O desempenho radiológico, além do desempenho de amolecimento ósseo esquelético, ossos curtos visíveis e osteófitos, tem múltiplos defeitos em forma de cinzel, frequentemente fraturas secas. Também pode ser visto que a nova formação óssea sob o periósteo, a região paravertebral ligada ao tendão do osso, calcificação ligamentar. Seriver também relatou um desempenho muito semelhante ao hipotireoidismo da fosfatase, mas a fosfatase alcalina sangüínea é normal, chamada "hipotireoidismo da pseudofosfatase".

(2) Osteomalacia axonal e osteofibrose: A osteomalacia axonal é uma doença rara, descrita pela primeira vez por Frame et al em 1961, todos em adultos, a maioria com mais de 60 anos, geralmente A condição é boa e os sintomas são leves. As principais lesões foram no eixo médio, coluna, pelve e costelas, e a biópsia óssea na área afetada confirmou o amolecimento dos ossos, mas os exames bioquímicos estavam normais e o tratamento com vitamina D não respondeu. Nelson et al relataram quatro desses pacientes, dois dos quais foram caracterizados por espondilite anquilosante, e a relação entre as duas síndromes não é clara.

A osteofibrose também é uma condição rara e a imagem mostra que a simetria do osso trabecular é mais espessa, com reação periosteal e calcificação dos tecidos moles, que pode ser semelhante à doença óssea de Paget. O exame histológico confirmou o distúrbio estrutural das fibras de colágeno, de modo que a mineralização normal não pôde ser realizada. Sob luz polarizada, a birrefringência comum das fibras de colágeno enfraquece ou desaparece. A doença ocorre principalmente em pessoas com mais de 50 anos de idade.Os sintomas podem ter dor óssea severa, sensibilidade e distúrbio de atividade progressiva.A fosfatase alcalina sangüínea é aumentada, e outros testes bioquímicos são normais.

(3) Displasia seca da cartilagem sacral: A displasia seca da cartilagem sacral é um grupo de distúrbios diferentes, o tipo mais descrito por Schmid. Caracteriza-se pelo distúrbio da osteogênese da cartilagem, originário da simetria geral da metáfise, sendo o cálcio, o fósforo e a fosfatase alcalina sangüíneos normais. É autossômica dominante e apresenta discreta manifestação clínica, geralmente, a saúde é boa no início da doença. As crianças podem ter baixa estatura, ossos longos flexionados, agachamentos de marcha, lordose da coluna lombar. As características radiológicas são muito semelhantes ao raquitismo hipofosfatêmico ligado ao cromossomo X, mas a mineralização da metáfise é às vezes boa, algumas vezes com aumento da densidade óssea, saliências ósseas, sem sinais falsos de fratura ou secundárias Próximo a ele. Após um período de descanso na cama, pode haver uma tendência a cicatrizar espontaneamente.

(4) Osteomalácia de baixa conversão: uma doença na qual a atividade das células ósseas (osteoblastos e osteoclastos) é reduzida, a causa está associada à deficiência de paratormônio (como glândula paratireoide no pós-operatório) e o alumínio é agregado no osso. Relacionado Demasiado alumínio ocorre frequentemente em hemodiálise quando o dialisado contém excesso de alumínio, contaminação com alumínio durante a terapia de troca de plasma e nutrição parenteral com caseína hidrolisada e tratamento a longo prazo com antiácidos contendo alumínio. A frente de mineralização do osso agrega e interfere na atividade dos osteoblastos. Nos últimos anos, também foi descoberto que o alumínio pode ter um efeito inibitório na secreção de glândulas paratireóides. A redução do PTH também afeta diretamente a síntese de calcitriol e a atividade das células ósseas, resultando na diminuição da atividade dos osteoblastos afetando a mineralização óssea, levando à osteomalácia ou osteogênese da osteose imperfeita. Pacientes com envenenamento por alumínio não podem passar por mineralização óssea, portanto o alfacalcitol e qualquer dose farmacológica de vitamina D devem ser proibidos, caso contrário, pode causar hipercalcemia grave. Pacientes com osteomalácia causada por excesso de alumínio podem apresentar dor óssea, fraturas e inibição da função da paratireoide, bem como uma tendência a desenvolver níveis elevados de cálcio no sangue. A determinação de alumínio no sangue não pode ser usada como um indicador confiável de alumínio excessivo. Uma biópsia óssea ou um teste de gotejamento intravenoso com desferrioxamina pode ser realizado.

Examinar

Cheque

Inspeção relacionada

fluoroscopia de extremidades cálcio sérico (Ca2+,Ca) osteocalcina sérica (BGP) exame de TC de ossos, articulações e tecidos moles

1 .Raquitismo

A base patológica do raquitismo é o distúrbio de mineralização, uma grande quantidade de acúmulo de osteóide, levando à osteomalácia e deformidade. Devido a diferentes etiologias, o raquitismo tem diferentes tempos de início e diferentes manifestações. O raquitismo nutricional ocorre principalmente em bebês de 6 a 24 meses de idade, a pseudodeficiência hereditária de vitamina D geralmente ocorre 2 a 3 meses após o nascimento e o raquitismo hipofosfatêmico simples geralmente ocorre 2 a 5 anos após o nascimento. O raquitismo é mais pronunciado em áreas de rápido crescimento ósseo e renovação óssea, com o crescimento mais rápido ocorrendo no crânio, carpo e costelas no primeiro ano de vida. O crânio é macio e pode ser deprimido após a acupressão, mostrando uma sensação elástica semelhante a uma bola de pingue-pongue, e os quatro centros de ossificação do crânio são acumulados para formar um crânio quadrado. Na junção das costelas e das cartilagens costais, também há acúmulo de osteóide, que se expande para formar as costelas. um peito de frango. O diafragma puxa as costelas por um longo tempo, e uma depressão transversal, o sulco de Hector, aparece na parede torácica anterior. As extremidades ósseas dos ossos longos são aumentadas e proeminentes, especialmente fora das articulações do punho, tornozelo e joelho. A deficiência de cálcio e o amolecimento da diáfise dos ossos longos se dobram devido ao estresse, resultando em pernas em forma de "O" (joelho varo), pernas em forma de "X" (joelho valgo) e inclinação anterior da parte inferior da tíbia, resultando em uma deformidade em forma de sabre. Pacientes com raquitismo grave e lactentes com raquitismo podem causar tetania devido à hipocalcemia grave, podendo até levar a convulsões generalizadas, laringoespasmo, asfixia e morte.

Além das lesões ósseas, o raquitismo também pode causar distensão abdominal, distensão abdominal, perda de apetite, devaneios, susto, sudorese na cabeça, atraso na erupção dos dentes decíduos, atraso no crescimento em altura e é muito suscetível a resfriados e infecções pulmonares. No passado, pensava-se frequentemente que era causado pelo enfraquecimento dos ossos, deformidade do tórax e hipofosfatemia, que enfraquecia os músculos respiratórios e afetava a função respiratória. Nos últimos anos, acredita-se que esteja diretamente relacionado à falta de hormônios e da própria vitamina D. Foi confirmado que 1,25-(OH)2D3 pode regular a resposta imune do corpo humano à infecção por vírus e recém-nascidos, inibe a infecção por vírus relacionados a monócitos humanos e promove monócitos. Transforma-se em macrófagos fagocitários e fortalece a função imunológica de macrófagos mononucleares; a deficiência de vitamina D está positivamente associada à incidência de infecção.

2. Osteomalacia

Como apenas 5% da epífise do adulto é recém-adicionado a cada ano, leva um tempo considerável para formar novo osso com mineralização insuficiente, causando osteomalacia, tão precoce os sintomas muitas vezes não são óbvios. À medida que a osteomalácia se agrava, a sustentação de peso a longo prazo ou o estiramento muscular causa deformidade óssea, ou a pressão toca os terminais nervosos sensoriais do periósteo, causando dor óssea significativa. Ocorreu no início ou de forma intermitente, evidente no inverno e na primavera, e agravada no final da gravidez e lactação. Depois de alguns meses ou alguns anos, torna-se gradualmente persistente e evolui para dor óssea generalizada grave, grave, que é agravada por atividades e caminhadas, e pode parecer claudicar e andar de pato. virar. Em casos graves, o osso fica ainda mais amolecido, e a cavidade torácica também pode ser retraída, e o esterno ficará saliente, formando um peito de frango, o que afeta a função cardíaca e pulmonar. O repouso prolongado no leito e a posição sentada podem encurtar a coluna cervical, a lordose lombar e a cifose torácica, resultando em escoliose, corcunda e encurtamento da altura. O amolecimento ósseo e o suporte de peso a longo prazo fazem o promontório da epífise afundar e se projetar, a protrusão púbica é em forma de bico, os dois acetábulos são retraídos, o arco púbico é agudamente angulado e a pelve tem uma deformidade cardíaca ou trilobada, que pode levar à distocia. A fraqueza muscular também é um sintoma proeminente, especialmente em pacientes com hipofosfatemia acentuada. A mão não pode segurar objetos pesados ou levantar, as pernas não podem ficar de pé independentemente após agachar, muitas vezes precisam apoiar objetos ou contar com a ajuda de outras pessoas, não podem virar e sentar sozinhas, ou as ações acima exigem muito esforço fazer lentamente para completar, outro O mecanismo está relacionado com a depleção de fósforo nas células musculares. A atividade diminuída a longo prazo pode levar à atrofia muscular atrófica, aumento da miastenia gravis e é facilmente confundida com miopatia primária. Em pacientes com este tipo de osteomalácia, pequenos traumas podem levar a fraturas patológicas, principalmente fraturas de costelas, e o paciente pode nem saber depois que ocorre.

A maioria da osteomalácia e do raquitismo são causados pela diminuição do cálcio no sangue em graus variados com aumento da função compensatória da paratireoide, e alguns até têm hiperparatireoidismo secundário óbvio, o que agrava ainda mais as lesões ósseas. , e pode complicar o diagnóstico. Embora o hiperparatireoidismo secundário possa aumentar o cálcio no sangue, mas agrava a hipofosfatemia, tornando a fraqueza muscular e a miopatia mais óbvias.

3. As lesões são evidentes em ambas as extremidades dos ossos longos e na junção do osso e cartilagem das costelas, podendo ser observadas também no punho e tornozelo. Devido à mineralização insuficiente da cartilagem e do novo osso, uma grande quantidade de tecido semelhante ao osso se acumula e se expande para a área circundante, formando uma deformidade com contas.

O crânio pode ser afinado por calcificação insuficiente, semelhante a uma bola de pingue-pongue macia quando pressionada, mas pode saltar para trás. Devido ao amolecimento das costelas, as costelas na fixação do diafragma são puxadas e deprimidas para formar sulcos transversais, que são chamados de dois sulcos costais ou sulcos de Harrison (Harrison), que são encontrados em ambos os lados da frente da parede torácica.

Os membros podem formar protuberâncias em forma de anel devido à hipertrofia epifisária, chamadas de pulseiras de raquitismo ou pulseiras de pés. Os membros inferiores formam pernas em forma de "O" ou pernas em forma de "X" devido à sustentação de peso, sendo a primeira mais comum. Outros ainda podem ocorrer escoliose, deformação pélvica e assim por diante.

A osteomalácia pode fazer com que a pelve fique menor. Devido ao amolecimento da pelve, ela não pode suportar efetivamente a coluna, fazendo com que os órgãos pélvicos se movam para baixo, resultando em estenose pélvica.

Deve ser baseado na história médica, manifestações clínicas, exame bioquímico do sangue e exame ósseo de raios-X. Os dois últimos exames têm maior significado diagnóstico para casos atípicos e estadiamento do raquitismo.

1. Raquitismo

As seguintes manifestações clínicas devem ser consideradas como raquitismo:

(1) Atraso no desenvolvimento e altura abaixo da faixa normal.

(2) A expressão da criança é indiferente e irritável, ou muito quieta, sem vontade de se mexer, prefere sentar ao invés de ficar em pé e andar.

(3) Quando sentado, o abdome aumenta (raquitismo barriga grande).

(4) Crianças muito pequenas têm crânios moles, crânio quadrado e saliências na testa e defeitos dentinários.

(5) A junção da cartilagem costal na parede torácica era frisada e o orifício costal inferior era irregular, tornando-se sulco de Harrison, cifoescoliose torácica, mas a escoliose progressiva era rara.

(6) As articulações do punho, tornozelo, joelho e cotovelo estavam significativamente aumentadas e a extremidade inferior apresentava deformidade arqueada. Às vezes, pode ser acompanhada de fraturas, e algumas podem ter escorregamento da epífise femoral.

A radiografia do raquitismo mostrou as seguintes características: ①As placas de crescimento longitudinal e transversal aumentaram, a calcificação era pobre e o arranjo estava desordenado. ②A borda do centro de ossificação da placa epifisária é incerta. ③ Há osteomalácia, deformidade de flexão e assim por diante.

2. Osteomalácia

Os sinais positivos de osteomalácia são relativamente poucos. Os pacientes geralmente se queixam de fadiga fácil, febre e dor óssea. A dor óssea é difusa, difícil de localizar e pode estar associada à sensibilidade extensa do osso. As últimas descobertas de que fraturas causadas por osteoporose em idosos podem ser osteomalácia.

3. As radiografias também não são específicas para o diagnóstico de osteomalácia devido à osteopenia.

Muitas alterações, incluindo deformidades dos ossos longos, pelve, coluna e crânio, são as mesmas do raquitismo. O número total de osso trabecular foi reduzido, e o osso trabecular remanescente foi marcado e rugoso. A área do osso cortical tem uma área transparente. Podem ocorrer pseudofraturas, que são semelhantes às fraturas por estresse, mas diferem na medida em que podem ocorrer em ossos que não suportam peso e podem ser simétricas.

4.Exame bioquímico do sangue

Raquitismo e osteomalácia em estágio ativo o cálcio sérico pode ser normal ou baixo, [normal 2,2~2,7mmol/L (9~11mg/dl)]; O fósforo sérico diminuiu [normal 0,9-1,3mmol/L (2,8-4mg/dl) para adultos], [normal 1,3-1,9mmol/L (4-6mg/dl) para crianças], produto cálcio e fósforo.

5. Características do exame esquelético por raios-X

O raquitismo no estágio inicial do raquitismo só se manifesta como uma zona de calcificação temporária turva e fina na metáfise dos ossos longos e o ranger A alteração típica da fase ativa é a calcificação temporária A banda desaparece, a cartilagem epifisária é alargada em forma de escova, a boca do copo muda, a distância entre a epífise e a metáfise aumenta, a diáfise da ossos longos são descalcificados, o osso torna-se fino, o osso é obviamente esparso, a densidade é reduzida e o osso trabecular é engrossado, arranjo desordenado. Pode haver diáfise dobrada ou fraturada. Durante o período de recuperação, a zona de calcificação temporária reapareceu, tornando-se gradualmente limpa, densa e a densidade óssea aumentou.

As primeiras radiografias da osteomalácia não apresentam alterações especiais. A maioria dos pacientes apresenta graus variados de osteoporose, diminuição da densidade mineral óssea, afinamento do córtex de ossos longos e alguns com fraturas patológicas. Em casos graves, a radiografia mostra curvatura anteroposterior e escoliose da coluna, descalcificação e atrofia severa do corpo vertebral, deformidade bicôncava, estenose e deformação pélvica e pseudofratura (também conhecida como banda de Looser); pode ser considerada à medida que as características da osteomalácia do adulto mudam, para a descalcificação do osso em faixas, uma faixa de transmissão de luz com um comprimento que varia de vários milímetros a vários centímetros aparece no filme de raios X, e a faixa de transmissão de luz é geralmente perpendicular para a superfície óssea. Essas faixas transmissoras de luz são frequentemente bilaterais e simétricas, tipicamente no púbis, ísquio, colo do fêmur, costelas e borda axilar da escápula.

O conteúdo mineral ósseo tornou-se um índice importante para estudar a mineralização óssea anormal causada por vários fatores patológicos de doenças metabólicas ósseas. Atualmente, o método de absorção de fóton único é comumente usado na China. Usando este método para determinar o conteúdo mineral ósseo do raquitismo em diferentes estágios da doença, verificou-se que o conteúdo mineral ósseo do raquitismo estava diminuído no estágio inicial e no estágio agudo, o que é de grande importância para o diagnóstico de raquitismo e osteomalácia.

Diagnóstico

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial da osteomalácia:

1. Raquitismo vitamina D-dependente

Tem histórico familiar, O tipo I ocorre em bebês com menos de 1 ano de idade, com baixa estatura e crescimento rasteiro do esmalte dentário. Raquitismo deformidade esquelética. As características bioquímicas do sangue incluem hipocalcemia, hipofosfatemia, atividade da fosfatase alcalina sérica significativamente aumentada e aminoacidúria. O tipo II tem início precoce e é caracterizado pela queda de cabelo nos primeiros meses de vida, e as lesões cutâneas também apresentam as características clínicas do tipo I.

2. A resistência à hipofosfatemia ao raquitismo

é uma herança ligada ao sexo e também pode ser autossômica dominante ou recessiva, portanto, muitas vezes há história familiar. É mais comum após os 1 anos de idade, e ainda há raquitismo ativo após os 2 a 3 anos de idade, muitas vezes acompanhado de deformidades ósseas graves. As características bioquímicas do sangue são fósforo sérico extremamente baixo e fósforo urinário aumentado. Esses pacientes precisam de suplementação vitalícia de mistura de fósforo.

3. Acidose tubular renal distal

É um túbulo renal contorcido distal congênito que não secreta íons de hidrogênio suficientes, resultando em perda aumentada de cátions de sódio, potássio e cálcio do urina e excreção de urina alcalina, alterações bioquímicas do sangue, baixo nível de cálcio no sangue, fósforo, potássio, cloreto de sangue elevado, muitas vezes acidose metabólica. Esses pacientes apresentam graves deformidades esqueléticas, desmineralização óssea e baixa estatura.

4. Raquitismo renal

Pode causar disfunção renal por motivos congênitos ou adquiridos, resultando em baixo nível de cálcio no sangue, alto nível de fósforo no sangue, diminuição da produção de 1,25-(OH) 2D3 e Hiperparatireoidismo secundário, descalcificação geral do osso, mais comum no final da infância, com sintomas de doença primária e alterações nas funções urinária e renal.

1. Raquitismo

2. Osteomalacia

1. Raquitismo

As seguintes manifestações clínicas devem ser consideradas como raquitismo:

(1) Atraso no desenvolvimento e altura abaixo da faixa normal.

(2) A expressão da criança é indiferente e irritável, ou muito quieta, sem vontade de se mexer, prefere sentar ao invés de ficar em pé e andar.

(3) Quando sentado, o abdome aumenta (raquitismo barriga grande).

(4) Crianças muito pequenas têm crânios moles, crânio quadrado e saliências na testa e defeitos dentinários.

2. Osteomalácia

3. As radiografias também não são específicas para o diagnóstico de osteomalácia devido à osteopenia.

4.Exame bioquímico do sangue

5. Características do exame esquelético por raios-X

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Osteomalácia

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Patógeno

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Diagnóstico

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