Drenagem Intestinal Hepatobiliar Pélvica Biliar

Cálculos hepatobiliares e estenoses são as principais razões para a implementação atual da drenagem intra-hepática. No caso de cálculos de vias biliares intra-hepáticas com estenose, o método de revelar extensivamente o ducto biliar intra-hepático é usado para cortar e modelar a estenose para formar um "ducto biliar hepático" e, em seguida, a drenagem com o intestino. Esta é uma nova abordagem cirúrgica que pode abordar a estenose e retenção biliar, reduzindo a possibilidade de cálculos residuais e recorrência. Tratamento de doenças: cálculos biliares Indicação Estenose hepática de 1,1 a 3 graus, dilatação estenótica do tipo saco proximal, preenchida com pedras maciças e semelhantes a lama. 2. dilatação do ducto biliar extra-hepática, espessamento da parede, há uma história típica de episódios recorrentes de tríade de Charcot, indicando a formação de pedra contínua, corrimento de pedra contínua; Além disso, existem muitos ductos biliares intra-hepáticos, é impossível nível 3 ou acima durante a cirurgia. A exploração do ducto biliar revelou que a pedra não pôde ser completamente removida. 3. Pedras recorrentes e pedras residuais no trato biliar. A drenagem interna pode evitar os efeitos adversos de múltiplas operações e tubos T. Ao mesmo tempo, porque o problema da drenagem biliar pobre é completamente resolvido, o efeito de prevenir a regeneração de pedra no pós-operatório é muito melhor do que a drenagem externa temporária. Para pedras do ducto hepático que não podem ser removidas, desde que a estenose hepática no fígado seja satisfatoriamente tratada, as pedras que caem do ducto hepático superior para o ducto biliar comum podem ser rapidamente liberadas sem causar obstrução biliar. Contra-indicações 1. Colangite aguda, rigidez do ducto biliar, espessamento, inflamação grave e edema. 2. Fibrose biliar, pedras parecidas com lama do ducto biliar. 3. A pedra está confinada a uma seção do fígado para excisão local. 4. Acúmulo de cálculos intra-hepáticos, sem estenose do ducto biliar intra-hepático, confirmada por cirurgia para retirada das pedras durante a cirurgia. Preparação pré-operatória Devido à ampla faixa de operação da drenagem do ducto biliar hepático, o tempo é longo e o distúrbio fisiológico é grande. A preparação pré-operatória deve ser mais adequada. 1. A mesma anastomose do jejunum roux-y do ducto biliar. 2. A albumina sérica atinge 35g / l ou mais. 3. Prepare o sangue para 1000ml. 4. Durma o cateter. Procedimento cirúrgico 1. Posição: supino, um pouco mais para trás e para trás e alinhado com a ponte da mesa de operação. 2. Incisão: incisão em forma de J no abdome superior direito, do lado esquerdo do processo xifóide para a linha branca, 3cm para a direita no umbigo, 11 ponta tibial também pode usar incisão em forma de T. É melhor cortar com uma faca elétrica quando a cirurgia biliar for realizada novamente. A aresta de corte deve ser cuidadosamente protegida e mantida seca para evitar a poluição por imersão úmida. 3. Explorar e revelar o nível de hilar hepático na cavidade abdominal, explorar o fígado, baço, vesícula biliar, pâncreas e condições gastrointestinais, determinar o estilo cirúrgico. Porque muitos casos são re-operações ou múltiplas operações. A área do abdômen superior direito geralmente apresenta aderências extensas, dificultando a revelação. A exposição do hilo hepático de primeiro estágio é a primeira passagem para o fígado e as aderências peri-hepáticas são as primeiras a revelar o hilo. A primeira coisa a fazer é encontrar o ducto biliar comum e depois subir ao hilo. Para este fim, de acordo com as condições específicas, as seguintes rotas estão disponíveis: 1 na frente do bulbo duodenal à frente do ducto biliar comum, 2 seguem o ducto cístico para a parede direita do ducto biliar comum, 3 perto do lobo anterior hepático direito, o lado dos lobos Em seguida, siga o segundo segmento do duodeno, a borda superior direita do primeiro segmento atinge o buraco da retina, encontrar o ducto biliar comum, 4 o ligamento duodenal foi revelado, pode ser punção da direita para a esquerda, bile extrato para determinar o ducto biliar comum; Seio gástrico, anel pilórico, a borda superior do bulbo duodenal, o ducto biliar comum, 6 incisão do fígado e do ligamento do estômago, à direita da parede posterior do antro para a direita no buraco da retina, após a comunicação para revelar o ducto biliar comum, 7 através do duodeno Abrir, através da sonda de inserção esfíncter Oddi no ducto biliar comum, 8 através do tubo em forma de t para o ducto biliar comum 9 ducto biliar jejunum roux-y após a cirurgia, pode abrir o jejuno na frente da anastomose, o ducto biliar comum é revelado através da anastomose. Ao procurar um ducto biliar comum e revelar um hilo hepático primário, muitas vezes é necessário afrouxar a adesão. A separação e a aderência devem ser baseadas nas características de adesão, e o método de separação correspondente deve ser adotado. Em geral, a separação aguda é usada para aderências peri-hepáticas. Quanto mais densa a adesão, mais nítida é a separação. Antes de decompor aderências, os tecidos e órgãos do bloco de adesão devem ser identificados. Quando a adesão da vesícula biliar, intestino e outros órgãos ocos é solta, as camadas serosa e muscular devem ser distinguidas. Ao separar esta adesão, o dedo indicador e o polegar da mão esquerda do operador devem ser apertados, a camada muscular é empurrada e a fita adesiva é cortada e separada no espaço subseroso. Ao separar a adesão do espaço sub-hepático, deve ser realizado próximo à superfície do fígado. Quando a adesão densa entre o intestino e o fígado é decomposta, é necessário prestar atenção à preservação da integridade do intestino e, se necessário, pode ser descascado sob a cápsula do fígado. Quando a adesão do túnel é decomposta, ela deve ser presa ao túnel e guiada pelo duto colocado no túnel, de solto a denso, de fácil separação a difícil separação, visão clara e passo a passo. Uma vez que o intestino é rompido, ele é reparado. 4. Colecistectomia: Se a vesícula biliar não for removida, deve ser removida. O leito da vesícula biliar não está fechado, de modo que o canal hepático direito de 1 a 3 graus é uma incisão. 5. Incisão e tratamento de lesões do ducto biliar comum no primeiro segmento da sutura do ducto biliar comum duas linhas de tração da agulha, após a punção da bile, o ducto biliar longitudinal foi aberto, os cálculos do ducto biliar foram removidos e o esfíncter esfincteriano foi passado por várias vias biliares. , corando suavemente. A incisão hepática de 1 a 3 de incisão hepática de 6,1 a 3 graus e o estabelecimento de tubo hepatobiliar são o núcleo do tratamento cirúrgico da hepatolitíase e da estenose. O ducto hepático comum é cortado para cima a partir da incisão do ducto biliar comum, incluindo a exposição subsequente do ducto biliar intra-hepático.As técnicas básicas são orientação, costura lateral, ligadura lateral, corte lateral, tração lateral e punção. A hepatolitíase esquerda é responsável por 60% a 85% de toda a hepatolitíase, portanto, a incisão do ducto hepático esquerdo 1-3 é importante para o tratamento da hepatolitíase e da estenose. (1) Incisão do ducto hepático esquerdo (ducto hepático de primeiro estágio): o ducto hepático esquerdo tem cerca de 2 a 4 cm de comprimento e os ramos do ramo esquerdo da veia porta cruzam a frente do ducto hepático esquerdo. Geralmente, a incisão do ducto hepático comum é realizada, e a parede anterior do ducto hepático esquerdo é cortada longitudinalmente para a esquerda, e técnicas básicas como fenda lateral, peitoril lateral, corte lateral e tração lateral são adotadas. A familiaridade e o tratamento do ramo esquerdo da veia porta é extremamente importante para a incisão do ducto hepático esquerdo. Um a três ramos do lado esquerdo da veia porta abrangem a parede anterior do ducto hepático esquerdo, e um deles é responsável por 90%, e a maioria deles abrange o final do ducto hepático esquerdo. O ramo esquerdo da veia porta mede menos de 0,6 cm de diâmetro e a artéria hepática média não está incluída, e a sutura deve ser cortada. Se o diâmetro do vaso sanguíneo for> 0,6 cm, ou acompanhado por uma artéria hepática média, que é mais comum em pacientes com atrofia hepática direita e hipertrofia hepática compensatória esquerda, o método de retenção é adotado sem o corte. O método de retenção é geralmente realizado com dupla drenagem do ducto biliar hepático, ou uma anastomose da bacia do ducto biliar. Neste momento, o ramo lateral esquerdo da veia porta deve ser mantido a 0,5 cm através do ducto biliar externo para facilitar a anastomose do "ducto hepático" e do jejuno. Nos seguintes casos, a incisão do ducto hepático esquerdo deve ser usada no método da divisão: 1 o ducto hepático primário é extensivamente aderido, cicatrizado, a estrutura anatômica não está clara, a ducto hepático esquerdo é muito pequena; 2 o ducto hepático esquerdo é tubular; a veia porta é dividida no lado esquerdo Diâmetro do ramo> 0,6cm; 4 veias porta abrangem a parede anterior do ducto hepático esquerdo; 5 ducto hepático esquerdo termina com cicatriz ou estenose extensa e grave. O método divisional primeiro corta o ducto hepático comum e o ducto biliar interno ou externo esquerdo, e então estende a incisão para o ducto hepático esquerdo e corta o ducto hepático esquerdo. A abordagem do professor para entrar no ducto hepático esquerdo é: 1 pelo ligamento redondo do fígado, corte o ducto biliar do lobo interno esquerdo, acesso ao ducto hepático esquerdo, 2 pelo lobo externo esquerdo para abrir o ducto biliar do lobo externo esquerdo, acesso ao ducto hepático esquerdo; Através do ducto hepático esquerdo, a "sensação de pedra" é óbvia, cortar diretamente o ducto hepático esquerdo, 4 através da ressecção do lobo externo esquerdo, de acordo com o lobo externo esquerdo ou o ducto hepático esquerdo para o ducto hepático esquerdo. O ducto hepático esquerdo é uma incisão e o ligamento esquerdo do triângulo hepático e o ligamento coronariano esquerdo podem ser cortados quando necessário, o que ajuda o ducto hepático esquerdo a ser revelado. Às vezes, a fim de revelar, o lobo do fígado é removido. Se o ducto hepático esquerdo for tratado com uma sensação de pedra, o ducto hepático esquerdo deve ser puncionado e o desvio vascular deve ser determinado. Em ambos os lados do ducto hepático, um fio circular da agulha é roscado ao longo do eixo longitudinal do ducto hepático esquerdo e toda a camada é suturada e puxada.Em seguida, uma faca afiada é usada para cortar suavemente uma pequena boca entre as duas linhas e a borda cortante é puxada por uma camada completa de fio redondo. Siga o ducto hepático para estender a incisão. (2) ducto biliar do lobo interno esquerdo, ducto biliar do lobo externo esquerdo e incisão do ducto biliar esquerdo (ducto hepático secundário): após incisão do ducto hepático esquerdo, boca do ducto biliar inferior esquerdo, boca do ducto biliar do lobo esquerdo esquerdo e boca do ducto biliar do lobo esquerdo No campo cirúrgico. A extremidade proximal do ducto biliar interno esquerdo e o ducto biliar externo esquerdo estão fora do parênquima hepático. O ducto biliar caudal esquerdo está verticalmente para baixo, completamente dentro do parênquima hepático. De acordo com o exame pré-operatório, combinado com os resultados da operação, combinada com a coledocoscopia de fibra, análise abrangente abrangente, não é difícil determinar a localização do ducto biliar. Esses achados patológicos no intraoperatório, tais como: 1 aderências na superfície do fígado e cicatrizes fibrosas, refletindo infecções repetidas no trato biliar por longos períodos causam alterações fibróticas hepáticas localizadas, portanto, essas alterações sugerem cálculos no ducto biliar hepático e lesões estenosadas. 2 fígado colestático regional, como a folha externa esquerda é verde escuro, indicando a presença de obstrução biliar externa esquerda. 3 sentimento superfície de pedra do fígado, tem um valor importante para determinar a localização da lesão. 4 estenose hepatobiliar, sugerindo que a lesão está no ducto biliar. O espessamento da parede do ducto biliar, pedras ou bílis purulenta é a base mais poderosa para a determinação de lesões do ducto biliar hepático. De acordo com a determinação acima da lesão, a operação pode ser realizada no ducto biliar. O ducto biliar caudal esquerdo é geralmente um ramo, e a direção do trajeto é vertical e para trás, sendo o mais fácil de manusear no ducto biliar secundário, mas é muitas vezes ignorado pelo cirurgião. No tratamento das lesões do ducto biliar caudal esquerdo, em casos de estenose e melhor elasticidade, pode-se utilizar um dilatador biliar moderado, de pequena a grande expansão leve e contínua, quando o ducto biliar caudal esquerdo é anular, estenose verdadeira e esquerda Quando o ducto biliar do lobo caudal está obviamente dilatado, você pode usar uma pinça apropriada para sondar o ducto biliar caudal esquerdo, pegá-lo gentilmente, procurar a parte membranosa que está perto do ducto hepático esquerdo e cortá-lo em forma de “v”. Sutura intermitente com fio redondo da agulha. Se a ferida em forma de diamante do óstio biliar caudal que foi cortado é relativamente larga, a peça venosa autóloga pode ser selecionada para cobrir a ferida. A borda da peça venosa foi fixada com uma sutura de sutura não invasiva 5-0. O ducto biliar que foi cortado ou reparado deve ser colocado com uma mangueira ou cateter balão biliar para suporte, dilatação e massagem para evitar a restenose do ducto biliar. A abordagem do ducto biliar do lóbulo interno esquerdo, primeiro corte o ducto biliar esquerdo inferior, e acesse o ducto biliar do lobo interno esquerdo. Às vezes, o ducto biliar é cortado da superfície do fígado esquerdo ou da superfície sacral, e então o ducto biliar é gradualmente avançado para o lobo interno esquerdo. Quando o segundo tubo de fígado esquerdo é exposto e cortado, as técnicas básicas, tais como costura lateral, laços laterais, tração lateral, corte lateral, punção e guia devem ser usadas de forma flexível. A abordagem do ducto biliar do lóbulo externo esquerdo, primeiro cortar o ducto biliar inferior do lobo externo esquerdo, viajar reversamente para o ducto biliar do lobo externo esquerdo, ou escolher a "sensação de pedra" mais óbvia. Além disso, se necessário, a abordagem de ressecção do segmento hepático é utilizada, o segmento inferior esquerdo do segmento externo esquerdo é removido e o ducto biliar externo esquerdo é exposto. Seja usando a abordagem do ducto biliar extra-hepático esquerdo ou o método de revelar o ducto biliar do lobo externo esquerdo, o tecido hepático do ducto biliar anterior deve ser removido ou cortado. Quando a secção do tecido do fígado é hemorragia, é aconselhável costurar o fígado e o fio cortical com um fio redondo da agulha. (3) Incisão dos ductos biliares superior esquerdo e inferior, do lobo superior esquerdo e do ducto biliar inferior (ducto hepático esquerdo de terceiro grau): O ducto hepático de terceiro grau é geralmente no parênquima hepático, e o tecido hepático coberto pela camada externa é espesso e fino, e não há grande ramo da veia porta, por isso é mais seguro e difícil de manusear. A incisão do ducto biliar do lóbulo interno esquerdo foi feita através do ligamento medial do fígado, e o ducto biliar inferior foi cortado no lobo interno esquerdo. Ou prolongar o lobo inferior esquerdo 4 a 5 incisão do canal do fígado, através do ligamento medial do fígado, cortar o ducto biliar inferior do lobo interno esquerdo. Através da incisão do ducto biliar externo da folha esquerda, a extremidade distal é estendida, e o ducto biliar inferior do lobo externo esquerdo é cortado. Ou estender a incisão do ducto hepático de 4 a 5 graus no lobo externo esquerdo e cortar o ducto biliar inferior no lobo externo esquerdo até a extremidade proximal. O ducto hepático esquerdo de terceiro grau também pode ser diretamente cortado através da óbvia sensação de pedra, ou o ducto hepático do quarto ao quinto grau pode ser visto pelo lobo hepático esquerdo ou pelos lobos externos, atingindo o terceiro ducto hepático; O lóbulo interno esquerdo ou o ducto biliar do lóbulo externo esquerdo e a pedra eram óbvios, e o tubo de fígado do terceiro grau foi cortado. (4) o ducto hepático direito (ducto hepático de primeiro estágio) é cortado; O ducto hepático direito tem geralmente 0,84 ± 0,56 cm de comprimento. Para cortar o tubo hepático direito de 1-3 graus, a vesícula biliar deve ser removida primeiro, e o leito da vesícula biliar deve ser usado como abordagem. Após a colecistectomia, o ducto hepático direito aparece claramente fora do parênquima hepático. O tecido conectivo fibroso da parede anterior do ducto hepático foi separado e o ducto hepático foi guiado por uma pinça moderada (colecistectomia, pinça de flexão de ângulo reto, alicate de pedra, etc.) e a parede anterior do ducto hepático direito foi incisada. Por exemplo, o orifício hepático direito é apenas do tamanho da ponta da agulha, e a cicatriz é grave, mas a pedra é óbvia, o ducto hepático direito pode ser cortado diretamente e o retrógrado cortado.O ducto hepático direito é cortado. No caso do hilo hepático intra-hepático, o ducto hepático direito é mergulhado no parênquima hepático e pode ser colocado próximo à parede anterior direita do ducto hepático comum.O tecido hepático é gentilmente aberto com "amendoim" para revelar a parede anterior do ducto hepático direito. As suturas do ducto hepático comum e do ducto hepático direito devem ser puxadas para a esquerda e o lado inferior com uma pinça de mosquito para facilitar a incisão do ducto hepático direito. (5) Incisão do ducto biliar anterior direito e do ducto biliar do lobo anterior direito (ducto hepático de 2 a 3 na frente direita): A frente direita 2 a 3 tubos de fígado foram todos cortados no leito da vesícula biliar. Use o dedo indicador ou uma pinça apropriada (pinça cementária, alicate de pedra, etc.) para penetrar no ducto biliar anterior direito e no ducto biliar do lóbulo anterior direito, e puxe e apóie levemente a direção pélvica. Caminhe ao longo do ducto biliar com agulhas vazias, a uma distância de 0,3cm, perfure a parede anterior do ducto biliar anterior direito, uma por uma, e descubra se há um ramo da veia hepática. O ramo da veia hepática média abrange o ducto biliar anterior direito na linha média do leito da vesícula biliar. Para cortar a veia hepática média, é aconselhável usar um fio redondo da agulha como o vaso sanguíneo e a parede anterior do ducto biliar para costurar juntos. Se um grande vaso sanguíneo é encontrado na parede anterior do ducto biliar anterior direito, a cor do fígado do lobo anterior direito torna-se púrpura após 15 minutos de teste local, indicando que o vaso sanguíneo não pode ser ligado e cortado. Em pacientes que não tiveram uma ressecção da vesícula biliar no passado, o tecido do fígado fora da parede anterior do ducto biliar anterior direito é geralmente de cerca de 0,5 a 1 cm de espessura. Se a colecistectomia foi realizada no passado, a espessura do tecido hepático e da cicatriz fora da parede anterior do ducto biliar anterior direito é de cerca de 1,5 cm. No entanto, porque é tecido cicatricial, geralmente não há muito sangramento. O tecido hepático fora da parede anterior do ducto biliar pode ser removido por clampeamento, incisão, ligadura ou compressão sem ponta para expor o ducto biliar anterior direito e a parede anterior do ducto biliar anterior inferior e, em seguida, a incisão anterógrada. Às vezes, o fio redondo da agulha pode ser usado para suturar a parede anterior do ducto biliar e o tecido do fígado fora da parede anterior do ducto biliar. Se o cálculo palpebral anterior direito for óbvio, ele pode ser cortado antes da peça, a pedra é retirada, o ducto biliar é cortado da superfície sacral para a superfície suja e o lobo anterior inferior do lobo anterior direito é cortado ou o incisivo retrógrado corta o ducto biliar anterior inferior eo ducto biliar anterior direito. Se a pedra não é óbvia, é difícil cortar o ducto biliar da folha anterior direita através do leito da vesícula biliar.O tecido hepático no lobo inferior direito pode ser removido.O ducto biliar do lobo anterior direito é retrogradamentecorte através do leito da vesícula biliar através do ducto biliar inferior do lobo anterior direito da seção hepática. (6) ducto biliar posterior direito, ducto biliar caudal direito (ducto hepático secundário posterior direito) e ducto biliar do lobo anterior direito (ducto hepático anterior direito de terceiro grau): quando o ducto hepático direito, ducto biliar direito e ducto biliar inferior direito são incisão, O ducto biliar posterior, o ducto biliar caudal direito e a abertura do ducto biliar do lobo anterior direito estão todos na parede posterior do ducto biliar hepático que foi cortado. Explore cuidadosamente os ductos biliares acima, remova as pedras, enxágue com peróxido de hidrogênio a 2% e enxágue com solução salina. Se o ducto biliar for estreito, os métodos de tratamento são principalmente expansão, modelagem e reparo. Para facilitar a operação, o ligamento do triângulo direito e o ligamento coronário do fígado podem ser cortados, e 2 a 3 grandes compressas de gaze são colocadas sob o braço para apoiar o fígado direito, o que é benéfico para o tratamento do ducto biliar acima mencionado. Dilatação do ducto biliar: pegue o cateter, fórceps hemostático, dilatador biliar, etc. de pequeno a grande, leve e continuamente expanda o ducto biliar, e caminhe ao longo do ducto biliar para evitar que a lesão penetre na parede do ducto biliar formando um falso caminho. Este método pode ser usado como um tratamento quando o ducto biliar é uma estenose anular leve semelhante à membrana. No entanto, quando o ducto biliar é muito estreito, ele só pode ser usado como uma preparação para a formação de ducto biliar. Formação de tubo ósseo: é um método comum para o tratamento do ducto biliar posterior direito, do ducto biliar caudal direito e do lobo anterior direito. Os métodos de formação incluem: ducto biliar caudal direito e ducto biliar posterior direito; ducto biliar caudal direito e ducto hepático direito; ducto biliar do lobo anterior direito e formação do ducto biliar anterior direito; ducto biliar posterior direito e formação do ducto biliar do lobo anterior direito. O método de formação é realizado em uma porção membranosa adjacente à parede do ducto biliar, e uma incisão em forma de V é feita, e a aresta de corte deve ser suficiente para interromper o sangramento. A abertura do ducto biliar após a formação do ducto biliar deve ser ligeiramente maior que o diâmetro máximo do ducto biliar acima da estenose. Possui um suporte para cateteres biliares embutidos. Reparo da boca do ducto biliar: Para evitar que a boca do ducto biliar ressecada seja novamente entalada, a peça da veia autóloga é usada para reparar a ferida em forma de diamante formada pelo corte do ducto biliar. É frequentemente usado para tratamento de feridas de estenose severa da cicatriz no ducto biliar posterior direito. O suporte do cateter balão deve ser colocado após o reparo. (7) Incisão do ducto biliar superior direito e ducto biliar inferior do lobo inferior direito (ducto hepático posterior direito de terceiro grau): Devido à hipertrofia hepática direita, profunda na axila, é difícil de revelar. No entanto, os cálculos do ducto hepático de grau 3 no lobo posterior direito são menores que o esquerdo, e a experiência atual da cirurgia ainda não é grande. 7. Estabelecimento do tubo hepatobiliar O ducto biliar do ducto biliar hepático deve dividir o ducto hepático comum adjacente e a borda adjacente do ducto hepático de grau 1. A sutura é suturada com sutura não invasiva 5-0 e o nó é feito fora do ducto biliar, tornando-se um A parede interna é lisa e as bordas são perfeitas, e não há ducto biliar hepático grande com estenose do orifício hepático de grau 1-3. Porque parece um pote, é chamado de tubo hepatobiliar. O "ducto hepático" pode ser composto por um ducto hepático comum e um ducto hepático de grau 1 a 3, localizado no centro do fígado e denominado bacia central. Também pode ser composto de ductos hepáticos de grau 2 a 3, localizados no fígado, chamados de bacia de parcialidade. Um paciente pode estabelecer um tubo hepatobiliar, ou pode haver 2 a 3 bacias hepatobiliares. Clinicamente, uma única bacia central é mais comum, e o estabelecimento de bacias excêntricas é principalmente devido à preservação dos vasos sanguíneos que atravessam o ducto hepático. Deve-se notar que a tensão deve ser evitada quando a costura é adjacente à borda do ducto biliar hepático e o ducto biliar da parede do ducto biliar não deve ser suturado. O objetivo de estabelecer um ducto biliar hepático é impedir que o ducto biliar hepático seja reestenose, para facilitar a descarga de cálculos residuais e o fluxo de bile. Em princípio, o ducto biliar hepático deve ser colocado na superfície do fígado para facilitar a drenagem da bile. 8. Antes da transecção do ducto biliar comum, deve-se determinar se a extremidade distal do ducto biliar comum está desobstruída. Para o método transversal, ver anastomose do tipo y do jejuno biliar. 9. Preparação de jejuno intercalado ou inativado Posição interrompida da interposição ou perda da função fístula do jejuno: Levante o cólon transverso, encontre o ligamento suspensor duodenal na raiz, retire o jejuno e discrimine os vasos mesentéricos por luz através da luz a 15 a 30 cm do início. O jejuno é colocado no ducto biliar hepático e a parte mais solta do mesentério é selecionada para determinar a posição do jejuno. Tratamento adequado do arco vascular mesentérico, separação do mesentério: para relaxar o mesentério jejunal intersticial ou inferior, o método mostrado na Figura 3 é usado como uma incisão mesentérica, e a membrana serosa de ambos os lados do mesentério na linha pré-cortada é cortada, pinçada e cortada. , ligadura do arco vascular mesentérico grau 2, grau 3. Se os arcos vasculares de 2a e 3a série forem curtos, os vasos sangüíneos podem ser suturados com um fio redondo de agulha 4-0 e, em seguida, cortados entre as duas ligaduras. Sobre o comprimento da interposição ou perda da função jejuno: Por exemplo, o dispositivo anti-refluxo combinado com o bico artificial colocado no jejuno é adequado para cerca de 20 cm, e o anti-refluxo para o comprimento do intestino é de preferência 60 cm. Se a fístula intestinal incompetente é colocada em combinação com a intussuscepção, o dispositivo anti-refluxo combinado é de preferência de 30 cm. No entanto, se o comprimento do intestino for anti-refluxo, 60 cm deve ser tomado. Além disso, se o diâmetro do ducto biliar hepático for maior, o jejuno cortado também deve ser mais longo. Os vasos arteriais da interposição do jejuno são preferencialmente dois. As serosas e tecidos moles ao redor da mesial não devem ser removidos no momento do corte, e o mesângio deve ser relaxado, mas não distorcido. No lado direito da artéria mesentérica colônica, não há punção de vasos sangüíneos do lado direito do cólon, o segmento jejunal da colateral transversa é perfurado através da membrana mesentérica transversa ao mesorreto do cólon transverso e duas pinças Kirk retas são usadas para perfurar a membrana mesentérica transversa. O jejuno foi cortado apertando as membranas mesangiais superior e inferior, respectivamente. Assim, a interposição ou perda de função do jejuno está naturalmente no espaço subepático. Feche a fístula do jejuno proximal ou inferior. Perda de função ou interposição do jejuno proximal à incisão marginal. Geralmente, a incisão é de 5 a 7 cm de comprimento. A extremidade proximal da incisão não deve estar a mais de 2 cm da extremidade proximal do intestino. Quando da incisão, os vasos sanguíneos da submucosa devem ser suturados ou fixados e ligados para parar o sangramento. O fim da anastomose final do jejuno, ou a extremidade jejunal original e a anastomose lateral do jejuno disfuncional. A borda da punção mesentérica transversa deve ser suturada intermitentemente e fixada no jejuno intermediário ou inferior. A margem mesentérica deve ser interrompida e fechada para evitar a formação de hemorróidas internas. 10. Tubo hepatobiliar e anastomose do jejuno Tubo hepatobiliar e anastomose do jejuno, existem duas formas de anastomose do ducto biliar e jejuno intersticial ou anastomose da incisão proximal colateral inferior, sendo a primeira usada como exemplo. Os ductos biliares hepáticos com um diâmetro maior que 4 cm são suturados continuamente, e aqueles com menos de 4 cm são suturados intermitentemente. Os ductos biliares hepáticos duplos são frequentemente anastomosados ​​por um viaduto. O lado direito do ducto biliar hepático é muito longo e pode ser usado para "Ponte da Vesícula Biliar" ou intestino em forma de "p". (1) Via biliar hepática única e uma incisão da incisão do jejuno: a incisão vaginal proximal é colocada próxima ao tubo hepatobiliar e a linha de tração na borda do ducto hepático é puxada sobre a incisão jejunal e puxada para fora e para baixo. Fio agulha 1-0 rodada a partir do ponto médio da margem posterior da incisão e do ponto médio da margem posterior do ducto hepático, para a sutura em camada plena valgo intermitente, primeiro à esquerda, para o canto esquerdo, o espaçamento da agulha é de cerca de 2,5 mm; Cortar a linha de tração. Depois que a traseira esquerda for costurada, o canto traseiro direito será costurado no canto inferior direito. O cateter de balão biliar foi colocado conforme necessário, e o segmento intestinal foi retirado a 10 cm da anastomose, a bolsa dupla foi suturada e o tubo de drenagem foi fixado. O mesmo método foi usado para suturar a incisão do intestino e a borda anterior do ducto biliar hepático para completar a anastomose. Lavar o cateter balão Se a anastomose estiver com vazamento, a agulha pode ser usada para reforçar a agulha. (2) dupla anastomose do ducto biliar hepático: dupla anastomose hepática do ducto biliar, jejuno, também conhecida como anastomose do canal da bainha hepática. O canal central localizado no ducto hepático primário e a bacia excêntrica no ducto hepático do segundo e terceiro grau foram anastomosados ​​às duas incisões laterais da extremidade proximal correspondente do jejuno intermediário ou inferior. De acordo com o método do ducto biliar hepático único e a interposição da incisão do jejuno, a margem posterior do ducto hepático direito ou esquerdo entre os dois ductos hepáticos foi usada como a bacia central e a bacia excêntrica e a incisão. Após a anastomose, coloque o cateter do balão biliar conforme necessário. Então, do lado direito ou esquerdo da ponte vascular, a borda anterior do ducto biliar hepático, a bacia central e a bacia excêntrica coincidem com a borda dianteira da incisão. Lave o cateter do balão biliar para observar a presença ou ausência de vazamento de bile, especialmente os cantos da parede anterior e posterior do ducto biliar hepático e da anastomose jejunal e o canto superior direito da bacia hepatobiliar. (3) anastomose do ducto biliar colédoco hepatobiliar: o mesmo método que o ducto biliar hepático único e a incisão jejunal interposição, a diferença é principalmente no tratamento da vesícula biliar. Ponte total da vesícula biliar: use uma ponte completa e livre da vesícula biliar. O método é primeiro abrir a parede posterior do corpo da vesícula biliar, suturar com o intestino 3-0 e suturar a metade direita do ducto biliar hepático, e depois abrir e separar a parede anterior do corpo da vesícula biliar, hemostase completa e anastomose com o jejuno. Ponte secundária da vesícula biliar total: ressecção subtotal da vesícula biliar, deixando a parede posterior da vesícula biliar para ponte. O método está diretamente na parede posterior da vesícula biliar residual, fenda lateral, ligadura lateral, corte lateral, tração lateral para cortar o ducto hepático direito, ducto biliar da folha anterior direita e ducto biliar do lobo anterior direito, ducto hepático direito completo e ducto hepático do lóbulo anterior direito grau 2 ~ 3 e residual A borda da vesícula biliar se encaixa na incisão do jejuno. Ponte da serosa da Vesícula Biliar: Quando a vesícula biliar é removida sob a serosa, a membrana serosa deve ser deixada tanto quanto possível, a margem remanescente da serosa da vesícula biliar é suturada com a metade direita do tubo hepatobiliar e a incisão jejunal é suturada na base da serosa da vesícula biliar. Como uma ponte da vesícula biliar, o suporte do cateter balão biliar deve ser colocado no interior. 11. O refluxo intestinal do dispositivo anti-refluxo pode causar refluxo colangite, por isso o dispositivo anti-refluxo é uma medida importante. Os dispositivos anti-refluxo usados ​​clinicamente são: (1) Bico artificial de espessura total: 1 cm de ectoplastia do jejuno distal na extremidade distal do jejuno, toda a camada do intestino evertido e a camada musculocutânea jejunal foram suturadas e fixadas de 12 a 16 agulhas por um único fio de agulha. Mamilos de camada. O mamilo artificial formado por todo o valgo mucoso na extremidade distal do jejuno é muito grande, pode ser obliquamente obliterado 1/2 da circunferência do jejuno antes da eversão, e toda a margem é suturada, em seguida o valgo da mucosa é suturado ao músculo jejunosar. Na camada, o mamilo artificial formado após a eversão pode ser acomodado em um diâmetro de 1,5 cm. (2) Bocal da mucosa artificial: a camada musculoesquelética do jejuno distal é excisada, a mucosa é valgo e a mucosa em valgo é suturada e fixada no sarcolema por um fio redondo da agulha, que é um mamilo de mucosa artificial. (3) intussuscepção contorcida: foram colocados dois grampos intestinais, distanciados de 8 cm, perpendiculares ao eixo longitudinal do intestino, e o jejuno destinado à intussuscepção foi completamente pinçado, e os dois colaterais foram colocados a uma distância de 1 cm da borda dos dois grampos. Depois de suturar 12 pontos, suspenda a pinça do intestino e dê um nó em cada um deles. (4) Sutura síncrona: A extremidade proximal da anastomose intestinal é suturada e suturada com o tubo intestinal original como a camada sarcoplasmática, e o comprimento é de 6-10 cm. (5) fístula intestinal intersticial ou inoperável prolongada: geralmente de 50 a 80 cm, para evitar que o conteúdo intestinal retorne ao ducto hepático pelo comprimento do intestino. A prática provou que o dispositivo anti-refluxo combinado é melhor que um único. O dispositivo antirrefluxo do fígado e do ducto biliar do roux-y inclui: 1 sutura síncrona, 2 intussuscepção peristáltica. O dispositivo anti-refluxo do interposer da via biliar hepática inclui: 1 bico artificial de espessura total, 2 pontos de sutura simultâneos. 12. A anastomose do jejuno e do duodeno é selecionada para corresponder à papila duodenal no segundo segmento do duodeno. Para a incisão duodenal transversal: o segundo segmento do duodeno livre, a incisão transversal do duodeno anterior correspondente à papila duodenal, cujo comprimento é ligeiramente mais curto do que o diâmetro transversal do mamilo artificial. O mamilo artificial é anastomosado ao duodeno. Geralmente duas camadas de costura. A primeira sutura foi suturada com um fio de agulha redondo de 1-0 para suturar a borda superior da incisão duodenal, a margem do jejuno valgo de parede total do mamilo de espessura total e a interposição da camada muscular do jejuno num total de 8 a 12 agulhas, uma a uma Atada, complete a borda superior do duodeno e a parede posterior do mamilo artificial de espessura total. A borda inferior da incisão duodenal foi anastomosada com a parede anterior do mamilo artificial de espessura total. A segunda camada foi suturada ao duodeno da primeira camada da anastomose com uma largura de cerca de 0,5 cm e a camada de músculo jejunal foi suturada intermitentemente, e a primeira camada de anastomose foi embebida e uma cápsula de esfíncter artificial foi formada para aumentar o efeito anti-refluxo. Ao costurar a primeira camada, tome cuidado para não danificar a mucosa do mamilo.O corno medial do mamilo e a incisão duodenal são propensos a convulsões. Após o término da anastomose duodenal do mamilo, o duodeno retorna à posição anatômica original. 13. Coloque uma mangueira ou drenagem de cigarro no espaço hipo-hepático, juntamente com o cateter balão colocado na anastomose da vesícula biliar, e empurre para fora a partir da parede abdominal superior direita. 14. Sutura em camadas da incisão da parede abdominal.

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