Substituição revalvular para doença valvar cardíaca recorrente

O paciente já havia sido submetido a cirurgia cardíaca valvar, incluindo estenose mitral e dilatação fechada, e recorrência de lesões após valvoplastia mitral, após troca valvar artificial, por falha artificial da estrutura valvar ou por válvula artificial As lesões que exigem reoperação após complicações como o implante, e os pacientes com valvopatia avançada após a troca valvar, que necessitam de reoperação, são coletivamente denominados de valvopatia recorrente, e, se a cirurgia for necessária para corrigi-la, chamamos cirurgia valvular. 1. As principais alterações patológicas da valvopatia recorrente são disfunção estrutural valvar artificial, endocardite por valva artificial, vazamento paravalvar, trombose de válvula artificial, tromboembolismo e recorrência da lesão local após valvoplastia. Outras causas raras são hemólise grave causada por válvulas artificiais, proliferação excessiva de tecido peri-valvar, afetando a atividade de discos valvares artificiais e obstrução causada por técnicas cirúrgicas, como nós de sutura longos e apreensão de discos. (1) Falha estrutural da válvula artificial: Devido à ampla aplicação da nova válvula de folha dupla, a disfunção endógena da válvula mecânica devido a anormalidades estruturais é cada vez mais rara. No entanto, devido ao estresse do anel, a válvula ou disco se desgasta, corrói e se desprende, causando disfunção aguda, o paciente imediatamente desenvolve choque cardiogênico e pode morrer em um curto período de tempo. Degeneração da válvula biológica ou calcificação, geralmente um processo crônico, manifestado como estenose ou insuficiência. Após a doença valvar mitral reumática, a taxa de recorrência de lesões gerais é de 2% a 4% dos pacientes por ano devido à febre reumática. (2) endocardite por válvula artificial: independentemente de endocardite valvar artificial precoce ou tardia, é uma complicação grave após a cirurgia, a taxa de incidência é de cerca de 1,5%, a incidência de retalhos mecânicos (1,6%) Maior que a válvula biológica (1,1%). A taxa de mortalidade do tratamento médico é tão alta quanto 50% e deve ser operada precocemente. (3) Vazamento periférico: a incidência de vazamento paravalvar após a substituição mecânica da válvula é maior que a da válvula biológica, geralmente de 1% a 4%. Não há hemólise óbvia ou distúrbio hemodinâmico no vazamento paravalvar leve, pode ser observado sem cirurgia, caso contrário, a cirurgia deve ser realizada ou uma nova válvula artificial deve ser substituída. (4) Trombose da válvula ou embolia sistêmica: Essas duas complicações são importantes causas de lesões e morte após a substituição mecânica da valva. A trombose é uma complicação catastrófica, relatada na literatura como 0,5% paciente-ano. Dois terços dos pacientes morrem e a trombólise ou a cirurgia de emergência devem ser realizadas, dependendo do horário da ocorrência e das alterações hemodinâmicas. Além disso, devido à ocorrência repetida de tromboembolismo sistêmico a partir da origem da válvula artificial, é também uma indicação de reoperação após a exclusão de outras causas. (2) Outras causas: estenose significativa causada por incompatibilidade da válvula artificial no estágio inicial ou hiperplasia excessiva do tecido periorbital do hospedeiro, afetando a atividade da válvula, e a cirurgia é necessária. 2. Características Comparada com a primeira cirurgia, a cirurgia valvar tem as seguintes características: (1) A doença é longa, a condição geral do paciente é ruim, a função cardíaca é severamente danificada, freqüentemente combinada com diferentes graus de disfunção de órgãos vitais, alguns devido a disfunção valvular aguda, causando distúrbio hemodinâmico agudo, devem ser limitados ou emergenciais Cirurgia, neste caso, é difícil realizar uma preparação perioperatória adequada. (2) O tórax original é aberto no meio do tórax, porque o tecido esternal posterior eo pericárdio eo miocárdio são densamente aderidos e, quando a cirurgia é aberta e separada novamente, pode causar danos aos grandes vasos sangüíneos e à parede ventricular, causando hemorragia maciça e aguda. É também uma razão importante para o fracasso da cirurgia. (3) extensa remoção de aderências pericárdicas, não só prolongou o tempo de operação, mas também pode causar sangramento e exsudação extensos, causando disfunção hemolítica e até mesmo sérias conseqüências. Portanto, é agora recomendado limitar a separação, isto é, separar apenas as aderências pericárdicas no campo cirúrgico. (4) Devido à extensa adesão pericárdica na área ventricular, o coração é fixado na cavidade torácica, portanto, quando a valva é especialmente mitral, a exposição é limitada e a dificuldade da cirurgia é aumentada. (5) Quando o retalho artificial original enxertado é removido, existem certas dificuldades técnicas, por exemplo, a remoção excessiva do tecido do ânulo pode danificar os tecidos importantes adjacentes, e fragmentos de tecido residual ou corpos estranhos podem causar embolia. (6) Abscesso periorbital e defeitos teciduais causados ​​por endocardite, o que aumenta a chance de reinfecção durante o processo de remoção. Diante dos motivos acima, a cirurgia valvar revalvar, principalmente a cardiopatia valvar recorrente, apresenta mortalidade cirúrgica e complicações pós-operatórias significativamente maiores que a primeira cirurgia. 3. Cirurgia Devido à diferença entre as lesões valvares e o primeiro procedimento cirúrgico, a cirurgia valvular inclui os seguintes métodos cirúrgicos comuns: (1) valvoplastia: pacientes que sofreram estenose mitral, ou regurgitação mitral após remodelação e recorrência, lesões valvares não são graves, podem ser reparadas novamente. (2) Substituição da valva após valvoplastia: Foi realizada uma valvoplastia fechada ou direta, sendo necessária a cirurgia de substituição valvar para lesões gravemente lesadas pela valva. (3) Substituição valvar reiterada ou múltipla: pacientes que foram submetidos a troca valvar artificial, cirurgia pós-operatória precoce ou tardia por dano endógeno ou complicações da valva, necessitando de cirurgia de substituição múltipla ou múltipla. (4) Reparo de válvula de válvula artificial. (5) trombectomia por válvula artificial. Moderna, a maioria dos estudiosos defende a dilatação da estenose mitral reumática, ou regurgitação mitral em pacientes com doença recorrente após ressecção e reparo, geralmente sem cirurgia de reparo secundário, mas substituição artificial de válvula. Além da separação do mediastino e da adesão pericárdica, a técnica básica é a mesma que a primeira substituição valvar. Tratar doenças: doença das valvas cardíacas Indicação 1. Decaimento da estrutura da válvula artificial A degeneração ou calcificação da válvula biológica é uma das razões importantes para a reoperação, com o progresso do tempo pós-operatório, a degeneração acima é inevitável. O decaimento da valva biológica está relacionado ao tipo e à idade da bioprótese e, em pacientes com menos de 20 anos, a taxa de decaimento pode chegar a 20% ao ano, enquanto em pacientes com mais de 70 anos é de apenas 0,2% ao ano. Além disso, a bioprótese valvar mitral apresenta menor taxa de atenuação que a região valvar aórtica. Esses pacientes, com ou sem sintomas, devem ser operados quando o diagnóstico é feito. A falha estrutural da válvula mecânica pode manifestar-se como alterações na fratura do stent, desgaste do retalho, deformação, expansão, etc., mesmo descolamento do disco, cartão ou abertura, ou atividades não sincronizadas de abertura e fechamento do retalho bilobado. A maioria dos pacientes apresenta disfunção circulatória aguda e necessita de cirurgia de emergência. 2. Disfunção exógena da válvula artificial O nó de sutura da válvula protética permanece muito longo ou as cordas residuais na câmara do coração podem ficar presas entre o disco e o anel, de modo que o disco não pode ser aberto, o tipo de válvula artificial é muito grande ou a aba é colocada na direção errada. Também pode limitar a atividade do disco. A válvula biológica pode ser acidentalmente lesada no folheto da válvula, a válvula é muito grande e a armação da válvula é deformada, e a sutura é enrolada ao redor da superfície ventricular, o que pode causar insuficiência valvar aguda, sendo necessário substituir a nova válvula biológica por cirurgia de emergência. Um pequeno número de pacientes só precisa remover fatores exógenos sem ter que substituir a válvula. 3. Complicações associadas a válvulas artificiais Inclui principalmente endocardite por válvula artificial, trombose por válvula artificial ou ocorrência repetida de tromboembolismo sistêmico a partir de fonte de válvula artificial. A embolização de outras causas, especialmente a embolização múltipla repetida, também é uma indicação de reoperação. 4. vazamento de válvula de válvula artificial Pequenos vazamentos paravalvares ocorrem no início da operação, e não há alterações hemodinâmicas anormais, que possam ser temporariamente observadas, e, caso ocorram hemólises severas ou alterações hemodinâmicas, a cirurgia deve ser reparada. No entanto, a cirurgia de substituição valvar deve ser realizada novamente nos seguintes casos: 1 a primeira aplicação da válvula artificial é uma válvula biológica, 2 vazamento extenso ou múltiplo de válvula, a formação de um grande defeito no tecido anelar é difícil de assegurar o reparo completo do paciente; Vazamento periférico causado por endometrite, se a válvula artificial estiver com defeito, a válvula deve ser substituída. 5. Crianças com restenose Em princípio, a doença cardíaca valvular deve ser tratada com tratamento médico para corrigir a insuficiência cardíaca e, após a maturidade, substituir a válvula modelo adulta. No entanto, devido ao desenvolvimento sério da doença, quando a cirurgia valvar é necessária, devido ao uso da pequena válvula artificial, à medida que o corpo cresce e se desenvolve, a válvula original implantada não se adaptou às exigências do débito cardíaco e os sintomas de estenose valvular são necessários. A válvula do modelo foi reoperada. 6. Outras lesões valvares aparecem mais tarde na troca valvar De acordo com um grande grupo de observações de acompanhamento, valvopatia mitral reumática, cirurgia avançada após angioplastia ou troca valvar, muitas vezes cerca de 10 meses após a cirurgia, pacientes com doença valvular aórtica óbvia, precisam realizar a cirurgia de substituição da valva aórtica novamente . Pode ser que a valvopatia aórtica seja leve na primeira operação da valva mitral e, mais tarde, como a doença valvar reumática é uma doença progressiva crônica, a doença valvular aórtica piora gradualmente. Além disso, alguns pacientes com doença valvular esquerda apresentam valvopatia tricúspide no pós-operatório tardio, sendo a maioria deles regurgitação funcional. Existem relatos semelhantes na literatura, o motivo não é completamente claro, pode ser devido à doença valvar mitral de longa duração, a hipertensão pulmonar pode não retornar totalmente ao normal, ou devido ao agravamento da miocardite reumática, resultando em hipertrofia ventricular direita aumentada. Tais lesões valvares tricúspides às vezes são bastante graves, com insuficiência cardíaca direita progressiva, medicação ineficaz, hepatomegalia, ascite e edema de membros inferiores. No caso de regurgitação tricúspide grave e disfunção ventricular direita, a cirurgia deve ser realizada novamente, e a anuloplastia tricúspide ou a troca valvar devem ser realizadas para aliviar a condição. Contra-indicações 1. Infecção aguda sistêmica ou local Infecções respiratórias ou geniturinárias comuns, como a condição permite, devem ser operadas após o controle da infecção. No entanto, o tratamento médico de pacientes com endocardite infecciosa não pode ser controlado, e a cirurgia de emergência deve ser realizada. 2. Danos nos órgãos importantes Este tipo de condição é mais comum na substituição da primeira válvula, devido à falha da válvula artificial, insuficiência cardíaca progressiva sem cirurgia oportuna, combinada com sérios danos a órgãos importantes, difíceis de suportar a reoperação, deve ser baseada na experiência e condições do equipamento do operador, Para contra-indicações relativas. 3. Pacientes gravemente doentes mais velhos Doença valvular recorrente em pacientes idosos, especialmente aqueles com mais de 80 anos de idade, combinados com outras doenças importantes, como doença coronariana, diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica, disfunção hepática e renal, devem ser tratados com cautela. Preparação pré-operatória De acordo com a gravidade das alterações hemodinâmicas em pacientes submetidos à reoperação, função cardíaca do paciente e estado geral geral, o momento da cirurgia pode ser dividido em três tipos e o preparo pré-operatório também é diferente. 1. Cirurgia seletiva: A função cardíaca do paciente ainda está em um estado estável, permitindo mais tempo para se preparar, e depois submetida à cirurgia após a melhora da condição. A preparação pré-operatória de rotina é a mesma do primeiro paciente cirúrgico, mas deve-se dar atenção especial ao seguinte: (1) Tratamento anticoagulante: pacientes que utilizaram terapia anticoagulante, pararam de tomar anticoagulantes antes da cirurgia e re-examinaram a protrombina quando o tempo original atingia o nível normal. (2) A cirurgia de substituição valvular, sangramento intraoperatório e exsudação pós-operatória são complicações comuns, sendo necessário o preparo de produtos biológicos coagulantes suficientes, como sangue fresco, plasma, fibrinogênio, complexo do complexo protrombínico e plaquetas. (3) Prepare a artéria femoral e a intubação venosa antes de abrir o tórax, em caso de emergência, parada cardíaca, sangramento maior, etc., realize imediatamente o desvio e resfriamento da linhagem e abra rapidamente o tórax para fazer a inserção do átrio direito. O tubo estabelece circulação extracorpórea e, em seguida, o tórax é aberto para cirurgia de emergência. (4) A preparação para circulação extracorpórea e mais de 3 canais de transfusão devem ser realizados antes da anestesia. 2. O estado da função cardíaca de pacientes submetidos a operações limitadas é progressivamente agravado.A aplicação da terapia medicamentosa só pode alcançar melhora a curto prazo, e pode ser agravada novamente a curto prazo. Essa situação é mais comum em pacientes com falha bioprotética, deve ser preparada em um curto período de tempo, geralmente dentro de uma semana da cirurgia. Preparação pré-operatória Além das exigências de pacientes submetidos a cirurgias eletivas, atenção especial deve ser dada aos seguintes pontos: (1) tratamento medicamentoso ativo, repouso absoluto, aplicação de cardiotônico, diuréticos, drogas vasodilatadoras e uma pequena quantidade de hormônios, controle de insuficiência cardíaca, corrigir desequilíbrio eletrolítico, melhorar o estado nutricional, quando a condição melhora, deve ser a cirurgia oportuna. (2) Fechar a observação da condição, a função cardíaca não conseguiu melhorar após a medicação, ou descobriu que fígado, rins, pulmão e outros danos função importante órgão, se não a cirurgia levará a uma maior deterioração, deve basear-se nas circunstâncias específicas do paciente, mude para cirurgia de emergência. (3) Realize os exames necessários em um tempo limitado, incluindo angiografia coronariana, principais testes de função de órgãos, etc., e prepare-se para medidas relevantes, como contrapulsação de balão intra-aórtico, bomba de assistência cardíaca esquerda e diálise peritoneal. Espere. (4) A circulação extracorpórea deve ser aumentada por pré-enchimento coloidal, e um oxigenador de membrana é usado. De acordo com a condição, a desidratação por ultrafiltração e a aplicação da bomba de pulsação são adotadas para reduzir as complicações pós-operatórias. 3. Cirurgia de emergência devido à disfunção aguda da válvula artificial, causando insuficiência cardíaca aguda ou edema pulmonar, e até parada cardíaca, o tratamento medicamentoso é difícil manter o baixo nível da função circulatória, a cirurgia deve ser realizada no mesmo dia, é possível salvar a vida do paciente. O principal ponto de preparação pré-operatória é lutar para que o paciente estabeleça a circulação extracorpórea antes que o coração pare. Portanto, é necessário preparar todos os equipamentos de resgate em tempo de paz, uma vez que a situação acima deve ser determinada e, se for perigosa, pode ser operada em uma sala de monitoramento com melhores condições de equipamento. Medidas de resgate incluem: (1) Respiração assistida por intubação traqueal imediata, com respiração expiratória final positiva, infusão intravenosa de drogas de função contrátil positiva, comumente usadas em combinação com dopamina e dobutamina, melhorar o débito cardíaco, manter órgãos importantes Perfusão sanguínea e injeção intravenosa de cedilan e furosemida, diurese rápida e desidratação. Os pacientes com parada cardíaca súbita devem imediatamente pressionar e desfibrilar, esperar que o coração se recupere, a situação melhore um pouco e a cirurgia de emergência deve ser realizada a tempo. (2) Para pacientes com um diagnóstico básico e inequívoco, o exame excessivo perderá oportunidades cirúrgicas favoráveis, e a ecocardiografia com Doppler colorido à beira do leito ajudará a avaliar a função da válvula artificial apenas sob a condição da condição. . (3) terminação de terapia anticoagulante, injeção intravenosa de vitamina K1110 ~ 20mg antes da cirurgia, a cirurgia pode ser realizada, mas o tempo original de protrombina deve ser verificado antes de fechar o tórax, para que possa atingir o nível normal, se necessário, dose adicional pode ser adicionado. (4) Ao mesmo tempo de abrir o tórax, estabelecer rapidamente uma preparação estoque desvio de ações, como a pressão arterial é difícil de manter ou parada cardíaca, realizar imediatamente desvio stock-strand e resfriamento, use a maneira mais fácil de entrar no peito, através do átrio direito para veia cava Intubação, estabelecimento de circulação extracorpórea, em seguida, bloquear a aorta, injeção de parada cardíaca, para cirurgia intracardíaca. Procedimento cirúrgico 1. No caminho do peito Para pacientes que tiveram uma incisão no tórax na incisão, as seguintes incisões cirúrgicas estão disponíveis dependendo da localização da válvula de substituição e da gravidade da adesão pericárdica. (1) Incisão na linha média do tórax: A incisão torácica média do tórax é bem exposta a várias partes do coração e é uma incisão comumente usada para cirurgia secundária. Tal como a substituição múltipla de válvulas, esta incisão deve ser usada para facilitar a exposição. Devido à formação de uma densa zona de adesão na incisão original do esterno, a reoperação do esterno pode danificar o miocárdio e grandes vasos sangüíneos no pericárdio, causando sangramento maciço. Portanto, deve-se ter cuidado para evitar danos. Operação cirúrgica: remover o tecido cicatricial e subcutâneo da incisão original da pele, remover a sutura original do fio de aço esternal, usar a faca elétrica para cauterizar o periósteo original de incisão esternal e usar o esterno oscilante para cortar a parte inferior da superfície esternal até a adesão pericárdica No escritório. Depois que o esterno é serrado, use um pequeno espalhador para gentilmente abri-lo, use uma faca elétrica ou tesoura para se agarrar à borda do esterno para alternar os dois lados da adesão e expandir gradualmente o espalhador, como a adesão extensiva do pericárdio e denso, agora É preconizado fazer uma separação limitada, apenas para separar a adesão da área cirúrgica, isto é, o lado esquerdo é separado para a raiz da artéria pulmonar, e o lado direito é exposto ao coração direito. Em um pequeno número de pacientes, a adesão esternal posterior é frouxa, na ausência de uma serra oscilatória, o xifoide pode ser levantado e a adesão esternal pode ser separada sob visão direta, e o esterno pode ser aberto enquanto se separa, ou o esterno pode ser aberto com esterno até a incisão ser totalmente revelada. . O método de hemostasia na medula óssea esternal é o mesmo da primeira cirurgia. (2) incisão anterolateral direita do tórax: nos últimos anos, através da prática cirúrgica, esta incisão é viável para reoperação mitral ou tricúspide, podendo evitar a desvantagem de re-cortar o esterno. Quando esta incisão é selecionada, a função de fechamento da válvula aórtica deve ser normal, porque a aorta não é bloqueada durante a cirurgia cardíaca, e o sangue é impedido de retornar durante a cirurgia intracardíaca, o que afeta a operação. O paciente foi posicionado em decúbito dorsal com a altura do acolchoamento direito de 45 ° a 60 ° A lâmina do eletrodo de desfibrilação auto-adesivo foi colocada na pele à frente e atrás do campo cirúrgico e, em seguida, o campo foi desinfetado. Faça a incisão lateral direita anterior, entre no peito através do quinto espaço intercostal, corte a bolsa feliz em frente ao nervo sacral e faça uma separação limitada. O átrio direito foi colocado na veia cava superior e inferior, ea artéria femoral ou aorta foi entubada de acordo com a adesão pericárdica e a circulação extracorpórea moderadamente hipotermia (26 ° C) para induzir a fibrilação ventricular, mantendo a pressão de perfusão entre 75 e 80 mmHg. Abra o átrio esquerdo para cirurgia valvar mitral. (3) Incisão na parte superior do esterno: Esta incisão é usada para reoperação da válvula aórtica. Antes de abrir parcialmente a parte superior do esterno, a artéria femoral e a veia femoral foram intubadas, o eletrodo externo de desfibrilação foi colocado no tórax e após a desinfecção do tórax e colocação da toalha cirúrgica, o esterno foi aberto horizontalmente da parte superior para o terceiro ou quarto espaço intercostal. Faça a forma em T invertido, ou incline o lado direito do esterno para o lado direito, de modo que a forma J, o mediastino apenas para separação limitada, revelando a aorta ascendente para bloqueio e incisão, revelando o átrio direito para a inserção da veia cava Tubo. 2. Separação das aderências pericárdicas mediastinais A extensão das aderências pericárdicas em pacientes com valvopatia recorrente submetidos a troca valvar deve variar dependendo do número de reoperações, da gravidade das aderências pericárdicas e do tipo de cirurgia. No entanto, os seguintes requisitos devem ser atendidos: 1 A adesão do campo cirúrgico deve ser separada para facilitar a exposição em campo e a operação intracardíaca; 2 Os requisitos para descompressão cardíaca, proteção miocárdica e desfibrilação cardíaca podem ser realizados. Algumas pessoas defendem que a adesão pericárdica deve ser completamente separada para melhorar as condições de proteção miocárdica e superar a dificuldade da operação cirúrgica. No entanto, a extensa separação de aderências não apenas aumenta a chance de dano ao miocárdio, mas também leva a extensas escorrimentos difíceis de controlar após a cirurgia, prolonga o tempo de operação e aumenta o risco de cirurgia. Portanto, atualmente existe uma separação limitada, ou seja, apenas o campo cirúrgico é separado para atender aos requisitos das operações cirúrgicas. O princípio da adesão de separação é usar uma faca ou tesoura tanto quanto possível para uma separação nítida e não danificar o epicárdio. Geralmente, a bolsa feliz é cortada longitudinalmente antes do espaço interventricular, e gradualmente expandida para os lados direito e direito para revelar o átrio direito e parte do ventrículo direito. Se a adesão estiver frouxa, parte do ventrículo esquerdo e o ápice são removidos para o lado esquerdo. Se a adesão estiver firme, o átrio direito e o ventrículo direito podem reter parte do pericárdio. A superfície do átrio direito próximo à entrada da veia cava superior, cortou transversalmente a bolsa feliz, revelando a veia cava superior, e colocando a faixa da veia cava no pericárdio. Na junção da raiz da aorta e da artéria pulmonar, corte longitudinalmente a bolsa feliz, separe a adesão para revelar a aorta ascendente até as pregas pericárdicas e, na cripta entre a aorta e a veia cava superior, incisão da separação pericárdica visceral da aorta O seio transverso, a colocação da adventícia aórtica da banda, é propício para a colocação de fórceps de bloqueio. Então, na entrada da veia cava inferior, corte longitudinalmente a bolsa feliz, separe a adesão da veia cava inferior e coloque a banda, e expanda a superfície do coração para facilitar a colocação da placa do eletrodo na superfície do coração durante a desfibrilação. Como acima, a veia cava inferior é difícil de separar e a faixa pode ser colocada a partir do pericárdio. Adesão pericárdica pode ser separada por corte eletrocirúrgico ou tesoura acentuadamente, perto do pericárdio parietal, de modo a não danificar o miocárdio e vasos coronários, a operação deve ser suave, para evitar a pressão cardíaca causada por distúrbio do ritmo cardíaco ou parada cardíaca. Em pacientes com má função miocárdica, a veia cava e a intubação aórtica devem ser realizadas primeiro, e a máquina de circulação extracorpórea deve ser conectada, e a preparação do fluxo deve ser completada antes da separação. Quando a separação palpebral ventricular é difícil, pode ser realizada após o fluxo para evitar o rompimento miocárdico causado pela separação durante a pulsação. 3. Estabelecer circulação extracorpórea Além dos requisitos gerais para preparação de circulação extracorpórea, os seguintes pontos devem ser observados: (1) Prepare a circulação extracorpórea antes de abrir o tórax, exponha e separe a artéria femoral comum e a veia femoral, e intubate se necessário para se preparar para a derivação de estoque para evitar sangramento ao separar a adesão pericárdica; O sangue, preparar 3 sucções ligadas à circulação extracorpórea, uma vez que o sangramento, garantir o retorno atempado à renda do dispositivo circuito circulante do sangue. (2) Pacientes com insuficiência cardíaca ou edema pulmonar, usando dispositivo de ultrafiltração, pacientes com disfunção hepática e renal, usando uma bomba pulsátil, pacientes com insuficiência renal podem ser submetidos a diálise peritoneal após a conclusão da cirurgia cardíaca. Se o batimento cardíaco for fraco ou o sangramento for forçado a ajudar prematuramente a circulação, ou quando se espera que o tempo de separação e adesão seja longo, não é aconselhável baixar a temperatura com antecedência para evitar parada cardíaca. (3) Após o tórax ter sido oficialmente desviado, a temperatura é reduzida para 33 ° C na temperatura nasofaríngea, a aorta bloqueada e a cardioplegia miocárdica é injetada e, após a parada miocárdica, a temperatura é reduzida para 26 ° C. Volte a aquecer depois de concluída a operação no coração. (4) Descarte do tubo de descompressão do coração esquerdo do átrio esquerdo da veia pulmonar superior direita para evitar que o coração se expanda. Quando a operação intracardíaca estiver completa e a circulação assistida for realizada, é necessário enfatizar a monitorização da pressão atrial esquerda e da pressão arterial para determinar a função de contração miocárdica, controlar a quantidade de transfusão sanguínea, apreender o tempo de circulação assistida e decidir se interrompe ou não o fluxo. (5) Insira a sonda esofágica ultrassônica para observar a função de abertura e fechamento da válvula substituta e se há gás no coração. É especialmente útil para julgar a função contrátil do miocárdio e pode orientar o tempo de circulação assistida. 4. Proteção miocárdica Neste tipo de pacientes, devido à baixa função cardíaca pré-operatória, especialmente em pacientes submetidos a cirurgias de emergência, há diferentes graus de insuficiência miocárdica, além de dificuldade de operação, tempo de bloqueio da aorta, adesão ventricular esquerda e resfriamento de restos de gelo na superfície. A proteção miocárdica dos pacientes que necessitam de troca valvar é mais rigorosa, o que também é uma parte importante do sucesso da operação. As seguintes medidas são geralmente tomadas: (1) O corpo inteiro é resfriado a 26 ° C ou abaixo. (2) Recomenda-se a utilização de cardioplegia sanguínea fria ou a aplicação de cardioplegia a frio de cristal pela primeira vez e o início da cardioplegia sanguínea fria pela segunda vez. Métodos de uso: perfusão anterógrada com cirurgia valvar mitral e tricúspide, cirurgia valvar aórtica e dupla, primeiro uso de perfusão e, posteriormente, perfusão retrógrada do seio coronariano. A quantidade inicial é de 10-15 ml / kg, a quantidade de manutenção é de 5-8 ml / kg e a perfusão é uma vez a cada 20 minutos. A temperatura da cardioplegia foi mantida entre 4 e 15 ° C (cardioplegia cristalina fria a 4 ° C, cardioplegia sanguínea a 15 ° C). A pressão de perfusão era <100 mmHg e a pressão da raiz da aorta era 40 mmHg. A irrigação reversa é perfundida com uma queda de altura de 60-80 cm H2O, de modo que a pressão venosa coronariana é menor que 20 mmHg, e o método de perfusão contínua de solução cardioplégica sangüínea fria ou quente pode ser selecionado de acordo com a condição. (3) A superfie do corao arrefecida com partulas de gelo e a cavidade cardca perfundida com salmoura gelada a 4 para arrefecer. (4) Antes da pinça de oclusão da aorta ser aberta, as raízes da aorta eram perfundidas com sangue quente por um tempo, o sangue contido nas raízes era de 200 ml, 20% manitol 20 ml e aquecido a 33-35 ° C para reduzir a lesão de reperfusão. Este método é especialmente adequado para pacientes com bloqueio a longo prazo, hipertrofia cardíaca e função cardíaca deficiente. (5) De acordo com o estado da função miocárdica, o tempo de circulação auxiliar é adequadamente prolongado, se não puder ser separado da circulação extracorpórea, pode-se utilizar o desvio do coração esquerdo ou aplicar um dispositivo circulatório auxiliar como a contrapulsação do balão intra-aórtico. 5. Substituição da valva mitral A substituição da valva mitral é realizada com uma incisão atrio atrial direita e na parede lateral do átrio direito, a cerca de 2 cm do sulco da sala, incisão longitudinal.Se o átrio direito for pequeno, a incisão pode ser estendida até a intubação da veia cava inferior. Expanda o campo cirúrgico. No entanto, deve-se tomar cuidado para não danificar o limite (incluindo o feixe de condução intercondicional) e o sulco atrioventricular (incluindo a artéria coronária direita). Depois que a margem atrial é puxada pela sutura, o septo interatrial é revelado e o espaço é cortado no centro da fossa oval e estendido para cima e para baixo, a incisão ascendente pode atingir parte do feixe muscular da borda superior e a incisão deve parar no seio coronariano interno 1,5 cm ou mais. . A margem do septo atrial direito é fixada ao pericárdio da camada parietal por sutura e o lado esquerdo da sutura é suturado com a parede do átrio direito, sendo necessário apenas puxar suavemente o gancho para revelar a valva mitral. Ao final da operação, o septo interatrial e a incisão atrial direita foram fechados com expectoração contínua e sutura contínua. A válvula mitral e a válvula artificial são expostas para remover possíveis trombos e para verificar se há falha na válvula. Se for uma válvula mecânica, remova o suporte quebrado ou o disco danificado para evitar a queda. Então, a válvula artificial é pinçada com uma pinça vascular, e após a exposição ser revelada, a sutura da válvula no anel de sutura é cortada e removida, e a válvula artificial é removida. Se o anel de sutura for coberto pelo novo crescimento endocárdico, ele pode ser cortado ao longo da direção do anel de sutura com uma lâmina de cabeça arredondada no anel de costura próximo ao anel de sutura do hospedeiro e gradualmente se estender para os dois lados. Depois que o anel de fenda é cortado cerca de 3 cm, o tecido embutido no anel de fenda pode ser removido para a parede ventricular para liberar um anel de fenda. Se o tecido anelar cresce firmemente para o anel de sutura e a separação é difícil, a trança do anel de sutura pode ser cortada diretamente até a superfície ventricular, e uma parte permanece no tecido. Após a incisão do anel de sutura livre, use a tesoura ou a lâmina para fechar a incisão para ampliar a incisão.Após a válvula artificial ser gradualmente removida, o excesso de cicatriz de fibra, granulação, sutura da válvula e gaxeta são aparados para remover o anel de sutura residual tanto quanto possível. Quando a válvula artificial é removida, o anel de sutura deve ser encontrado a partir do anel e removido neste local, caso contrário, o anel mitral e seus tecidos importantes circundantes podem ser danificados, e até mesmo o pericárdio do anel atrioventricular pode ser perfurado. A câmara ventricular deve ser lavada com uma grande quantidade de solução salina antes de o retalho ser costurado. O tratamento da endocardite por valva artificial está relacionado à endocardite. O método de reposicionar a válvula artificial com a sutura é o mesmo da primeira cirurgia. No entanto, deve incluir uma camada completa de anel espessado, ou seja, a agulha da superfície atrial é inserida a partir do endocárdio da superfície atrial da superfície atrial para evitar deixar uma superfície rugosa e afetar o movimento do disco. 6. Substituição da válvula aórtica A aorta ascendente usa uma incisão transversal ou oblíqua para expor completamente a válvula aórtica. Entretanto, a ressecção da área valvar aórtica é geralmente mais difícil que a área valvar mitral. Como a parede interna da aorta está próxima ao anel de sutura da válvula artificial, o espaço é estreito e difícil de ser exposto.Quando a válvula artificial é removida, a incisão pode ser levemente inadvertida, e o anel pode ser danificado para causar defeito tecidual, que deve ser muito cauteloso. Use a pinça vascular para manter a válvula artificial para tração.Na posição da válvula coronariana direita, use uma faca com bordas arredondadas para fazer uma incisão curva no anel de sutura ou no suporte de bioválvula que está próximo ao anel de metal, e gradualmente aprofundar para separar a válvula do anel de sutura. . Todo o stent foi removido pelo mesmo método de corte e separação. E sob visão direta, remova o tecido residual, suturas, gaxetas e excesso de hiperplasia fibrosa do anel de costura. Antes do sulco, o aspirador é enviado para o ventrículo esquerdo, e uma grande quantidade de solução salina é liberada da válvula aórtica para absorver qualquer material estranho que possa permanecer. Geralmente, o método de sutura da nova substituição da valva aórtica é o mesmo da primeira operação, mas quando a infecção ou anel aórtico residual é fraco, a sutura da válvula artificial é suturada primeiro, a agulha é passada pela parede da aorta e uma gaxeta é colocada na parede. Nó Em pacientes com endocardite valvar aórtica artificial, além da remoção da valva artificial infectada, é necessário remover a lesão infectada e lavá-la com grande quantidade de solução antibiótica, o abscesso da válvula aórtica deve ser removido, o abscesso fechado e o defeito fechado ou suturado. O retalho de pericárdio autólogo foi utilizado para reparo e o retalho foi suturado por um método de sutura externa da parede. Se o anel aórtico tem um abscesso peri-abdominal e a raiz da válvula aórtica é invadida e a válvula artificial não pode ser fixada, o transplante valvulado artificial é usado, a artéria coronária proximal é ligada em ambos os lados e a veia safena esquerda é usada para a artéria descendente anterior Ponte de cirurgia entre a artéria coronária e a aorta. Veja a endocardite para a operação. 7. Preservação do substituto valvar secundário do anel bioprotético Goha et al relataram que, para evitar danos teciduais causados ​​pela ressecção do anel durante a segunda cirurgia de substituição da bioprótese, optou-se pela operação cirúrgica simplificada, retido o anel de sutura da válvula biológica e retirados horizontalmente os folhetos e stents com falha de substituição do anel de sutura. O anel de sutura da válvula biológica é retido e o anel de dupla fenda é costurado no anel biológico remanescente, e um bom efeito é obtido. 8. Selecção de válvulas artificiais A válvula artificial substituta é selecionada de acordo com fatores como a causa da troca da válvula novamente, a idade do paciente, o tamanho e a localização do anel. Em geral, a estrutura da válvula é degradada, e pacientes com menos de 60 anos devem usar válvulas mecânicas, e é melhor usar a válvula artificial com melhor desempenho do que a original. As biopróteses devem ser usadas em pacientes com mais de 60 anos ou que não são elegíveis para terapia anticoagulante. Em pacientes com trombose mecânica de válvula, uma válvula mecânica inferior, como uma válvula de folha dupla, pode ser usada. Além disso, o uso dessa válvula artificial altera o campo de fluxo original do fluxo da válvula, o que é benéfico para evitar a re-embolização. 9. exaustão da câmara do coração Nos pacientes com substituição valvar novamente, o coração foi fixado por adesão e o gás no ventrículo esquerdo não foi facilmente liberado, sendo a incidência de embolização pós-operatória significativamente maior que a da primeira operação. Portanto, a capacidade de ventilar completamente é também um dos principais passos para o sucesso da operação de pacientes com substituição valvar. As principais medidas são as seguintes: (1) Método de ventilação para cirurgia valvar mitral: Antes de fechar o septo interatrial, interrompa a atração do átrio esquerdo, inche os pulmões, descarregue as bolhas de ar escondidas nas veias pulmonares e dê um nó abaixo do nível do líquido. Então, a partir da pequena posição de abertura da válvula artificial, um cateter fino é enviado para o ventrículo esquerdo, uma grande quantidade de solução salina gelada é injetada do tubo e o coração é suavemente espremido para que as bolhas de ar no ventrículo esquerdo sejam liberadas da abertura artificial da válvula. Depois que a solução salina injetada transborda do ventrículo esquerdo e submerge o átrio esquerdo, o cateter é removido. Antes de a incisão atrial direita estar completamente fechada, a veia cava inferior é bloqueada e o sangue drenado e, após o esgotamento do gás, a incisão atrial direita é fechada. (2) Método de escape da cirurgia da válvula aórtica: Antes de fechar a incisão aórtica, parar a drenagem atrial esquerda, usar um cateter para enviar para o ventrículo esquerdo a partir da grande abertura da válvula artificial, injetar salina e apertar suavemente o coração O gás da sala esquerda foi liberado até que houvesse transbordamento salino da incisão aórtica, e foi confirmado que o cateter foi removido após a liberação do gás. Antes da incisão aórtica ser suturada, a solução salina é ventilada da incisão e a incisão é fechada. Independentemente da cirurgia valvar mitral ou aórtica, o paciente deve ser ajustado para a posição baixa da cabeça antes da pinça de oclusão aórtica aberta e, em seguida, a pinça de oclusão aórtica deve ser liberada em seções para realizar a ventilação radicular. O método pode ser realizado inserindo-se uma agulha na raiz da aorta, atraindo continuamente a bomba de pressão negativa ou exalando o orifício na raiz da aorta. No entanto, deve-se notar que o diâmetro interno da agulha de ventilação inserida na aorta deve ser suficientemente espessa e deve haver furos laterais ou ranhuras para ser eficaz. O tempo de ventilação deve ser suficiente, e deve ser interrompido depois que a válvula cardíaca for potente, e a atividade de abertura e fechamento da válvula é boa, de modo a exaurir o gás preso à válvula artificial. O ultrassom da sonda esofágica é útil para monitorar o gás cardíaco residual. Suspeitando-se que o gás ventricular esquerdo não esteja exaurido, uma agulha longa de 16 pode ser usada para perfurar o ventrículo esquerdo do ventrículo direito através do septo interventricular. 10. Desfibrilação e fechamento torácico Não há separação completa das aderências pericárdicas após a reoperação, fim da cirurgia endocárdica e saltos cardíacos Existem três maneiras de colocar placas de eletrodos: (1) A placa do eletrodo de desfibrilação é colocada na parede anterior do ventrículo esquerdo e na parede anterior do ventrículo direito. (2) Abra a pleura mediastinal esquerda e coloque as placas do eletrodo de desfibrilação nos ventrículos esquerdo e direito fora do pericárdio. (3) Antes da operação, o eletrodo externo do tórax é colocado na parte de trás e a outra placa do eletrodo é colocada na parede torácica dianteira direita durante a operação, e o distrator é liberado para realizar a desfibrilação externa; Foi recentemente relatado que a aplicação de um filme de eletrodo descartável no peito é mais conveniente para a desfibrilação. Em geral, a primeira opção é adotada. Se a pinça aberta de oclusão da aorta restaurar o suprimento de sangue coronário e o coração estiver em um estado de não fibrilação, um eletrodo de estimulação temporário deve ser usado para uma estimulação epicárdica oportuna para evitar a desfibrilação após fibrilação ventricular. Após o término da cirurgia cardíaca e a parada da circulação extracorpórea, o sangramento deve ser completamente interrompido, e o local de separação da aderência pericárdica deve ser examinado em detalhes para verificar se há sangramento residual. No caso de exsudação extensiva, o fibrinogênio deve ser administrado por via intravenosa ou transfundido com componentes plaquetários. Após a hemostasia completa, coloque o mediastino e o dreno pericárdico. Se necessário, abra a cavidade pleural esquerda e coloque um tubo de drenagem para evitar o tamponamento pericárdico. Eletrodos de estimulação epicárdica são rotineiramente colocados em pacientes submetidos à reoperação. Complicação As complicações pós-operatórias de pacientes com valvopatia recorrente submetidos à substituição valvar são basicamente as mesmas da primeira operação, mas a incidência de tamponamento cardíaco, síndrome de baixo débito cardíaco, embolia aérea e falência múltipla de órgãos é maior. 1. Tamponamento cardíaco em pacientes com valvopatia recorrente submetidos a troca valvar, apenas a parte da adesão pericárdica é separada ou extirpada, a cavidade pericárdica é incompleta e o pericárdio não pode ser fechado novamente, portanto, o chamado tamponamento cardíaco é na verdade Uma grande quantidade de coágulos no mediastino superior anterior causada por hemorragia, que oprime o coração e a veia cava, restringe o coração diastólico e reduz o débito cardíaco. As manifestações clínicas são aumento da frequência cardíaca, diminuição da diurese, aumento ou ausência de pressão venosa central, seguidas de diminuição da pressão arterial e diminuição do débito cardíaco. Combinado com o aumento da drenagem pós-operatória, ou o bloqueio súbito de drenagem de tubo, deve causar alta suspeita. Segundo relatos recentes, a incidência de sangramento por reoperação é de cerca de 10,4%. Além disso, como o tamponamento cardíaco e a hipovolemia freqüentemente coexistem ao mesmo tempo, não há sintomas e sinais característicos, e o diagnóstico às vezes é difícil. Após o paciente ter sido transfundido para reabastecer o volume, mas a pressão arterial não aumenta significativamente e a função cardíaca se deteriora, a possibilidade de tamponamento cardíaco deve ser considerada.Em situação de emergência, tem sido relatado em países estrangeiros que o tórax está parado na sala de monitoramento. Aumentar a taxa de infecção da cirurgia. Entretanto, de acordo com a condição asséptica da unidade de terapia intensiva, propõe-se desmontar a incisão sob o xifoide na sala de monitoramento para exploração e aliviar temporariamente os sintomas de tamponamento cardíaco Imediatamente após o diagnóstico, o paciente é encaminhado ao centro cirúrgico e o tórax é totalmente aberto pela incisão original. 2. Na embolização vascular, quando a válvula artificial substituta original é removida, materiais estranhos como fragmentos de tecido residual e suturas podem cair, e embolia pode ocorrer após a operação, a perfusão do pericárdio na câmara cardíaca não é completa e a incidência de embolia pós-operatória é maior do que isso. Primeira operação A embolização pode ocorrer em várias partes, mas a embolia cerebral é a mais comum, principalmente no coma e nas partes correspondentes dos sinais do sistema nervoso. Precisa ser diferenciada da hipóxia cerebral intraoperatória, do edema cerebral, da hemorragia, etc., a tomografia computadorizada do cérebro é útil. Se o paciente estiver acordado após a operação e, em seguida, coma, e gradualmente piorar, a chance de usar um plug de gás é mais comum. A embolia cerebral leve pode ser restaurada gradualmente pelo tratamento com resfriamento da cabeça, desidratação hipertônica, respiração assistida e aplicação de células cerebrais protetoras. A artéria principal do cérebro deve ser tratada com a câmara de oxigênio hiperbárica em 24 horas e, após 5 atmosferas, o oxigênio pode ser comprimido e dissolvido no sangue para obter um bom efeito terapêutico. Pacientes com embolização de corpo estranho têm pior prognóstico do que aqueles com via aérea. 3. Pacientes com falência múltipla de órgãos e valvopatia recorrente submetidos à substituição valvar têm um impacto maior na função cardiopulmonar devido à falha da valva artificial implantada original, especialmente em pacientes com disfunção mecânica aguda. Alterações, causando má perfusão de órgãos importantes, e devido a dificuldades cirúrgicas, circulação extracorpórea prolongada e oclusão da aorta, causando distúrbios e sangramento do mecanismo de coagulação e adesão pericárdica afetam a proteção miocárdica e outros fatores, pós-operatório baixo débito cardíaco A incidência da síndrome é maior do que a do primeiro paciente cirúrgico. Essa falha de função de múltiplos órgãos, causada por um fator abrangente de cardiogênese, é frequentemente causada por insuficiência cardíaca, que causa danos à função pulmonar e, em casos graves, pode ocorrer insuficiência hepática e renal. Além disso, os pulmões são os órgãos mais vulneráveis ​​do corpo humano e, além disso, apresentam alterações patológicas causadas pela hipertensão pulmonar, portanto, outro tipo comum de falência múltipla de órgãos após a reoperação é o pós-operatório precoce. Insuficiência pulmonar, hipoxemia, aumento do dano cardíaco, débito cardíaco diminuído, diminuição da taxa de filtração glomerular e isquemia cortical renal, elevação do nitrogênio ureico e do fígado muscular e insuficiência renal. Doença valvular reumática, como hipertensão pulmonar grave, causa insuficiência cardíaca direita e disfunção da valva tricúspide, congestão sistêmica do sistema venoso, função hepática pode ser prejudicada, re-operação devido a um grande número de sangue importado, fígado mais pesado. A ocorrência de insuficiência cardíaca combinada com insuficiência hepática, distúrbio de coagulação, causando hemorragia gastrointestinal. Além disso, devido à defesa do corpo e função imunológica, devido a infecções respiratórias e até mesmo sistêmicas, complicadas por falência múltipla de órgãos, seu prognóstico é ruim, e a taxa de mortalidade pode chegar a 80%. As principais medidas preventivas são fortalecer a proteção de órgãos importantes durante o período perioperatório, especialmente a função cardiopulmonar, prevenir e tratar a síndrome do débito cardíaco oportunamente, fortalecer o suporte respiratório para evitar insuficiência respiratória, se houver coração, fígado, pulmão, rim e mais sujeira Se o dispositivo estiver esgotado, o dispositivo de purificação do sangue deve ser usado ativamente. Insuficiência renal aguda deve ser tratada precocemente, peritoneal ou hemodiálise, insuficiência cardíaca incontrolável pode ser tratada com desidratação contínua por ultrafiltração, insuficiência hepática pode ser trocada com plasma, insuficiência pulmonar, respiração mecanicamente assistida é um método extremamente eficaz; O tratamento de suporte nutricional também é muito importante.

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