Prolapso retal

Introdução ao prolapso retal Prolapso retal refere-se a um estado patológico em que o canal anal, o reto ou mesmo a extremidade inferior do cólon sigmóide é deslocado para baixo para além do ânus. Apenas a luxação submucosa é prolapso incompleto, o prolapso retal total do reto é completamente prolapsado, a parte prolapsada localiza-se no reto e o prolapso interno é chamado, e o prolapso é chamado de prolapso externo. O principal sintoma é o inchaço da massa do ânus. O tumor é pequeno no início inicial e é liberado quando ocorre o movimento do intestino e, em seguida, se redefine. Depois que o tumor é removido da frequência gradual, o volume é aumentado e, em seguida, a parte de trás do ânus deve ser transportada à mão, acompanhada de defecação incompleta e sensação de queda. Finalmente, você também pode se livrar da tosse, exercendo força e até mesmo de pé. Prolapso retal é mais comum em crianças e idosos.O prolapso retal é uma doença autolimitada em crianças.A maioria deles é autocura antes dos 5 anos, portanto tratamento não cirúrgico é a causa principal, e adultos com prolapso retal completo são mais graves. O prolapso a longo prazo causará incontinência anal, ulceração, infecção perianal, sangramento retal, edema, necrose e estenose do intestino, que devem ser tratados principalmente por cirurgia. Conhecimento básico A proporção da doença: 0,002% - 0,004% Pessoas suscetíveis: boas para os idosos, crianças Modo de infecção: não infecciosa Complicações: sangramento de úlcera, incontinência anal, intussuscepção

Causa do prolapso retal

Fatores anatômicos (30%):

Nas crianças, a curvatura do apêndice é pequena, o reto é vertical, a pressão intra-abdominal é aumentada, o reto não é sustentado e propenso a prolapsar.O reto é côncavo e o reflexo peritoneal é muito baixo.A pressão intra-abdominal e a pressão intestinal forçam a parede anterior do reto a se projetar para o reto. Causa prolapso, relaxamento muscular em idosos, parto excessivo ou ruptura perineal durante o parto também pode causar prolapso do reto.

Pressão intra-abdominal aumentada (20%):

Constipação prolongada, diarréia, tosse crônica e disúria causam aumento da pressão intra-abdominal, o que pode levar ao prolapso retal.Nos últimos anos, estudos estrangeiros descobriram que o prolapso retal é frequentemente acompanhada por distúrbios mentais ou neurológicos.A relação entre os dois ainda é incerta. Algumas pessoas acham que quando o sistema nervoso está doente, a função de controlar e regular o movimento intestinal é desordenada, o reto é cronicamente dilatado e a sensibilidade à estimulação fecal é enfraquecida, resultando em constipação e diminuição da capacidade de controle do movimento intestinal, esforço anormal durante a defecação, para que o elevador do ânus e o assoalho pélvico. A função do tecido é enfraquecida e é uma causa comum de prolapso retal.

Outro trauma (10%):

A cirurgia causa paralisia do nervo lombossacro, causando relaxamento do esfíncter anal, causando prolapso da mucosa retal.

Patogênese

Fisiopatologia

(1) Fatores que mantêm a estabilidade retal: Mass e Rives apontam que a estabilidade do reto é um mecanismo complexo, e os fatores básicos para a estabilização do reto são 3.

1 Suporte ativo: Esta é a parte mais importante da manutenção da estabilidade do reto.Este apoio vem do mecanismo dinâmico de estabilização retal fornecido pelo músculo elevador do ânus.Pecamore descreve a anatomia e a função do músculo elevador do ânus pélvico em detalhes. O músculo ânus começa na parede anterior e lateral da pelve e termina no órgão pélvico e na extremidade inferior da coluna, mas tem uma divisão triangular na frente da linha média.A borda do triângulo é voltada para trás e consiste na borda medial do músculo elevador do ânus. O feixe muscular da margem é muito espesso, a parte posterior está conectada atrás do reto, e a parte frontal é suspensa no arco púbico.O reto e a cinta muscular têm uma adesão extremamente forte, devido ao músculo longitudinal retal e ao músculo elevador do ânus. Apresenta grande amplitude de entrelaçamento, e esse entrelaçamento ao longo dos músculos longitudinais retais possui área considerável, proporcionando forte fixação e fixação ao assoalho pélvico, desempenhando importante papel coadjuvante na manutenção da estabilidade do reto. Músculo, o reto sairá quando a defecação, porque constitui a borda medial do assoalho pélvico, e o feixe muscular em que a suspensão atua é o músculo puborretal, que atua para abaixar o reto. Elevando para frente e para cima, causando um ângulo agudo ao reto anorretal e pressionando-o na estrutura do tecido frontal, estreitando assim a ruptura do assoalho pélvico, efeito não apenas forte e forte para o reto, mas também para todos os órgãos da cavidade pélvica. Todos eles constituem um fundo mais completo e poderoso.Quando o sling do feixe muscular relaxa, o assoalho pélvico desce, o ângulo retal agudo desaparece, o reto se endireita e a cavidade retal move-se mais diretamente para o sulco do assoalho pélvico. Em particular, o músculo puborretal ajusta-se constantemente e altera sua tensão de acordo com as mudanças de pressão que recebe de cima para manter seu suporte para o reto estável.

2 Suporte passivo: É suportado por vários tecidos conectivos ao redor do reto, incluindo reflexos peritoneais, mesentérica e fáscia pélvica ligada ao osso, vagina ou próstata. Algumas pessoas pensam que este é o principal fator para estabilizar o reto, no entanto Isso é um mal-entendido.Estudos experimentais mostraram que, quando a longo prazo esforço contínuo, o tecido conjuntivo pode ser alongado e relaxado.O melhor exemplo clínico é a gravidez em mulheres.Devido ao aumento da pressão abdominal a longo prazo, a linha branca abdominal é alongada, e o abdômen pós-parto Estrias podem ocorrer, especialmente em mulheres prolíficas.É inegável que esses tecidos conjuntivos ao redor do reto realmente desempenham o papel de puxar o reto para evitar o prolapso ao relaxar no assoalho pélvico.No entanto, o prolapso retal não é tão comum quanto as estrias. Comumente, indica que o tecido conjuntivo é puxado sob o mesmo aumento da pressão abdominal, e o relaxamento não leva ao prolapso retal.Assim, o tecido conectivo ao reto é fixado e o efeito de suporte se torna um status secundário.

3 Robustez e posição: Refere-se ao efeito estabilizador da coluna vertebral humana normal e pélvis no reto.A inclinação da pélvis e a curvatura da coluna aumentam a gravidade das vísceras abdominais, deixando o assoalho pélvico e fazendo com que o reto se curve e caminhe pela pelve. Isso dispersa o estresse em várias direções, reduzindo assim seu efeito direto no assoalho pélvico.

(2) Alterações na função de defecação e capacidade de controle: Quando o centro sensorial do córtex cerebral é estimulado por mudanças na pressão no reto, após a indicação da defecação, é iniciada a contração da parede abdominal anterior e do diafragma, ação para aumentar a pressão abdominal. Ao mesmo tempo, o músculo elevador do ânus é inibido, o músculo puborretal é relaxado, o sling púbico é prolongado, o assoalho pélvico é abaixado, o ângulo anorretal desaparece e o esfíncter anal externo relaxado funcionalmente com o elevador do músculo como um todo, para que o reto seja relativamente comparado. Na posição vertical, as fezes no intestino são expelidas da pressão da superfície superior, incluindo a cavidade abdominal e o intestino, e a contração do próprio músculo anelar do reto Durante o processo de defecação, o reto é sempre submetido ao músculo levantador do ânus preso ao fundo. Principalmente o suporte do reto púbico, e vários tecidos ligamentares para fixá-lo na estrutura adjacente.Neste momento, a tensão destes tecidos ligamentares é obviamente aumentada.Após a defecação, a contração do músculo puborretal, e a cinta do levantador é restaurada para o original O local de suporte simultaneamente alivia a tensão em todo o tecido ligamentar circundante.

A capacidade da pessoa normal de manter o controle do som depende da função esfincteriana completa, do reflexo sensorial agudo e da boa função fecal.A capacidade de controlar o prolapso retal está obviamente enfraquecida ou até mesmo perdida.O mecanismo não está completamente claro. No entanto, parece que é um prolapso repetido a longo prazo causado pelas consequências, porque o paciente tem muitos obstáculos no controle precoce da capacidade, pesquisas recentes descobriram que os nervos que controlam os pequenos músculos retais são histologicamente anormais, Parks et al acreditam que este é Puxando os nervos perineais e pudendos, mas no caso de incontinência evacuatória, a cirurgia não pode melhorar a função do controle da defecação, portanto, é importante realizar a cirurgia antes do prolapso e incontinência, com atenção especial à incontinência de alguns pacientes antes da cirurgia. A incontinência é causada pela incontinência pós-operatória, porque o segmento do intestino prolapso mascara a incontinência, a incontinência é óbvia após a resolução do prolapso, portanto, pacientes com prolapso grave e longa história devem estar atentos, mesmo que não tenham incontinência antes da cirurgia. Os pacientes e seus familiares explicam a possibilidade de incontinência pós-operatória, a fim de evitar mal-entendidos desnecessários, em teoria, a tensão anal está negativamente correlacionada com a incontinência por defecação, mas clinicamente Não radicalmente, não pode ser julgado tensão unicamente anal, em particular, não deve ser pensado de tensão anal ainda pode ser adiada momento da cirurgia.

2. Patogênese

Atualmente, existem quatro teorias sobre a patogênese do prolapso retal.

(1) Teoria escorregadia: os pacientes com prolapso retal têm uma característica anatômica constante e comum, isto é, a inclinação do reto é anormalmente baixa e profunda.Moschointg descreveu esse fenômeno já em 1912, e considerou este como sendo prolapsado no reto. A etiologia é de grande importância.É sugerido que o prolapso retal é uma espécie de escorregadio, depressão anterior retal (cul-de-sac) reflexo peritoneal é muito baixo, bexiga retal ou útero retal é muito profundo, formando um saco de hérnia, quando a pressão abdominal Quando a altura é aumentada, a parede anterior do reto é comprimida e o conteúdo da cavidade abdominal empurra a parede anterior do reto para a cavidade retal e sai pelo canal anal.A evidência que sustenta essa teoria é que quando o exame clínico é realizado, o paciente fica de joelhos e o prolapso é reto. Pode-se observar que a cavidade retal não está no centro, indicando que a parede anterior do reto é mais prolapsada do que a parede posterior Quando o dedo é inserido no intestino, o polegar e o dedo são usados ​​para beliscar gentilmente a parede do intestino. Há mais tecidos, incluindo reflexos peritoneais retais descendentes, intestino delgado e intestinos prolapsados, e não apenas duas camadas da parede intestinal, que atualmente é considerada a patogênese mais importante que leva ao prolapso retal.

(2) Teoria da síndrome perineal descendente: Em 1966 Parks propôs que a parede retal do reto geralmente cobre a parte superior do canal anal com mais força quando a parede abdominal se contrai, mas não se projeta para dentro, ou seja, a teoria da válvula retal, se Por alguma razão, o esvaziamento retal não é normal, então recorrer a mais força da parede abdominal, resultando em declínio da elasticidade do músculo pélvico ou até mesmo desaparecer, todo o declínio do assoalho pélvico devido ao músculo puborretal e parte superior do esfíncter ser alongada para se tornar em forma de funil. As fezes são pressionadas contra a área anorretal em forma de funil, mas a força que descarrega as fezes é o peristaltismo do cólon.A massa fecal é empurrada para baixo, a parede frontal do reto é aberta para abrir o retalho e as fezes caem no canal anal para formar uma forte sensação de defecação. O abdome exerce força para empurrar as fezes para o canal anal através da parede anterior do reto, acelerando a saída das fezes e, após o esvaziamento normal do reto, há uma contração dos músculos do assoalho pélvico para retrair a parede anterior do reto, cobrindo o canal anal e restaurando o retalho. Feche o canal anal, esta é a redução e reflexo após as fezes, e restaure o ângulo retal do ânus.Se a parede abdominal é forçada a defecar por mais de alguns anos, o efeito reflexo do assoalho pélvico após as fezes Quando a mucosa da parede anterior do reto cai no canal anal, não é fácil reiniciar, e as terminações nervosas são estimuladas para causar uma sensação de abaulamento, o que torna o paciente mais forte para defecar, formando um círculo vicioso e finalmente o períneo declina para formar a síndrome perineal. Se continuar a se desenvolver, causará aninhamento ou prolapso.

No entanto, acredita-se que o retalho tenha pouco efeito na manutenção do autocontrole Quando a pressão intra-abdominal aumenta, a pressão reflexa do esfíncter sobe, formando uma barreira pressórica para manter o autocontrole, mas concordando que o retalho, ou seja, a parede anterior do reto acima do canal anal superior, pode ocorrer no reto. O prolapso da parede anterior leva à defecação obstrutiva.

Em 1985, Swash propôs que o parto pode causar lesão do nervo pudendo no músculo estriado do assoalho pélvico.Os fatores de risco relacionados são excessivo ou excessivo peso fetal durante o trabalho de parto, prolongada segunda fase do trabalho de parto, aplicação de fórceps, principalmente múltiplos nascimentos, a maioria das lesões primíparas. Pode ser rapidamente restaurado, e nascimentos múltiplos não podem ser recuperados devido a lesões repetidas, resultando em dificuldade de defecar a defecação forçada, o abaixamento perineal repetido puxa o nervo pudendo para formar um círculo vicioso, resultando em intussuscepção retal, a saber: parto vaginal → nervo esfincteriano Degeneração → declínio perineal → força de defecação intratável → intussuscepção retal.

Johansson e Berman também concordam que a síndrome de descida perineal e prolapso retal são a mesma doença, sugerindo que os seguintes processos podem existir: obesidade, idade avançada, parto, cirurgia anal ou estenose pós-inflamatória, etc. → defecação excessiva de força → prolapso mucoso → úlcera retal solitária Síndrome e síndrome do declínio perineal → intussuscepção retal.

(3) Teoria da intussuscepção: Devadhar propôs em 1967 que o primeiro é o declínio da sensação de mucosa retal, causando dilatação retal, impactação fecal maciça, reflexo causado forte contração do sistema muscular retal, enfatizando a existência de "pontos-chave" - ​​o maior A sensação de enfraquecimento e de causar contração excessiva dos músculos está em uma posição constante e previsível, geralmente 5 cm abaixo do úmero, e a força contrátil excessiva do sistema muscular retal é concentrada por muito tempo, de modo que a parede retal anterior é côncava na cavidade retal. Uma mudança aninhada é produzida que eventualmente forma prolapso.

Em 1968, Broden e Snellman Devadhar e Theuarkauf injetaram agentes de contraste através do reto, cólon sigmóide, fossa de Douglas, vagina e cavidade da bexiga, respectivamente.Os movimentos viscerais do prolapso retal foram observados pela técnica de radiografia computadorizada.Encontrou-se que a prótese retal foi iniciada. O ponto de partida da pilha, o assentamento é geralmente 6-8 cm da margem anal, e o intestino afetado não é simplesmente a parede anterior do reto, mas todo o reto é dobrado na parede do intestino, e quando a ponta é abaixada para a extremidade inferior do reto isto é, o ânus é removido para fora, e quando a parte prolapsada é completamente abaixada, o reflexo peritoneal retal pode ser incluído - a fossa de Douglas e o intestino delgado são prolapsados ​​pelo ânus, mas no estágio inicial do prolapso ou colapso, mesmo que tenha saído do ânus Não pode haver intestino delgado, por que causa a intussuscepção retal, ainda não há explicação exata.

Devadhar apontou que, quando o prolapso retal, a parede anterior do reto não é mais do que a parede posterior, e o intestino não está atrás, ainda centrado, mas quando a força máxima é aplicada para baixo, a parte frontal do intestino freqüentemente puxa mais, e o intestino é também Não no centro, apenas alguns dos pacientes com prolapso retal pertencem a esse tipo.

(4) A teoria da síndrome da disfunção do elevador: Em 1981, Shafik propôs que, devido ao esforço de defecação a longo prazo, a neuropatia ou a falha sistêmica causavam cólica do elevador, sutura caudal retal, fissura ligamentar e descolamento e separação do levantador. O alargamento e abaixamento da fissura muscular faz com que o colo do reto esteja sob a ação direta da pressão intra-abdominal, fazendo com que todos os órgãos viscerais percam o apoio do músculo levantador e seu ligamento e relaxamento.Nesse momento, a defecação é forçada, contração do músculo levantador antes das fezes descendentes O colo retal pode ser aberto e o aumento da pressão intra-abdominal é transmitido através da fissura do levantador, fechando ainda mais o colo do reto, causando intussuscepção e prolapso.

Butler, Muir e Todd também apontam que a maioria dos pacientes com prolapso retal tem fraqueza muscular no esfíncter anal, incluindo o músculo elevador do ânus, mesmo nos casos iniciais, e no caso de pacientes com cauda eqüina, os músculos do assoalho pélvico são mostrados. E o relaxamento do esfíncter anal, mas não há evidência clínica de que o relaxamento do esfíncter anal e do assoalho pélvico seja causado por doenças neurológicas, Porter relatou que esses músculos no prolapso retal e pessoas normais podem ser vistos na medição EMG. A diferença entre o reto humano normal e a expansão do balão pode refletir a atividade estática do esfíncter externo e do músculo elevador do ânus, assim como antes da defecação e durante a defecação.No caso do prolapso retal, essa inibição reflexa é significativamente prolongada. É altamente provável que este distúrbio da função esfincteriana seja o principal fator patogênico, enquanto o relaxamento muscular, a recessão retal profunda e a atividade retal são fatores secundários e, na verdade, os pacientes com prolapso retal podem ter um assoalho pélvico normal. E a função do esfíncter, Goligher viu 3 casos de prolapso retal e retorno, o esfíncter anal e os músculos levantadores do ânus estavam completamente normais, Broden e Snellman viram o reto da fotografia A intussuscepção retal inicial, começando acima do assoalho pélvico, indica que o relaxamento muscular do assoalho pélvico não é o fator primário.Fry, Griffiths e Smart mais uma vez confirmaram a partir da fotografia desses músculos que a causa inicial do prolapso retal não é o assoalho pélvico. Fracos, 12 casos de atividade do assoalho pélvico foram normais em 15 casos de prolapso retal.

Prevenção do prolapso retal

Pacientes com prolapso retal devem insistir em exercícios físicos e exercícios musculares abdominais fortes para melhorar a deficiência de qi e de sangue do corpo e a falta de gás, o que tem significado prático importante para consolidar o efeito curativo e prevenir o prolapso retal.As medidas preventivas específicas são:

1. Remover ativamente vários fatores predisponentes, como tosse, sedentarismo, diarréia, tosse a longo prazo, enterite e outras doenças, especialmente em lactentes e crianças pequenas.

2. Normalmente prestar atenção para aumentar a nutrição, vida regular, não se sentar no penico por um longo tempo, desenvolver o hábito de evacuações regulares, evitar fezes secas e, em seguida, usar água quente para sentar no banho e estimular a contração do esfíncter anal. Tem um efeito positivo na prevenção do prolapso retal.

3. Pacientes com constipação habitual ou dificuldade em defecar, além de ingerir mais alimentos contendo celulose, não devem usar força excessiva durante a defecação.

4. As mulheres devem descansar adequadamente durante o parto e pós-parto para proteger a função normal do esfíncter anal, se houver ptose uterina e ptose visceral, deve ser tratada prontamente.

5. Ginástica anal regular, promover o movimento dos músculos elevadores do ânus e melhorar a função do esfíncter anal, que tem um certo efeito sobre a prevenção desta doença.

Complicações do prolapso retal Complicações úlcera doença sangramento maciço anal incontinência intussuscepção

1. Sangramento: Ocasionalmente, sangramento maciço pode ocorrer devido à úlcera dolorida do reto.

2. Incontinência anal: 16% a 20% de incontinência gasosa, 17% a 24% de incontinência total, causas de incontinência causadas por prolapso retal incluem:

1 prolapso retal produz dilatação retal substancial, causando inibição reflexa sustentada e relaxamento do esfíncter anal, especialmente em idosos devido ao músculo puborretal fraco, quando o retalho não desempenha um papel importante, uma vez que a disfunção do esfíncter interno, vai causar incontinência .

2 parto ou defecação forçada a longo prazo para reduzir anormalmente o períneo, fazendo com que o nervo genital seja esticado e esticado, tornando a desnervação muscular estriada do assoalho pélvico fraca, manometria anorretal para ajudar a entender a função do esfíncter anal, Zhang Lianyang e outros reto Os resultados da medida da pressão do canal anal em pacientes com prolapso interno mostraram que houve uma diminuição na pressão do canal anal, na qual o prolapso da mucosa retal teve uma diminuição na pressão de repouso do canal anal, enquanto a intussusação retal de espessura total teve pressão de repouso no canal anal e pressão da tosse. Abaixe.

Sintomas do prolapso retal Sintomas comuns Após inchaço ansioso, pesado, fraqueza, constipação com sangue

O prolapso retal pode ocorrer em qualquer idade e é mais comum em crianças e idosos.

Classificação clínica

De acordo com o grau de prolapso, ele é dividido em dois tipos: prolapso parcial e prolapso completo.

Prolapso parcial: a mucosa inferior do reto é separada da camada muscular e deslocada para baixo para formar uma prega, sendo também chamada de prolapso mucoso ou prolapso incompleto, sendo o tecido prolapsado menor e com 2 a 5 cm de comprimento. É uma mucosa parcial ou uma mucosa de círculo completo, que pode ser disposta em um arranjo radial.A parte prolapsada é uma mucosa de duas camadas, sem sulco entre o ânus e o ânus.

(2) prolapso completo: para o prolapso retal total, em casos graves, o reto e o canal anal são expelidos do ânus, e há muitos tecidos, o comprimento é geralmente maior que 10cm, a forma é pagode, as dobras mucosas são organizadas em forma de anel e parte prolapsada Para o tecido da parede intestinal dobrada de duas camadas, a maioria dos adultos é completamente prolapsada, mais mulheres, muitas vezes acompanhadas de disfunção anal.

2. Sintomas e sinais

Pacientes com prolapso retal freqüentemente apresentam constipação crônica, história de defecação irregular, início lento, sensação de plenitude retal precoce e fezes não reportadas.Mais tarde, quando há uma defecação, há uma massa que é prolapsada e depois retraída por si mesma, e a doença tosse mais tarde. Ou sair vai decolar, você precisa segurar o ânus com a mão, como o reto não é oportuna de volta após o prolapso, pode ocorrer inchaço, inflamação e até mesmo necrose torcida, o paciente muitas vezes sente que as fezes não está esgotado, o muco flui para fora do ânus, sangue nas fezes, ânus Inchaço, dor e urgência, às vezes acompanhados de cintura, abdome inferior ou dor perineal.

Não houve anormalidade no exame abdominal, e o paciente paralisado realizou o movimento de agachamento e o reto foi removido.

O diagnóstico de prolapso retal não é difícil.O paciente foi submetido à ação de defecação forçada.Você pode ver a massa esférica vermelha saliente do ânus de 2 a 5 cm.Existem sulcos radiais, que são indicados como duas camadas de mucosa dobrada, que são retraídos após a defecação. O segmento do prolapso totalmente prolapsado é longo, elíptico ou de pagode, com cerca de 10cm de comprimento, com uma camada de dobras anulares dobradas, a camada muscular pode ser tocada entre as duas camadas de mucosa e o dedo retal pode sentir o relaxamento do esfíncter anal. Diagnóstico confirmado.

Exame de prolapso retal

1. Exame visual anal: Pode-se verificar que há uma massa moles de mucosa intestinal prolapsada fora do ânus quando defecação, e a mucosa intestinal é removida do ânus quando o paciente defeca.

2. Exame retal digital.

3. O sangue e a urina serão examinados rotineiramente.

4. Exame retal.

5. Enema de bário: para entender se há cólon sigmoide muito longo.

6. Angiografia de defecação: visível na linha de força apareceu pela primeira vez no reto e, em seguida, desenvolveu-se em prolapso retal.

Diagnóstico de prolapso retal

Diagnóstico

De acordo com a história médica, as manifestações clínicas e os dados laboratoriais não são difíceis de fazer um diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

O prolapso da mucosa retal precisa ser diferenciado das hemorróidas internas anulares.A história dos dois é diferente.As hemorróidas internas em forma de anel podem ser vistos como escarro em forma de ameixa, a congestão é vermelho escuro, fácil de hemorragia, o saco é a mucosa normal da depressão, exame retal, contração esfincteriana O prolapso da mucosa potente e retal tem relaxamento esfincteriano.

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