Dano pancreático

Introdução à lesão pancreática O pâncreas é um órgão retroperitoneal com uma posição profunda e está ligado ao peritônio posterior do abdômen superior, que, por suas características anatômicas, é bem protegido, e somente quando fatores externos afetam diretamente o pâncreas, a violência direta atua sobre o pâncreas superior. O abdome pode danificar o pâncreas, e lesões pancreáticas estão freqüentemente associadas a danos a órgãos adjacentes, como duodeno, vias biliares, estômago, cólon, baço, rim e grandes vasos sanguíneos adjacentes. Conhecimento básico A proporção de doença: a probabilidade de causar diretamente a doença em doenças traumáticas é de cerca de 0,02% -0,04%, mais comum em trauma abdominal Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: fístula pancreática, abscesso abdominal, dor abdominal, íleo paralítico, pseudocisto pancreático, inchaço

Causas de lesão pancreática

Lesão fechada (45%):

A posição do pâncreas é relativamente fixa e próxima do corpo vertebral rígido, portanto, quando a violência contundente afeta diretamente a parte superior do abdômen, o pâncreas é facilmente esmagado ou quebrado, por exemplo, o paciente fica despreparado em caso de acidente de carro. No caso, o volante ou o braço aperta a parte superior do abdômen e, quando a altura cai, a parte superior do abdômen atinge a trave.

Lesão aberta (35%):

(1) Lesão por corte: instrumentos pontiagudos, como facas, cortam diretamente o pâncreas, muitas vezes acompanhados por outros órgãos internos abdominais, como fígado, estômago, lesões no duodeno.

(2) Ferimentos à bala: mais comuns em tempos de guerra, balas na parte superior do abdômen ou cintura, estilhaços de granadas, lesão do pâncreas, explosão de balas ou estilhaços múltiplos podem causar laceração do tecido pancreático, tratamento complicado, prognóstico desfavorável .

(3) lesão iatrogênica: menos comum, algumas cirurgias de órgãos abdominais, como cirurgia de estômago, duodeno, baço e cólon, podem danificar o tecido pancreático.

Patogênese

Grau de dano

De acordo com o grau patológico da lesão pancreática, ela pode ser dividida em leve contusão, contusão severa e lesão parcial ou completa da fratura.O grau patológico da lesão pancreática é a base básica para a classificação patológica do trauma pancreático.

(1) leve contusão: somente edema de tecido pancreático causado e pequena quantidade de sangramento, ou formação de pequeno hematoma sob a cápsula pancreática, às vezes uma pequena quantidade de acinar pancreático e pequeno ducto pancreático também pode ser destruído, resultando em uma pequena quantidade de suco pancreático e pâncreas leve. A autodigestão tecidual, as manifestações clínicas da pancreatite traumática, a laceração superficial pancreática sem lesão de grandes ductos pancreáticos devem ser classificadas como contusão leve; geralmente, essa lesão não causa consequências graves, e mais pode se curar sozinha.

(2) contusão severa: contusão pancreática grave, necrose parcial do tecido pancreático perde vitalidade, e há uma ruptura grande ou relativamente densa do ducto pancreático resultando em uma grande quantidade de transpiração de suco pancreático, depois que a enzima digestiva no suco pancreático de extravasamento é ativada, O próprio tecido pancreático digere, causando mais necrose do tecido pancreático e corrosão dos tecidos circunvizinhos do pâncreas, saponificação, etc. Se as enzimas digestivas rompem os grandes vasos sangüíneos no pâncreas, pode causar hemorragia interna severa.Se o suco pancreático transbordar lentamente, ele é cercado por Envolto em tecido, pode formar pseudocisto pancreático, laceração pancreática relativamente grande ou laceração pancreática profunda (como ferimento por facada) que pode estar associada à lesão do ducto pancreático, embora não haja contusão local extensa e grave no tecido pancreático , necrose, também deve ser atribuída a contusão grave.

(3) Uma laceração menor que 1/3 da circunferência do pâncreas: devido a uma contusão severa, uma laceração que excede 1/3 da circunferência do pâncreas é atribuída a uma fratura parcial, e uma laceração que exceda 2/3 da circunferência do pâncreas é atribuída a uma fratura completa. O local da fratura é geralmente localizado na frente da coluna vertebral, o lado esquerdo do vaso sanguíneo no mesentério, ou seja, o colo do pâncreas ou o lado proximal do corpo pancreático, às vezes na junção do corpo do pâncreas e cauda, ​​e algumas das partes fraturadas podem estar no lado dorsal ou ventral do pâncreas. Quando o lado dorsal do pâncreas não é fácil de ser encontrado durante a cirurgia, o tecido pancreático próximo ao plano da fratura pode estar contundido, a necrose não é muito grave e pode ser uma fratura grave da seção.O principal problema dessa lesão pancreática é o envolvimento do ducto pancreático grande. (ducto pancreático principal ou ducto pancreático acessório maior), causando ruptura parcial ou completa, resultando em um grande derramamento de suco pancreático Quanto mais próximo o local de ruptura do ducto pancreático estiver do lado da cabeça do pâncreas, mais fluido pancreático transborda, resultando em digestão auto-organizacional secundária e A infecção também é mais grave.

2. Local de dano

O mesmo grau patológico de lesão pancreática ocorre em diferentes partes do pâncreas, o grau de ameaça à vida, a incidência de comorbidades e o prognóstico são diferentes, portanto a gravidade da complicação é diferente, o procedimento cirúrgico é diferente, como apenas a cauda do pâncreas. Laceração grave, ressecção da cauda do pâncreas simples, o prognóstico é bom, mas a contusão grave da cabeça do pâncreas, o tratamento é mais complicado, de acordo com a localização da lesão pancreática pode ser dividido em lesão na cabeça do pâncreas, pescoço pancreático Lesão corporal e lesão da cauda do pâncreas.

3. Se combinado com lesão duodenal

De acordo com a combinação com lesão duodenal, ela pode ser dividida em lesão pancreática simples e lesão combinada pancreaticoduodenal.A lesão combinada duodenal pancreática é causada por lesão direta na parte superior do abdômen direito, geralmente envolvendo a cabeça do pâncreas e os doze dedos. O intestino é uma condição grave na lesão pancreática.Depois da lesão, o suco pancreático, suco duodenal e bile são misturados, e uma grande quantidade de derramado na cavidade abdominal.A enzima pancreática é ativada rapidamente, e o tecido circundante tem um forte efeito de digestão, e a taxa de mortalidade é alta. .

Os três fatores acima podem ser combinados aleatoriamente para representar um tipo complexo.

Atualmente, não existe um padrão de classificação unificado para o trauma pancreático no país e no exterior, e os seguintes tipos de sistemas de classificação podem ser encontrados na literatura.

Lucas divide o trauma pancreático em 4 tipos:

1 contusão leve ou laceração, sem lesão importante do ducto pancreático;

2 A suspeita de contusão ou ruptura da parte distal do pâncreas é de grande lesão do ducto pancreático, ou contusão da parte proximal do pâncreas, ou seja, da cabeça do pâncreas, sem grande lesão do ducto pancreático;

3 a parte proximal do pâncreas, isto é, a contusão ou fratura da cabeça do pâncreas, suspeita ou lesão grande do ducto pancreático;

4 lesões pancreáticas e duodenais graves.

A Smego acredita que a presença ou ausência de lesão do ducto pancreático é a chave para o sucesso do tratamento.A classificação proposta para o trauma pancreático é:

1 contusão pancreática ou hematoma subdural;

2 hematoma parenquimatoso pancreático sem grande lesão do ducto pancreático;

3 quebra de massa pancreática, pode haver grande dano do ducto pancreático;

4 contusão grave e laceração.

A classificação proposta pelo Zhenrongcheng do Japão:

1 contusão leve;

2 laceração;

3 contusões severas;

4 lesão transversal.

Doméstica Classificação de Anton: I grau: leve contusão do pâncreas, incluindo hematoma subcapsular, pequeno parênquima do parênquima pancreático, ausência de lesão do ducto pancreático principal, II grau: contusão grave do pâncreas, incluindo Parênquima pancreático profundo ou laceração superficial em área ampla e suspeita de lesão do ducto pancreático principal, grau III: lesão do ducto pancreático principal, grau IV: lesão duodenal combinada da cabeça do pâncreas.

Prevenção de lesões pancreáticas

Como a doença é causada por trauma, atualmente não há medidas preventivas. Normalmente, preste atenção para evitar traumas.

Complicações da lesão pancreática Complicações Fístula pancreática Abscesso abdominal Dor abdominal paralisia do íleo Inchaço pancreático pseudocisto

A incidência de complicações após a lesão pancreática é alta, variando de 20% a 40%, e as complicações ocorrem principalmente com a localização, extensão, patologia clínica e choque da lesão pancreática. , os métodos cirúrgicos, a experiência clínica e as habilidades do cirurgião, as principais complicações são:

1. Fístula pancreática: é a complicação mais comum após a lesão pancreática, também conhecida como fístula pancreática ou expectoração cutânea do pâncreas.A lesão na cabeça pancreática ocorre mais frequentemente do que a lesão pancreática do corpo e da cauda. O tubo é mais espesso, a drenagem do suco pancreático no ducto pancreático é grande e a operação do traumatismo cranioencefálico não é fácil de ser completamente relacionada, sendo mais comum em pacientes com pancreatite crônica ou fibrose pancreática. Menos.

Abscesso Abdominal: A incidência de abscesso abdominal é de cerca de 25%, estando relacionada à extensão e extensão da lesão pancreática, associada a dano gastrointestinal, drenagem abdominal deficiente e fístula pancreática.

3. Hemorragia intra-abdominal: a maior parte do sangramento recente provém de feridas pancreáticas, sendo a hemorragia tardia causada pela ruptura do suco pancreático na cavidade abdominal Ocasionalmente, ocorre hemorragia intra-abdominal contínua durante fístula pancreática e infecção intra-abdominal, o que é difícil de tratar. A taxa de letalidade é extremamente alta.

4. Pancreatite traumática: Em pacientes com lesão pancreática, dor abdominal superior, com sinais de íleo paralítico, concentração sérica de amilase aumentada, deve-se considerar a pancreatite traumática.

5. Pseudocisto pancreático: A taxa de incidência é de 20%, principalmente devido à ausência de lesão do ducto pancreático encontrada na operação ou parênquima pancreático acumulado no parênquima pancreático sem drenagem adequada.

6. Insuficiência pancreática: insuficiência pancreática pode ocorrer devido a lesão pancreática grave ou ressecção excessiva.A deficiência exócrina se manifesta principalmente como distensão abdominal e esteatorréia, deficiência endócrina é caracterizada por hiperglicemia e açúcar na urina alta.

Sintomas de Lesão Pancreática Sintomas Comuns Dor Intestinal Dor Abdominal Baixo Calor Náusea Desconforto Abdominal Pressão Sanguínea Reversão de Dor Abdominal Cisto Inchaço da Dor

A lesão pancreática simples é rara na prática clínica, representando apenas cerca de 10% dos casos de lesão pancreática, e a maioria das lesões pancreáticas combinadas com outros órgãos abdominais e outras partes do corpo, como traumatismo craniano, lesão torácica ou de grandes vasos sanguíneos, pâncreas. Os sintomas e sinais de lesão geralmente são mascarados pelos sinais e sintomas de outros danos nos órgãos, especialmente com traumatismo craniano ou grandes danos nos vasos sanguíneos, e estão relacionados à extensão da lesão e ao tipo de patologia.

1. lesão pancreática leve

A maioria dos sintomas é leve, como lesão abdominal fechada, contusão local da pele, congestão, lesão visível no desenvolvimento, feridas abdominais e sangramento, os pacientes podem ter desconforto abdominal superior moderado, irritação peritoneal leve ou nenhum sintoma Em poucas semanas, meses ou anos após o início da massa abdominal superior ou obstrução gastrointestinal (causada por pseudocisto pancreático), alguns pacientes com pancreatite crônica, fibrose pancreática, etc., desconforto abdominal longo a longo prazo, febre baixa E dor no ombro e outros sintomas.

2. Lesão pancreática grave

A maioria da dor abdominal superior, náuseas, vômitos, soluços, causados ​​pelo suco pancreático transbordam para a cavidade abdominal, parte do excesso de suco pancreático do paciente é limitada ao saco omental retroperitoneal ou pequeno, há ombro e dor nas costas, e dor abdominal não é óbvia, dor e Hemorragia interna pode causar choque, irritabilidade, inconsciência, face pálida, membros frios e frios, falta de ar, pulso rápido, diminuição da pressão arterial, exame físico revelou distensão abdominal, respiração abdominal significativamente enfraquecida ou desapareceu, sensibilidade abdominal, sensibilidade em ressaltos e tensão muscular A tensão, o embotamento móvel é positivo, os sons intestinais enfraquecem ou desaparecem e a punção abdominal não é coagulada.

3. Lesão pancreática penetrante

De acordo com a localização, direção e profundidade da ferida, pode-se inferir a possibilidade de lesão pancreática, a lesão penetrante muitas vezes se combina com outros órgãos e os danos do pâncreas podem ser negligenciados, não havendo grande perda de sangue na parte superior do abdômen. Lesões pancreáticas devem ser consideradas durante a execução.

4. Lesão pancreática induzida por cirurgia

Dificuldades no diagnóstico, devido às suas manifestações clínicas são bastante inconsistentes, a maioria se manifesta como dor abdominal superior persistente, vômitos, febre, aumento do pulso no período pós-operatório imediato, sensibilidade abdominal, tensão muscular, retardo do intestino não pode ser recuperado; A ferida é drenada e a pele é corroída.Se o nível de amilase no fluido de drenagem ou no fluido de punção for alto, o diagnóstico pode ser determinado.

Como o pâncreas está localizado no retroperitônio, a posição é profunda e oculta, os sintomas e sinais não são óbvios após a lesão e a lesão pancreática é combinada com o dano de outros órgãos ou tecidos.No trauma pancreático aberto, o fígado, estômago e grandes vasos sangüíneos somam 53 %, 50% e 42%, na lesão pancreática bruta, fígado, baço, duodeno e grandes vasos sanguíneos lesão combinada representaram 26%, 20%, 13% e 9%, respectivamente, para o diagnóstico precoce de lesão pancreática Dificuldades, para o diagnóstico de dano pancreático deve prestar atenção aos seguintes pontos:

1 Para pacientes com lesão abdominal, seja fechada ou aberta, a possibilidade de lesão pancreática deve ser considerada, especialmente em pacientes com lesão abdominal superior.

2 pacientes com lesão abdominal superior, dor abdominal, náusea, vômito, exame de irritação peritoneal, ruídos intestinais desapareceram, amilase sérica teste e punção peritoneal ou amilase de lavagem continuaram a aumentar; Aumento do pâncreas, deformação, densidade irregular, sinais de acumulação de líquido ao redor do pâncreas e a possibilidade de diagnóstico de lesão pancreática.

3 lesão pancreática clínico principalmente combinada com múltiplos danos órgão na cavidade abdominal, pode mascarar o desempenho de lesão pancreática, alguns pacientes com lesão pancreática, devido ao acúmulo de suco pancreático no saco retroperitoneal ou omental, e secreção de suco pancreático no estágio inicial de lesão pancreática é inibido, derramado suco pancreático Na ausência de ativação das enzimas pancreáticas, os sintomas e sinais precoces não são óbvios.Neste momento, o diagnóstico de lesão pancreática não deve ser facilmente descartado, mas a observação dinâmica deve ser realizada para prestar atenção às alterações dos sintomas e sinais, mudanças dinâmicas da concentração sérica de amilase e Alterações nos achados de imagem.

4 pacientes com lesão abdominal, se houver indicação de laparotomia exploradora, a laparotomia deve ser realizada o mais cedo possível, a exploração deve ser abrangente e detalhada, em princípio, o fígado, baço e outros dispositivos hepáticos substanciais devem ser explorados primeiro, e o diafragma deve ser explorado; , a primeira parte do duodeno, o íleo e seu mesentério, os órgãos pélvicos, então a incisão do ligamento gástrico revelou o saco omental, a parede posterior do estômago e do pâncreas, se necessário, a incisão deve ser realizada após a exploração peritoneal No segundo, terceiro e quarto segmentos do duodeno, a cabeça do pâncreas e a cauda do pâncreas devem ser reveladas ao examinar o pâncreas para exame detalhado.

Exame de lesão pancreática

Inspeção de laboratório:

1. Exame de sangue: a contagem de glóbulos vermelhos diminuiu, a hemoglobina e o hematócrito diminuíram, a contagem de glóbulos brancos aumentou significativamente e a contagem inicial de leucócitos aumentou devido a reação inflamatória.

2. Determinação da amilase sérica: Não há um teste laboratorial específico para diagnosticar com precisão a lesão pancreática A amilase sérica da lesão pancreática fechada é mais alta que a penetrante, mas o valor da determinação da amilase sérica no diagnóstico de lesão pancreática ainda é relatado na literatura. É controverso que alguns pacientes com lesão pancreática podem não aumentar a amilase sérica no estágio inicial.Agora, a maioria deles acha que a amilase sérica excede 300 unidades Susie, ou a amilase sérica é contínua e dinamicamente medida após a lesão.Se houver uma tendência de aumento gradual, ela deve ser usada como pâncreas diagnóstico. Uma base importante para danos.

3. Determinação da amilase urinária: amilase urinária aumentou gradualmente após 12 a 24h após a lesão pancreática, embora tenha sido posterior à amilase sérica, mas durou muito tempo, portanto, a dosagem da amilase sérica urinária é útil para o diagnóstico de lesão pancreática. Pacientes com suspeita de lesão pancreática têm uma observação de longo prazo, e se a amilase urinária é> 500 unidades Susie, tem algum significado diagnóstico.

4. Determinação da amilase na punção da cavidade abdominal: em pacientes com lesão pancreática leve ou precoce, a punção abdominal pode ser negativa, pacientes com lesão pancreática grave, líquido de punção abdominal é sanguinolento, amilase é elevada, pode ser maior que a amilase sérica Algumas pessoas pensam que mais de 100 unidades Susie podem ser usadas como critério de diagnóstico.

5. Determinação de amilase no líquido de lavagem peritoneal: Para pacientes com suspeita de lesão pancreática, os sinais e sintomas abdominais não são óbvios e a condição sistêmica é estável.Se a punção abdominal for negativa, a concentração de amilase no lavado pode ser determinada após a lavagem peritoneal. Tem certo valor no diagnóstico de lesão pancreática.

Outra inspeção

1. Filme de raios-X: visível grande sombra de tecido mole denso na parte superior do abdômen, músculo esquerdo do psoas e sombra dos rins desaparecem, lordose da linha de gordura abdominal ou desaparecer, causada por inchaço pancreático e hemorragia periférica, se combinado com ruptura gastroduodenal A bolha costela ou o gás livre sob a axila pode ser visto.

2. B-ultra-som: pode determinar o dano e localização dos órgãos parenquimatosos (fígado, rim, pâncreas, etc.), extensão, extensão e infecção localizada intra-abdominal, abscesso, pode encontrar o alargamento localizado ou difuso do pâncreas, O eco é aumentado ou enfraquecido, o hematoma e o pseudocisto são formados e a punção diagnóstica pode ser localizada, a lesão da fratura pode ser vista na área hipoecoica linear ou em faixas da laceração, mas o teste é suscetível ao acúmulo intestinal de gás.

3. Exame CT: CT é de alto valor para o diagnóstico precoce de lesão pancreática, porque não é afetado por flatulência, CT manifesta como aumento pancreático difuso ou limitado, a não uniformidade de pâncreas claro ou incompleto Acúmulo de líquido, CT valor de 20 ~ 50Hu, edema pancreático ou derrame peripancreático, espessamento da fáscia anterior esquerda, lesões visíveis na TC aumentada mostraram baixa densidade de defeitos lineares ou bandados, combinados com lesão duodenal Gases parenterais ou agentes de contraste também podem ser vistos.

4. Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE): Este exame algumas vezes apresenta um certo valor diagnóstico para lesão pancreática causada por lesão abdominal aguda e pode ser encontrada como um método confiável para diagnosticar a presença ou ausência de lesão do ducto pancreático principal. No entanto, o exame pode ter 4% a 7% de complicações, a taxa de mortalidade é de 1%, e a cirurgia de reconstrução do trato digestivo alto, estenose duodenal esofagogástrica grave e pacientes gravemente doentes não podem tolerar este exame, fechamento abdominal O paciente lesado é submetido ao exame após a fase aguda, e o estado patológico do ducto pancreático pode ser esclarecido, o que é de grande valia para a determinação do plano cirúrgico.

5. Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética (CPRM): A CPRM é uma técnica nova e não invasiva para a observação da anatomia e patologia do sistema pancreatobilíco, podendo mostrar o estado natural do ducto pancreatocitário e estrutura tecidual sem a injeção de contraste. O efeito, que pode complementar a CPRE, é uma das importantes ferramentas de diagnóstico para doenças biliares e pancreáticas.

6. Exploração laparoscópica diagnóstica: A vantagem da exploração laparoscópica é que ela pode observar diretamente os órgãos lesionados e determinar se há sangramento ativo, o que não apenas fornece um diagnóstico preciso, mas também facilita a seleção de planos de tratamento adequados, evitando laparotomias desnecessárias. Cirurgia, reduzindo as complicações e mortalidade causada pela cirurgia, pode evitar que 54% a 57% dos pacientes evitem exploração cirúrgica, mas ainda é um diagnóstico invasivo e tratamento, o diagnóstico de órgãos retroperitoneais não é tão bom como o exame CT, intestinal Lesão pode ser perdido.Há um monte de hemorragias internas e óbvia peritonite.É muito importante escolher o caso.É muito importante escolher um caso.É relatado que a exploração de TV laparoscópica é altamente suspeita e não pode descartar lesão órgão abdominal ou confirmou a cavidade abdominal. Lesão intra-orgânica, mas hemodinâmica relativamente estável de trauma abdominal, diferentes graus de perturbação da consciência causada por manifestações clínicas e sinais de turva, necessidade de afastar lesão grave dos órgãos intra-abdominais, hipotensão inexplicada, etc., hemodinâmica causada por hemorragia intra-abdominal Muito instável, história de cirurgia abdominal, gravidez, trauma abdominal com cólicas abdominais é uma contraindicação, na cirurgia geral de diagnóstico elétrico A incidência de complicações da exploração laparoscópica foi de 0% a 3%, sendo as principais complicações a perfuração de órgãos ocos, enfisema subcutâneo, enfisema omental e infecção da ferida.

Diagnóstico e diagnóstico de lesão pancreática

Diagnóstico

Como o pâncreas está localizado no retroperitônio, a posição é profunda e oculta, os sintomas e sinais não são óbvios após a lesão e a lesão pancreática é combinada com o dano de outros órgãos ou tecidos.No trauma pancreático aberto, o fígado, estômago e grandes vasos sangüíneos somam 53 %, 50% e 42%, enquanto na lesão pancreática contusa, o fígado, o baço, o duodeno e as lesões combinadas de grandes vasos representaram 26%, 20%, 13% e 9%, respectivamente.

Portanto, o diagnóstico precoce de lesão pancreática é difícil.Para o diagnóstico de lesão pancreática, os seguintes pontos devem ser observados: 1 Para pacientes com lesão abdominal, seja fechado ou aberto, a possibilidade de lesão pancreática deve ser considerada, especialmente Pacientes com lesões abdominais devem pensar mais nisso. 2 pacientes com lesão abdominal superior, dor abdominal, náusea, vômito, exame físico de irritação peritoneal, desaparecimento de ruídos intestinais, amilase sérica e punção peritoneal ou amilase de lavado, exame de imagem encontrado O aumento do pâncreas, deformação, densidade desigual, sinais de acumulação de líquido ao redor do pâncreas e a possibilidade de diagnóstico de lesão pancreática são grandes. 3 lesão pancreática clínico principalmente combinada com múltiplos danos órgão na cavidade abdominal, pode mascarar o desempenho de lesão pancreática, alguns pacientes com lesão pancreática, devido ao acúmulo de suco pancreático no saco retroperitoneal ou omental, e secreção de suco pancreático no estágio inicial de lesão pancreática é inibido, derramado suco pancreático Na ausência de ativação das enzimas pancreáticas, os sintomas e sinais precoces não são óbvios.Neste momento, o diagnóstico de lesão pancreática não deve ser facilmente descartado, mas a observação dinâmica deve ser realizada para prestar atenção às alterações dos sintomas e sinais, mudanças dinâmicas da concentração sérica de amilase e Alterações nos achados de imagem. 4 pacientes com lesão abdominal, se houver indicação de laparotomia exploradora, a laparotomia deve ser realizada o mais breve possível, a exploração deve ser abrangente e detalhada, em princípio, o fígado e baço e outros dispositivos hepáticos substanciais devem ser sondados primeiro e o diafragma deve ser explorado; a primeira parte do duodeno, o jejuno e seu mesentério, os órgãos pélvicos, então o ligamento gástrico é incisão para revelar o saco omental, a parede posterior do estômago e o pâncreas são examinados e, se necessário, a exploração peritoneal deve ser realizada após a incisão O segundo, terceiro e quarto segmentos do duodeno. Ao examinar o pâncreas, a cabeça do pâncreas e a cauda do pâncreas devem ser reveladas para exame detalhado.

Diagnóstico diferencial

A doença não precisa ser diferenciada de outras doenças.

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