Isquemia miocárdica assintomática

Introdução à isquemia miocárdica assintomática A isquemia miocárdica assintomática, também conhecida como isquemia miocárdica indolor ou isquemia miocárdica oculta (SMI), é uma evidência objetiva de isquemia miocárdica (atividade de ECG, função ventricular esquerda, perfusão miocárdica e metabolismo miocárdico, etc.) Anormal), mas falta de dor torácica ou sintomas subjetivos associados à isquemia miocárdica. A isquemia miocárdica assintomática é muito comum na cardiopatia coronariana, e a isquemia miocárdica pode causar danos reversíveis ou permanentes ao músculo cardíaco, além de causar angina, arritmia, falha da bomba, infarto agudo do miocárdio ou morte súbita, constituindo doença coronariana. Tipos independentes atraíram cada vez mais atenção. Conhecimento básico Proporção de doença: 0,05% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: infarto do miocárdio

Causas assintomáticas de isquemia miocárdica

(1) Causas da doença

Um grande número de estudos epidemiológicos de cardiopatia aterosclerótica coronariana mostrou que os seguintes fatores estão intimamente relacionados ao surgimento da doença coronariana, que são conhecidos como fatores de suscetibilidade à doença arterial coronariana (também conhecidos como fatores de risco):

1. Idade: Esta doença é mais comum em pessoas com mais de 40 anos de idade, e a ocorrência de aterosclerose pode começar em crianças, e a incidência de doença coronariana aumenta com a idade.

2. Gênero: Os homens são mais comuns, a proporção entre a incidência masculina e feminina é de cerca de 2: 1, porque o estrogênio tem aterosclerose, portanto a incidência das mulheres após a menopausa aumenta rapidamente.

3. História familiar: Pacientes com doença arterial coronariana, diabetes, hipertensão e história familiar de hiperlipidemia apresentam um aumento da incidência de doença coronariana.

4. Tipo individual: personalidade tipo A (competição forte, competitiva) Existe uma alta prevalência de doença coronariana, e pessoas com estresse mental excessivo também são suscetíveis à doença, o que pode estar relacionado à alta concentração de catecolaminas no organismo a longo prazo.

5. Tabagismo: É um importante fator de risco para doença coronariana, sendo a prevalência de doença cardíaca coronariana em fumantes 5 vezes maior que a de não fumantes e proporcional à quantidade de cigarros, sendo a hemoglobina sangüínea aumentada nos fumantes e a nicotina nos vasos sangüíneos diminuindo os vasos sanguíneos. Danos na parede arterial devido à falta de oxigênio na parede arterial.

6. Hipertensão: um importante fator de risco para doença coronariana: pacientes hipertensos com doença cardíaca coronariana têm quatro vezes mais chances de ter pressão arterial normal, 60% a 70% dos pacientes com doença coronariana têm hipertensão e o estresse de cisalhamento aumenta quando a pressão arterial é aumentada. Alterações na pressão da parede lateral causam danos à íntima dos vasos sanguíneos, e a pressão sanguínea elevada faz com que os lípides plasmáticos penetram nas células endovasculares, causando acúmulo de plaquetas e proliferação das células musculares lisas, e ocorre aterosclerose.

7. Hiperlipidemia: A hipercolesterolemia é um importante fator de risco para doença cardíaca coronariana.A hipercolesterolemia (colesterol total> 6,76mmol / L, colesterol da lipoproteína de baixa densidade> 4,42mmol / L) é maior que o normal (colesterol total) <5,2mmol / L) O risco de doença cardíaca coronariana aumentou em 5 vezes Estudos recentes mostraram que a hipertrigliceridemia é também um fator de risco independente para doença coronariana, e a lipoproteína de alta densidade tem um efeito protetor na doença coronariana e seu valor é reduzido. A doença arterial coronariana, colesterol de lipoproteína de alta densidade e relação de colesterol total <0,15, é um valioso preditor de aterosclerose coronariana, estudos recentes descobriram que a concentração sérica de α-lipoproteína [Lp (α)] aumentou (> 0,3g / L) é também um fator de risco independente para doença coronariana.

8. Diabetes: É um importante fator de risco para doença arterial coronariana.O risco de doença cardíaca coronariana é 2 vezes maior que o de pessoas normais.O risco de doença cardíaca coronariana em mulheres com diabetes é 3 vezes maior que o de pacientes masculinos e a insuficiência cardíaca é propensa a ocorrer. E morte, açúcar elevado no sangue, o aumento da lipoproteína de baixa densidade glicosilada no sangue, o metabolismo de degradação da via do receptor da lipoproteína de baixa densidade é inibido, ao mesmo tempo, a hiperglicemia também danifica a íntima, combinada com diabetes frequentemente associada a lipídios Metabolismo anormal, por isso diabéticos são propensos a doenças coronárias.

9. Obesidade e exercício físico são muito pequenos: 1 peso corporal padrão (kg) = altura (cm) - 105 (ou 110), 2 índice de massa corporal = peso corporal (kg) / (altura m) 2, mais de 20% do peso corporal padrão ou índice de massa corporal> 24 pessoas são chamadas de obesidade.Embora a obesidade não é tão importante como hipertensão, hiperlipidemia e diabetes, a obesidade pode afetar indiretamente a doença cardíaca coronária, promovendo o desenvolvimento destes três fatores.O exercício pode regular e melhorar a função endotelial vascular. Em pacientes com doença cardíaca coronária, o estabelecimento de circulação colateral coronária, a quantidade de exercício é menos provável para causar obesidade, por isso a importância de tratar a obesidade e aumentar a quantidade de exercício deve ser plenamente reconhecida.

10. Outros:

(1) beber: bebidas alcoólicas de alto consumo de álcool a longo prazo têm danos à função do coração, vasos sangüíneos, fígado e outros órgãos, que podem causar cardiomiopatia alcoólica, cirrose e hipertensão; e moderadamente beber vinho colorido de baixa qualidade (por exemplo) Vinho) pode reduzir o risco de doença cardíaca coronária, porque o consumo de álcool pode aumentar a concentração de lipoproteína de alta densidade.

(2) Contraceptivos orais: os contraceptivos orais de longa duração podem aumentar a pressão arterial, aumentar os lípidos no sangue, a tolerância anormal à glicose e, ao mesmo tempo, alterar o mecanismo de coagulação e aumentar a probabilidade de trombose.

(3) hábitos alimentares: comer alto teor calórico, alta gordura animal, colesterol alto, dieta rica em açúcar é propensa a doença coronariana, e outras mudanças na ingestão de oligoelementos.

(dois) patogênese

Não está claro por que alguns pacientes com evidência de isquemia miocárdica significativa não apresentam dor torácica, enquanto outros apresentam dor torácica.

Maseri acredita que a razão para o SMI é que a sensibilidade do paciente à dor é reduzida e há disfunção microvascular coronária.Há um sistema protetor de alerta de dor no corpo.Quando o miocárdio é lesado por isquemia, o paciente é lembrado de parar a isquemia pela dor. Atividades para evitar o agravamento do dano miocárdico e reduzir potenciais arritmias fatais, e quando o sistema de alarme do paciente é total ou incompletamente defeituoso, os pacientes com doença coronariana podem estar completamente assintomáticos ou parcialmente assintomáticos durante ataques isquêmicos do miocárdio, O mecanismo específico envolve os três links a seguir:

1. Sistema nervoso autônomo danificar os nervos periféricos sensoriais: como diabetes complicado com neuropatia, denervação cardíaca e assim por diante.

2. Aumento do limiar da dor: Medindo a endorfina no plasma e no líquido cefalorraquidiano, verificou-se que nos doentes com SMI, a leucina e a β-endorfina plasmáticas eram mais elevadas nos doentes com ataque isquémico do miocárdio, sugerindo que Um grande número de substâncias endógenas (endorfinas) pode ser produzido para aumentar o limiar da dor.

3. Lesão isquêmica: Pacientes com SMI tipo II leves podem ter convulsões devido a isquemia miocárdica mais branda, menor alcance isquêmico e menor duração.algumas pacientes com SMI possuem traçado ECG contínuo em 24 horas. Isquemia miocárdica em um curto período de tempo é assintomática, enquanto a isquemia miocárdica por um longo tempo tem angina pectoris, mas também foi encontrado que não há diferença significativa nas alterações do segmento ST entre dolorosas e indolores, portanto, não está claro que as três espécies acima O ponto de possibilidade, ou a combinação das três possibilidades, desempenha um papel importante no aparecimento do SMI, e também pode ser o resultado da participação de múltiplos fatores, mas o mecanismo exato ainda precisa ser elucidado.

Em pacientes com doença cardíaca coronariana assintomática, o exame anatomopatológico não mostrou alterações histomorfológicas óbvias no miocárdio.As células endoteliais apresentavam danos leves às células endoteliais, adesão plaquetária, hiperplasia do tecido conjuntivo, proliferação ou deslocamento lisos das células musculares lisas e deposição de lipídios. O lúmen coronariano apresenta estenose leve e isquemia miocárdica.

Prevenção de isquemia miocárdica assintomática

Prevenção primária

Para pessoas que não têm doença coronariana, intervenção de fatores de suscetibilidade à doença arterial coronariana para prevenir a ocorrência de doença coronariana, este trabalho é uma tarefa muito difícil, a partir da criança, os adolescentes devem iniciar a prevenção da doença coronariana.

Fatores de risco reconhecidos para doença coronariana incluem homens, história familiar de doença coronariana prematura (pais, irmãos com infarto do miocárdio definido ou morte súbita antes dos 55 anos), tabagismo (fumaça atual de cigarro ≥ 10 / dia), hipertensão , diabetes, concentração de HDL-C foi determinada por determinação repetida <0,9mmol / L (35mg / dl), uma história clara de oclusão vascular cerebrovascular ou periférica, obesidade grave (excesso de peso ≥ 30%), em muitas doenças cardíacas coronárias Alguns dos fatores são fatores imutáveis: idade, gênero, histórico familiar de doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, outros são fatores modificáveis: hipertensão arterial, alto teor de gordura no sangue, açúcar elevado no sangue, tabagismo, hábitos alimentares, obesidade, etc. A fim de prevenir doenças cardíacas coronárias, devemos controlar ativamente "fatores mutáveis", controle de peso, moderado exercício, parar de fumar, baixo teor de gordura e baixo teor de sal dietas são importantes medidas de controle da hipertensão arterial, hiperlipidemia e diabetes são mais urgentes. Tarefas, tomando medidas preventivas positivas, a incidência de doença cardíaca coronária pode ser significativamente reduzida.

2. Prevenção secundária

Para aqueles que têm doença cardíaca coronária, prevenir o desenvolvimento da doença e morte súbita, para aqueles que não tiveram infarto do miocárdio, deve prevenir ativamente a ocorrência de infarto do miocárdio.

Para a prevenção secundária de pacientes com infarto do miocárdio, devem ser incluídos os seguintes aspectos: educação em saúde para pacientes e familiares, medidas direcionadas para fatores de risco para doença coronariana para prevenir a progressão da doença arterial coronariana, medicamento ou cirurgia para prevenção e tratamento do miocárdio Isquemia, disfunção ventricular esquerda ou arritmia grave, aqueles que estão em alto risco de reinfarto ou morte súbita devem minimizar os fatores de risco.

Nos últimos anos, o significado do “programa ABC” na prevenção e tratamento da doença cardíaca coronariana pode ser resumido da seguinte forma: A - Aspirina (aspirina), significando que drogas anticoagulantes e antiplaquetárias devem ser usadas na prevenção e tratamento da doença coronariana. Os médicos acreditam que também contém o uso de inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueador B (beta-bloqueador) e colesterol-C, o que significa baixar o colesterol.

Complicações assintomáticas da isquemia miocárdica Complicações, infarto do miocárdio, morte súbita

A isquemia miocárdica assintomática aumenta o risco de infarto do miocárdio e morte súbita.

Sintomas de isquemia miocárdica assintomáticos Sintomas comuns Batimentos cardíacos durante o sono aceleram o infarto do miocárdio Células miocárdicas edema angina e espasmo da artéria coronária súbita

Isquemia miocárdica assintomática espontânea

A SMI ocorre em atividades diárias e a monitorização dinâmica do eletrocardiograma constatou que cerca de 3/4 desses SMIs espontâneos são caracterizados por depressão transitória do segmento ST e quadro clínico assintomático, ocorrendo geralmente durante atividades não físicas ou atividades mentais na vida diária. A taxa de isquemia miocárdica é muito mais lenta do que a do teste da placa ativa, que é cerca de 20 vezes mais lenta, cerca de 50% mais lenta que a freqüência cardíaca basal, sugerindo que o SMI é uma diminuição no suprimento de sangue coronário em vez de miocárdio. Aumento da demanda, além disso, a freqüência de ataques SMI, como isquemia miocárdica sintomática, tem uma típica mudança do ciclo circadiano, que é mais comum na parte da manhã.Esta mudança de ritmo é consistente com vários processos biológicos, como a secreção de catecolaminas. Os pacientes com SMI espontâneos parecem ser saudáveis, mas freqüentemente com morte súbita, o infarto do miocárdio como primeira manifestação clínica.

2. Isquemia miocárdica assintomática induzida

SMI ocorre no teste de carga cardíaca.Na isquemia miocárdica induzida por exercício, cerca de 1/3 desse tipo de isquemia miocárdica assintomática, o SMI induzido é caracterizado por depressão do segmento ST do exercício, e o ECG usual pode ser completamente normal, sugerindo Tais pacientes são o resultado do aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio com base na estenose coronariana fixa.

3. Isquemia miocárdica assintomática em pacientes com sintomas de doença coronariana

Pode ser visto nas seguintes situações: 1 cerca de 40% dos pacientes com angina pectoris apresentam isquemia miocárdica indolor no teste ergométrico, 2 pacientes com angina pectoris têm depressão persistente do segmento ST durante episódios de dor, 3 pacientes com angina pectoris sob tratamento medicamentoso Depressão assintomática do segmento ST, 4 depressão do segmento ST assintomática após infarto agudo do miocárdio.

Pepine divide os pacientes com esta doença em duas categorias:

1. Completamente assintomático: Esses pacientes geralmente não apresentam nenhum sintoma clínico e podem apresentar isquemia miocárdica transitória durante o exame acidental.Às vezes, nenhuma evidência de isquemia pode ser encontrada antes do nascimento.Após a morte, é encontrada artéria coronária grave. As lesões e áreas de fibrose focal foram identificadas como tendo isquemia miocárdica antes do nascimento.

2. Pacientes com doença arterial coronariana ou sintomas e sinais do espasmo da artéria coronária: divididos em: 1 infarto do miocárdio antigo, assintomático, 2 às vezes angina, 3 morte súbita ou quase morte, esses pacientes apresentam os sintomas acima , eletrocardiograma, nuclídeos ou outros testes mostram isquemia miocárdica temporária sem sintomas.Estes episódios isquêmicos são mais comuns do que a angina pectoris, tornando-os uma forma mais comum de isquemia miocárdica em pacientes com doença coronariana.

Isquemia miocárdica assintomática

1. Pode haver lipídios no sangue elevados: colesterol total típico, triacilglicerol, lipoproteína de baixa densidade aumentada, lipoproteína de alta densidade diminuída.

2. Alguns pacientes podem ter níveis elevados de açúcar no sangue.

Após isquemia miocárdica, ocorre uma série de alterações metabólicas e funcionais nos cardiomiócitos, que podem ser detectados por uma variedade de métodos não invasivos e invasivos para refletir a ocorrência de isquemia miocárdica e, atualmente, os métodos comumente utilizados na prática clínica são:

1. Eletrocardiograma: A base do diagnóstico normal do eletrocardiograma O SMI é: depressão do segmento ST ou declive declive ≥ 1mm com ou sem inversão da onda T, mas anormalidades assintomáticas e persistentes da onda ST-T geralmente têm doença arterial coronariana grave.

2. Monitoramento dinâmico de ECG:

Sua aplicação clínica é a mais comum, é a melhor maneira de estudar isquemia indolor na vida diária, tem as vantagens de não invasiva, simples, precisa, em tempo real, reprodutível e quantificável, que podem refletir com precisão o início da isquemia miocárdica. Frequência, duração, gravidade e alterações dinâmicas, cerca de 30% dos ataques isquêmicos do miocárdio são assintomáticos no eletrocardiograma dinâmico e cerca de 68% a 84% de depressão isquêmica do segmento ST em pacientes com doença coronariana O padrão de isquemia miocárdica transitória é: 80 ms após o ponto j, segmento ST ou depressão hipotensiva ≥ 1 mm, com duração superior a 1 min, intervalo convulsivo superior a 1 min e segmento ST obliquamente elevado e As alterações da onda T podem ocorrer com freqüência em pessoas normais, não como um índice isquêmico temporário.O eletrocardiograma dinâmico tem poucos falsos positivos e pode fornecer a frequência e a duração da isquemia miocárdica, o que é útil para estimar o prognóstico e orientar o tratamento.

3. Teste de carga do exercício ECG:

Tem sido amplamente utilizado na triagem e diagnóstico preliminar de pacientes isquêmicos coronarianos devido à falta de sintomas subjetivos durante o ataque isquêmico em pacientes com isquemia miocárdica indolor, o teste de provocação isquêmica é um meio auxiliar muito importante no diagnóstico, e também é o rastreamento de pacientes de alto risco. Mais angiografia coronariana, intervenção coronariana, cirurgia de revascularização miocárdica e avaliação de fármacos, eficácia cirúrgica e importante método para prognosticar o prognóstico do paciente.

É usado para detectar pessoas com SEG normal e fatores de risco SMI normais, mas tem as desvantagens de alto falso positivo e baixa especificidade.As seguintes alterações no teste ergométrico indicam lesões coronárias graves: 1 tempo de exercício <10min, pressão do segmento ST ≥1mm e duração ≥ 6min; 2 pacientes do sexo feminino tempo de exercício ≤ 3min; 3 pacientes do sexo masculino> 40 anos, tempo de exercício <5min, depressão do segmento ST 1mm ou amplitude da onda R aumentada; 4 pressão sistólica diminuiu ≥1,33kPa (10mmHg); Ocorreu inversão da onda u; 8 a freqüência cardíaca no início da infradesnivelamento do segmento ST foi <140 vezes / min.

4. Inspeção por radionuclídeos:

A cintilografia de perfusão miocárdica com radionuclídeo-99mTc-MIBI mostrou redução da perfusão miocárdica assintomática, a cintigrafia sanguínea com radionuclídeo mostrou anormalidades de movimento da parede assintomáticas, todas contribuindo para o diagnóstico de SMI do miocárdio.

5. Ecocardiografia:

Descansar ou fazer ecocardiograma demonstrou que anormalidades localizadas de movimento da parede contribuem para o diagnóstico de SMI.A especificidade e a sensibilidade da ecocardiografia bidimensional e da imagiologia miocárdica de 201 201 (201Tl) são semelhantes, mas a ultrassonografia de exercício é substituída pelos pacientes. Gás e outros efeitos, embora melhor observação do ápice e da parede anterior, mas má observação da parede inferior, o uso de ultra-sonografia de carga de estimulação atrial esofágica, pode eliminar os efeitos adversos causados ​​pelo exercício, mas a sensibilidade é baixa.

6. Angiografia Coronária:

A angiografia coronária pode mostrar a localização, extensão e extensão das lesões coronárias, e tem um valor diagnóstico para o diagnóstico de isquemia miocárdica assintomática Os pacientes com suspeita de espasmo da artéria coronária podem ser usados ​​para teste de provocação com ergometrina.

Diagnóstico de isquemia miocárdica assintomática

Método de diagnóstico:

1) Eletrocardiograma e teste ergométrico: Para os suspeitos de SMI, o ECG deve ser rotineiramente realizado em repouso. Se for negativo, o teste de exercício pode ser feito. Algumas pessoas pensam que, no teste de esforço, se a depressão do segmento ST é acompanhada por hipotensão e anormalidades na onda R, é sinal de lesões graves. Alguns autores também acreditam que o teste de esforço provoca desvio do segmento ST acompanhado de taquicardia, sugerindo isquemia miocárdica com ou sem sintomas. A sensibilidade e especificidade do teste de esforço podem atingir 70% a 90%.

2) Monitoramento Dinâmico de ECG: É reconhecido como o meio mais eficaz de detectar SMI na vida diária. A frequência e o tempo decorrido de isquemia miocárdica podem ser observados, e a relação entre SMI e vida diária e atividades pode ser compreendida. Foi relatado que sua taxa de precisão é de 72%, a sensibilidade é de 71,4% e a especificidade é de 83,3%.

3) Desenvolvimento de 201 and e 82 铷 tomografia por emissão de neutrons: evidência de isquemia miocárdica quando se obtém depressão do segmento ST. A tomografia de emissão de nêutrons de 82 can pode refletir melhor a condição isquêmica do coração.

4) Teste de pressurização a frio: O membro do paciente é colocado em água fria para induzir vasos sanguíneos, incluindo vasoconstrição coronariana, e então um eletrocardiograma é realizado.

5) A radiografia de tórax no exame de raio-X de aterosclerose de artéria coronária pode ser encontrada na calcificação da artéria coronária.

6) A angiografia coronária pode entender diretamente a extensão da doença arterial coronariana, mas, apesar de tudo, devido à sua natureza traumática, ela não pode ser usada para detectar pacientes assintomáticos.

Pontos de diagnóstico:

1. Evidência objetiva de isquemia miocárdica: Pacientes com isquemia miocárdica assintomática freqüentemente apresentam evidência objetiva de isquemia miocárdica quando submetidos a eletrocardiograma (incluindo teste de carga de ECG e eletrocardiograma dinâmico), radionuclídeo, ecocardiograma etc. .

2. Manifestações clínicas sem isquemia miocárdica: Embora esses pacientes tenham evidências objetivas de isquemia miocárdica, não há sinais e sintomas associados à isquemia miocárdica, como angina, durante o ataque isquêmico.

3. Frequentemente associado a uma variedade de fatores de risco para doença cardíaca isquêmica.

4. Pacientes com isquemia miocárdica assintomática frequentemente apresentam múltiplos fatores de risco para doença cardíaca isquêmica, como hiperlipidemia, hipertensão, diabetes, tabagismo e sobrepeso ou obesidade, etc., podem ser considerados como deficiência miocárdica assintomática Critérios diagnósticos auxiliares para sangue.

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