Bloqueio bifascicular

Introdução ao bloqueio de ramificação dupla O sistema de condução interior é um sistema de três ramos, nomeadamente o ramo direito, o ramo anterior esquerdo e o ramo posterior esquerdo.A combinação de dois destes três ramos é designada por bloqueio de ramo duplo, designado por bloqueio bifascicular. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,002% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: síndrome A-S, morte súbita

Causa de bloqueio de ramo duplo

(1) Causas da doença

1. Bloqueio de ramo direito combinado com bloqueio de ramo anterior esquerdo causa comum doença cardíaca coronária, a taxa de incidência é tão alta quanto 40% ~ 60%, a incidência de infarto agudo do miocárdio é de 5% ~ 7%, área de Beijing relatou bloqueio de ramo direito combinado com ramo anterior esquerdo Bloqueio foi responsável por 23,8%, doença cardíaca hipertensiva foi de 20% a 25% .Porque a calcificação da válvula aórtica pode afetar esses ramos duplos, a incidência de bloqueio também é alta, doença de Lev e doença de Lenègre A taxa de incidência é de 23%, e também pode ser vista em cardiomiopatia, defeito endocárdico, comunicação interventricular, tetralogia de Fallot e outras cardiopatias congênitas e após cirurgia cardíaca (como troca valvar mitral) , após cirurgia de revascularização miocárdica, etc.).

2. Bloqueio de ramo direito combinado com bloqueio de ramo posterior esquerdo é semelhante ao bloqueio de ramo direito combinado com bloqueio de ramo anterior esquerdo, principalmente em cardiopatia coronariana, infarto agudo do miocárdio, em infarto do miocárdio da parede anterior complicado com bloqueio de ramo, Relatado em Pequim apenas 2,4%, a incidência de infarto agudo do miocárdio <0,8%, além de infarto do miocárdio de parede anterior extenso, parede posterior inferior combinada com infarto do ventrículo direito ou parede anterior combinada com infarto do miocárdio inferior também pode ocorrer, autópsia É relatado que o infarto do miocárdio ocorre em quase todo ou a maior parte do septo ventricular do paciente.Existem frequentemente duas ou três lesões na artéria coronária, artéria descendente anterior e artéria coronária direita frequentemente com estenose grave, portanto a taxa de mortalidade é alta, seguida por hipertensão. Doença cardíaca e cardiomiopatia, fibrose do sistema de condução interior, degeneração e assim por diante.

O bloqueio do ramo anterior esquerdo associado ao bloqueio do ramo posterior esquerdo é também chamado de bloqueio do ramo esquerdo do ramo, sendo a etiologia igual à do bloqueio do ramo direito associado ao bloqueio de ramo anterior esquerdo, causado principalmente por cardiopatia orgânica.

4. Bloqueio de ramo anterior esquerdo combinado com bloqueio do septo médio esquerdo, pois a cardiopatia isquêmica é a causa mais comum de ramo anterior esquerdo e ramo mediastinal esquerdo. A fibrose com diferentes graus de septo também é uma causa comum de pessoas de meia-idade e idosas.

(dois) patogênese

1. Bloqueio de ramo direito combinado com bloqueio de ramo anterior esquerdo O ramo direito e o ramo anterior esquerdo estão na região septal da câmara anterior, os dois são muito próximos e ambos recebem sangue da artéria coronária descendente anterior, portanto se a câmara anterior é separada do ventrículo esquerdo e ventrículo esquerdo Quando a parede anterior apresenta lesões, é fácil envolver e danificar tanto o ramo direito quanto o ramo anterior esquerdo, sendo as características patológicas, em sua maioria, fibrose miocárdica, degeneração ou necrose.

2. Ramo direito combinado com bloqueio de ramo posterior esquerdo, pois o ramo direito e o ramo posterior esquerdo não estão tão próximos quanto o ramo direito e o ramo anterior esquerdo na posição anatômica, mas estão distantes. Além disso, o ramo posterior esquerdo é um suprimento sanguíneo duplo. Há menos chances de perda, de modo que o ramo direito e o ramo posterior esquerdo têm menor probabilidade de serem lesados ​​ao mesmo tempo, portanto a incidência é muito menor do que a do bloqueio de ramo direito combinada com o bloqueio de ramo anterior esquerdo. No entanto, uma vez que aparece, indica que o miocárdio e / ou o sistema de condução estão extensivamente e gravemente danificados.

Prevenção de bloqueio de ramo duplo

1. O tratamento ativo da doença primária, controle oportuno, eliminação de causas e incentivos é a chave para prevenir a ocorrência desta doença.

2. Se a resposta do fármaco for fraca, deve ser colocado um pacemaker cardíaco artificial para evitar a ocorrência de síndrome cardio-cerebral.

3. Dieta tem uma seção, a vida diária é sempre, conforto emocional, trabalho e descanso, evitando o mal, o exercício físico adequado para melhorar a aptidão física.

Complicação de bloqueio de ramo duplo Complicações

Ao desenvolver um bloqueio atrioventricular completo, podem ocorrer complicações sérias, como síncope, síndrome A-S e morte súbita.

Sintomas de bloqueio de ramo duplo sintomas comuns síncope de morte súbita

1. O bloqueio do ramo direito combinado com bloqueio de ramo anterior esquerdo em si não apresenta sintomas evidentes, mas pode desenvolver síncope ao desenvolver bloqueio atrioventricular completo, síndrome A-S, morte súbita, etc. devido ao multi-organismo Doença cardíaca, então os sintomas da doença primária podem ocorrer.

2. O bloqueio de ramo direito associado ao bloqueio de ramo posterior esquerdo não apresenta sintomas evidentes e, se houver bloqueio atrioventricular de grau elevado ou de terceiro grau, podem ocorrer os sintomas causados ​​por este último, além de causar principalmente os sintomas da doença primária.

Verificação de bloqueio de ramificação dupla

Alterações nos resultados dos exames laboratoriais relacionados à doença primária podem ocorrer.

Exame de eletrocardiograma

(1) Características do eletrocardiograma do ramo direito combinado com bloqueio de ramo anterior esquerdo:

1 gráfico de bloco de ramo direito:

A. V1, V2 chumbo é rsR ', rSR', rsr 'ou tipo M onda QRS, onda R' é geralmente maior que r onda (mesmo pode ser onda R larga e entalhada).

As derivações B.I, V5 e V6 são do tipo RS, e a onda S é ampliada (a onda S adulta é mais larga que a onda R ou S> 40 ms).

C. limite de tempo do QRS ≥ 0,12s.

2 recursos de bloqueio de ramificação frontal esquerda:

A. O eixo esquerdo do eixo elétrico é de -45 ° a -90 °.

O cabo B.aVL é do tipo qR e o II, IIIaVF é do tipo rS.

(2) Quatro tipos de eletrocardiograma:

1 Bloqueio de ramo direito persistente combinado com bloqueio de ramo anterior esquerdo persistente: bloqueio de ramo duplo persistente.

2 Bloqueio persistente de ramo direito combinado com bloqueio de ramo anterior esquerdo intermitente: ECG mostrou bloqueio de ramo direito e bloqueio de ramo anterior esquerdo com bloqueio de ramo direito apareceu alternadamente.

3 bloqueio de ramo direito intermitente combinado com bloqueio de ramo anterior esquerdo persistente: ECG mostrou bloqueio de ramo anterior esquerdo e bloqueio de ramo anterior esquerdo com bloqueio de ramo direito alternadamente aparecem alternadamente.

4 bloqueio intermitente do ramo direito associado a bloqueio intermitente do ramo esquerdo: bloqueio duplo de ramo intermitente, ECG com ECG normal, bloqueio de ramo direito, bloqueio de ramo anterior esquerdo, bloqueio de ramo direito combinado com ramo anterior esquerdo Os quatro tipos de gráficos são bloqueados de tempos em tempos e aparecem alternadamente em turnos.

(3) tipos especiais de eletrocardiograma:

1 Quando o bloqueio de ramo direito e o bloqueio de ramo anterior esquerdo, há uma onda S profunda de chumbo, mesmo com o eixo direito do eixo elétrico, que pode ser visto em:

A. O bloqueio de ramo direito é pesado e o bloqueio de ramo anterior esquerdo é leve.

B. Bloqueio de ramo direito com bloqueio de ramo anterior esquerdo de segundo grau tipo II, que é fácil de ocorrer no paciente anão com a direção do relógio transversal do coração transverso.Quando a onda I do eléctrodo S é muito profunda, o eixo do ECG está correto. Conduzir parcialmente ao bloqueio de ramo anterior esquerdo combinado é facilmente esquecido.

2 Quando o bloqueio de ramo direito e o bloqueio de ramo anterior esquerdo, a onda S de chumbo se torna menor ou desaparece: Quando o bloqueio de ramo direito é acompanhado por bloqueio de ramo anterior esquerdo grave, bloqueio de ramo anterior esquerdo grave pode levar ao ventrículo esquerdo. O vetor terminal QRS da direita para a esquerda cancela principalmente o vetor de anel adicional esquerdo-direito do bloco de ramo direito, fazendo com que a onda S de derivação I diminua ou desapareça, resultando em um diagrama de blocos de ramo direito no eletrodo do membro. Torna-se atípico, até mesmo semelhante ao padrão de bloqueio de ramo esquerdo, que é um bloqueio completo de ramo direito com um "membro disfarçado de bloqueio de ramo esquerdo". Às vezes, a onda S das derivações V5 e V6 desaparece. O grau de cancelamento da onda S está positivamente correlacionado com o grau de bloqueio de ramo anterior esquerdo.

3 bloqueio de ramo de camuflagem: é uma alteração típica de ECG de bloqueio de ramo direito combinado com bloqueio de ramo anterior esquerdo, também conhecido como bloqueio de ramo direito com camuflagem bloqueio de ramo esquerdo, é bloqueio de ramo direito combinado Bloqueio de ramo anterior esquerdo ou retardo de condução terminal interno ou hipertrofia ventricular esquerda ou infarto do miocárdio da parede anterior, sendo a maioria causada por bloqueio de ramo direito combinado com bloqueio de ramo anterior esquerdo, bloqueio de ramo de camuflagem Existem dois tipos:

A. Bloqueio padrão do ramo de camuflagem de chumbo: características do ECG: a) O eletrodo do ligamento anterior direito é um padrão de bloqueio do ramo direito, B. O eletrodo do membro é um padrão de bloqueio do ramo esquerdo: com bloqueio do ramo anterior esquerdo Algumas performances, como SII profundo, SIII, III sem onda R ', eu conduzo sem onda S ou onda S é muito pequena, q onda é opcional, c. Eixo elétrico é frequentemente -60 ° ~ -75 °.

B. Bloqueio de ramo do disfarce de eletrodo pré-cardíaco: características do eletrocardiograma (ECG): a) o eletrodo da região anterior direita mostra padrão de bloqueio de ramo direito; b) região anterior à esquerda mostra padrão de bloqueio de ramo esquerdo; O bloqueio de ramo de camuflagem do eléctrodo de chumbo anterior não tem bloqueio do ramo anterior esquerdo e o seu eixo QRS não apresenta desvio anormal da esquerda.

Ambos os tipos podem aparecer no mesmo eletrocardiograma, e o bloqueio de ramo anterior esquerdo alto pode compensar algumas das mudanças no bloqueio de ramo direito.

4 bloqueio de ramo direito combinado com bloqueio de ramo anterior esquerdo com infarto do miocárdio inferior: quando o bloqueio de ramo direito com padrão de infarto do miocárdio inferior II, III leva uma onda Q particularmente profunda, é provável que sugira resistência simultânea ao ramo anterior esquerdo Estagnação

(2) Características do ramo direito combinado com bloqueio do ramo posterior esquerdo. ECG:

1 chumbo no peito mostra diagrama de blocos de ramo direito:

A.V1, V2 leva a exibir ondas QRs tipo rsr, rsR, rSR ou M, ondas R são geralmente mais altas do que as ondas r (mesmo uma onda R larga e entalhada), e as ondas S são geralmente pequenas.

As derivações B.I, V5 e V6 são do tipo RS, a amplitude da onda R é baixa e a onda s é ampliada (a onda S adulta é mais larga que a onda R, ou S> 40 ms, e a parte terminal é borrada).

Tempo C.QRS ≥ 0,12 s.

A derivação de 2 membros mostra um padrão aproximado de bloqueio de ramo posterior esquerdo:

A. O eixo do eletrocardiograma é + 90 ° ～ + 180 °, e a maioria deles é em torno de 120 ° (o eixo direito do eixo elétrico causado por outras causas deve ser excluído).

B. Apresentando as características de SIQIII, isto é, I, aVL lead é tipo rS, II, III, aVF chumbo é qR tipo ou qRs tipo (III, avF chumbo q onda é necessário) e q onda ≤0.04s, onda R O final é contundente.

C. II, III, AVF amplitude da onda R de chumbo é alta: Esta é uma das manifestações típicas do bloqueio de ramo direito combinado com bloqueio de ramo posterior esquerdo, que é a adição do mesmo vetor QRS, enfisema ou Não há tal manifestação na hipertrofia ventricular direita, o que significa que o grau de bloqueio de ramo posterior esquerdo é completo ou alto, e aqueles com alta amplitude de onda R são propensos a desenvolver bloqueio atrioventricular de terceiro grau.

(3) O bloqueio do ramo anterior esquerdo combinado com o desempenho do ECG do ramo do ramo posterior esquerdo pode ser o seguinte:

1 apresenta bloqueio completo do ramo esquerdo: quando o ramo anterior esquerdo e o ramo posterior esquerdo apresentam simultaneamente bloqueio de terceiro grau, o eletrocardiograma apresenta um padrão completo de bloqueio do ramo esquerdo, o que é difícil de ocorrer com o ramo esquerdo. O padrão de bloqueio completo do ramo esquerdo causado por estagnação, apenas bloqueio de ramo anterior esquerdo ou bloqueio de ramo posterior esquerdo antes e após bloqueio de ramo anterior esquerdo e bloqueio de ramo posterior esquerdo mostrou padrão completo de bloqueio de ramo esquerdo. O padrão, ou o bloqueio de ramo anterior esquerdo e o padrão de bloqueio de ramo posterior esquerdo, aparecem alternadamente para diagnosticar o bloqueio de ramo anterior esquerdo com o bloqueio de ramo posterior esquerdo, enquanto o bloqueio de ramo esquerdo completo não apresenta tal desempenho. Quando o ramo esquerdo tem um bloqueio de três graus (ou seja, a condução é interrompida completamente), seu tempo QRS é frequentemente ≥ 0,14 s, quando o tempo QRS está entre 0,12 e 0,13 s, é principalmente bloqueio de ramo anterior esquerdo e bloqueio de ramo posterior esquerdo.

2 apresenta bloqueio completo do ramo esquerdo com significativo eixo esquerdo do eixo elétrico: isso se deve ao bloqueio de ramo anterior esquerdo grave do que ao bloqueio de ramo posterior esquerdo, mas também pode ser um bloqueio de ramo esquerdo associado ao bloqueio de ramo anterior esquerdo de terceiro grau Causado por.

3 apresenta bloqueio completo do ramo esquerdo com desvio significativo do eixo à direita: isso se deve à gravidade do bloqueio de ramo posterior esquerdo e do bloqueio de ramo anterior esquerdo.

Em relação ao atraso de condução do ramo esquerdo e ao bloqueio de ramo lateral, pode-se diagnosticar se o eletrocardiograma ainda é inconclusivo.

(4) Características do bloqueio de ramo anterior esquerdo associado ao septo do septo médio esquerdo ECG:

O eletrodo de 1 membro mostrou um padrão de bloqueio de ramo anterior esquerdo: o tipo I era do tipo Rs, o do tipo aVL era do tipo qR, II, III e o do aVF era do tipo rS.

2 O eletrodo pré-cardíaco mostrou que o padrão de bloqueio do septo médio esquerdo V1 ~ V6 é do tipo Rs: V1 ~ 2 de chumbo R / S> 1, Rv2> Rv6, V5 ~ 6 de chumbo não q onda.

2. Recursos do mapa vetorial de ECG

(1) Bloqueio do ramo direito combinado com bloqueio do ramo anterior esquerdo Diagrama do vetor do ECG: caracteriza-se pelo lado direito do bloqueio de ramo e pelo bloqueio da superfície frontal do bloqueio de ramo anterior esquerdo, que não se cobre.

1 superfície transversal: De acordo com o grau de bloqueio de ramo direito, o ramo de retorno e o giro do anel QRS podem ser diferentes, como segue:

A. Quando o bloco de ramificação direito é mais claro: o ramo de retorno do anel também é deslocado para a frente, o anel ainda está no sentido horário reverso, e o anel adicional do terminal lento está localizado na parte traseira direita.

B. Quando o grau de bloqueio de ramo direito é mais pesado: o ramo de retorno do anel se move para frente e pode cruzar com o ramo centrífugo para formar uma forma de "8".

C. Quando o bloco de ramo direito é extremamente pesado: o ramo de retorno do anel se move completamente para a frente do ramo centrífugo, fazendo com que o anel QRS gire no sentido horário, e o anel adicional de movimento lento também é movido para a frente direita.

2 superfície frontal: o anel QRS ainda tem as características do bloco de ramificação frontal esquerdo, isto é, o vetor inicial é à direita, o anel é invertido no sentido horário, o anel é expandido para a esquerda superior e o vetor QRS máximo e o vetor de meia área são orientados para a esquerda superior e o eixo de chamada é significativo. No lado esquerdo, devido à presença de bloqueio de ramo direito, o ramo de retorno é lento e tortuoso, formando uma alça adicional terminal.

3 Lado direito: O anel QRS está localizado no lado superior dianteiro, o vetor inicial aponta para a frente e a base, e o anel é girado no sentido anti-horário, podendo também ser “8” no sentido horário.

4º, vetor T: secundário, voltado para a esquerda e parte inferior traseira.

Se o ramo frontal esquerdo é severamente retardado, o vetor QRS após 20ms é extremamente inclinado para a esquerda e a esquerda superior, e o vetor máximo do loop QRS aparece com um atraso de tempo, que pode cancelar o vetor virado para a direita gerado pelo bloqueio de ramo direito; Se houver fibrose miocárdica na parede inferior ao mesmo tempo, o vetor descendente no plano frontal desaparece, de modo que o padrão no eletrodo do membro pode se tornar igual ao do bloqueio de ramo esquerdo, que é chamado de mascarado no eletrodo do membro. Bloqueio de ramo direito, que é a característica do diagrama vetorial de ECG do bloqueio de ramo de camuflagem.

A hipertrofia ventricular direita combinada com bloqueio de ramo anterior esquerdo pode apresentar um gráfico vetorial de ECG similar ao bloqueio de ramo direito acima com bloqueio de ramo anterior esquerdo, mas a diferença é que o primeiro não possui anel adicional terminal lento em todas as três faces. .

(2) bloqueio do ramo direito combinado com bloqueio do ramo posterior esquerdo Características do vetor do ECG: a ordem de despolarização ventricular é da distribuição do ramo anterior do miocárdio, despolarização precoce e média e bloqueio simples do ramo posterior esquerdo Similar, isto é, o vetor de despolarização é deslocado da frente esquerda para a traseira direita, o vetor de despolarização tardia é para a frente direita, e o ramo direito simples é o mesmo, então a 0.06s no meio do anel QRS, a alteração vetorial é o bloco de ramo posterior esquerdo. Portanto, a mudança do vetor terminal é causada pelo bloqueio do ramo direito As características do diagrama vetorial do ECG são as seguintes:

1 Superfície horizontal: A maioria dos anéis QRS ainda está virada no sentido anti-horário, ou na forma de "8". O corpo do anel é mais proeminente para a frente e para a direita, e o anel terminal com lentidão está principalmente na frente direita.

2 superfície frontal: o anel QRS gira no sentido horário, o vetor inicial está mais à esquerda, o corpo do anel está para baixo, à direita, na área do quadrante inferior direito> 50% da área total, o maior vetor é descendente, direito ou esquerdo O loop de anexo de final lento está principalmente na parte inferior direita, e o loop principal de QRS mudará significativamente na direção vertical.

3 lado direito: A maior parte do anel QRS está abaixo, a direção é incerta e o anel adicional que corre lentamente no final é principalmente na frente superior.

4º, vetor T: secundário, voltado para a esquerda, para trás, para baixo.

(3) Bloqueio de ramo anterior esquerdo combinado com bloqueio do bloco septal esquerdo com características do vetor de ECG:

1 plano transversal: o diagrama de blocos do septo do meio esquerdo, o vetor inicial do arco QRS para frente, seguido do giro esquerdo para a esquerda, a área do quadrante esquerdo do anel QRS maior que 2/3 da área total e o vetor terminal na parte traseira direita O anel T gira no sentido anti-horário.

2 superfície frontal: o padrão de bloqueio do ramo frontal esquerdo, o vetor inicial do anel QRS para baixo, seguido pelo giro horizontal esquerdo para a esquerda, o corpo do anel é amplo, o corpo principal está no quadrante superior esquerdo, o vetor terminal está no canto superior direito, a corrida é um pouco lento O anel girou no sentido horário.

3 lado esquerdo: o vetor inicial do anel QRS para frente e para baixo, rotação no sentido horário, o corpo do anel QRS está na frente do topo, e mais contrário à direção normal de operação, anel QRS antes do eixo Y ser maior que 2/3 da área total O vetor terminal está na parte superior traseira, a operação é um pouco lenta e o anel em T gira no sentido anti-horário, o que é oposto ao anel QRS.

Diagnóstico e identificação de bloqueio de ramo duplo

Diagnóstico

De acordo com as manifestações clínicas relevantes e eletrocardiograma, as características do diagnóstico de vetor de ECG.

Diagnóstico diferencial

1. Identificação do ramo direito combinado com bloqueio de ramo anterior esquerdo

O diagnóstico de bloqueio de ramo direito combinado com bloqueio de ramo anterior esquerdo deve ser diferenciado de enfisema, deformidade torácica, síndrome de coluna reta, etc. Nessas doenças, o eixo esquerdo do eixo elétrico pode ser formado, mas não o bloqueio de ramo anterior esquerdo e a onda S. A derivação II é mais profunda que a derivação III (SII> SIII), mas quando as derivações S e S das derivações II e III são profundas, o bloqueio de ramo direito e o bloqueio de ramo anterior esquerdo são suportados.

2. O diagnóstico de bloqueio de ramo direito combinado com bloqueio de ramo posterior esquerdo é difícil

O diagnóstico deve ser feito com base na exclusão de outras causas de desvio do lado direito do eixo do ECG, como bloqueio de ramo direito com hipertrofia ventricular direita ou doença pulmonar crônica, corpo alongado e infarto do miocárdio de parede anterior extenso, tempo de cardiopatia sistólica severa A identificação é mais difícil e deve ser combinada com a exclusão clínica.Se ocorrer em hipertensão, doença coronariana, cardiomiopatia, miocardite, hipercalemia e certas cardiopatias congênitas, a maioria delas pode ser diagnosticada, como amplitude e duração anormais. Um vetor inicial direito longo é consistente com uma mudança no vetor do coração para o infarto do miocárdio da parede lateral extensa.

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