Choque séptico em idosos

Introdução ao choque séptico em idosos O choque séptico é uma síndrome crítica em que a perfusão microcirculatória aguda é causada por microrganismos e suas toxinas, direta ou indiretamente, levando à hipóxia tecidual, dano celular, metabolismo e disfunção, e até falência múltipla de órgãos (MOF). Conhecimento básico A proporção de doença: mais comum em pessoas idosas com doença pulmonar crônica, a taxa de incidência é de 5-10% Pessoas suscetíveis: os idosos Modo de infecção: não infecciosa Complicações: coagulação intravascular disseminada

A causa do choque séptico em idosos

Infecção bacteriana (30%):

Os patógenos mais comuns no choque séptico senil são bactérias Gram-negativas, das quais as Enterobacteriaceae são as mais comuns. Outros são Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, meningococo, Bacteroides, etc., bactérias Gram-positivas, como Staphylococcus, estreptococo hemolítico do tipo B, pneumococos e enterococos, além de influenza sanguinária. Os casos causados ​​por bacilos estão aumentando gradualmente. Algumas doenças virais, como a febre hemorrágica com síndrome renal senil, também são propensas a choques durante o curso da doença, sepse por bacilos gram-negativos, meningite febril-epidérmica, epidérmica e cerebrospinal. Pneumonia, disenteria bacteriana, colangite supurativa e infecções abdominais.

Distúrbios microcirculatórios (20%):

A resposta neuroendócrina dos idosos à infecção, como secreção adrenal de catecolaminas, secreção de cortisona no córtex é a mesma dos jovens, e o aumento do tempo de secreção é prolongado, causando vasoespasmo forte (excitação do receptor α), perfusão sanguínea da microcirculação, Isquemia, hipóxia é mais óbvia, e a acidose é mais óbvia.

Distúrbios metabólicos celulares (10%):

Os distúrbios metabólicos celulares podem ser secundários à redução da perfusão sangüínea, mas também podem ser primários, ou seja, antes que ocorram alterações hemodinâmicas, a responsividade dos órgãos e células dos idosos seja baixa, as reações bioquímicas dentro das células e o número de enzimas E a atividade é reduzida, e o envelhecimento do choque séptico é mais propenso a distúrbios do metabolismo celular.

Alterações metabólicas, eletrólitos e distúrbios do equilíbrio ácido-base (20%):

O período prolongado de resposta neuroendócrina em idosos após a infecção aumenta o tempo durante o qual o metabolismo do açúcar e da gordura é perturbado, e a capacidade de reserva da regulação metabólica diminui, tornando os distúrbios metabólicos do corpo mais comuns, além de acidose e distúrbios eletrolíticos.

O impacto das doenças de base (10%):

Os idosos são frequentemente acompanhados por hipertensão, arteriosclerose, doença pulmonar e baixa função renal, uma vez que o choque é causado, a condição tem maior probabilidade de piorar e ocorre a disfunção de múltiplos órgãos.

Prevenção de choque séptico idoso

Deve-se evitar a mucosa, o tecido mole da pele e a infecção do trato respiratório superior, especialmente as feridas locais, devendo-se prestar atenção pós-operatória ao tratamento de feridas, sendo aconselhável detectar precocemente as lesões infectadas e usar antibióticos apropriados.

Complicações do choque séptico em idosos Complicações, coagulação intravascular disseminada

No estágio avançado, podem ocorrer DIC e importante falência de órgãos e coagulação intravascular disseminada.

Sintomas de choque séptico em idosos Sintomas comuns Hipotensão de choque, pulso lento, coma, cianose, distúrbio de consciência, ausência de urina, pele seca, hipotermia, hipoxemia

1. A doença primária é mais comum na infecção pulmonar: a doença primária do choque séptico senil é mais comum nos pulmões, nas vias biliares e nas infecções do trato intestinal.

2. Início insidioso: A doença primária do choque séptico senil não é grave, o início é lento, febre baixa, raramente febre alta, temperatura corporal normal ou até meio, mais calafrios (diferente dos jovens e de meia-idade), às vezes A taquicardia é a única manifestação.

3. Os sintomas gastrintestinais são mais comuns: sintomas do trato gastrintestinal, náusea, vômito, inchaço, diarréia, anorexia, etc. são comuns em pacientes idosos com choque séptico.

4. A perturbação da consciência é mais comum: o tecido cerebral está envelhecendo devido ao envelhecimento, as células nervosas gradualmente encolhem ou diminuem e, no estado de choque, o suprimento sangüíneo para as células cerebrais diminui repentinamente, acompanhado pelo acúmulo de metabólitos ou toxinas, além do equilíbrio hidroeletrolítico. Distúrbios podem agravar o dano das células cerebrais.Os idosos com choque séptico desenvolvem-se rapidamente.Mais da metade dos pacientes têm diferentes níveis de perturbação da consciência.Eles são caracterizados por apatia, síncope, delírio ou coma.Eles são muitas vezes diagnosticados como doença cerebrovascular, às vezes O único sintoma de envelhecimento do choque séptico em idosos.

5. Desempenho de choque não é típico: em pacientes idosos com choque séptico, a pele está seca mais do que úmido, o pulso não está claro, oligúria não é significativa, é difícil estimar o tempo de choque, os idosos têm pressão alta ou pressão alta, é difícil usar valores de pressão arterial Julgamento de choque, pressão arterial sistólica <13,3kPa (100mmHg), pressão arterial diastólica <8kPa (60mmHg), deve ser considerada hipotensão.

6. Fácil de desenvolver em falência múltipla de órgãos (MOF): o declínio da função de reserva sistêmica de órgãos causada pelo envelhecimento, rápido desenvolvimento de choque séptico senil, CIVD e importante falência de órgãos, manifesta-se como baixa refratária Pressão arterial, sangramento extenso (membrana mucosa da pele, órgãos internos), oligúria ou ausência de urina, respiração rápida, cianose, aceleração do ritmo cardíaco, baixa franqueza do coração ou galope, arritmia, freqüência cardíaca não é pulso rápido ou relativamente lento, aparência Cinza, pressão venosa central e / ou pressão de cunha pulmonar elevada, eletrocardiograma pode mostrar dano miocárdico, isquemia subendocárdica, arritmia e bloqueio de condução, etc., pode aparecer síndrome do desconforto respiratório do adulto (ARDS), cérebro A disfunção pode causar coma, convulsões, paralisia dos membros e pupilas, alterações na respiração, etc.

7. Ácido-base e água, desequilíbrio eletrolítico é mais comum: ácido-base e água causada pelo envelhecimento, declínio da função regulação do equilíbrio eletrólito, choque séptico de idade é propenso a água, eletrólitos e distúrbios do equilíbrio ácido-base, manifestada como hiponatremia Sintomas, hipocalemia ou hipercalemia, alcalose respiratória, acidose metabólica e acidose mista.

Exame de choque séptico idosos

1. Sangue: A maioria das contagens de glóbulos brancos aumenta, em (15 ~ 30) × 109 / L, neutrófilos aumentados com fenómeno de desvio à esquerda, hematócrito e hemoglobina aumentados como um marcador de concentração sanguínea, redução concomitante de plaquetas DIC .

2. Exame da etiologia: realizar sangue rotineiramente (ou outros fluidos corporais, exsudatos) e cultura de pus (incluindo cultura anaeróbica) antes do tratamento com antibiótico, e isolar as bactérias patogênicas para teste de suscetibilidade a drogas, teste de lisado de expectoração (LLT) facilita a detecção de endotoxina.

3. Rotina de urina e teste de função renal: Quando a insuficiência renal ocorre, a densidade relativa da urina muda da alta inicial para a baixa (1010 ou mais), os valores de nitrogênio e creatinina da uréia aumentam, a relação urina / creatinina < 20; pressão osmótica na urina diminuída; urina / proporção de percolação <1,1; excreção urinária de sódio (mmol / L)> 40; índice de insuficiência renal> 1, escore de excreção de sódio (%)> 1, o exame acima pode ser pré-renal Identificação de insuficiência renal

4. Exame bioquímico do sangue equilíbrio ácido-base: a capacidade de ligação do dióxido de carbono (CO2CP) é um parâmetro medido clinicamente, mas na insuficiência respiratória e acidose mista, a análise de gases sanguíneos deve ser realizada simultaneamente para determinar o pH do sangue, PaCO2 arterial, padrão HCO3- E o real HCO3-, tampão alcalino e alcalino restante, etc., a determinação do pH da urina é simples e fácil, a determinação do teor de ácido láctico no sangue tem significado prognóstico.

5. Determinação dos eletrólitos séricos: O sódio sangüíneo dos pacientes com choque é em sua maioria baixo, e o nível de potássio é diferente, dependendo do estado da função renal.

6. Determinação da enzima sérica: A medição da isoenzima sérica de ALT, CPK e LDH pode refletir os danos do fígado, coração e outros órgãos.

7. Hemorheology e exame de DIC: fluxo de sangue é retardado durante o choque, estase capilar, células do sangue, fibrina, globulina, etc., a viscosidade do sangue aumenta, então o sangue inicial é hipercoagulável, seguido por fibra A lise do escarro é convertida em hipocoagulabilidade.O exame de DIC inclui tanto coagulopatia de consumo e fibrinólise: o primeiro tem contagem de plaquetas, tempo de protrombina, fibrinogênio, e tempo de tromboplastina de caulim, o último inclui Tempo de trombina, produtos de degradao de fibrina (FDP), paracoagulao de protamina no plasma (3P) e teste de gel de etanol e teste de dissoluo de euglobulina.

8. ECG, exame radiológico, etc. podem ser realizados conforme necessário.

Diagnóstico e diagnóstico de choque séptico em idosos

Critérios diagnósticos

O diagnóstico de choque séptico senil depende principalmente de características clínicas e exames laboratoriais.

As manifestações clínicas do choque séptico senil são atípicas, o desempenho da infecção primária não é típico, há muitas comorbidades, a pressão arterial basal dos idosos é alta e o tratamento não é oportuno, o que dificulta a estimativa do tempo de choque e é facilmente diagnosticado erroneamente.

Pacientes com doenças infecciosas senis que são propensas a choques concomitantes devem ser observados de perto para alterações na condição, prestar atenção às manifestações iniciais do choque e os seguintes sinais de infecção devem estar atentos à possibilidade de choque: calor excessivo (<36 ° C) ou calor excessivo (> 40,5 ° C), mas o primeiro é o mais comum, o último é raro, infecções do sistema nervoso central não parecem ter perturbações da consciência, como apatia, coma, etc, a respiração é acelerada com hipoxemia e / ou acidose metabólica, e Ausência de achados anormais em radiografias de tórax, pressão arterial baixa ou diminuição da pressão arterial ortostática (> 4,0 kPa), aumento significativo da freqüência cardíaca (não paralelo à temperatura corporal elevada) ou arritmia, diminuição da diurese, glóbulos brancos periféricos e trombocitopenia Aumento do valor sérico de lactato, danos inexplicáveis ​​no fígado e nos rins.

Para fazer o diagnóstico oportuno, observar atentamente as alterações da doença e formular planos de tratamento, devemos dominar alguns indicadores clínicos, hemodinâmicos e laboratoriais para avaliar o estado da função da microcirculação.Os indicadores clínicos incluem a consciência e o estado mental (refletindo o fluxo sanguíneo do sistema nervoso central) Perfusão), frequência respiratória e amplitude (função pulmonar refletindo e presença de desequilíbrio ácido-base), cor da pele, temperatura e umidade (refletindo perfusão do sangue periférico), preenchimento da veia jugular e periférica, pulso, microcirculação ungueal e exame de fundo A quantidade de urina (refletindo os órgãos internos, especialmente a perfusão sanguínea dos rins), etc., parâmetros hemodinâmicos incluem pressão arterial e pressão de pulso, medição da pressão venosa central (PVC).

Os leucócitos e neutrófilos do sangue periférico podem ser normais, baixos ou aumentados em pacientes idosos com choque séptico, hematócrito e hemoglobina podem aumentar (concentração sangüínea); sangue (ou outros fluidos corporais, exsudatos) deve ser administrado antes do uso de antibióticos ) e cultura de pus (incluindo cultura anaeróbica), após o isolamento de bactérias patogênicas para teste de sensibilidade a drogas, determinação do conteúdo de lactato no sangue é significativo para o prognóstico, choque severo aumentado significativamente, outros como fígado, teste de função renal, enzima miocárdica O exame de aprendizado e eletrocardiograma, a análise de gases sanguíneos e o exame de eletrólise de hematúria e o exame de hemorreologia e o exame de DIC são úteis no diagnóstico e tratamento do choque séptico senil.

Diagnóstico diferencial

O choque séptico deve ser diferenciado de choque hipovolêmico, choque cardiogênico, choque anafilático, choque neurogênico, choque hipovolêmico devido a hemorragia maciça (sangramento interno ou externo), perda de água (por exemplo, vômitos, diarréia). obstrução intestinal, etc.), perda de plasma (como queimaduras de grandes áreas, etc.) causada por uma diminuição súbita do volume sangüíneo, choque cardiogênico causado por pressão arterial baixa, freqüentemente secundária a infarto agudo do miocárdio, tamponamento pericárdico agudo, Arritmia grave, várias miocardite e cardiomiopatia, doença cardíaca pulmonar aguda, etc., choque anafilático é frequentemente causado pela reação alérgica do corpo a certas drogas (como a penicilina, etc.) ou produtos biológicos, choque neurogênico pode ser traumático, Dor aguda, lesão cérebro-espinhal, acidente anestésico, etc., devido à ação do nervo, os vasos sanguíneos periféricos estão dilatados e o volume efetivo dos vasos sanguíneos é relativamente reduzido.

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