Síndrome do compartimento abdominal

Introdução à síndrome do compartimento abdominal A síndrome compartimental (síndrome compartimental) refere-se ao desempenho da função do tecido e distúrbios circulatórios causados ​​pela pressão elevada em um espaço confinado. A síndrome do septo ocorre principalmente no compartimento da fascia do membro, chamada de síndrome do compartimento, e se ocorre no globo ocular chamado glaucoma, é chamada de síndrome de hipertensão intracraniana na cavidade craniana, e a síndrome do septo ventricular ocorre na cavidade abdominal. É chamado de síndrome do compartimento abdominal (SCA). A síndrome do compartimento abdominal refere-se à falência de órgãos ou disfunção orgânica causada por pressão intra-abdominal progressivamente elevada, também conhecida como hipertensão intraperitoneal aguda (HAI) ou síndrome de hipertensão intra-abdominal e síndrome subcutânea abdominal. Em condições fisiológicas, a pressão intra-abdominal é em média zero (equivalente à pressão atmosférica) ou próxima de zero. Qualquer aumento na quantidade de cavidade abdominal pode causar um aumento da pressão intra-abdominal, porém, em condições crônicas como ascite, gravidez e grandes tumores abdominais, a cavidade abdominal aumenta lentamente, a parede abdominal é gradualmente esticada e a pressão intra-abdominal não aumenta acentuadamente. Hipertensão abdominal aguda ocorre e a SCA não ocorre. Portanto, a SCA é uma síndrome que ocorre quando a hipertensão intra-abdominal aguda ocorre em certa medida. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,003% - 0,005% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: insuficiência renal aguda, insuficiência renal, insuficiência cardíaca aguda

A causa da síndrome do compartimento abdominal

(1) Causas da doença

A pressão intra-abdominal aguda clínica é comum na peritonite aguda, pancreatite aguda, obstrução intestinal aguda e outras infecções intra-abdominais graves com choque séptico, trauma abdominal grave, ruptura do aneurisma da aorta abdominal, hemorragia intra-abdominal aguda ou hematoma retroperitoneal, Tamponamento abdominal para choque hemorrágico ou hemorragia dorsal hepática após hemorragia abdominal, edema visceral agudo após ressuscitação fluídica adequada, cirurgia laparoscópica por pneumoperitôneo, anti-choque aerado.

Aplicação, transplante hepático, cirurgia vascular abdominal complicada e ventilação mecânica pós-operatória com pressão positiva.

1. Choque hemorrágico após expansão líquida

(1) Trauma abdominal: relatos estrangeiros de trauma abdominal grave para as causas mais comuns, Behrman (1998) relatou choque hemorrágico, hemorragia intra-abdominal, lesão pancreática em 222 casos, volume de líquido 5800 ~ 12000ml, transfusão sanguínea 800 ~ 5000ml, ACS 3 Exemplo

(2) Nenhum trauma abdominal: Ivy (1999) relatou que a área de queimadura foi> 70%, seguida por ACS em 3 casos e o volume de líquido foi> 20000ml, portanto, considera-se que queimaduras de grandes áreas com alta entrada de fluido complicam com pressão aérea, oligúria ou anúria Deve estar alerta para ACS, Maxwell (1999) relatou 1216 casos de choque hemorrágico, dos quais 6 casos não tinham história de trauma abdominal, cerca de 2/6 SCA secundários, o grupo entrou em um volume líquido de 19000 ± 5000ml, o autor alertou: entrada cristal líquido mais de 10000ml Fique atento ao ACS.

Trauma abdominal grave, choque hemorrágico ou choque hipovolêmico traumático através da expansão capilar sistêmica da permeabilidade capilar sistêmica, edema progressivo peritoneal e visceral, edema abdominal elevado, aumento do volume, curvatura intestinal Se a protuberância estiver acima do plano da incisão, ela não pode ser reconciliada Considerando-se a SCA primeiro, ocorre a situação acima, por exemplo, se a incisão da parede abdominal for fechada à força, a pressão intra-abdominal aumentará rapidamente e a respiração ocorrerá após a saída da sala cirúrgica.

Em muitos casos, ele morreu em 10 horas após a cirurgia, sendo muitas vezes diagnosticado como síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (MODS).

2. Após expansão do líquido do choque séptico: A maioria dos relatos no exterior são traumatismo abdominal grave e o choque hemorrágico leva à SCA após ressuscitação fluídica adequada.A diferença é que pancreatite grave e colangite supurativa aguda são raras na Europa Ocidental, América do Norte. Na China, é uma doença comum da SCA, devido à presença de resposta inflamatória sistêmica infecciosa (ISIR), esses casos são de difícil tratamento e a taxa de mortalidade é muito superior à do choque hemorrágico.

A síndrome compartimental abdominal ocorre frequentemente devido a uma combinação de uma variedade de fatores de elevação da pressão intra-abdominal, um exemplo clínico típico é a infecção abdominal grave ou o próprio trauma, que causa edema dos órgãos abdominais, que é frequentemente acompanhado de hipovolemia. Esta é a implementação de ressuscitação fluídica adequada causada por edema progressivo do peritônio e vísceras e por hipoperfusão, edema causado por lesão de reperfusão após ressuscitação visceral isquêmica, também por hemostasia com recobrimento, oclusão da veia mesentérica ou veia porta temporária Quando o bloqueio é agravado, trauma, choque, pancreatite grave, peritonite grave ou cirurgia de grande porte, o corpo apresenta ISIR grave, como resultado, uma grande quantidade de líquido extracelular entra no espaço celular ou intersticial e ocorre um terceiro efeito intersticial ou convulsão hídrica. Equilíbrio positivo significativo, ou seja, a quantidade de entrada excede a quantidade de descarga.Neste momento, apenas balanço líquido de entrada suficiente pode compensar o saldo positivo, manter o volume de sangue circulante eficaz, evitar a concentração no sangue, caso contrário, haverá uma diminuição no fluxo sanguíneo e a freqüência cardíaca aumentará. Diminuição da secreção, aumento do TCH, hipotensão, edema peritoneal e visceral e ascite têm sido inevitáveis ​​nos casos acima. Do ponto de vista da circulação efetiva do sangue, a quantidade de infusão de fluidos não é demais, e o alto grau de edema é apenas o resultado do ISIR.Não é necessário negar a necessidade de ressuscitação fluídica.O extravasamento de fluidos neste ciclo é temporário quando o ISIR é aliviado. Quando a permeabilidade capilar é restaurada, o fluido extracelular que é excessivamente sequestrado é absorvido, o balanço positivo do líquido é transformado em um balanço negativo e o edema rapidamente desaparece.

(dois) patogênese

Edema peritoneal e visceral, efusão do abdômen causada por um rápido aumento da pressão intra-abdominal causada pela síndrome do compartimento abdominal, pode prejudicar as funções fisiológicas do abdômen e órgãos sistêmicos, levando à disfunção orgânica e falência circulatória.

1. Aumento da tensão da parede abdominal: Quando a pressão intra-abdominal aumenta, a tensão da parede aumenta e, quando é grave, pode causar distensão abdominal e tensão da parede abdominal, e a ultrassonografia Doppler revela enfraquecimento do fluxo sanguíneo do músculo reto abdominal, como operação forçada após cirurgia aberta. No abdome, a incidência de infecção da ferida e ruptura da incisão é alta.A curva dV / dP (capacidade / pressão) da cavidade abdominal não é linear e aumenta abruptamente como a curva de dissociação de oxigênio.Mesmo após um certo limite, a quantidade de conteúdo da cavidade abdominal aumenta uniformemente. É suficiente para aumentar a pressão intra-abdominal, pelo contrário, a descompressão parcial pode reduzir significativamente a alta pressão abdominal.

2. taquicardia, débito cardíaco diminuído: após o aumento da pressão intra-abdominal, o volume sistólico é reduzido significativamente, e o débito cardíaco também é diminuído.Durante a cirurgia laparoscópica, o ventre é tão baixo quanto 1,33 a 2,00 kPa (10 a 15 mmHg). A pressão endógena pode produzir reações adversas, débito cardíaco (e volume sistólico) diminuído devido à diminuição do retorno venoso, aumento da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo e diminuição da complacência miocárdica devido ao aumento da pressão torácica, aumento da resistência vascular sistêmica, retorno venoso A diminuição foi causada principalmente pela diminuição da pressão venosa capilar posterior e gradiente de pressão venosa central, redução do retorno sanguíneo da veia cava inferior, estenose funcional da veia cava inferior ou compressão mecânica após hemorragia torácica. Aumentado pelo aumento, etc., neste momento, a pressão venosa femoral, a pressão venosa central, a pressão capilar pulmonar e a pressão atrial direita são proporcionais à pressão intra-abdominal.

A taquicardia é a primeira resposta cardiovascular a aumentar a pressão intraluminal na tentativa de compensar uma diminuição no débito cardíaco enquanto se mantém o débito cardíaco Obviamente, taquicardia, se não for suficiente para compensar o volume sistólico reduzido, O débito cardíaco cai acentuadamente e a insuficiência circulatória se seguirá.

3. Aumento da pressão torácica e diminuição da complacência pulmonar: alta pressão abdominal causa elevação da musculatura diafragmática bilateral e diminuição da amplitude de movimento, diminuição do volume e complacência torácica, aumento da pressão torácica e aumento da pressão torácica para limitar expansão pulmonar e complacência pulmonar Declínio sexual, os resultados mostraram aumento da pressão de pico de vias aéreas durante a ventilação mecânica, diminuição da ventilação alveolar e capacidade residual funcional, por outro lado, aumento da resistência vascular pulmonar, ventilação anormal / relação fluxo sanguíneo, hipoxemia, hipercapnia Hemorragia e acidose Ao usar um ventilador para apoiar a ventilação, é necessária alta pressão para a entrada de volume corrente suficiente, se a alta pressão abdominal não for aliviada a tempo, a ventilação mecânica continuará a aumentar a pressão no peito e as alterações acima serão ainda mais deterioradas.

4. Redução do fluxo sanguíneo renal: A manifestação mais comum de pressão intra-abdominal elevada é a oligúria, Doty (1999) relatou: pressão intra-abdominal aumentada para 1,33 kPa (10 mmHg), produção de urina começou a diminuir e produção média de urina a 2,00 kPa (15 mmHg) Pode ser reduzida em 50%, 2.67 ~ 3.33kPa (20 ~ 25mmHg) significativamente oligúria, 5.33kPa (40mmHg) sem urina, descompressão lh volume de urina é restaurado, diminuição da pressão intra-abdominal também é causada por múltiplos fatores Incluindo a redução da área cortical superficial renal, a redução do fluxo sangüíneo renal, o derrame vascular renal causado pela compressão da veia renal, a resistência vascular renal aumentada, a taxa de filtração glomerular diminuída, a atividade da renina e os níveis de aldosterona aumentados, todos os fatores acima Devido à compressão direta da alta pressão abdominal, mas o ureter é comprimido e pode causar obstrução pós-renal.

Estudos experimentais mostraram que após a pressão intra-abdominal ser aumentada pelo menos após a urina, a alta pressão abdominal não é aliviada imediatamente, mas a oligúria começa a reverter após cerca de 60 minutos, indicando que a compressão mecânica da hipertensão abdominal não é a única causa de oligúria. Os efeitos urinários e gastrointestinais estão relacionados aos efeitos da aldosterona e do ADH.

5. Redução da perfusão sanguínea intra-abdominal: Quando a pressão intra-abdominal é aumentada, o fluxo sanguíneo da artéria hepática, da veia porta e da microcirculação hepática é progressivamente reduzido, e o fluxo sanguíneo hepático muda mais cedo e mais severamente do que o fluxo sanguíneo da veia porta; Fluxo e fluxo sanguíneo da mucosa intestinal, bem como perfusão arterial gastroduodenal, pancreática e esplênica são reduzidos.Em suma, toda a perfusão sanguínea intra-abdominal é reduzida, exceto para a glândula adrenal.As alterações acima podem ser mais do que a diminuição do débito cardíaco. Quando a pressão intra-abdominal está aumentada e o débito cardíaco e a resistência vascular sistêmica ainda estão normais.

Hipertensão abdominal em pacientes com cirrose e ascite pode causar elevação da pressão venosa hepática, pressão venosa hepática venosa e fluxo sanguíneo venoso azótico (índice de fluxo colateral esofágico gástrico) são aumentados, a pressão intra-abdominal é diminuída, mas a pressão intra-abdominal é aumentada Ainda há controvérsias que causam sangramento das varizes esofágicas.

Prevenção da síndrome do compartimento abdominal

A observação cuidadosa dos sinais abdominais e das alterações sistêmicas é a chave para a descoberta da síndrome do compartimento abdominal.Se ocorrer distensão abdominal e tensão da parede abdominal, ocorre disfunção orgânica e a descompressão oportuna também pode reduzir a taxa de mortalidade da síndrome do compartimento abdominal.

Complicações da síndrome do compartimento abdominal Complicações insuficiência renal aguda insuficiência renal insuficiência cardíaca aguda

Cardiopatias, pulmão, rim e outras disfunções orgânicas importantes são as principais complicações desta doença.

1. Insuficiência renal: É caracterizada por redução do débito urinário ou mesmo ausência de urina, suplementação com líquido ou administração de dopamina e furosemida (furosemida).

2. Insuficiência respiratória: manifestações precoces de falta de ar, PaO2 diminuída, PaC02 tardia aumentada e pico de pressão das vias aéreas aumentado.

3. Função circulatória incompleta: A taquicardia mais precoce pode compensar a diminuição do volume sistólico e manter o débito cardíaco e, em seguida, descompensação devido a volume sanguíneo insuficiente, o débito cardíaco diminui, a pressão arterial cai, mas a PVC e a PCWP Levante

Sintomas da síndrome compartimental abdominal Sintomas comuns Hipercapnia Nenhum choque edema de queda de pressão urinária Aumento da pressão abdominal urinária

As características clínicas da síndrome do compartimento abdominal incluem:

1. Expansão abdominal e tensão da parede abdominal: É a manifestação mais direta da hipertensão da cavidade abdominal causada pelo aumento do conteúdo da cavidade abdominal.A descompressão ventral aberta pode mostrar alto grau de edema do intestino, e o intestino não pode ser devolvido.

2. O aumento no valor máximo da pressão inspiratória é> 8,34 kPa (85 cmH2O), que é o resultado da elevação do diafragma, o aumento da pressão torácica e a diminuição da complacência pulmonar.

3. oligúria: causada por insuficiente perfusão sanguínea renal, aldosterona aumentada e ADH, neste momento para ressuscitação fluídica, o uso de dopamina e diuréticos de mielina [furosemida (furosemida)] não aumentará a produção de urina.

4. hipoxemia refratária e hipercapnia: devido à ventilação mecânica não pode fornecer ventilação alveolar suficiente, e a pressão parcial de oxigênio arterial é reduzida, a retenção de CO2.

Após a descompressão ventral, as alterações acima podem ser rapidamente revertidas.

Exame da síndrome do compartimento abdominal

1. teste de função renal

(1) Volume de urina <0.5ml / (kg · h), sugerindo insuficiência renal.

(2) Diminuição da taxa de filtração glomerular, aumento da atividade da renina e dos níveis de aldosterona.

2. Análise de gases no sangue: Os primeiros mostram que a PaO2 diminuiu, a PaCO2 tardia aumentou e o CO2-CP aumentou.

A medida da pressão intra-abdominal é uma base importante para o diagnóstico desta doença.

3. Método de medição de pressão direta: conecte diretamente o cateter intra-abdominal ao transdutor de pressão para medir a pressão abdominal e o médico também pode ser inserido diretamente na cavidade abdominal com uma cânula metálica ou uma agulha grossa para conexão com o tubo da coluna de água. É equipado com um dispositivo de medição de pressão para medição de pressão contínua.Os métodos acima são todas as operações invasivas.Quando a pressão intra-abdominal aumenta a expansão abdominal, o tubo intestinal é facilmente danificado, por isso raramente é usado clinicamente.

4. Método de medição de pressão indireta: experimentos em animais mostram que a pressão da veia cava inferior está diretamente relacionada à pressão intra-abdominal, portanto, a pressão da veia cava inferior pode ser medida pela cânula da veia femoral para refletir indiretamente a pressão intra-abdominal. Clinicamente, o método indireto é mais comumente usado para a mensuração da pressão do cateter balão intravesical transuretral.Além disso, há aferição da pressão do tubo transnasal ou tubo de gastrostomia, medição da pressão do tubo ureteral, método de medição da pressão transretal e cateter transuretral com balão. Quando o paciente é pressionado, o paciente é supinado, a água é injetada através do cateter 50-100ml, a sínfise púbica é zero, a altura da coluna de água representa a pressão intra-abdominal, o tubo de pressão nasal ou o tubo de gastrostomia são iguais e o nível médio é zero.

Embora o método indireto seja invasivo, é difícil refletir com exatidão o nível da pressão intra-abdominal devido a fatores como a posição do receptor, porém, no método acima, a pressão intravesical é medida pelo cateter transuretral na posição supina, mais próxima da pressão intra-abdominal real.

Diagnóstico e diagnóstico da síndrome do compartimento abdominal

Critérios diagnósticos

1. Segundo os critérios para o diagnóstico da pressão intra-abdominal: não há consenso sobre a extensão da pressão intra-abdominal Não há consenso sobre a SCA devido ao aumento agudo da pressão intra-abdominal De acordo com os dados disponíveis, a pressão intra-abdominal pode ser aumentada. A classificação é a seguinte: leve aumento de 1,33 ~ 2,67kPa (10 ~ 20mmHg), quando o tempo é curto, a condição corporal é boa, pode compensar, sem sintomas clínicos óbvios, aumento moderado de 2,67 ~ 5,33kPa (20 ~ 40mmHg), o corpo Descompensada, com aumento grave de ≥5,33kPa (40mmHg), o corpo desenvolveu distúrbios fisiológicos graves.

Em 1999, Mayberry consultou 292 cirurgiões de trauma, 7l% dos médicos fizeram diagnóstico baseado em características clínicas e 14% dos médicos determinaram a cirurgia com base na medição da pressão vesical.A maioria dos cirurgiões atualmente diagnostica e diagnostica a cavidade abdominal com base nas manifestações clínicas. Síndrome do septo.

2. De acordo com os critérios para diagnóstico das características clínicas

(1) História: Hemorrágica, choque séptico, entrada de fluido suficiente (> 12000 ml).

(2) sinais abdominais: abdômen abdominal alto, tensão da parede abdominal alta, edema intestinal alto após a cirurgia, inchaço não pode ser reembolsado, retorno forçado a causar insuficiência cardíaca, pulmonar, renal descompressão aberta pode ser visto edema intestinal alto, jorrando fora da incisão Do lado de fora, disfunção cardíaca, pulmonar e renal são revertidas.

(3) Função dos órgãos: aumento da freqüência cardíaca e / ou diminuição da pressão arterial, aumento da freqüência respiratória, aumento da pressão inspiratória máxima> 8,34 kPa (85 cm H20), hipoxemia, oligúria ou ausência de urina, com uso ineficaz de medicamento diurético.

A história médica é necessária, os sinais abdominais são os primeiros e a disfunção orgânica é completa, e o diagnóstico pode ser diagnosticado como SCA.

Diagnóstico diferencial

Clinicamente, devido à compreensão insuficiente da SCA, é fácil ser diagnosticado erroneamente como modelo inicial MODF A diferença entre os dois é que a SCA é secundária à hipertensão abdominal, coração, pulmão, insuficiência renal, distensão abdominal e tensão da parede abdominal e disfunção orgânica. A disfunção pulmonar da SCA é diferente da SDRA, sendo a primeira insuficiente para a dilatação pulmonar, diminuindo a PaO2 e aumentando a PaCO2.A síndrome da angústia respiratória aguda (SDRA) é caracterizada por distúrbio de dispersão alveolar e sua PaO2 e PaCO2. Ambos estão caindo.

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