Coagulação intravascular disseminada obstétrica

Introdução à coagulação intravascular disseminada obstétrica A coagulação intravascular disseminada (CIVD) não é uma doença independente, mas uma doença ou complicação intermediária caracterizada por coagulação intravascular extensa e tendências hemorrágicas associadas a certas doenças clinicamente diagnosticadas. DIC significa que, sob a ação de certos fatores patogênicos, fatores de coagulação e plaquetas são ativados, uma grande quantidade de substâncias de coagulação do sangue entra na circulação sanguínea, causando trombose microvascular nos vasos sanguíneos ou fibrinólise secundária, resultando em disfunção orgânica, hemorragia, anemia e até O processo patológico do choque é caracterizado por coagulopatia. As características clínicas são mutáveis, e os métodos de diagnóstico laboratorial não são uniformes.Não há um plano de tratamento específico no momento.Alguns métodos de tratamento convencionais, como o uso de heparina, não foram submetidos a rigorosa pesquisa e demonstração, que anteriormente era chamada de coagulação de consumo. Os componentes consumidos no processo DIC são raros: durante toda a gravidez, a DIC pode ser complicada por diferentes doenças, especialmente no terceiro trimestre e durante o parto, e é uma complicação grave que afeta seriamente a vida materna. . Conhecimento básico Razão de probabilidade: taxa de incidência materna de 0,2% Pessoas suscetíveis: mulheres grávidas durante a gravidez Modo de infecção: não infecciosa Complicações: choque, edema pulmonar, hematúria

Coagulopatia intravascular disseminada obstétrica

Aborto infeccioso (25%):

No caso de aborto ilegal e injeção intrauterina de medicamentos no segundo trimestre, a infecção causa a entrada de toxinas bacterianas e bacterianas no sangue, causando corioamite, amnião resultando em sepse, dano às células endoteliais vasculares, agregação plaquetária, necrose tecidual e liberação de tromboplastina.

Abortos expirados nos mortos (25%):

Pritchard (1959) relatou que cerca de 25% das gestantes tinham uma baixa fibrinogenemia na morte fetal por mais de 4 semanas, e quase nenhuma coagulopatia foi encontrada antes de 4 semanas.A hipoproteinemia ocorreu por causa da natimortalidade. A retenção, liberação de trombina tecidual e desencadear DIC.

Esfoliação precoce da placenta (20%):

Trata-se de uma emergência obstétrica que põe em risco a vida da mãe e do filho, com 0,46% a 2,1%, e 0,46% a 1,3% no norte dos Estados Unidos, com diferença entre os critérios diagnósticos e 1,2% e 9,2%, respectivamente. A causa do descolamento prematuro da placenta é desconhecida, mas a maioria ocorre em pacientes com hipertensão, devido à contração espástica de arteríolas espirais, isquemia decidual, necrose por hipóxia, liberação de tromboplastina, hematoma pós-parto, consumo de fibrinogênio como baixa Procarialemia, fibrinogênio <1 ~ 1.5g / L com tendência a sangramento e embolia orgânica.

Embolia do líquido amniótico (15%):

O líquido amniótico contém células epiteliais, cerdas, queratina, gordura fetal, mecônio, muco e outras partículas.O líquido amniótico entra na circulação sanguínea e ativa o sistema de coagulação interno e externo, que pode destruir a agregação plaquetária, promover a coagulação e ativar o fator VIII de coagulação. A superfície do endotélio vascular forma tromboplastina endógena, que tem um forte efeito pró-coagulante.O fluido amniótico não só contém substâncias pró-coagulantes, mas também contém enzimas fibrinolíticas, ativa o sistema fibrinolítico e converte o plasminogênio em fibrinólise. Enzimas, que dissolvem a fibrina em degradantes de fibrina (HDP), também podem dissolver o fibrinogênio, consumir muitos fatores de coagulação, especialmente plaquetas e fibrinogênio, e a fibrina se dissolve, tornando o sangue elevado. O estado condensado muda drasticamente para baixa coagulação e alta solubilidade, então a embolia do líquido amniótico leva à CIVD, a condição é perigosa, se desenvolve rapidamente, cai em choque profundo e até morre em poucos minutos.

Choque (5%):

Choque tardio, congestão microcirculação, o fluxo sanguíneo lento, aumento da viscosidade do sangue, fácil acúmulo de glóbulos vermelhos, e isquemia grave, hipóxia e acumulação de um grande número de metabólitos ácidos, pode danificar as células endoteliais vasculares, ativar a coagulação endógena O sistema causa DIC, choque traumático, e o tecido danificado também pode ativar o sistema de coagulação exógeno.

Distúrbio hipertensivo grave que complica a gravidez (15%):

Alterações fisiopatológicas, contração grave do vasoespasmo, concentração sangüínea, isquemia, hipóxia e dano às células endoteliais no organismo causam perda de epoprostenol (prostaciclina) sintase, tromboxano (TXA2) sintase Aumento, diminuição da relação PGI2 / TXA2, aumento do colágeno, ativação das plaquetas, ativação da adesão e agregação plaquetária, liberação de adenosina difosfato (ADP), serotonina (5-HT), catecolaminas adicionais plaquetárias, trombocitopenia, severa Transtorno hipertensivo complicando a gravidez tem condições de ativar o sistema endógeno de coagulação.As manifestações clínicas incluem sintomas hemorrágicos, hematêmese e hematúria.No entanto, não há hipofibrinogenemia no laboratório e anemia hemolítica e trombocitopenia, assim hemólise A anemia não é secundária à fibrinólise, mas à hemólise hipertensiva na gestação com doença hipertensiva, e a coagulopatia não-consuntiva deve ser diferenciada da CID, sendo coletivamente denominada anemia hemolítica, trombocitopenia e aumento das enzimas hepáticas. Se existe uma relação causal entre o Hellp e o DIC, é necessário mais observação.

Patogênese

Os fatores acima fazem com que o DIC seja geralmente das seguintes maneiras.

1. Primeiro, um grande número de fatores teciduais entra na circulação sanguínea, iniciando vias exógenas de coagulação, como trauma grave durante a cirurgia, descolamento da placenta, morte fetal, etc. Nestes casos, há um grande número de fatores teciduais (isto é, fator III ou A tromboplastina tecidual (TTP) é liberada na corrente sanguínea, forma um complexo com Ca2 no plasma e fator VII, e ativa o sistema de coagulação exógena Atualmente, acredita-se que a ativação do sistema de coagulação é mediada principalmente pela PTT. As células mononucleares ou macrófagos, como as células endoteliais, têm expressão de TTP na superfície celular quando estimuladas por um agente ou meio causador.

2. Em segundo lugar, ativar o fator de coagulação VII, iniciar a via de coagulação endógena.Por exemplo, a endotoxina bacteriana pode danificar as células endoteliais vasculares durante o aborto infeccioso, expor colágeno subintimal e coagular o fator XII com colágeno ou endotoxina. A configuração do tiol no aminoácido é alterada, e o sítio ativo é exposto a resíduos de serina, além disso, o fator XII e o fator XIIa ativado também podem ser solúveis em quinase, como calicreína, fibrinólise ou tripsina. A enzima XIIf é produzida pela ação da enzima, que é chamada de ativação enzimática, XIIf é um ativador da calicreína, que ativa a calicreína plasmática à calicreína, que ativa ainda mais o fator XII. Assim, acelerando a resposta do sistema endógeno de coagulação, XIIa e XIIf também podem ativar os sistemas de fibrinólise, cinina e complemento em sucessão para promover ainda mais o desenvolvimento de DIC.

3. Aborto infeccioso e embolia do líquido amniótico devido à endotoxina bacteriana e algum material particulado no líquido amniótico na circulação sanguínea podem ativar plaquetas, de modo que o complexo glicoproteína IIb-IIIa da membrana como uma expressão funcional do receptor fibrinogênio, combinado com fibrinogênio Promovem a agregação plaquetária, e os fatores patogênicos danificam as células endoteliais vasculares, colágeno subendotelial e exposição a microfibras, e ligam as plaquetas pelo fator von Willebrand (FvW) ou se ligam diretamente à glicoproteína Ib da membrana plaquetária. As plaquetas ativadas liberam difosfato de adenosina (ADP), serotonina (5-HT), tromboxano A2 (tromboxano, TXA2), que por sua vez ativa as plaquetas, resultando na formação de micrometros, além de ativar as plaquetas. , os fosfolipídios da membrana mudam, isto é, os fosfolipídios carregados negativamente da camada interna da membrana para a camada externa, através da interação do Ca2 com os fatores XI, Xa, X, II, promovem a formação de trombina com a participação dos cofatores V e VIII, geralmente Na patogênese da CIVD, as plaquetas têm múltiplos efeitos secundários, mas também podem desempenhar um papel primordial.

4. As células endoteliais vasculares (VEC) apresentam interação bidirecional com tônus ​​vascular, coagulação e fibrinólise, sob a ação de fatores patogênicos, como o aborto infeccioso grave (patógenos podem ser bactérias, vírus, fungos, protozoários, espiroquetas). Ou rickettsia), muitas vezes danificam células endoteliais vasculares, desregulação do equilíbrio fisiológico, por exemplo, a endotoxina pode atuar diretamente na VEC, ou liberar o fator de necrose tumoral (TNF) através de macrófagos e neutrófilos de monócitos No VEC, o VEC também pode ser mediado pela interleucina-1 (IL-1), fatores ativadores de plaquetas (PAF) e complemento (C5a), e o TNF e a IL-1 podem alterar as propriedades da superfície do VEC. Mieloblastos, monócitos e células T aderem à superfície, o PAF causa agregação plaquetária, liberação, promove a quimiotaxia de neutrófilos e monócitos e a secreção de grânulos, e promove a interação entre células endoteliais e neutrófilos, C3a e C5a pode liberar IL-1 de monócitos, e C5a pode aumentar a produção de radicais livres de oxigênio por neutrófilos ativados, o que resulta em dano às células endoteliais e promove CIVD.

Em conclusão, a coagulação é ativada durante DIC, causando trombina e plasmina para ocorrer no sangue circulante.Por um lado, a trombina excisa o peptídeo de fibrina A, B do fibrinogênio, eo restante monômero de fibrina é polimerizado na microcirculação. A fibrina, que forma o trombo, interfere no fluxo sanguíneo, na isquemia periférica, danifica os órgãos e trombocitopenia.Por outro lado, a plasmina cliva a fibrina (original) C-terminal, produz FDP (produtos de degradação do fibrinogênio) e fibrina O monômero forma um complexo solúvel que interfere na polimerização do monômero, causa sangramento, e a alta afinidade dos fragmentos D e E com a membrana das plaquetas faz com que as plaquetas percam a função e também cause sangramento.A plasmina também pode degradar os fatores de coagulação sanguínea V, VII, IX, XI. E plasma hormônio do crescimento, ACTH, insulina, etc., plasmin ativa o sistema do complemento para dissolver glóbulos vermelhos, liberar ADP e fosfolipídios da membrana para promover a coagulação do sangue, dissolver plaquetas para reduzir e fornecer substâncias pró-coagulantes, o acima é DIC quando trombose, sangramento e A base fisiopatológica da disfunção orgânica.

Prevenção da coagulação intravascular disseminada obstétrica

A obstetrícia deve basear-se na prevenção, aumentar a conscientização e o tratamento da gestação de alto risco, do parto e prevenir a ocorrência de CIVD As características da CIVD obstétrica são de início agudo.Depois da CIVD, o parto deve ser interrompido, o conteúdo do útero removido e exógeno bloqueado. Coagulação substâncias, a condição pode ser rapidamente melhorada, naturalmente aliviada, eo anticoagulante é usado quando necessário para impedir o desenvolvimento de DIC.

Complicações obstétricas disseminadas da coagulação intravascular Complicações, choque, edema pulmonar, hematúria

1. Choque DIC aguda pode causar choque.O grau de choque não é proporcional à quantidade de sangramento.Devido a micro-trombose bloqueando a rede capilar da microcirculação, perfusão de tecidos pára, necrose tecidular pode levar a choque, microcirculação e shunt sistêmico também pode ocorrer. Fenômeno, embora a microcirculação seja bloqueada por coágulos sanguíneos, o sangue pode retornar à veia sem passagem capilar através da veia arteriovenosa.As manifestações clínicas podem ter pressão arterial normal.Na verdade, há perfusão insuficiente de células do tecido, então o grau de choque é diferente. Se não resgate oportuno para melhorar a perfusão de células do tecido, microcirculação draga, além de vários graus de hemorragia fibrinolítica secundária, pode levar a graves distúrbios circulatórios, choque irreversível, por isso DIC choque não é necessariamente positivo com a quantidade de sangramento Da mesma forma, o choque ocorre rapidamente e o choque ocorre cedo e não é fácil de recuperar.

2. Micróbio tromboembólico pode envolver 1 órgão ou múltiplos órgãos.Os sintomas de formação de microtrombos são diferentes devido a diferentes partes dos órgãos bloqueados.O DIC renal se manifesta como insuficiência renal aguda, hematúria e menos Urinária ou aurícula, DIC cardíaca manifesta-se como insuficiência cardíaca aguda, arritmia e até choque cardiogênico, DIC nos pulmões é dispnéia, edema pulmonar e hemorragia pulmonar, DIC no cérebro pode causar paralisia, convulsões e até mesmo coma DIC adrenal pode causar necrose da cortical supra-renal e a necrose hipofisária pode levar à síndrome de Xihan.

Sintomas de coagulação intravascular disseminada obstétrica Sintomas comuns hemoptise e fraqueza, perda de cabelo , manchas de hemorragia na pele, oligúria, dispneia, hemorragia pós-parto

1. obstetrícia hemorrágica DIC é o sangramento uterino mais comum, e muitas vezes confundido com hemorragia pós-parto de contração uterina, atraso no tempo de resgate, sangramento uterino é caracterizado por sangramento vaginal contínuo, variando as quantidades de sangramento, sem coágulos sanguíneos, graves Pode estar associada a manchas hemorrágicas na pele, sangramento nas gengivas, hemoptise, hematêmese, hematúria, bem como agulha de injeção e incisão cirúrgica sangramento, sangramento.

2. Distúrbios circulatórios devidos à trombose da microcirculação, fluxo de retorno venoso drasticamente reduzido, combinado com perda de sangue, distúrbio circulatório, queda da pressão arterial, choque, e um grande número de plaquetas são destruídas, liberação de histamina e 5-triptamina, contração microvascular, Agravamento da hipóxia, afetar gravemente o coração órgão, fígado, rins e função adrenal, a contração do miocárdio é inibida, função cardíaca é reduzida, rim devido a embolia cortical renal, isquemia, hipóxia, necrose pode ocorrer e levar à insuficiência renal aguda; Nos pulmões, devido à extensa embolização dos capilares pulmonares, ocorre sangramento e reconhece a síndrome do desconforto respiratório (SDRA), podendo haver confusão, pulso acelerado, dificuldade respiratória, cianose, oligúria ou ausência de urina.

3. O início da doença é geralmente início rápido, desenvolvimento súbito e rápido, embolia do líquido amniótico, esfoliação precoce da placenta, hipertensão grave induzida pela gravidez, um pequeno número de consumo lento de fatores de coagulação, desenvolvimento mais lento da doença, menos sangramento, como aborto expirado, Stillbirth e assim por diante.

Exame obstétrico disseminado de coagulação intravascular

1. A contagem de plaquetas na contagem de plaquetas diminuiu rapidamente para <100 × 109 / L, e a doença aumentou para 50 × 109 / L. A diminuição das plaquetas indica o método conveniente de consumo do factor de coagulação do sangue A contagem de plaquetas <150 × 109 / L é plaquetária. A contagem é pequena e o DIC não pode ser excluído.

2. O processo de medição da CIV pelo fibrinogênio é que a pró-proteína plasmática é convertida em fibrina pela ação de substâncias pró-coagulantes internas e externas, o sangue é continuamente coagulado e a fibrina é formada, que é dissolvida devido ao aumento da atividade da plasmina. Portanto, DIC é mostrado principalmente como hipofibrinogenimia, que geralmente é inferior a 1,6 g / L, casos graves podem ser inferiores a 1 g / L.

3. O tempo de protrombina é medido pelo teste de triagem preliminar do sistema de coagulação exógena Devido ao consumo dos fatores I, II, V, VII e X, a atividade da enzima fibrinolítica é aumentada, de modo que o tempo de protrombina é prolongado. 13s, se estendido por mais de 3s, é anormal.

4. teste de lise de euglobulina Este teste é para remover as substâncias dissolvidas do sistema de fibrina, para entender a atividade fibrinolítica, o valor normal de 2 ~ 4h, quando a fibrinólise é <120min.

5. Teste de paracoagulatina de protamina no plasma (teste de 3P) Normalmente, o teor de complexo de monômero de fibrina solúvel no plasma é muito pequeno, o teste de 3P é negativo, o monômero de fibrina solúvel aumenta em DIC, sulfato de protamina (Protamina de peixe) pode ser decomposto, e o complexo de monômero se polimeriza em um coágulo de fibrina insolúvel para formar uma geléia.Esse processo é chamado de fenômeno de solidificação secundário, e o teste de 3P é positivo, mas quando a fibrinólise é excessiva, Quando a atividade fibrinolítica é aumentada e a fibrina é degradada para os fragmentos D e E, o teste 3P é negativo, então o teste 3P pode prever diferentes estágios de CID.

6. Produtos de degradação da fibrina (FDP) Na fase de baixa coagulação e fibrinólise secundária, devido ao consumo de plaquetas e factores de coagulação, os produtos de degradação da fibrina são excessivamente produzidos, normais 40-80 μg / ml, DIC> 40-80 μg / Ml

7. Teste de coágulo de sangue total Se não houver condição de teste de fibrinogênio, consulte o método do tubo de coágulo de sangue total: coloque 2 a 5 ml de sangue do paciente e coloque-o em um pequeno tubo de teste, observe a hora da coagulação do sangue, sangue O padrão de coagulação é que o coágulo de sangue é sacudido ou afrouxado, presumindo assim o conteúdo de fibrinogênio (Tabela 1).

8. Teste fibrinolítico 2 ml de sangue que foi coagulado em uma pessoa normal é adicionado a 2 ml de sangue do paciente por 30 a 40 minutos, e o coágulo de sangue da pessoa normal é quebrado, indicando que o paciente tem hiperfibrinoatividade.

9. O peptídeo de fibrina (FP) A / B é liberado pela primeira vez do fibrinogênio sob a ação da trombina, e pode ser usado como um indicador precoce da coagulação.O conteúdo do FDA de pessoas normais é <9g / L, e o estágio inicial do DIC é de até 10 ~ 100 vezes, FPB <2, DIC aumentou, FPB β15 ~ 42, 41 ~ 42 peptídeo é um indicador sensível de fibrinólise.

O dímero 10.D é um produto específico de degradação da fibrina produzido pela lisozima sob a ação da plasmina, que pode refletir a formação de trombina e a ativação da plasmina. Como um dos indicadores moleculares de hipercoagulabilidade e fibrinólise, os falsos positivos no ensaio imunoenzimático (ELISA) são significativamente reduzidos, Bick e colaboradores mostraram que o ensaio D-dimer tem uma sensibilidade de 94% e uma especificidade de 80%. O valor preditivo positivo é 100%.

11. A antitrombina III (AT III) é o mais importante inibidor da trombina no organismo Devido à degradação da elastase libertada pelos neutrófilos persistentes da coagulação e activados e à diminuição da produção de AT III, A AT-III reduz o diagnóstico de CIVD e pode ser usada como um indicador da eficácia da anticoagulação.

Diagnóstico e diferenciação da coagulação intravascular disseminada obstétrica

1. Hepatite viral grave A hepatite grave tem muitas semelhanças com o DIC em testes clínicos e laboratoriais, como tendência a sangramento, dano renal, dano hepático, consciência alterada, fator de coagulação sanguíneo baixo e trombocitopenia e hepatite grave. Se as complicações DIC ocorreram no desenvolvimento de opções de tratamento.

2. Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) Os testes clínicos e laboratoriais desta doença apresentam muitas semelhanças com CIVD, como tendência a sangramento, dano renal, distúrbio de consciência, trombose, trombocitopenia e ativação plaquetária e aumento de metabólitos.

3. A fibrinólise primária para a doença é extremamente rara, pode ser expressa como tendência a sangramento, o fibrinogênio é extremamente reduzido e vários indicadores experimentais fibrinolíticos são anormais, devem ser diferenciados da fibrinólise secundária causada por CIVD, os pontos de identificação Tem:

1 falha na microcirculação e desempenho na embolização são raros;

2 Além do fibrinogênio extremamente baixo, a redução de outros fatores de coagulação não é óbvia;

3 trombocitopenia não é óbvia, sua ativação e metabolitos não aumentam;

O dímero 4D é principalmente negativo na fibrinólise primária;

5 Além da APF, outros marcadores moleculares de ativação do fator de coagulação, como TAT, F1 2 e AT-III, são geralmente normais.

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