Nefropatia por mieloma múltiplo

Introdução à nefropatia por mieloma múltiplo A nefropatia por mieloma múltiplo refere-se à infiltração de células de mieloma e às anormalidades renais maciças causadas pela descarga de imunoglobulinas anormais na urina.A nefropatia por mieloma múltiplo é a causa mais comum de insuficiência renal devido à formação tubular tubular. Portanto, também é chamado de nefropatia mielomatrogênica (NMC). As manifestações clínicas são principalmente proteinúria derramada, que pode causar insuficiência renal crônica ou aguda, síndrome nefrótica e síndrome de Fanconi. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,002% Pessoas suscetíveis: sem pessoas específicas Modo de infecção: não infecciosa Complicações: sepse por pneumonia

Causas da nefropatia por mieloma múltiplo

Grandes quantidades de proteínas da cadeia leve causam danos tubulares (20%):

As células do mieloma produzem um grande número de imunoglobulinas monoclonais anormais, nas quais a cadeia leve da imunoglobulina pode ser filtrada do glomérulo devido ao seu alto peso molecular, e entra nos túbulos renais em grande quantidade, excedendo em muito a taxa máxima de reabsorção dos túbulos renais. A proteína de cadeia é excretada na urina, chamada proteinúria de transbordamento, sendo a maior característica do imunoglobulinas de cadeias leves nos túbulos renais que formam um tipo especial de elenco, causando obstrução tubular nos túbulos renais e também pode causar túbulos renais. Danos

Nefropatia alta de cálcio (20%):

Além de secretar imunoglobulina monoclonal, as células osteoblásticas secretam um grande número de fatores ativadores de osteoclastos, que estimulam os osteoclastos, produzem osteólise localizada e aumentam o cálcio para o sangue, além de osteomielopatia ter osteogênese. Ativação celular é inibida, todos os fatores acima podem levar a hipercalcemia, cálcio urinário alto, causando danos ao tecido renal e função renal, cálcio no sangue elevado e cálcio urinário alto promover sais de cálcio nos túbulos renais, deposição intersticial, causando doença de depósito renal de cálcio Deposição calcária extensa leva a uma diminuição na função de concentração renal.altas concentrações de sais de cálcio agregam-se em BJP em cálculos tubulares ou formados nos túbulos renais, prejudicando ainda mais a função tubular renal.Assim, hipercalcemia e proteína de cadeia leve são consideradas Os principais fatores de risco do MMN.

Nefropatia do ácido úrico (15%):

Pacientes com MM devido à destruição de células tumorais ou quimioterapia, catabolismo de ácido nucleico aumentado, produção excessiva de hiperuricemia secundária ao ácido úrico no sangue, hiperuricemia de longa duração, medula renal hipóxica, baixo estado de pH A deposição de ácido úrico causa danos ao tubulointersticial, além disso, os cristais de urato não só danificam as células epiteliais tubulares renais, mas também bloqueiam os túbulos renais, formam obstrução renal e desenvolvem nefropatia obstrutiva.

A infiltração de células tumorais da medula óssea é o principal órgão produtor de plasmócitos, sendo a lesão primária do MM principalmente na medula óssea, além da medula óssea, linfonodos, baço, trato digestivo e tecido linfoide submucoso do trato respiratório superior que também podem produzir células plasmáticas. Além das lesões primárias, as células tumorais também podem se infiltrar em outros tecidos e órgãos, rins, pulmão, tubo digestivo, coração, tireóide, testículo, ovário, útero, glândula supra-renal, tecido subcutâneo também pode estar envolvido, células tumorais infiltram o parênquima renal, O tecido renal está danificado, e é geralmente considerado que as células tumorais se infiltram diretamente no tecido renal, e o volume do rim afetado é significativamente aumentado.

Na amiloidose do MM, o complexo da cadeia leve e do polissacarídeo da imunoglobulina monoclonal é depositado nos tecidos e órgãos, causando amiloidose, causando manifestações clínicas correspondentes, como hipertrofia da língua, hepatoesplenomegalia, aumento do coração, neuropatia periférica, função renal Danos, etc., podem causar amiloidose renal, fibras amilóides depositadas principalmente na membrana basal glomerular, mesângio, membrana basal do túbulo renal e intersticial, e finalmente levar à insuficiência renal.

Hiperviscosidade As células do mieloma secretam grandes quantidades de imunoglobulina monoclonal, o que aumenta a viscosidade do sangue e causa hemodinâmica renal e distúrbios microcirculatórios.

A imunoglobulina anormal da crioglobulinemia tem as características de precipitação fria e é fácil de se acumular nos capilares glomerulares, levando a danos renais.

Infecção do trato urinário MM pacientes com baixa resistência sistêmica, fácil de acompanhar a infecção do trato urinário, resultando em redução da resistência sistêmica, em primeiro lugar, imunodeficiência, células de mieloma secretam certas substâncias, inibem a função macrófagos, torná-lo mediado normal A síntese de imunoglobulinas é inibida, a segunda é que a proteína da cadeia leve anormal secretada pelas células do mieloma prejudica a fagocitose e modula os efeitos dos granulócitos nas bactérias e, além disso, os fatores locais que levam à infecção do trato urinário são o trato urinário e ácido úrico. Os cristais de sal bloqueiam os túbulos renais, os cálculos urinários causam obstrução e a resistência local à mucosa do trato urinário diminui.

A etiologia do MM ainda não foi completamente elucidada, e experimentos em animais e observações clínicas podem indicar fatores relacionados a fatores genéticos, infecção viral, radiação ionizante e estimulação crônica por antígenos.Nos últimos anos, estudos descobriram que o gene C-myc recombina e alguns têm altos níveis de proteína do gene H-ras. A regulação anormal do fator linfocitário, especialmente a secreção de interleucina-6, está associada à patogênese do MM.

Patogênese

A etiologia da proteína anormal do MM na deposição glomerular ainda não está clara.A patogênese da nefropatia e da nefrotoxicidade da proteína da cadeia leve livre em pacientes com MM, hipercalcemia, hiperuricemia, síndrome de hiperviscosidade e amiloidose renal Relacionadas, outras infiltrações de plasmócitos, como acidose tubular renal e parênquima renal, também estão envolvidas na patogênese da nefropatia por MM De acordo com o local da lesão, a nefropatia por MM pode ser dividida em dano tubular renal e dano glomerular.

1. Nefrotoxicidade da cadeia leve da imunoglobulina proliferação anormal de linfócitos B ou células plasmáticas, produção e secreção de imunoglobulina monoclonal anormal, devido à síntese desequilibrada de cadeias pesadas e leves, resultando em excesso de cadeia leve livre, fluxo É facilmente filtrada através do glomérulo Quando o excesso de filtração excede a capacidade máxima de reabsorção do túbulo renal, é excretado da urina e é chamado de proteinúria de Bence-Jones.

(1) teoria da obstrução tubular: Esta teoria acredita que a proteína da cadeia leve filtrada pelo glomérulo excede a capacidade máxima de reabsorção do túbulo proximal, a proteína da cadeia leve que não é reabsorvida atinge o túbulo renal distal e a acidez concentrada O fluido tubular forma um tubo com a proteína Tamm-Horsfall (TH), que bloqueia os túbulos renais distais, compostos tubulares compostos de proteína de cadeia leve e proteína TH, e fibrinogênio e albumina, eosinofílicos. Existem células inflamatórias e sincícios, que formam um enorme gesso, que obstrui completamente os túbulos distais e / ou os ductos coletores, uma característica dos rins do mieloma, muitos dos quais são específicos, como as microesferas. Cristais em forma de agulha, pentagonais ou hexagonais, que foram corados com proteína TH e proteína de cadeia leve, não foram encontrados em cerca de 30% dos pacientes, portanto muitos estudiosos sugeriram que certas proteínas da cadeia leve podem danificar diretamente as células tubulares.

(2) teoria de toxicidade tubular renal: a proteína da cadeia leve no filtrado glomerular é reabsorvida pelo túbulo renal proximal, degradada no lisossomo e produzida toxicidade, causando dano tubular renal, proteína da cadeia leve em 10-4 ~ 10- Na concentração de 6 M, a atividade da Na-K-ATPase na membrana epitelial tubular renal foi inibida, indicando que a proteína da cadeia leve tem efeito tóxico direto sobre as células epiteliais tubulares renais, sendo o efeito tóxico da cadeia leve no tecido renal maior que a cadeia leve. A forte proteína da cadeia leve tem diferentes graus de nefrotoxicidade e acredita-se que esteja relacionada à composição de aminoácidos da região variável da proteína da cadeia leve, que está relacionada à diferença nas propriedades físicas e químicas, como carga líquida e solubilidade. A proteína de filtração é mais proeminente, e a alteração do pH da urina desempenha um papel importante na nefrotoxicidade da cadeia leve.A urina ácida pode aumentar a filtração da excreção da cadeia leve, enquanto a urina alcalina reduz sua excreção.Se a acidificação pode agravar a proteína da cadeia leve No caso da nefrotoxicidade, a teoria da obstrução tubular é mais importante que a teoria da toxicidade direta dos túbulos renais.

(3) Doença de deposição de cadeia leve: hiperplasia mesangial glomerular ou esclerose nodular pode ser observada em pacientes com MM, semelhante às lesões de Kimmelstiel-Wilson de nefropatia diabética, no glomérulo No lado externo da membrana basal subcutânea e tubular renal, observa-se a deposição de material particulado amorfo, que reage com o antissoro monoclonal da cadeia leve do tipo kappa ou lambda (principalmente do tipo κ), além da parede tubular renal intersticial renal. As cadeias leves monoclonais ou fragmentos destas também podem ser observadas na parede vascular do seio do fígado e em muitos órgãos Os pacientes geralmente têm mais proteinúria, que pode alcançar o padrão da síndrome nefrótica com insuficiência renal progressiva.

2. Hipercalcemia O MM tem hipercalcemia de 30%, o cálcio no sangue é geralmente de 2,75 a 3,25mmol / L, alguns podem ser superiores a 3,25mmol / L, e as células de mieloma secretam um grande número de fatores ativadores de osteoclastos Fator ativador), que leva a uma estreita relação entre a reabsorção óssea.A ativação dos osteoblastos é inibida no local da lesão e, devido a esses fatores, ocorre a reabsorção óssea localizada, o cálcio entra na corrente sanguínea, ocorre hipercalcemia e o cálcio sérico. É dividido em duas partes: cálcio ligado a proteínas e cálcio não ligado a proteínas.MM, imunoglobulina e proteína de cadeia leve estão significativamente aumentadas, o que pode levar a hipercalcemia leve a moderada.Neste momento, os íons de cálcio podem ser normais, devido ao MM quando a glândula paratireóide A secreção hormonal não aumenta e a hipercalciúria pode ocorrer.

Quando o cálcio no sangue é superior a 3mmol / L, pode causar danos nos rins.A hipercalcemia causada por nefropatia hipercalcêmica é um dos principais fatores de insuficiência renal em pacientes com MM. O dano renal causado pela hipercalcemia ocorre principalmente nos túbulos renais e nos ductos coletores, as mitocôndrias das células tubulares renais estão inchadas e há depósito de cálcio nas mitocôndrias, no citoplasma e na membrana basal do túbulo, que se acumula gradualmente até o interstício ao redor dos túbulos. Doença de depósito de cálcio (nefrocalcinose), as lesões são mais proeminentes no ramo ascendente medular e ducto coletor medular, fibrose ao redor do glomérulo, disfunção clínica concentratória urinária, acidose tubular renal e cálculos do trato urinário, e finalmente progredir para o rim Falha funcional.

Os principais fatores patogênicos da nefropatia MM são a proteína de cadeia leve e hipercalcemia, a principal razão para isso é a agregação da proteína TH. Nos túbulos distais e ductos coletores, moldes obstrutivos são formados, assim no mieloma. Na nefropatia por mielonla, os dois sinergicamente.

3. nefropatia do ácido úrico devido ao aumento do catabolismo de pacientes com MM com ácido nucleico, muitas vezes hiperuricemia, especialmente em leucemia plasmocitária ou quimioterapia, o ácido úrico no sangue aumentou mais óbvio, mas nefropatia aguda do ácido úrico é rara, a longo prazo ácido úrico elevado Em pacientes com hipotensão, a medula renal tende a causar cristalização da deposição de ácido úrico em condições hipóxicas e de baixo pH, formando uma forma tubular nos túbulos renais, causando obstrução do rim e causando danos ao interstício tubular renal.

4. Pacientes com IAM com amiloidose 6% com amiloidose, a fibrila amilóide é derivada do fragmento amino-terminal da região variável da cadeia leve da imunoglobulina em um ambiente ácido, por isso é chamado de Proteína AL (proteína da cadeia leve amilóide), esta proteína tem um peso molecular menor que a cadeia leve e está entre α2 e β na eletroforese sérica, sendo depositada principalmente na membrana basal glomerular, mesângio, membrana basal do túbulo renal e intersticial no rim. Qualidade, levando a disfunção renal, MM complicado com amiloidose renal, o prognóstico é perigoso, o período de sobrevivência é muitas vezes não mais de 1 ano.

5. Hiperviscosemia (Hyperviscosemia) Células de mieloma secretam um grande número de imunoglobulinas monoclonais, que promovem o acúmulo de hemácias no sangue para formar uma forma semelhante a um escorpião.O plasma se move para fora para concentrar o sangue, resultando em aumento da viscosidade sangüínea e renal. Pequenos capilares esféricos, o fluxo sangüíneo renal é reduzido significativamente, ocorre insuficiência renal, além disso, alta agregação de hemácias e hiperviscosidade podem causar trombose da veia renal, comprometendo ainda mais a função renal, embora síndrome de alta viscosidade (síndrome de hiperviscosidade) Não é tão comum quanto os pacientes com macroglobulinemia, mas quando as moléculas de IgG ou IgM são polimerizadas e altas concentrações estão presentes, pode ocorrer síndrome de alta viscosidade, que também pode transmitir a resposta imune e os fatores de coagulação I, II. V, VII e VIII se combinam para causar sangramento.

6. Pacientes com pielonefrite MM apresentam capacidade imunológica e antibacteriana extremamente reduzida, sendo a infecção e a sepse as causas mais comuns de morte nos pacientes, os quais são causados ​​por proteína de cadeia leve e hipercalcemia, extensa obstrução tubular de túbulos renais e depósitos de cálcio parenquimatoso renal. A resistência local à doença é significativamente reduzida, por isso é fácil a pielonefrite secundária, que pode acelerar a deterioração da função renal e até mesmo insuficiência renal aguda, por outro, bactérias entram na corrente sanguínea para causar sepse, especialmente sepse por bacilos Gram-negativos.

7. Desidratação e agentes de contraste podem induzir insuficiência renal aguda Mesmo em pacientes com MM, mesmo se a função renal é normal, devido à proteinúria de cadeia leve, hiperviscosidade e hiperuricemia, pacientes com desidratação podem facilmente induzir insuficiência renal aguda. Os agentes de contraste devem ser usados ​​com precaução, especialmente agentes de contraste de alta dose, que podem reduzir temporariamente o fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular, aumentar a viscosidade do sangue e promover a precipitação da mucina TH nos túbulos renais. Os túbulos renais secretam ácido úrico, causando obstrução do lúmen pequeno, e a incidência de insuficiência renal aguda causada pelo agente de contraste no MM é de 7%.

8. Infiltração de células plasmáticas linfóides do tecido renal As células do mieloma são menos comuns na infiltração de tecido renal, mesmo em casos avançados, não mais do que 30%, neste momento o volume renal aumentou significativamente.

Prevenção da nefropatia mieloma múltiplo

MM é um tumor maligno.Quando células de mieloma infiltrar e causar doença renal, a condição é muitas vezes irreversível.O objetivo da prevenção é retardar o desenvolvimento da doença e prolongar a sobrevida do paciente.As principais medidas são o tratamento ativo anti-infecciosa, fortalecendo a doença primária e sintomática. Para pacientes com insuficiência renal aguda, além de quimioterapia ativa e diálise, a plasmaférese deve ser realizada simultaneamente.

Complicações de nefropatia mieloma múltiplo Complicações pneumonia

Complicações comuns incluem pneumonia, sepse, infecção do trato urinário, amiloidose renal, insuficiência renal e acidose tubular renal e fraturas patológicas.Os pacientes com insuficiência renal têm insuficiência renal crônica e ácido fosfórico alto. Pedras urêmicas podem se formar em hiperemia, hipercalcemia e hiperuricemia.

Sintomas de nefropatia mieloma múltiplo sintomas comuns hemorragia da pele púrpura redução de células sanguíneas redução do sangramento tendência sangramento da gengiva glóbulos vermelhos em uma corda

O MM pode invadir todos os tecidos do corpo e suas manifestações clínicas são multissistêmicas e diversificadas, mas principalmente devido a anemia, dano ósseo e doença renal.Do ponto de vista da nefrologia, suas manifestações clínicas podem ser classificadas em manifestações extra-renais e renais. Classe

Desempenho extra-renal

(1) Sistema sanguíneo: O estágio inicial é principalmente anemia.Muitos pacientes têm anemia como o primeiro sintoma.A maioria deles são células positivas, tipo de pigmento positivo, e anemia gradualmente se torna óbvia à medida que a condição se agrava.Isto é devido à infiltração de células de mieloma e à destruição da medula óssea vermelha. Pode ser acompanhada por hemólise moderada ou curta vida dos glóbulos vermelhos, glóbulos vermelhos no esfregaço sanguíneo mostraram uma seqüência de dinheiro, exame da medula óssea, proliferação anormal de plasmócitos mais de 10% (células plasmáticas jovens são comuns), muitas vezes com redução completa de células sangüíneas O paciente tem um grande número de células de mieloma no sangue e, se exceder 2 × 109 / L, é chamado de leucemia de células plasmáticas.

Clinicamente, além dos sintomas da anemia, há uma tendência a hemorragia, sangramento nasal e sangramento gengival são comuns e também pode haver púrpura cutânea, devido a trombocitopenia, a proteína M encapsula a superfície plaquetária, a proteína M passa a função imunológica e o fator I de coagulação sangüínea. , II, V, VII e VIII são combinados para causar perda da actividade de coagulação do sangue e semelhantes.

Alguns pacientes apresentam um grande aumento na proteína M plasmática, especialmente a IgA é facilmente agregada em multímeros, resultando em hiperviscosidade, resultando em fluxo sangüíneo lento nos vasos sanguíneos, causando congestão tecidual, hipóxia, tontura, tonteira, vertigem, zumbido, A dormência dos dedos pode causar distúrbios da consciência e insuficiência cardíaca, sendo que um pequeno número de pacientes é acompanhado por crioglobulinemia, podendo haver fenômeno de Raynaud e necrose seca da ponta dos dedos.

(2) sistema esquelético: a dor óssea é um dos principais sintomas da MM precoce, e aumenta com o progresso da doença.A dor é mais comum no tornozelo e no peito.Usualmente, fratura espontânea, destruição torácica e lombar, compressão da medula espinhal Causa paraplegia ou dano na raiz do nervo, os plasmócitos que invadem os ossos também podem causar nódulos de tamanhos variados, comuns nas costelas, clavícula, esterno e crânio, formando nódulos na junção do tórax, costelas e clavícula, e apenas alguns casos danificam os ossos individuais É chamado mieloma solitário.

A destruição esquelética é causada principalmente por plasmócitos anormais que secretam fator ativador de osteoclastos, causando destruição osteolítica, inibindo a função dos osteoblastos e causando osteoporose e destruição óssea focal, e aumentando a concentração sérica de cálcio, enquanto a fosfatase alcalina é geralmente normal.

As características radiológicas das alterações ósseas são:

1 As lesões osteolíticas típicas são lesões císticas destrutivas, semelhantes a vermes ou pequenas lesões destrutivas, comumente encontradas na pélvis, costelas, crânios e vértebras toracolombares.

2 A osteoporose é mais comum na coluna e na pelve.

3 fraturas patológicas ocorrem frequentemente nas costelas, coluna e esterno, radiografias convencionais de raios-X, CT, ECT, etc, muitas vezes podem encontrar lesões.

(3) Outros: a infiltração extramedular de células plasmáticas pode causar aumento do fígado, baço e linfonodo, e também pode infiltrar outros tecidos moles .Por causa da óbvia redução de imunoglobulina normal, desequilíbrio de subgrupos de linfócitos T e neutropenia, é fácil ser secundário. Infecções, infecções respiratórias e do trato urinário, e até mesmo sepse, ocorrem Perri e Iggo acreditam que a infecção secundária é a principal causa de morte em pacientes com MM, especialmente no segundo a terceiro mês após a quimioterapia inicial.

2. Manifestação do rim Os pacientes com MM terão manifestações clínicas de lesão renal mais cedo ou mais tarde no curso da doença, cerca de metade com proteinúria ou insuficiência renal como primeira queixa, e então danos na medula óssea e anemia e outros sintomas, diagnosticados clinicamente ou errados Tais pacientes são frequentemente diagnosticados erroneamente como glomerulonefrites crônicas, e Sakhuja e cols analisaram retrospectivamente 204 pacientes com MM.Depois de 10 anos de acompanhamento, dano renal foi encontrado em 55 pacientes (27%), e a grande maioria dos pacientes (94,5%) apresentou rim. Declínio, 7,3% dos pacientes com síndrome nefrótica, 53% dos pacientes com insuficiência renal podem identificar claramente os fatores predisponentes, incluindo desidratação (33%), hipercalcemia (24%), drogas nefrotóxicas (16%) , sepse (9%), cirurgia recente (5%) e uso de contraste (2%), e encontrada em pacientes com MM envolvendo anemia mais grave, hipercalcemia, proteinúria e destruição óssea na semana local, revisão As principais manifestações clínicas das literaturas domésticas e estrangeiras são resumidas da seguinte forma:

(1) proteinúria simples: Proteinúria é uma manifestação precoce de nefropatia por mieloma Alguns pacientes mostram apenas proteinúria.Depois de vários anos, outros sintomas de mieloma ou insuficiência renal aparecem, por isso é fácil de ser diagnosticada como glomerulonefrite. Proteinúria assintomática ou nefrite oculta, algumas pessoas pensam que o mieloma muitas vezes tem um período assintomático de cerca de 20 anos, denominado pré-mieloma, apenas proteinúria persistente, sendo provável que estes casos sejam imunizados por anticorpos monoclonais benignos primários. A doença globulínica evoluiu, o componente principal da proteína urinária é a proteína de cadeia leve, ou seja, a periproteína, e uma banda clara de proteína molecular baixa foi observada na eletroforese de disco de proteína urinária [em peso molecular (2,2-4,4) × 104D] Quando a proteína da cadeia leve danifica os túbulos contorcidos proximais, além da proteína da cadeia leve na urina, microglobulina β2, lisozima e albumina também estão presentes, e mais proteínas moleculares médias e proteínas de alto peso molecular estão presentes, indicando que a lesão afetou o rim. Pequenas bolas, a quantidade de proteína na urina pode ser mais ou menos, 24h proteínas na urina variando de alguns gramas a mais de 10 gramas, até 20g, o maior relatório estrangeiro pode chegar a 70g.

(2) tipo de síndrome nefrótica: esse tipo de quadro clínico é raro, como as manifestações típicas da síndrome nefrótica, a maioria com amiloidose renal, doença glomerular imunomediada ou glomerulose nodular induzida por cadeia leve. Esclerose, deve notar-se que a urina do paciente descarrega uma grande quantidade de proteína da cadeia leve monoclonal, mais de 3,5 g / d, má nutrição faz albumina sérica reduzida, diagnosticada como síndrome nefrótica primária, mas a urina desses pacientes O teste do dipstick usando o papel de teste de proteína na urina é frequentemente negativo, enquanto o método de aquecimento de ácido acético ou o método Coomassie Brilliant Blue é qualitativamente 3 + ~ 4 +, e a albumina é menor na eletroforese de proteína urinária e a globulina é significativamente aumentada.

(3) tipo de insuficiência tubular renal: o dano renal em pacientes com MM é o mais comum e mais comum dos túbulos renais; o tipo de tubo de proteína de cadeia leve obstrui o dano renal causado pelos túbulos renais distais, chamado nefropatia do mieloma; A proteína de cadeia leve se decompõe nas células epiteliais dos túbulos contorcidos proximais, causando dano tóxico, também conhecido como nefropatia de cadeia leve. A proteína de cadeia leve na urina é principalmente do tipo kappa.No curso de MM, hiperuricemia secundária A hipercalcemia e a amiloidose podem levar à insuficiência tubular renal, clinicamente frequentemente expressa como síndrome de Fanconi, que pode ocorrer vários anos antes do aparecimento dos sintomas do mieloma, e apresenta características clínicas como amino acidúria, glicose e fosfato. Urina, urina de bicarbonato e proteinúria abaixo de 50kD de peso molecular, acompanhada de acidose tubular renal e poliúria resistente a hormônio antidiurético, além de raquitismo, osteoporose e hipocalemia também podem ocorrer, também Acidose tubular renal tipo I ocorre.

(4) Insuficiência renal aguda: cerca de metade dos pacientes no curso de MM desenvolvem subitamente insuficiência renal aguda, e a patogênese é abrangente, principalmente devido a um único fator. Papel importante, mas metade da insuficiência renal aguda é reversível, os principais fatores predisponentes são:

1 Desidratação causada por várias razões e volume insuficiente de sangue, como vômitos, diarréia ou diurese.

2 hiperuricemia original, aumento do ácido úrico no sangue após a quimioterapia, levando a nefropatia aguda por ácido úrico.

3 infecção grave.

4 usam drogas nefrotóxicas, como antibióticos aminoglicosídeos, analgésicos antipiréticos e agentes de contraste.

(5) Insuficiência renal crônica: insuficiência renal crônica ocorre em pacientes com nefropatia por mieloma, células do mieloma infiltram-se diretamente no parênquima renal, danos tubulares e glomerulares renais causados ​​por proteínas da cadeia leve, amiloidose renal, hiperuricemia Danos a longo prazo ao tecido renal, como hipercalcemia e hiperviscosidade, podem levar a insuficiência renal tubular e glomerular, anemia grave, náusea, vômito, perda de apetite, poliúria, noctúria, etc. Síndrome da uremia crônica, o dano renal desta doença é principalmente tubulointersticial, por isso muitas vezes não há pressão arterial elevada na insuficiência renal crônica, mesmo que muitas vezes não é muito grave.

Exame de nefropatia por mieloma múltiplo

Exame de sangue

(1) Sangue periférico: O grau de anemia é diferente, a anemia severa é comum no estágio tardio, a contagem de leucócitos pode ser normal, aumentar ou diminuir, a contagem de plaquetas é reduzida, e os glóbulos vermelhos na amostra de sangue podem formar uma corda, que ocorre em pacientes com alta globulina plasmática. Aproximadamente 20% dos pacientes podem ter um pequeno número de células de mieloma, e a taxa de sedimentação de eritrócitos é maioritariamente alta.

(2) Determinação de globulina anormal:

1 Cerca de 95% dos pacientes apresentam hiperglobulinemia e proteína M, proteína sérica total superior ao normal, aumentos de globulinas, albumina normal ou diminuída, razão globulina branca é invertida e imunoeletroforese, dependendo da diferença do componente M, pode ser dividida em: Cada tipo: tipo IgG é responsável por 50% a 60%, tipo IgA é responsável por 20% a 25%, tipo de proteína condensada ou cadeia leve é ​​responsável por 20%, tipo IgD é responsável por 1,5%, frequentemente acompanhado por cadeia leve λ, tipo IgE e tipo IgM É muito raro, representando apenas 0,5% e inferior a 0,1%, respectivamente, Além disso, 1% dos pacientes com mieloma múltiplo não conseguem isolar a proteína M no soro, que é chamado de mieloma "não secretor", e alguns pacientes ainda existem no soro. Crioglobulina, que se auto-precipita a uma temperatura baixa de 4 ° C, mas redissolve a 37 ° C.

2 Proteína ben-semana: A proteína desta semana é composta de excesso de cadeia leve, que tem um pequeno peso molecular e pode ser excretado da urina através da membrana mesangial, sendo que 50% a 80% dos pacientes com mieloma podem ser positivos no estágio inicial da doença. - proteína semanal muitas vezes aparece na lacuna, muitas vezes aparecem na fase tardia, então esta semana proteína é negativa, não pode descartar a doença, deve verificar a urina repetidamente, é melhor verificar 24h urina ou 300 vezes a concentração de urina, a fim de melhorar a detecção positiva desta proteína Taxa

(3) Outros: A hipercalcemia pode ocorrer devido à extensa destruição óssea.O fósforo no sangue é excretado principalmente pelos rins, portanto o fósforo no sangue é normal quando a função renal está normal, mas o fósforo sangüíneo pode ser significativamente aumentado em pacientes com insuficiência renal avançada, especialmente em pacientes com insuficiência renal. Como o mieloma é principalmente destruição óssea e ausência de formação óssea, a fosfatase alcalina sérica é maioritariamente normal ou ligeiramente aumentada, o que é significativamente diferente do cancro da metástase óssea Devido à decomposição das células tumorais, pode ocorrer destruição da glicoproteína, ácido úrico elevado. Hiperemia, causando cálculos de ácido úrico quando grave.

2. Função renal anormal, BUM> 10,71mmol / L (30mg / dl), Cr sérica> 176,8μmol / L (2mg / dl).

3. O exame de urina é marcadamente hiperuricemia, que pode ser observada em amino acidúria, glicose, urina fosfatada, urina de bicarbonato e proteinúria abaixo do peso molecular de 50kD. O paciente excretou uma grande quantidade de proteína da cadeia leve monoclonal na urina, excedendo 3,5g / d. A má nutrição faz com que a albumina sérica diminua, seja diagnosticada erroneamente como síndrome nefrótica primária, a urina é freqüentemente negativa pelo teste com fita reagente com papel de teste de proteína na urina e método de aquecimento de ácido acético ou Cooumassie 3 + 4+, a eletroforese de proteína urinária tem menos albumina e um aumento significativo na globulina.

4. O exame da medula óssea tem o significado de diagnóstico específico.Na fase inicial da doença, as lesões da medula óssea podem ser focal e nodular.O exame negativo não pode descartar a doença.É apropriado para punção multi-site.As células nucleadas da medula óssea são principalmente proliferando ativa ou Significativamente ativo, quando as células plasmáticas são superiores a 10%, acompanhadas por anormalidades morfológicas, a possibilidade de mieloma deve ser considerada.

5. O exame radiológico geralmente apresenta os seguintes sinais:

(1) osteoporose difusa.

(2) destruição osteolítica.

(3) fraturas patológicas.

Diagnóstico e diagnóstico de nefropatia por mieloma múltiplo

Critérios diagnósticos

Qualquer pessoa com uma ou mais manifestações de lombalgia, dor na extremidade inferior ou discinesia, anemia, proteinúria ou insuficiência renal com pressão arterial baixa, infecção repetida, sangramento e fraturas patológicas deve ser considerada Possível.

1. American Southwest Cancer Group Diagnostic MM Standard

(1) Critérios principais: 1 biópsia de tecido é plasmocitoma, 2 plasmócitos de medula óssea aumentam, mais de 30%, proteína 3M IgG> 35g / L (3,5g / dl) ou IgA> 20g / L (2,0g / dl), A cadeia leve é ​​descarregada mais de 1g por dia.

(2) Critérios secundários: 1 aumento das células de mieloma em 10% a 30%, proteína 2M IgG <35g / L (<3,5g / dl) ou IgA <20g / L (2,0g / dl), 3 lesões osteolíticas , 4 imunoglobulina normal diminuiu, como IgM <500mg / L (50mg / dl), IgA <1g / L (100mg / dl), IgG <6g / L (600mg / dl).

(3) Para um paciente sintomático, uma das seguintes condições pode ser diagnosticada: critérios diagnósticos primários 1 ou 2+ critérios secundários 1, 2 ou 3, critérios diagnósticos primários 3, critérios diagnósticos secundários 1 + 2 + 3 Ou 1 + 2 + 4.

2. O estágio clínico do mieloma múltiplo ainda é baseado no estadiamento de Durie (1982):

(1) Estádio I: As seguintes condições devem ser atendidas: o número de células de mieloma é <0,6 × 1012 / m2, hemoglobina> 100g / L, cálcio sérico≤3mmol / L, radiografia óssea normal (grau 0) ou doença osteolítica isolada. Componente proteico M IgG <50g / L, IgA <30g / L; proteína da cadeia leve urinária <4g / 24h.

(2) Estágio II: O número de células de mieloma está entre (0,6 a 1,2) × 1012 / m2, e outros indicadores estão entre o estágio I eo estágio III.

(3) Estágio III: Deve atender a um ou mais dos seguintes: 1 o número de células de mieloma> 1,2 × 1012 / m2, 2 hemoglobina <8.5g / L, 3 cálcio sérico> 3mmol / L, linha 4X ver múltiplos óbvios Lesão osteolítica, alta produtividade do componente 5M, IgG> 70g / L, IgA> 50g / L, proteína da cadeia leve urinária> 12g / 24h.

De acordo com a função renal normal ou não, a doença pode ser dividida em grupo A, B: Grupo A: função renal normal, BUN≤10,71mmol / L (30mg / dl), soro Cr≤176,8mol / L (2mg / dl) B. Disfunção renal, BUM> 10,71mmol / L (30mg / dl), Cr sérica> 176,8μmol / L (2mg / dl).

De acordo com os critérios acima, abreviadamente como IA, IB, IIA, IIB, IIIA e IIIB.

No diagnóstico de MM, vale ressaltar que os sintomas característicos da MM incluem dor óssea, fraqueza e fadiga, quando diagnosticada a presença de proteína M no soro ou urina em 98% dos casos, e quase 80% das anormalidades radiológicas ósseas estão presentes. Insuficiência renal em 1/4 dos casos (soro ≥176,8 μmol / L) A principal causa de insuficiência renal é "rim de mieloma" e hipercalcemia. A principal razão para o diagnóstico de MM é que o número de células plasmáticas de esfregaço de medula óssea excede 10. %, e ver o original, o número de jovens plasmócitos ou plasmócitos mais de 30%, ou de acordo com o tumor de células plasmáticas e soro (urina) na proteína M ou raios-X tem óbvias lesões osteolíticas, síndrome nefrótica, Insuficiência renal, insuficiência cardíaca congestiva, hipotensão ortostática, neuropatia periférica sensório-motora e proteína M sérica ou urinária sugestiva de amiloidose primária, e o diagnóstico depende de biópsia na presença de tecido amiloide.

Quando se diagnostica MM, deve ser dada especial atenção à identificação de doença de globulina monoclonal, mieloma múltiplo oculto, leucemia de células plasmáticas, mieloma osteosclerótico, plasmocitoma e doença de cadeia pesada.

1. Plasmocitose reacional O mieloma tem limitado o crescimento de células plasmáticas, sendo todas normais células plasmáticas maduras, sendo a imunoglobulina policlonal normal, e o nível é limitado (como IgG <30g / L) .A manifestação clínica depende do original. Início, sem manifestações clínicas relacionadas ao MM.

2. Imunoglobulina monoclonal desconhecida (MGUS).

3. Doença renal Nos doentes idosos com lesão renal e dor óssea ou anemia que não é paralela à insuficiência renal (anemia e grau de insuficiência renal paralelos), o exame de MM relevante.

4. Macroglobulinemia primária

(1) proliferação de células plasmáticas do tipo linfócito na medula óssea.

(2) Geralmente sem lesões osteolíticas.

(3) hipercalcemia, disfunção renal é rara.

5. A manifestação clínica da amiloidose sistêmica primária é causada pela precipitação da amilóide (isto é, a cadeia leve da imunoglobulina) em tecidos e órgãos. Os testes laboratoriais podem (mas não necessariamente) encontrar soro e / ou Existem cadeias leves de imunoglobulina monoclonal na urina, positivo para periferina urinária, hipoalbuminemia, insuficiência renal (nitrogênio ureico no sangue, creatinina elevada), sem infiltração de células de mieloma na medula óssea e osteólise sem osso Lesão, sem hipercalcemia, síndrome de alta viscosidade.

6. A doença da cadeia pesada é caracterizada pela síntese e secreção de imunoglobulina monoclonal incompleta pelas células plasmáticas clonais doentes, isto é, apenas a cadeia pesada e a cadeia leve estão ausentes, e a identificação do MM depende principalmente da imunoeletroforese para encontrar apenas imunidade monoclonal no sangue. A presença de uma cadeia pesada de globulina, mas nenhuma cadeia leve de imunoglobulina monoclonal, determinação quantitativa de cadeia leve de imunoglobulina de sangue e urina pode ajudar a identificar doença de cadeia pesada e MM, o primeiro sem sangue e urina e o último com sangue e urina Uma cadeia leve de imunoglobulina monoclonal está presente.

7. A imunoglobulina monoclonal associada à doença não plasmática aumenta o aumento da imunoglobulina monoclonal também pode ser observado nas seguintes doenças não plasmocitárias que podem estar associadas ao aumento da imunoglobulina monoclonal: infecção crônica, doença auto-imune, doença maligna Doenças hematológicas, doenças hematológicas não malignas, malignidades não hematológicas, doenças do sistema nervoso, doenças de pele, transplantes de órgãos, etc., os pontos de identificação são os seguintes:

(1) O nível de aumento da imunoglobulina monoclonal é limitado, geralmente IgG <35g / L, IgA> 20g / L e IgM <10g / L.

(2) Não causa sintomas clínicos por si só, e sua manifestação clínica depende inteiramente da doença primária.

(3) Não havia células de mieloma na aspiração da medula óssea e não havia lesão osteolítica no exame radiográfico.

8. lombalgia quando os pacientes idosos com dor lombar reclamou principalmente, especialmente a dor lombar foi persistente e aumentou após a atividade, sensibilidade local, acompanhado por anemia ou taxa de sedimentação de eritrócitos aumentou significativamente, apesar de exame de raios-X não mostrou lesões osteolíticas As fraturas por compressão também devem ser examinadas (punção da medula óssea, eletroforese de proteínas, imunoeletroforese etc.) para descartar ou confirmar o diagnóstico de mieloma múltiplo.

9. metástases ósseas

(1) Não há componente M no sangue geral, e o nível de imunoglobulina monoclonal ocasional é limitado.

(2) A punção ou biópsia da medula óssea pode ser observada em uma pilha de células cancerosas metastáticas, e a morfologia e distribuição das células são significativamente diferentes daquelas das células do mieloma.

(3) O imunofenipo positivo para AE1 / AE3.

(4) As manifestações clínicas do tumor primário.

10. Outras doenças que violam os ossos e precisam ser diferenciadas de MM Hiperparatireoidismo: A osteoporose é caracterizada por extensa descalcificação, osteíte fibrocística e formação de cistos ósseos, sem imunoglobulina monoclonal ou luz no sangue e na urina Cadeia, sem células de mieloma na medula óssea.

Diagnóstico diferencial

O linfoma pode invadir os ossos para formar massa óssea: sem células de mieloma na medula óssea, sem osteoporose extensa e múltiplas lesões osteolíticas.

Outros tumores invadem os ossos e formam tumores ósseos: fibrossarcoma, sarcoma de Ein, tumor neuroectodérmico, angiossarcoma, etc.

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