Síndrome carcinoide

Introdução à síndrome carcinoide A síndrome carcinoide (síndrome carcinoide), além do esôfago, pode ocorrer em qualquer parte do carcinoide do trato digestivo, localizada no apêndice, responsável por 1/3, mais comum em mulheres, raramente metastatizada. 2% no estômago, o resto no duodeno, cólon (mais comum em homens), vesícula biliar e divertículo de Meckel, também podem ocorrer nos brônquios e ovários, mas menos comuns. Ocorrida no intestino delgado, o grau de malignidade é grande e pode ser transferido para os pulmões, ossos e outros órgãos intra-abdominais. Carcinoides brônquicos com síndrome carcinoide têm um prognóstico ruim. Carcinóides podem ocorrer em qualquer idade. A idade de início dos carcinóides no apêndice é de 30 a 40 anos, e os carcinóides em outras partes ocorrem principalmente entre 50 e 60 anos de idade. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,003% - 0,008% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: asma, dor abdominal, inchaço, diarréia, choque, edema

Causas da síndrome carcinoide

Causa da doença

Anormalidades bioquímicas:

A síndrome carcinoide tem maior chance de carcinogênese e metástase hepática extensa, sendo a anormalidade bioquímica mais característica do carcinóide a serotonina (5-HT) e seu metabólito ácido 5-hidroxiindolacético ( Superprodução de 5-HIAA), normalmente 99% do triptofano na dieta é usado para sintetizar niacina e proteína, enquanto mais da metade da ingestão de triptofano em pacientes carcinóides é convertida em 5 por triptofano descarboxilase. -hidroxitriptofano (5-HTP), que por sua vez produz 5-HT, e é metabolizado em 5-HIAA Estudos recentes confirmaram que carcinoides não apenas produzem aminas, mas também produzem peptídeos, substâncias PP, motilina e prostaglandinas e volumes carcinóides. Pequeno, quando o diâmetro não excede 3,5 cm, geralmente não causa sintomas e sinais, quando o volume carcinóide é grande, uma grande quantidade de secreções é produzida para converter todo o triptofano no alimento em 5-HT, etc., devido à metástase do fígado do fígado. Não podem efetivamente metabolizar, inativar os produtos do câncer primário, os produtos de secreção dos carcinóides entram na circulação sistêmica através da veia hepática, o volume das metástases hepáticas é maior que o do carcinóide primário, e uma grande quantidade de produtos secretados entra na circulação sistêmica e causa uma série de alterações 5 - Depois que HT é formado, ele entra na corrente sanguínea e é absorvido pelas plaquetas e distribuído no tecido. Em, ele atua nas células-alvo.

Células argirófilos da mucosa intestinal:

Oberndorfer propôs inicialmente o carcinoma carcinoide como um adenocarcinoma intestinal de crescimento lento em 1907 e propôs o nome carcinóide.Masson provou em 1928 que as células carcinoides se originavam do revestimento intestinal das células argirófilas porque as células apresentavam coloração pró-prata. Como o nome sugere, Lembeck descobriu pela primeira vez a 5-HT em tecido carcinóide em 1953 e confirmou ser uma substância bioativa que causa a síndrome carcinóide.Em 1954, Thorson e Lsler relataram independentemente casos de síndrome carcinoide, clinicamente. Não é incomum, mas apenas alguns casos têm síndrome carcinoide.Carcinoids de diferentes origens do embrião têm características bioquímicas, patológicas e clínicas diferentes.Ellivids divide carcinóide em três tipos: foregut, intestino médio e intestino posterior. Diz-se que os carcinoides do intestino anterior (duodeno gástrico, brônquio) não são afinantes à prata. Devido à falta de ácido carboxílico descarboxilase, a produção de 5-HT é menor, e o teor de 5-HTP é maior, eles também podem Produz histamina e vários peptídeos, carcinoides do intestino médio (intestino delgado, ileocecal, cólon ascendente, pâncreas, cólon transverso parcial) são pró-prata e argirofílicos, produzindo mais 5-HT, foregut Câncer secreta 5-HT e 5-hidroxitriptofano, vasopressina, atividade dos vasos sangüíneos Anfetaminas e hormônios peptídicos produzem síndrome de neoplasia endócrina, secreção carcinóide do intestino médio de 5-HT, síndrome carcinoide típica, carcinoide pós-intestinal multifuncional é clinicamente mais quiescente, carcinóide pancreático é intestino médio Uma variante do câncer pode produzir uma síndrome carcinóide típica, mas, no diagnóstico, geralmente é uma doença multicêntrica, ocorrendo metástase e a ressecção radical raramente é realizada.

Metabolitos 5-HT:

Pacientes com síndrome carcinoide apresentam hiperplasia do tecido fibroso no endocárdio, pleura, peritônio e parede posterior do abdome, o que pode ser causado por metabólitos excessivos, como a 5-HT.

Patogênese

As manifestações clínicas dos carcinoides estão intimamente relacionadas à sua localização e origem, e também dependem dos peptídeos e dos mediadores de amina que ela produz.O carcinóide produz uma variedade de mediadores químicos, como 5-HT, bradicinina, adrenalina e próstata. Classe de peptídeos gastrointestinais e neuropeptídeos, incluindo peptídeo intestinal ativo, substância P, neurocinina A, B, K, gastrina, colecistocinina, secretina, glucagon, glucagon , peptídeo liberador de gastrina, somatostatina, polipeptídeo pancreático, neuropeptídeo de caseína, insulina, neurotensina, motilina, calcitonina, metotrexato, beta-endorfina, hormônio paratiróide, ACTH Assim como a gonadotrofina coriônica, muitos carcinoides podem secretar dois ou mais hormônios, e os hormônios contidos e secretados em carcinóides carcinoides e metastáticos primários podem ser diferentes, o que é no estudo imunohistoquímico de carcinoides. Foi confirmado.

Hormônios peptídeos gastrointestinais e mediadores químicos secretados por tumores carcinóides podem produzir manifestações patofisiológicas e clínicas correspondentes.Em um grupo de 353 notificações de carcinoides, 58% dos pacientes têm 2 ou mais hormônios, e 9% dos pacientes Clinicamente, existem 2 ou mais hormônios, e 0,6% dos pacientes podem apresentar diferentes sintomas endócrinos em diferentes momentos, muitos carcinoides são síndromes típicas de tumor endócrino, como a síndrome de Zhuo Ai, acromegalia. Doença, síndrome de Cushing e alto paratireoidismo, etc., tirosina (PYY) secretada por carcinóides no teratoma ovariano pode ser a causa de constipação grave em pacientes, mas em muitos casos, carcinóide Os vários hormônios peptídicos produzidos não produzem sintomas clínicos correspondentes.

A fisiopatologia da síndrome carcinoide ainda não está completamente esclarecida, pois um grande número de estudos mostrou que a 5-HT e suas anormalidades metabólicas são as manifestações bioquímicas mais proeminentes da síndrome e lipídios sangüíneos 5-HT em 84% dos pacientes com síndrome carcinoide. A urina 5-HIAA aumentou, a 5-HT pode estar associada à diarréia da síndrome carcinoide, alterações da motilidade gastrointestinal podem ser observadas pela injeção de 5-HT em voluntários ou pela indução de 5-HT in vitro, como aumento da motilidade intestinal E acelerando, a inibição da motilidade gástrica e colônica, a administração de bloqueadores de 5-HT pode reduzir a diarréia, que é considerada um dos mediadores do rubor da pele, no rubor de pacientes com síndrome carcinoide espontânea ou induzida por drogas. O nível de bradicinina no sangue venoso hepático é elevado A bradicinina intravenosa pode causar rubor facial típico nesses pacientes Outros mediadores possíveis são as taquicininas, incluindo a substância P, o neuropeptídeo K (NPK). neurocinina A (NPA), etc, costumava pensar que a doença cardíaca valvular carcinogênica é causada por 5-HT, mas descobriu recentemente que a doença cardíaca valvular após o declínio do 5-HIAA na urina ainda está em desenvolvimento, há evidências de que pelas células tumorais Os múltiplos fatores de crescimento transformadores resultantes (TGF) podem estar no coração Formando uma fibrose filme desempenhar um papel, em suma, é o resultado da ocorrência de síndrome carcinóide sinergia diversos meios de comunicação e as hormonas peptídicas.

Prevenção de síndrome carcinoide

1, inspeção regular, descoberta oportuna, cirurgia.

2. Acompanhamento após o tratamento.

3, porque a causa dessa doença ainda não foi totalmente elucidada, principalmente atentar para alguns dos fatores de risco dietéticos e ambientais causadores do câncer.

Complicações da síndrome carcinoide Complicações asma dor abdominal inchaço diarréia choque edema

1. Os pulmões são caracterizados por asma e dispnéia, ocorrendo em 20% a 30% dos pacientes, semelhante à asma brônquica.

2. dor abdominal gastrointestinal, distensão abdominal e urgência são mais comuns, a diarréia é urinária, até 10 a 20 vezes por dia, pode ser acompanhada por dor abdominal ou cólicas antes da diarréia.

3. O coração pode ter batimento cardíaco acelerado, pressão arterial ou choque mais baixos, e pode ter insuficiência cardíaca direita congestiva no estágio tardio, apresentando respiração lateral e edema nos membros inferiores.

Sintomas da síndrome carcinoide Sintomas comuns Diarreia abdominal, hipotensão, sintomas gastrointestinais, dor abdominal, ascite, perda de peso, massa abdominal, vertigem, tumor carcinóide

1. O rubor intermitente da pele ocorre principalmente em partes expostas como a face, pescoço e tórax frontal, mas também em todo o corpo, é intermitente e pode ocorrer repentinamente, em vermelho vivo ou roxo, e a duração pode ser de vários minutos a 1-2 dias. Se a pele fluir por vários anos, haverá mudanças fixas na pele nas áreas frequentemente expostas, com muita vasodilatação e vermelhidão arroxeada, bochechas, nariz, lábio superior e mandíbula, muitas vezes acompanhadas por outros sintomas: Taquicardia, pressão arterial baixa e gastrointestinais, sintomas pulmonares, fatores predisponentes como beber e certos alimentos, dor, alterações de humor e atividade física, etc., adrenalina, norepinefrina e catecolaminas podem causar convulsões.

2. Os sintomas pulmonares se manifestam principalmente como asma e dispneia, ocorrendo em 20% a 30% dos pacientes, semelhante à asma brônquica, a asma pode ocorrer simultaneamente com rubor na pele, anestesia ou adrenalina, pode induzir asma ou exacerbar a asma, A causa da asma é causada por espasmos musculares lisos causados ​​por substâncias como a 5-HT.

3. sintomas gastrointestinais dor abdominal, distensão abdominal e urgência são mais comuns, em graus variados, diarréia é urinária, até 10 a 20 vezes por dia, pode ser acompanhada por dor abdominal ou cólicas antes da diarréia, diarréia e rubor na pele não necessariamente ocorrem ao mesmo tempo, É causada por 5-HT, usando drogas antagonistas de 5-HT, como metil ergometrine, metil ergometrine (Methysergide e Parachlorphenylain pode prevenir diarréia, náuseas e vômitos e má absorção, quando o carcinóide tem enorme metástase hepática Pode haver dor persistente ou paroxística no abdome superior direito, radiação no ombro e nas costas direitas e febre, que está relacionada ao grande volume do tumor, envolvimento da cápsula hepática e isquemia relativa, necrose ou hemorragia.

4. Sintomas cardíacos Na presença de rubor da pele, os pacientes podem ter batimentos cardíacos acelerados, diminuição da pressão arterial ou choque, e podem ter insuficiência cardíaca direita congestiva na fase tardia, manifestada na respiração sentada, edema na extremidade inferior, ausculta com estenose pulmonar e estenose tricúspide. E desligue o murmúrio.

5. Crise carcinóide A crise carcinóide é uma complicação grave da síndrome carcinoide, que geralmente ocorre no carcinoide do intestino anterior.a urina 5-HIAA pode subitamente aumentar.As manifestações clínicas são rubor severo e generalizado da pele, e a diarréia é obviamente agravada. Com dor abdominal, pode haver sintomas do sistema nervoso central, como tontura, letargia, coma e anormalidades cardiovasculares, como taquicardia, distúrbio do ritmo cardíaco, hipertensão e hipotensão grave.

6. Outras manifestações devido ao catabolismo do tumor, e diarréia severa, perda de peso e até caquexia, hipoproteinemia, podem ter alguns hormônios hiperativos, como insulina, hormônio do crescimento, hormônio da paratireóide, gonadotrofina, promover Corticosteróides, etc., os sintomas correspondentes, os pacientes com síndrome carcinoide aumentaram o ácido 5-hidroxiindolacético urinário (5-HIAA), mais de 50mg / 24h urina (normalmente 2 ~ 9mg / 24h urina).

Exame da síndrome carcinoide

1. Determinação de 5-HIAA na urina: O valor deste tipo de exame é aumentado em pacientes com síndrome carcinoide.Como 99% da 5-HT é convertida em 5-HIAA no corpo e descarregada através da urina, é determinado que o aumento de 5-HIAA na urina por 24 horas é Valor diagnóstico, a maioria dos pacientes com concentração de sangue> 120μg / L, urina 5-HIAA mais de 30mg / 24h urina, mais de 50mg / 24h urina tem um valor diagnóstico.

2. Determinação de 5-HT ou 5-HTP (5-hidroxitriptofano) na urina: Se a excreção de 5-HIAA na urina for baixa, a cromatografia em papel deve ser usada para determinar se a 5-HT ou 5-HTP está aumentada. .

3. Ensaio de 5-HT no tecido tumoral carcinóide: a 5-HT é significativamente elevada no tecido tumoral, que é mais sensível que o ensaio 5-HIAA na urina.

5. Ensaio de provocação com pentagastrina e gastrina: O teste de provocação com pentapeptídeo-gastrina é útil para o diagnóstico de síndrome carcinóide, sendo tomado aos 1, 3, 5, 10 e 15 minutos após injeção intravenosa de pentagastrina a 0,6 μg / kg. O sangue 5-HT foi medido, e o aumento de 5-HT em todos os casos foi> 40% ou> 50 μg / L.

5. Teste de triagem: soltar uma gota de urina do paciente no papel de filtro e, em seguida, pulverizar azo P-dinitrobenzilamina.Se for vermelho, é positivo, indicando que 5-HIAA na urina é aumentada. Cromoblastoma, este teste ajuda a identificar os dois.

6. Determinação da 5-HT no sangue total, plasma ou plaquetas, o que é útil para o diagnóstico, mas o método é incômodo e difícil de promover.

7. Cromogranina: Os marcadores celulares neuroendócrinos atualmente conhecidos incluem enolase específica de neurônio, cromogranina, sinaptofisina, etc. Esses marcadores são usados ​​principalmente para identificação imuno-histoquímica de tumores e podem ser usados ​​para O principal marcador de marcadores circulantes é o grânulo de cromo, uma proteína secretada amplamente distribuída nos grânulos neuroendócrinos de células neuroendócrinas normais ou células tumorais, e três proteínas cromossômicas, ou seja, grânulos de cromo, foram identificadas. A, B, C, sua estrutura de aminoácidos é diferente, mas há muitas características bioquímicas comuns, usando imuno-histoquímica ou radioimunoensaio para mostrar que o nível de grânulos de cromo carcinóide é de até 90% a 100%, há um grupo de relatos sugerindo Dos 44 casos de carcinóide, 17 tumores endócrinos pancreáticos esporádicos e 11 casos de tumores endócrinos pancreáticos com tumores endócrinos múltiplos familiares, a cromogranina A plasmática aumentou em 99%, os níveis de cromogranina B e C aumentaram A 88% e 6%, respectivamente, a cromogranina A ou B é um indicador valioso para o diagnóstico de tumores endócrinos pancreáticos.

8. Teste de indução: No período de início da ruborização, o teste de estimulação induzida pode ser usado para realizá-lo. Os métodos comuns são os seguintes:

(1) O paciente pode beber 10 ml e cerca de 1/3 dos pacientes desenvolvem rubor na pele após 3 a 5 minutos.

(2) Após a injeção de epinefrina 5 ~ 10μg ou norepinefrina 15 ~ 20μg 1 ~ 2min, os pacientes com síndrome carcinoide pode aparecer rubor na pele facial e pescoço, ao mesmo tempo, pode haver sangramento de membrana combinada, rasgando, respirando mais rápido, este método A pressão arterial pode ser reduzida e os sintomas de choque, por isso devem ser usados ​​com cautela.

O diagnóstico de localização é uma parte indispensável do diagnóstico de tumores endócrinos pancreáticos, porque somente se o tumor for único ou múltiplo, localizado no pâncreas ou fora do pâncreas, e se houver metástase hepática ou linfonodal, o plano de tratamento correto pode ser formulado.

1. Exame de imagem não-invasivo convencional: Existem muitos métodos para o exame de imagem, e o equipamento também é muito avançado, mas o diagnóstico de tumores endócrinos pancreáticos, especialmente a detecção de pequenos tumores, ainda não é satisfatório, TC e ultrassonografia. E a RM pode detectar 10% dos tumores <1cm de diâmetro, 30% a 40% dos tumores com diâmetro de 1 a 3cm e 50% dos tumores com diâmetro de 3cm.A angiografia pode detectar 20% a 30% do diâmetro <1cm Para os tumores, a taxa de detecção de ultra-som para metástases hepáticas é de 20%, CT é de 35% a 74%, a taxa de detecção da angiografia é de 33% a 86% e a taxa de detecção de RM é de 4% a 83%. Isso sugere que os métodos atuais de diagnóstico por imagem podem perder uma proporção significativa de tumores endócrinos pancreáticos primários menores.

2. Localização intervencionista dos tumores endócrinos pancreáticos: Como os métodos atuais de diagnóstico por imagem não são satisfatórios para a localização de tumores endócrinos pancreáticos, sob as condições de equipamento e nível técnico, os métodos diagnósticos intervencionistas devem ser usados ​​o máximo possível. Uma variedade de novos métodos de diagnóstico, testes de posicionamento intervencional incluem coleta de amostra de sangue intervencionista e testes de estimulação intervencional, ambos bioquímicos e localizados.

(1) Cateterismo da veia porta trans-hepática percutânea (PEPVC): A veia porta trans-hepática percutânea é inserida na veia esplênica da veia porta para o baço, e o sangue é levado para a segmentação sob fluoroscopia. O ensaio foi positivo quando o gradiente de concentração hormonal foi> 50%.

A fórmula para calcular o gradiente de concentração hormonal é

Gradiente% = [(concentração de hormônio vascular seletivo - concentração de hormônio vascular periférico) concentration concentração de hormônio no sangue periférico] × 100%

(2) Injeção arterial seletiva de secretina / cálcio (SAIS / SAIC): Nos últimos anos, a injeção de drogas como secretina ou cálcio pela intubação arterial seletiva estimula a secreção do hormônio do tumor. O sangue é coletado através da veia de drenagem do tumor e a concentração é medida.A vantagem deste método é que ele pode ser realizado simultaneamente com a angiografia, e o método de cálculo do padrão SAIS / SAIC positivo não é necessário para ser o mesmo que o PTPC.

Princípios de diagnóstico de localização intervencionista para tumores endócrinos pancreáticos: 1 Primeiro, o diagnóstico por imagem de rotina deve ser realizado.Se o tumor tem metástase, PTPC ou SAIS / SAIC são desnecessários, 3 pares de tumores VIP, somatostatina, glucagon Tumor, tumor de ACTH, etc. podem considerar PTPC preferido; 3 insulinoma pode ser a primeira escolha para SAIC; 4 gastrinoma pode ser SAIS preferido.

3. Imagem de radionuclídeos do receptor de hormona dos tumores endócrinos pancreáticos

(1) Imagiologia de radionuclidos do receptor de somatostatina (SS): Foi demonstrado que muitos tumores em humanos cont receptores do tipo SS, tais como tumores endrinos pancreicos, tumores da hipise, e semelhantes, utilizando ensaios clsicos de ligao ao receptor e autorradiografia in vitro. Câncer, câncer de pulmão de pequenas células, carcinoma medular de tireóide, ganglionoma, feocromocitoma, neuroblastoma, astrocitoma, etc., recentemente aplicado 123I-octreotide, pentapeptide 111In-somatostatin, 125I-Tyr3 - Octreotide e (111In-DTPA-D-Phe1) -octreotide para localização de tumores endócrinos pancreáticos A vantagem deste último é que ele é excretado pelos rins e não pela bile, e não afeta o exame do fígado e suas lesões abdominais. ~ 100% de gastrinoma e 80% a 90% dos tumores endócrinos pancreáticos além do insulinoma, além disso, a varredura de radionuclídeos octreotide também pode detectar 92% das metástases intra-hepáticas, para a identificação de pequenas metástases intra-hepáticas Lesões vasculares focais e intra-hepáticas são particularmente úteis.

(2) Imagem do radionuclídeo do receptor VIP: Experiências in vitro mostram que quase todos os receptores VIP são expressos em tumores endócrinos pancreáticos gastrointestinais bem diferenciados, e cerca de metade dos tumores indiferenciados têm receptores VIP. Expressão, de acordo com esta observação, a imagem do receptor VIP tem sido aplicada à clínica, resultados preliminares mostram que no mesmo grupo de pacientes carcinoides e insulinomas, a taxa positiva de imagens de radionuclídeos do receptor VIP é de 92,9% (13/14 Por exemplo, a taxa de imagem positiva com o oclédeído é muito próxima de 90,9%.

4. Diagnóstico endoscópico e localização de tumores endócrinos pancreáticos O diagnóstico endoscópico de ultrassonografia (EUS) de tumores pancreáticos é um novo desenvolvimento no diagnóstico de doenças pancreáticas nos últimos anos.No âmbito da operação de endoscopistas experientes, o EUS é a detecção de tumores primários. Um dos meios mais eficazes, através da cavidade duodenal e do corpo do estômago, permite uma observação mais satisfatória da cabeça do pâncreas e da cauda do pâncreas do que para a TC e a ultrassonografia de superfície (US), portanto, EUS Para os tumores endócrinos pancreáticos, há um grande valor diagnóstico.De acordo com a literatura abrangente, 61 casos de EUS foram encontrados em 75 casos de tumores endócrinos pancreáticos, e a sensibilidade foi de 81,3%, 39 casos foram simultaneamente EUS, CT e US, taxa positiva 84,6%, 17,9% e 10,3%, respectivamente.Nos tumores endócrinos pancreáticos negativos pela TC e detectados pela EUS, o diâmetro do tumor foi em sua maioria <15 mm (5-21 mm), indicando que a USE tem sua singularidade no diagnóstico de tumores endócrinos pancreáticos. No escritório.

Diagnóstico e diagnóstico da síndrome carcinoide

Critérios diagnósticos

Sintomas precoces assintomáticos ou não específicos, o diagnóstico depende da vigilância do clínico, as seguintes condições devem considerar a possibilidade de carcinóide:

1. Rubor cutâneo intermitente e história de diarreia inexplicada por muitos anos.

2. Tem dor abdominal, diarréia e perda de peso.

3. Tosse, asma e dispneia acompanhada de válvula pulmonar, sopro tricúspide.

4. Fase tardia, metástases hepáticas, dor no fígado e fígado e insuficiência cardíaca, como ascite, edema dos membros inferiores, ingurgitamento da veia jugular, pulsação, etc., ou massas abdominais e massas pulmonares, etc., são altamente sugestivos de carcinoides pancreáticos. Outras inspeções laboratoriais e outras inspeções auxiliares.

Diagnóstico diferencial

Asma brônquica

(1) sibilância recorrente, dificuldade respiratória, aperto no peito ou tosse, principalmente relacionados ao contato com alérgenos, ar frio, estimulação físico-química, infecção viral do trato respiratório superior, exercício, etc. Quando perguntar sobre o histórico médico, você deve prestar atenção se os sintomas ocorrem. Em: estações especiais e condições climáticas, quando visitar um local específico, como em casa, escola ou local de trabalho, fazendo certas coisas, como fazer camas, cuidar de pequenos animais ou cozinhar.

(2) Quando o ataque ocorre, os pulmões podem ser cheirados e espalhados ou difusos, e o chiado soa principalmente na fase expiratória, e a fase expiratória é prolongada.

(3) Os sintomas acima podem ser aliviados por tratamento ou aliviados por eles mesmos.

2. Dispepsia funcional dispepsia funcional tem dor ou dor na parte superior do abdômen.Alguns pacientes têm dor ardente, plenitude ou saciedade precoce, hérnia, náuseas e vômitos, refluxo ácido, azia, anorexia, etc. Alguns pacientes com DF têm Menor sintomas gastrointestinais, manifestados como diarréia, constipação ou diarréia alternada com fezes, as fezes não é exaustiva, alguns pacientes têm sintomas mentais, como depressão, ansiedade, dúvida, medo e assim por diante.

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