Sarampo

Introdução ao Sarampo O sarampo (rubeola, morbilli) é uma infecção respiratória aguda causada pelo vírus do sarampo.Os principais sintomas são febre, inflamação do trato respiratório superior, conjuntivite, etc., e é caracterizada por erupção maculopapular vermelha na pele e placas de sarampo na mucosa bucal. A doença é altamente contagiosa e propensa a epidemia em áreas com populações densas e sem vacinas. Uma pandemia ocorreu em cerca de 2 a 3 anos e, desde 1965, a China começou a controlar a pandemia após uma vacina viva atenuada contra o sarampo. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,002% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: transmissão respiratória Complicações: infecção por vírus sincicial respiratório Staphylococcus aureus pneumonia empiema abscesso pulmonar pericardite bronquiectasia laringite aguda otite média desidratação miocardite

Causa sarampo

Infecção (35%):

O vírus do sarampo pertence à família Paramyxoviridae e ao morbillivirus e, diferentemente de outros paramixovírus, não apresenta atividade neuraminidase especial, sendo o vírus do ácido ribonucleico de cadeia única (RNA) de cadeia única. Para maior, o espelho é geralmente esférico, com um diâmetro de 150-300 nm, e a forma é variável, às vezes pode ser filamentoso.O centro do vírus é composto de ácido ribonucléico e um capsídeo espiral simétrico, e o envelope externo de lipoproteína tem protrusões curtas. Com a hemaglutinina, ela pode aglutinar os glóbulos vermelhos do macaco e sequenciar a mais antiga cepa isolada do vírus do sarampo Edm. Sabe-se que seu genoma não é segmentado e tem um comprimento de cerca de 15893 pb.Existem seis genes estruturais que codificam seis proteínas estruturais, a partir da extremidade 3. Em ordem: nucleoproteína (N) peso molecular 60 × 10 ³ , fosfoproteína (P) peso molecular 72 × 10 ³ , proteína de membrana (M) peso molecular 37 × 10 ³ , lisina sanguínea (F) peso molecular 60 × 10 ³ , coagulação sanguínea A proteína (H) tem um peso molecular de 78x103 a 80x103 e uma macroproteína RNA polimerase dependente de RNA (L) com um peso molecular de 210x103, em que as proteínas N, P, L são combinadas com RNA viral, e as outras três As proteínas M, H, F ligam-se ao envelope viral e a proteína N é o sarampo A principal proteína tóxica, na forma de fosforilação, desempenha um papel importante no empacotamento, replicação e expressão do gene, e também participa na ligação do RNA, na formação da estrutura da membrana nuclear, etc. O gene P pode codificar três proteínas de diferentes comprimentos, nomeadamente P. Proteína C, V, proteína P é uma proteína de ligação à polimerase fosforilada, que se liga ao N e mRNA para formar um complexo, participa no envelope de RNA e regula a localização celular da proteína N. As proteínas V e C podem regular a replicação e transcrição. Função, a proteína codificada pelo gene L é a mesma que a RNA polimerase dependente de RNA.A proteína P e o nucleocapsídeo formam um complexo de proteína nuclear.A proteína de membrana codificada pelo gene M está localizada entre o envelope viral e o nucleocapsídeo. Uma proteína não glicosilada que forma a camada interna do envelope viral, mantém a integridade da partícula viral, atua na propagação do vírus e está envolvida na montagem viral e germinação, o gene F codifica uma proteína de fusão, que é uma proteína glicosilada. A superfície do envelope, o precursor F0 não é biologicamente ativo, e é ativo quando clivagem em proteínas F1 e F2.A proteína F está relacionada à atividade solúvel no sangue do vírus e à atividade de fusão da membrana celular.Quando o vírus se espalha, as células são fundidas com as células. O gene H codifica uma hemaglutinina, uma proteína de superfície glicosilada com hemaglutinação, que é uma hemaglutinina, que atua quando o vírus adere à célula hospedeira Sabe-se que a proteína H contém um sítio de ligação ao receptor celular. Pode se ligar ao receptor do vírus do sarampo (CD46) presente na superfície da célula hospedeira para iniciar o processo de infecção do vírus no hospedeiro.Quando o sarampo é infectado, o corpo humano pode produzir anticorpos contra as três proteínas do complexo do envelope, proteína F e proteína H. É o principal antígeno viral que o vírus do sarampo entra em contato com o sistema imunológico humano e faz com que o organismo produza uma resposta de anticorpos.a falta de anticorpos para a proteína F pode causar sarampo atípico na clínica, enquanto a falta de anticorpos para a proteína M está associada ao cérebro total esclerosante subagudo do sarampo. O início da inflamação (SSPE).

O vírus do sarampo pode ser adaptado à cultura de tecidos de humanos, macacos e cães.Também é fácil de cultivar e passar em células embrionárias de galinha.O vírus é isolado do espécime do paciente.O rim embrionário humano primário ou células de rim de macaco são geralmente mais bem sucedidos, e a cultura celular pode ser usada. Surgem dois tipos de lesões: uma é a formação de fusão celular, formando uma enorme célula de fusão, que pode conter mais de 10 a 130 núcleos e ter corpos de inclusão intranucleares, a outra alteração patológica é que as células se tornam fusiformes ou lineares e os seres humanos são sarampo Único hospedeiro natural do vírus, o macaco também pode ser infectado, os sintomas são leves, o vírus do sarampo não pode infectar pequenos animais no laboratório, mas o vírus vacina do sarampo pode ser injetado em camundongos recém-amamentados por injeção intracerebral.

O vírus do sarampo é instável in vitro, fácil de inativar, sensível ao calor, secura, luz ultravioleta e solventes gordurosos, como éter, clorofórmio, etc., portanto a ebulição, luz solar e desinfetantes em geral são fáceis de inativar, podem ser inativados a 56 ° C por 30 min Em pH 7, o vírus sobrevive bem, e pH <5 ou> 10 não pode sobreviver.O vírus do sarampo excretado com as gotículas do paciente pode manter sua viabilidade por pelo menos 34 horas à temperatura ambiente, se o vírus for suspenso em uma substância protéica como muco. No meio, o tempo de sobrevivência pode ser prolongado, porque a proteína pode proteger o vírus do calor e da luz, e o vírus do sarampo protegido por proteínas pode ser armazenado a -70 ° C por mais de 5 anos.

Fatores Genéticos (20%):

O vírus do sarampo há muito é considerado um vírus hereditário, antigenicamente estável, com apenas um sorotipo, mas a cepa selvagem do vírus do sarampo isolada de todo o mundo desde a década de 1980 é comparada às décadas de 1950 e 1960. Existem muitas diferenças nas características biológicas e na antigenicidade, manifestadas principalmente pelo desaparecimento da hemaglutinação e adsorção sanguínea, a estreita faixa de sensibilidade da cultura celular e a ocorrência de deriva antigênica.Ao medir as seqüências genéticas das cepas do vírus selvagem do sarampo em vários locais, verifica-se que existe Várias variantes genéticas, que foram divididas em oito genomas (A, B, C, D, E, F, G, H) e mais de 20 genótipos em 2001 (A, B1-3, C1-3, D1). -9, E, F, G1-3, H1-2), o tipo A foi isolado pela primeira vez em 1954. É amplamente distribuído em todo o mundo e contém quase todos os vírus da estirpe vacinal.Tipo B 1983 foi isolado pela primeira vez em África, tipo C. Foi isolado nos Estados Unidos na década de 1970 e depois na Europa.Em recentes anos, causou vários surtos em áreas de alta imunidade.O tipo D1 foi descoberto pela primeira vez no Reino Unido em 1974, e o tipo D3 ~ D5 era popular na Ásia, Taiwan. Também isolados para o tipo D3, na África do Sul, as Américas têm D3, D nos últimos anos O tipo 6 é prevalente, o tipo E 1971 é encontrado nos Estados Unidos, a Alemanha também não é mais popular, o tipo F 1979 foi encontrado em pacientes SSPE na Espanha, o tipo G 1983 foi encontrado nos Estados Unidos e em 1998 a China relatou epidemiologia molecular de cepas sangüíneas. A situação confirmou que o tipo H1 foi isolado em 1993 e 1994, e o tipo H1 foi isolado em Hunan, Shandong, Hebei, Pequim, Hainan, Anhui e outros lugares.Depois do isolamento do H2 no Vietnã, a epidemiologia molecular das cepas selvagens do sarampo foi É importante encontrar os fatores que causam a mutação do vírus do sarampo, identificar as linhagens mutantes e suas origens e os caminhos da epidemia, etc., para melhorar a vacina existente contra o sarampo e alcançar a meta mundial de eliminar o sarampo melhor e mais rapidamente.

Resposta imune (20%):

(1) Elevação de anticorpos específicos: 4 a 10 dias após a infecção pelo vírus do sarampo, os anticorpos inibidores da hemaglutinação e os anticorpos neutralizantes começam a subir no sangue e atingem um pico em 4 a 6 semanas e caem para 1/4 após 1 ano. No entanto, ele é armazenado por um certo nível por quase toda a vida.Se o vírus do sarampo não estiver mais exposto, o nível de anticorpos pode ser reduzido para 1/16 após 15 anos.Há ainda alguma imunidade.O anticorpo de ligação ao complemento aparece tardiamente e dura pouco tempo. Os anticorpos estão basicamente presentes em IgM e IgG e podem ser detectados no sangue 2 a 3 dias após a febre, elevando-se rapidamente, atingindo um pico em cerca de 10 dias e seu nível pode chegar a 1: 100.000, gradualmente após 30 a 60 dias. O declínio desapareceu, o positivo indica a infecção recente, o anticorpo IgG pode aparecer ao mesmo tempo ou depois IgM, e atinge um pico em 25 a 30 dias.Depois disso, o nível de anticorpos diminui gradualmente e cai para 1/4 a 1/2 dentro de 6 meses e diminui lentamente. Mantido em um nível baixo, o positivo geralmente indica infecção passada, e a secreção de sIgA pode ser detectada no trato respiratório.Geralmente, o anticorpo IgG pode ser tão alto quanto 1: 100.000 após hemorragia, anticorpo de inibição de hemaglutinação ≥ 1: 512, sofrendo de sarampo Pode preservar a imunidade contra o vírus do sarampo por um longo tempo, o mecanismo Ainda não está muito claro hoje em dia.Algumas pessoas pensam que está relacionado à exposição repetida ao vírus do sarampo após a doença.Depois da exposição ao vírus do sarampo, muitas vezes não há sintomas óbvios e infecção recessiva, mas o título de anticorpos no corpo pode aumentar novamente e aumentar a imunidade específica. Além disso, acredita-se que a imunidade celular produzida pelo vírus do sarampo desempenha um papel importante na prevenção da reinfecção do sarampo, mesmo se o nível de anticorpos for reduzido ao mínimo, pode proteger o corpo da reinfecção e observar vários vírus da análise biológica molecular do vírus do sarampo. As proteínas estruturais codificadas pelos genes podem causar seus respectivos anticorpos após a infecção no organismo, e seu crescimento e dinâmica também são diferentes.Por exemplo, os anticorpos antiproteína P podem ser detectados quando o sarampo é rash e o título aumenta muito rapidamente. Ou seja, altos níveis de anticorpos anti-proteína H podem impedir que o vírus seja adsorvido em células hospedeiras sensíveis, e podem ser detectados quando a erupção aparece.O título aumenta significativamente dentro de 2 a 3 semanas.Anticorpos anti-proteína F podem impedir que o vírus se espalhe entre as células. O título de anticorpo no sangue é sempre estável a um nível baixo, e o anticorpo inibidor da hemaglutinação H e o anticorpo supressor de sangue F desempenham um papel na neutralização do vírus. O principal anticorpo para reinfecção, o último é mais importante do que o anterior, os anticorpos de proteína de membrana M só podem ser positivos em 50% dos pacientes dentro de 3 semanas da doença, e os níveis de anticorpos também são baixos.

(2) Resposta imune celular específica: A infecção pelo vírus do sarampo pode causar resposta imune na célula hospedeira, sensibilizar as células T e produzir células T citotóxicas específicas para o vírus do sarampo, classe I e II, que podem causar linfócitos citopáticos e liberadores. Fatores de atividade celular, levando à infiltração de monócitos, formação de células gigantes multinucleadas e necrose das células invadidas, e também a terminação da infecção viral.Durante a infecção do sarampo, células T CD8 + e CD4 + são ativadas, envolvidas na depuração do vírus e erupção cutânea. Processo

(3) O papel do interferon: Os níveis de interferon podem aumentar no soro 6 a 11 dias após a infecção pelo vírus do sarampo ou vacina viva contra o sarampo e desaparecer após 30 dias.Esse interferon causado pelo vírus do sarampo tem um efeito protetor.

(4) Restauração do sarampo e recuperação da anti-re-infecção A infecção pelo vírus do sarampo depende principalmente da imunidade celular, anticorpos específicos e produção de interferon, e os três interagem ao mesmo tempo nos estágios inicial, médio e tardio da doença. Se você tem sarampo, o processo da doença ainda é normal e não há infecção repetida após a recuperação, enquanto aqueles com baixa imunidade celular sofrem de sarampo, mesmo se tratados com imunoglobulina em altas doses, o curso do sarampo é freqüentemente grave e muitas vezes não é curado. Portanto, é fatal, por isso acredita-se que o papel da imunidade celular na recuperação do sarampo possa ser mais importante do que a imunidade humoral, entretanto, os anticorpos séricos desempenham um papel importante na prevenção da infecção pelo sarampo. A resposta imune ao vírus do sarampo deve ser a função imunológica abrangente do organismo.

(5) Resposta imune não específica: Existem outras reações imunes inespecíficas no processo do sarampo: como migração enfraquecida de neutrófilos na fase aguda, diminuição do número total de glóbulos brancos (incluindo neutrófilos e linfócitos), trombocitopenia e sistema complemento. Inibido, C3, C4, C1q e C5 diminuíram, a reação de transformação linfocitária foi inibida, as células T e as células B diminuíram, imunoglobulina IgA sérica diminuiu, IgM aumentou, e IgG não mudou muito, hipersensibilidade retardada da pele Pode ser atenuada após infecção natural e vacinação, que pode estar relacionada à resposta imune celular no sarampo, freqüentemente causada pelo aumento da citocina inibidora interleucina-4, devido ao declínio significativo em várias respostas imunes durante a infecção do sarampo. Portanto, eczema original do paciente, asma, síndrome nefrótica e outras doenças são temporariamente aliviados, mas o paciente é propenso a infecção secundária dos pulmões, as lesões originais da tuberculose podem parecer se deteriorar, a reação tuberculínica foi originalmente positiva, sarampo Ou pode ser temporariamente negativo, e a cicatrização de feridas é frequentemente lenta e outras consequências adversas.

Patogênese:

Patogênese

Por meio de experimentos em animais e infecções-piloto, há um entendimento relativamente completo do processo de infecção pelo vírus do sarampo não-complicado.O vírus do sarampo injeta gotículas de gotículas do paciente até a nasofaringe da pessoa suscetível e de outras partes do trato respiratório ou do olho. A membrana entra no corpo humano, e o vírus cresce e se multiplica nas células epiteliais, causando infecção. Nos primeiros 1-2 dias após a infecção, o vírus multiplica-se rapidamente nas células invasoras da mucosa local, invade o tecido linfoide local, entra nos glóbulos brancos e causa a primeira viremia (1 a 3 dias) O vírus segue a circulação sanguínea pelo núcleo único. Os glóbulos brancos são transportados para os tecidos hepáticos do fígado, baço, medula óssea, gânglios linfáticos e outros tecidos linfóides de outros órgãos, e a segunda grande quantidade de viremia ocorre do 3º ao 7º dia, e o sangue é invadido por vírus. Principalmente os leucócitos mononucleares, o vírus também prolifera bem tanto nas células T como nas células B. Tanto as células epiteliais quanto as células endoteliais do corpo podem ser infectadas por vírus, causando inflamação e necrose.Os tecidos infectados são extensos, incluindo fígado, baço e timo. Linfonodos, pele, membrana ligada ao olho, todo o sistema respiratório do trato respiratório superior para os pulmões, etc., neste momento os sintomas clínicos pico (período precursor), após 1 a 3 dias com os sintomas do catarro respiratório, a mucosa bucal aparece Coriolis (Koplik ' Spot), e então a pele desenvolve uma erupção maculopapular, o vírus do sarampo prolifera nas células invasoras, destrói as células, causa inflamação e causa sintomas clínicos (11 a 14 dias). Existem três explicações para o mecanismo de erupção cutânea e placa Coriolis devido a alergias causadas por produtos inflamatórios:

1 vírus danifica diretamente as células endoteliais vasculares da pele da mucosa;

2 O antígeno viral nas células endoteliais vasculares da pele interage com o anticorpo do corpo para ativar reações diferentes para causar danos à pele;

3 Células T em células endoteliais vasculares da pele induzem hipersensibilidade retardada de antígenos virais Clinicamente, pacientes com deficiência de células T freqüentemente não desenvolvem erupções cutâneas após a infecção pelo vírus do sarampo, e pacientes sem gamaglobulinemia são infectados pelo vírus do sarampo. Entre o 15º e o 17º dia, a quantidade de vírus do sarampo no sangue diminuiu rapidamente com o aumento de anticorpos específicos no corpo até que desapareceu, e basicamente entrou no período de recuperação.

2. Alterações patológicas

Quando o vírus do sarampo invade vários tecidos e células, causa principalmente inflamação, extenso infiltrado de células mononucleares e necrose celular, e forma-se células gigantes multinucleadas de fusão, que variam em tamanho e forma e podem conter mais de 100 núcleos. Os corpos de inclusão eosinofílicos podem ser vistos no citoplasma e no núcleo, e os revestimentos de vírus polimerizados também podem ser vistos, especialmente no citoplasma.As células gigantes multinucleadas vistas no sistema de macrófagos mononucleares são chamadas de células gigantes multinucleadas. Células de Warthin-Finkeldey, amplamente encontradas no tecido linfóide da faringe, amígdalas, linfonodos parabraquiais e mesentéricos, tecido linfoide no apêndice e na parede intestinal, fusão encontrada nos tecidos das mucosas respiratória e intestinal, superfície epitelial da pele As células gigantes multinucleadas são chamadas células gigantes epiteliais e, quando os sintomas do catarro respiratório são óbvios, as células gigantes do epitélio respiratório freqüentemente caem da superfície e podem ser encontradas nas secreções respiratórias, o que tem certa significância diagnóstica.

Células gigantes epiteliais típicas podem ser encontradas na biópsia eruptiva do sarampo, células epiteliais da pele inchadas, degeneração vacuolar, necrose, descamação queratinizada, inchaço capilar endotelial dérmico dérmico, hiperplasia, infiltração de linfócitos e histiócitos, Vasodilatação, também encontrou antígenos virais no rash, lesões de placa Coriolis e erupção semelhante, pode ser necrótico em pequenas úlceras, principalmente os resultados de viremia, ao invés da lesão primária.

No processo do sarampo simples, o dano patológico é principalmente respiratório, linfático e mucoso, e todo o sistema respiratório é mais evidente, com congestão e edema, infiltração de células mononucleares, até necrose da mucosa, formação de úlcera e pneumonia intersticial no pulmão. , principalmente lesões de células gigantes multinucleadas, chamada pneumonia de células gigantes do sarampo (pneumonia gigante Hacht), especialmente em pacientes com baixa função imunológica, quando infecção bacteriana concomitante, pode haver inflamação purulenta parenquimatosa pulmonar, na parede intestinal e no intestino delgado As células gigantes multinucleadas contendo corpos de inclusão e alterações inflamatórias podem ser observadas nos linfócitos do apêndice.O cérebro e a medula espinhal de pacientes com encefalite por sarampo podem estar inchados e congestionados.Esta pode ser vista nos focos hemorrágicos, infiltração perivascular e infiltração linfocítica.Mais tarde, o sistema nervoso central é amplamente visto. Lesões desmielinizantes.

Prevenção de sarampo

Melhorar a imunidade da população é a chave para prevenir o sarampo.Por isso, é muito importante realizar uma imunização planejada para populações suscetíveis.Se os pacientes com sarampo forem encontrados, medidas abrangentes devem ser tomadas para prevenir a transmissão e a epidemia.

(1) autoimune

Pessoas suscetíveis devem ser vacinadas contra a vacina atenuada viva contra o sarampo, a idade inicial não deve ser inferior a 8 meses, devido ao medo de anticorpos da mãe para neutralizar o vírus vacinal, tornando-o inválido. Fortalecer uma vez, países estrangeiros defendem que a primeira vacinação é mais seguro em 15 meses e acreditam que aqueles que são vacinados com 1 ano de idade devem ser fortalecidos uma vez após 1 ano, a vacina deve ser mantida no escuro a 2 ~ 10 ° C, injeção subcutânea de 0,2ml 1 vez, todas as idades são as mesmas, a melhor inoculação no primeiro mês da estação epidêmica do sarampo, as pessoas suscetíveis dentro de 2 dias após o contato com pacientes com sarampo, se a vacinação contra a vacina contra o sarampo ainda pode prevenir o aparecimento ou reduzir a doença 80% da vacinação é vacinada e a epidemia pode ser controlada dentro de 2 semanas Após a vacinação, a reação é leve Após 5 a 14 dias, pode haver alguns dias de febre baixa, ocasionalmente uma erupção vermelha esparsa.

Aqueles com febre e urgência, doenças crônicas devem ser suspensos para imunização automática, aqueles com alergias, tuberculose ativa, tumores malignos, leucemia e imunossupressores ou radioterapia e imunodeficiência congênita não devem ser vacinados com vacina viva atenuada contra o sarampo; Aqueles que receberam transfusão de sangue ou produtos sangüíneos e preparações de imunização passiva dentro de 8 semanas, e aqueles que recebem outras vacinas vivas atenuadas dentro de 4 semanas devem atrasar a vacinação para evitar afetar o efeito.

Após a vacinação com vacina viva atenuada contra o sarampo, os anticorpos séricos aumentaram, a taxa positiva pode chegar a 95% a 98% e anticorpos como a inibição da hemaglutinação podem aparecer no sangue nos primeiros 12 dias, atingindo um pico em 1 mês e o título de anticorpo é 1 : 16 ~ 1: 128, depois de 2 ~ 6 meses, declinar gradualmente, geralmente ainda manter um certo nível, alguns vacinados podem desaparecer depois de 4 a 6 anos, então a idade de múltiplas culturas pode ser de 4 a 6 anos de idade, cobertura de imunização ativa do bebê Quando atinge 90% ou mais, uma área livre de doença pode ser formada.

Em alguns países, a vacina contra o sarampo é vacinada com a vacina contra a rubéola e a vacina contra caxumba, e o efeito imunológico não é afetado.

(dois) imunização passiva

Jovens e pessoas fracas e doentes que estão expostas ao sarampo, a imunização passiva dentro de 5 dias pode ser evitada, e só pode ser aliviada dentro de 5 a 9 dias.Injeção intramuscular de gamaglobulina (10%) 0,2ml / kg, ou placenta Globulina 0,5 ~ 1,0ml / kg, ou plasma adulto 20 ~ 30ml, imunidade passiva só pode ser mantida por 3 a 4 semanas, 3 semanas depois o contato com pacientes com sarampo precisa ser injetado.

(3) Medidas preventivas abrangentes

Pacientes com sarampo devem ser relatados imediatamente para situação epidêmica e 5 dias após o isolamento do trato respiratório até a erupção, e devem ser estendidos para 10 dias.Todas as crianças expostas devem ser colocadas em quarentena por 3 semanas e receber imunidade automática ou passiva de acordo com a situação. Para preparações de imunização, a quarentena deve ser estendida para 4 semanas Durante a epidemia do sarampo, os pacientes devem ser promovidos vigorosamente para não sair, medicamentos são entregues à porta e crianças suscetíveis não sofrem com a porta As instituições coletivas reforçam as inspeções matutinas e as pessoas suspeitas devem ser isoladas e observadas.

Complicações do sarampo Complicações Infecção pelo vírus sincicial respiratório Staphylococcus aureus pneumonia, empiema, abscesso pulmonar, pericardite, bronquiectasia, laringite aguda, otite média, miocardite, desidratação

No processo de infecção do sarampo, devido à baixa imunidade no organismo, é fácil ser secundária a outras infecções virais ou bacterianas, especialmente em pacientes jovens, fracos e desnutridos, podendo também ser causada por ambientes inadequados e cuidados inadequados, sendo as infecções respiratórias secundárias as mais comuns. É causada por Staphylococcus aureus, estreptococo hemolítico, Streptococcus pneumoniae, bacilo da gripe ou Escherichia coli, infecção viral secundária é infectada por adenovírus e vírus sincicial respiratório, e infecção por vírus bacteriano também pode ocorrer.

Complicações respiratórias

(1) pneumonia: a infecção pelo vírus do sarampo freqüentemente afeta os pulmões, e cerca de metade dos pacientes com sarampo tem lesões pulmonares, e a maioria das pneumonias causadas pelo vírus do sarampo ocorre na fase inicial da doença, podendo ocorrer falta de ar e voz nos pulmões. Exame radiográfico do linfonodomegalia hilar, espessamento da textura pulmonar, hiperinsuflação de ambos os pulmões, infiltração de pulmões pequenos, desaparecimento rápido da sombra após erupção cutânea, pneumonia secundária causada por bactérias ou outros vírus é a complicação mais comum do sarampo, mais comum No período de erupção, os lactentes e crianças ficam gravemente doentes, a febre não diminui, os sintomas de dispneia e hipóxia são agravados, os pulmões aumentam, os sintomas de envenenamento são intensificados e podem ocorrer vômitos, diarréia, desidratação, acidose, etc. Desordens metabólicas, mesmo coma, convulsões, insuficiência cardíaca e outros sintomas críticos, grandes filmes de raios-X dos pulmões podem ser vistos, em larga escala lesões de fusão, Staphylococcus aureus pneumonia facilmente com empiema, abscesso pulmonar, pericardite, etc., o curso de repetidos atrasos, a longo prazo A bronquiectasia pode ser deixada para trás, e a maioria dos pacientes hospitalizados com sarampo tem pneumonia, que é a principal causa da morte do sarampo.

(2) laringite: sarampo processo laringite leve, bronquite é bastante comum, por vezes, desenvolvido em laringite aguda grave ou bronquite laringotraqueal, principalmente infecções secundárias de bactérias, rouquidão, crupe, tosse, respiração Dificuldades, hipóxia e recessão torácica, etc., quando o trato respiratório está severamente bloqueado, a traqueotomia ou intubação deve ser realizada o mais rápido possível para resgatar.

(3) otite média: uma complicação comum do sarampo, ocorre principalmente em crianças pequenas, por infecções bacterianas secundárias, crianças chorando e desconfortável, preste atenção para a secreção do canal auditivo externo.

2. Complicações Cardiovasculares

Os sintomas de erupção do sarampo são graves, febre alta, falta de ar, hipóxia, desidratação, etc. frequentemente levam à insuficiência cardíaca, os pacientes geralmente se manifestam como falta de ar, cianose nasal pálida, irritabilidade, membros frios, velocidade de pulso, som cardíaco Low blunt, escurecimento erupção cutânea ou retirada súbita, fígado aumentou acentuadamente, doença crítica, baixa voltagem no ECG, inversão da onda T, condução anormal, etc., um pequeno número de pacientes com sinais de miocardite ou pericardite.

3. Complicações do sistema nervoso

A encefalite é uma complicação comum do sarampo e, de acordo com as estatísticas, a taxa de prevalência pré-vacinação é de 0,01% a 0,5% .Ainda, em pacientes sem sintomas neurológicos evidentes, o exame EEG é 50% anormal.A maioria deles pensa que a encefalite do sarampo Principalmente causada pelo vírus do sarampo que invade diretamente o tecido cerebral, o vírus do sarampo ou seu antígeno foi detectado do tecido cerebral ou líquido cefalorraquidiano muitas vezes, mas o papel da resposta imune causada pelo vírus na patogênese não pode ser excluído, a maioria da encefalite do sarampo ocorre. O período de erupção cutânea, ocasionalmente antes da erupção cutânea ou após a erupção cutânea, geralmente apresenta febre alta, dor de cabeça, vômitos, letargia, confusão, convulsões, espasmo tônico, líquido cefalorraquidiano com células mononucleares, aumento de proteína, não baixo teor de açúcar, grande A maioria dos pacientes pode se recuperar, mas um pequeno número pode causar disfunção mental, paralisia de membros, epilepsia, cegueira, surdez e outras sequelas.

4. Outras complicações

Cuidados inadequados, má alimentação, ambientes escuros e úmidos muitas vezes causam complicações nos pacientes, tabus de longo prazo, evitam a desnutrição, deficiência de vitamina A, etc., diminuindo a imunidade do organismo, casos severos de amolecimento da córnea ou mesmo perfuração causam cegueira, negligenciando a higiene bucal Estomatite, e até mesmo complicações sérias, como andar de cavalos, o sarampo pode causar manchas roxas da pele devido ao aumento da permeabilidade capilar, sangramento da mucosa, infecção secundária pode causar linfadenite local, inflamação da membrana ocular supurativa, enterite, apendicite, Meningite, etc., após o sarampo, a imunidade do corpo é propensa a coqueluche, difteria e outras infecções respiratórias, e é fácil recair as lesões originais da tuberculose, causando tuberculose miliar e meningite tuberculosa.

Sarampo Sintomas Sintomas comuns Febre alta pálida febre pálida convulsões corrimento equimose pápulas irritabilidade edema palpebral inchaço conjuntiva congestão febre com erupção cutânea

1. Sarampo típico

(1) Período de incubação: geralmente 10 dias ± 2 dias (6 a 21 dias), o período de infecção é grave ou a infecção pode ser tão curta quanto 6 dias após receber a transfusão de sangue e a preparação imunológica (sangue total, soro, imunoglobulina, etc.) ou Quando a vacina contra o sarampo é vacinada, o período de incubação pode ser estendido para 3 a 4 semanas, e o vírus do sarampo pode ser liberado das secreções respiratórias superiores no final do período de incubação de 1 a 2 dias. Sintomas respiratórios superiores discretos temporários e febre baixa, até mesmo uma erupção transitória, mas muito rara, o curso típico do sarampo pode ser dividido em três estágios: a fase prodrômica, a fase de erupção cutânea e a fase de recuperação.

(2) período prodrômico: geralmente dura de 3 a 5 dias, os casos frágeis e graves podem ser estendidos para 7 a 8 dias, e aqueles que foram vacinados com sarampo ou têm imunidade passiva podem ser tão curtos quanto 1 dia. Para os sintomas de inflamação catarral do trato respiratório superior (incluindo a membrana ocular), há febre, tosse, coriza, lágrimas, fotofobia, etc., acompanhados por vários graus de mal-estar geral, febre frequentemente baixa e alta noite, aumentando dia a dia, Até 39 ~ 40 ° C, bebês e crianças pequenas podem ter convulsões febris, crianças mais velhas ou adultos queixam-se frequentemente de dor de cabeça, tontura, fadiga, letargia, tosse está piorando, principalmente tosse seca, porque a inflamação da mucosa do trato respiratório superior geralmente se estende até a garganta, traquéia, Tosse brônquica, muitas vezes com rouquidão, crianças pequenas ainda têm falta de ar e dificuldade, muitas vezes com diminuição do apetite e até vômitos, diarréia e outros sintomas gastrointestinais, exame físico pode ser visto na congestão da mucosa oral e faringe, 2 a 3 dias após o início A placa coriolis pode aparecer na mucosa bucal oposta ao primeiro molar, que é um sinal característico do período prodrômico do sarampo, e tem valor de diagnóstico precoce do sarampo.Essa pequena erupção oral é branca, com 0,5 a 1mm de ponta, espalhada em vermelho vivo Molhado Na mucosa bucal, apenas alguns no início, rapidamente aumentados e podem ser fundidos, espalhados por toda a mucosa bucal, assim como no interior dos lábios, gengivas, etc., e ocasionalmente na membrana orbital, raramente ocorrendo em palato duro e mole, Quando o número de pontos é pequeno, é fácil ver pequenas manchas brancas à luz do dia e a área circundante é vermelha.Quando o número é grande, pode ser fundido em uma peça.Apenas a mucosa bucal ensangüentada tem partículas salientes semelhantes a sal.A mancha de Coriolis geralmente dura de 2 a 3 dias e desaparece rapidamente. Às vezes, pode ser visto 1 a 2 dias após a erupção cutânea.Pacientes individuais veem uma febre semelhante à rubéola ou uma escarlatina ou urticária no pescoço, tórax e abdômen no início do período prodrômico.Ela desaparece dentro de algumas horas e é chamada de erupção precursora. Às vezes, no sag (também conhecido como úvula), amígdala, parede posterior da faringe, palato mole podem ser encontrados manchas vermelhas marrons, o período de erupção precoce desapareceu rapidamente.

(3) período de erupção: 3 a 5 dias após o início, quando os sintomas do catarro do trato respiratório e febre atingiram o pico, erupção cutânea começou a aparecer, muitas vezes 1 a 2 dias depois de ver Coriolis, surgindo pela primeira vez avermelhado por trás da orelha A erupção maculopapular gradualmente se espalha para a testa da cabeça, face, pescoço e estende-se de cima para baixo até o tórax, abdômen, costas e finalmente atinge os membros até a sola das palmas, espalhando-se por todo o corpo em 2 a 3 dias. A cor é vermelho brilhante, a cor é desbotada, o tamanho é diferente, o diâmetro médio é de 2 ~ 5mm, a distribuição é esparsa e distinta, e o número de erupções aumenta quando a erupção atinge o pico, e os agregados são fundidos em pedaços, ea cor fica gradualmente escura. Ocasionalmente, herpes simplex ou pequena erupção hemorrágica, quando a condição é grave, especialmente com insuficiência cardiopulmonar, a cor da erupção pode subitamente tornar-se escura e recuar rapidamente, com a erupção atingindo o pico, os sintomas de envenenamento sistêmico são agravados e a temperatura corporal aumentada. Acima de 40 ° C, eufemismo mental, letargia ou irritabilidade durante todo o dia, agravamento da tosse, lábios secos, garganta extremamente inchada, pálpebras inchadas, secreções excessivas, nódulos linfáticos cervicais e hepatoesplenomegalia, pulmões frequentemente secos, úmidos Arpeggio, radiografia de tórax Examinando, pode-se observar que os linfonodos mediastinais estão aumentados, a textura pulmonar engrossada e o adulto menos provável de sofrer a infecção natural causada pelo vírus do sarampo no período pré-vacinal.Os sintomas de envenenamento durante o período de erupção são mais graves que os das crianças e a erupção também é densa. As infecções bacterianas concomitantes parecem ser menores que as crianças.

(4) Período de recuperação: Em pacientes com sarampo isolado, quando os sintomas de erupção cutânea e envenenamento atingem um pico, a temperatura corporal geralmente diminui rapidamente dentro de 12 a 24 horas, e o ânimo melhora, os sintomas respiratórios são aliviados, mas a tosse pode durar mais tempo. O apetite melhora bastante Depois de 2 a 3 dias de declínio geral da temperatura corporal, a erupção desaparece na ordem da erupção cutânea, deixando manchas de pigmentação castanha clara, com descamação semelhante a farelo, com mais troncos, e recuando dentro de 2 a 3 semanas. Complicações, simples sarampo desde o início até erupção recidivante geralmente de 10 a 14 dias.

2. Sarampo atípico

De acordo com a diferença genética do vírus do sarampo, a virulência, o número de pessoas entrando no corpo, a idade do paciente, o estado de saúde, a qualidade nutricional, a imunidade, etc., o processo de desenvolvimento clínico do sarampo é tipicamente sarampo, em alguns casos ainda O seguinte desempenho atípico pode ser apresentado.

(1) sarampo pesado: principalmente devido à constituição fraca, outras doenças, desnutrição, baixa imunidade ou infecções bacterianas secundárias, como sarampo, como sarampo tóxico, infecção severa por sarampo, Logo haverá febre alta acima de 40 ° C, acompanhada de sintomas graves de envenenamento, muitas vezes inconscientes, convulsões repetidas, falta de ar, cianose, pulso rápido, erupção densa, vermelho escuro, fundido em uma peça, erupção cutânea pode ser hemorrágica, Formação de manchas roxas, mesmo acompanhada de hemorragia visceral, hematêmese, hemoptise, sangue nas fezes (sarampo hemorrágico), às vezes erupção tipo herpes-like fusão pode formar um bolhoso (herpes-like sarampo), algumas crianças jovens e fracos com sarampo rash erupção, não conseguiu produzir Através, sem mãos e pés, ou erupção cutânea de repente escondido, a temperatura do corpo caiu abaixo da temperatura normal, cinza pálido ou azul (medicina chinesa chamada macarrão branco), membros frios, principalmente devido à insuficiência cardíaca ou insuficiência circulatória (sarampo choque), freqüência cardíaca Pulso rápido, fraco, respiração irregular ou dificuldade, complicada com pneumonia bacteriana grave (Staphylococcus aureus) ou outra pneumonia viral (pneumonia adenoviral) também são freqüentemente pesadas , Insuficiência cardíaca muitas vezes ocorre na doença crítica e alta mortalidade.

(2) Sarampo leve: A maioria deles é causada por certa imunidade ao vírus do sarampo no organismo.Por exemplo, há 6 meses, o bebê ainda tem anticorpos imunes passivos da mãe, ou recentemente injetou imunização passiva, ou foi vacinado contra o sarampo no passado. E a segunda infecção pode se manifestar como leve, a latência leve do sarampo pode ser estendida para 3 a 4 semanas, a incidência é leve, o período prodrômico é curto e não é óbvio, os sintomas catarrais respiratórios são leves, a mancha de Coriolis não é típica ou Não aparece, os sintomas sistêmicos são leves, sem febre ou apenas moderado a moderado calor, a erupção é esparsa e pálida, com um curso curto de doença, poucas complicações, mas a imunidade obtida após a doença, o título de aumento de anticorpos específicos e o sarampo básico Da mesma forma, foi confirmado que o sarampo também tem muitas infecções latentes ou nenhum tipo de rash do sarampo, o que só pode ser confirmado por um aumento de anticorpos específicos do soro após a doença.

(3) Sarampo heterotípico: ocorre principalmente em pacientes que foram vacinados com vacina inativada contra o sarampo, quando expostos a sarampo na fase aguda após 4-6 anos de inoculação, o período de incubação é de 7 a 14 dias e o período prodrômico pode ser súbito. Febre alta, até 39 ° C, com dor de cabeça, mialgia, dor abdominal, fadiga, etc, e os sintomas catarrais do trato respiratório superior não são óbvios, podem ter tosse seca, a maioria dos quais não têm coriza, lágrimas, inflamação da membrana ocular, etc. Spot, erupção ocorre 2 a 3 dias após o início, do punho distal das extremidades, a parte sacral, a propagação centrípeta para as extremidades proximais e tronco, a parte inferior do corpo é mais, raramente se espalhou para a linha do mamilo acima, ocasionalmente na cabeça Facial, erupção cutânea é geralmente erupção maculopapular amarelo-avermelhada, por vezes herpes de tamanho 2 ~ 3mm, comichão, sem crostas quando regride, erupção cutânea, equimose ou urticária, frequentemente acompanhada por edema dos membros, sintomas respiratórios Embora não seja grave, os pulmões às vezes cheiram a ressonar, o exame de raio-X mostra linfadenopatia hilar e sombras escamosas nos pulmões.Esse tipo de pneumonia pode ser repetido por 1 a 2 anos.Alguns pacientes podem apresentar fígado e esplenomegalia. Adormecimento, fraqueza e paralisia dos membros Também pode ser clinicamente sem erupção óbvia, e outros sintomas da doença, o diagnóstico mais importante desta doença é a recuperação do anticorpo inibição da hemaglutinação do sarampo e título de anticorpo de ligação ao complemento aumentou acentuadamente, há relatos de pacientes com sarampo heterotípicos não encontraram O vírus do sarampo da doença, os dados epidemiológicos também apontaram que a doença não é contagiosa.

Acredita-se que a patogênese desta doença seja causada pela reação de hipersensibilidade ao vírus do sarampo com base na imunização parcial do hospedeiro.Estudos indicaram que a vacina inativada contra o sarampo não possui o antígeno da proteína F (o formaldeído usado na vacina inativada destrói a proteína F). A indução de anticorpos anti-proteína F em seres humanos resulta em uma falta de função para prevenir a invasão e disseminação do vírus do sarampo nas células hospedeiras, mas apenas o anticorpo inibidor da hemaglutinação da proteína H (HI), vacina inativada inoculada vários anos depois O anticorpo diminuiu gradualmente.Quando o vírus do sarampo foi reabsorvido, o anticorpo HI subiu rapidamente no estágio inicial, podendo chegar a 1: 1280 em 10 dias.No entanto, a falta de anticorpo F não impediu que o vírus se espalhasse entre as células e causasse sarampo atípico.

(4) Gestantes e sarampo neonatal: Gestantes suscetíveis que sofrem de sarampo são relativamente sérias, sendo relatado que 54% são hospitalizadas por pneumonia primária e outras complicações respiratórias Embora gestantes com sarampo não sejam tão suscetíveis à rubéola, podem causar distorção fetal. Frequentemente causadas por natimortos no início da gravidez, podem causar espontâneo abortamento ou natimorto e parto prematuro mais tarde, mulheres grávidas com sarampo podem passar a placenta para o feto antes do parto, para que recém-nascidos também possam desenvolver sarampo, a gravidade da doença, No entanto, muitas vezes não há sintomas prodrômicos óbvios e mais erupções cutâneas, portanto, recomenda-se que os recém-nascidos de mães com sarampo sejam passivamente imunizados após o nascimento e injetados com imunoglobulinas específicas.

O feto pode obter anticorpos contra o sarampo de mães grávidas através da placenta, e obter imunidade passiva Uma vez que a vacina contra o sarampo foi amplamente utilizada internacionalmente em meados da década de 1960, a maioria das mulheres em idade fértil é imune ao vírus do sarampo e é induzida por vacinas. O título é mais baixo do que o título de anticorpo obtido após o sarampo natural.Depois da gravidez, o anticorpo transmitido para o feto através da placenta também é menor.Após o nascimento, o título de anticorpos contra o sarampo rapidamente cai abaixo do nível de proteção, então o recém-nascido e o bebê A prevalência do sarampo aumentou em comparação com a vacina pré-vacinação e a condição geral não é grave.

(5) A imunização é baixa em pessoas com sarampo: independentemente de imunodeficiência congênita ou imunodeficiência secundária (como pacientes com câncer, corticosteroides supra-renais, imunidade desnutrida etc.), se o sarampo freqüentemente sofre de doença grave, a taxa de mortalidade também é Mais alto, há relatos de pacientes com câncer com sarampo, muitas vezes sem erupção, e mais da metade pode ocorrer pneumonia de células gigantes do sarampo, e fácil de desenvolver encefalite, clinicamente difícil obter um diagnóstico claro de sarampo, só pode confiar no antígeno do vírus do sarampo encontrado em tecidos infectados Aqueles que não tiveram sarampo no passado, especialmente aqueles com baixa imunidade celular, como pacientes com sarampo durante a infecção, devem usar uma imunoglobulina específica para imunização passiva, quanto mais cedo melhor, para prevenir o sarampo ou pelo menos reduzir A condição, mesmo se você tiver recebido a vacina contra o sarampo, deve ser o caso.

Verificação de sarampo

1. Citologia e exame do antígeno viral Os esfregaços esfoliados de aspirado nasofaríngeo ou swab nasofaríngeo ou sedimento urinário foram corados com Gemsa ou HE. Sob microscópio de luz normal, células gigantes multinucleadas foram formadas e distribuídas no epitélio. Os corpos de inclusão eosinofílicos no núcleo e citoplasma podem chegar a 90% na primeira semana do curso da doença e têm valor de referência importante para o diagnóstico de sarampo.Se as amostras de esfregaço acima forem coradas com marcadores de anticorpos específicos, elas podem ser examinadas. Antígeno do vírus do sarampo.

2. Detecção do anticorpo sérico O anticorpo IgM específico do soro é um marcador de infecção recente.A detecção do anticorpo IgM do sarampo por imunofluorescência ou ELISA de captura é um método diagnóstico específico comumente utilizado.Somente uma única amostra de soro é necessária, 3 dias após o início. Pode ser detectado da esquerda para a direita (a taxa positiva mais alta é detectada 5 a 20 dias após o início) e não é interferida pelo fator reumatóide Se a vacina não for vacinada dentro de 1 mês e o anticorpo soro IgG do sarampo for positivo, o diagnóstico pode ser confirmado. Soro duplo da fase aguda e fase de recuperação (2 a 4 semanas após a doença), anticorpo total detectado pelo teste de inibição da hemaglutinação (H1) e teste de micro-neutralização, ou anticorpo IgG contra o sarampo por ELISA, IFA, período de recuperação O título de anticorpos séricos ≥ 4 vezes aumenta, tem valor diagnóstico, pode ser usado como um diagnóstico retrospectivo.

Os swabs nasofaríngeos foram isolados do vírus do sarampo, e os grandes filmes de raios X dos pulmões mostraram grandes lesões de fusão.O eletrocardiograma mostrou baixa voltagem, inversão da onda T, anormalidade de condução, etc., e o exame EEG mostrou 50% de anormalidade.

Diagnóstico de sarampo

Diagnóstico

O sarampo típico não é difícil de diagnosticar de acordo com a história epidemiológica e manifestações clínicas.Pessoas suscetíveis têm uma história de exposição ao sarampo dentro de 3 a 4 semanas, apresentando febre, coriza, tosse, congestão conjuntival ocular, fotofobia, lacrimejamento e outros sintomas do trato respiratório superior. Isso é suspeito e sarampo, se a mancha Coriolis é encontrado, pode ser diagnosticada basicamente.Com as características da erupção após a erupção, a distribuição é fácil de fazer um diagnóstico.Após a erupção, há descamação e pigmentação para ajudar a diagnosticar, sangue periférico no período de erupção. O número total de glóbulos brancos é reduzido ao sarampo.As células gigantes epiteliais podem ser encontradas nas secreções nasofaríngeas, expectoração e sedimentos urinários dos pacientes prodrômicos.O antígeno do sarampo também pode ser detectado por imunofluorescência.Ele pode ser usado como uma base de diagnóstico precoce para separar o sarampo da cultura de tecido. A taxa positiva de vírus não é alta, anticorpo inibidor de hemaglutinação sérica, anticorpos neutralizantes e detecção de anticorpos de ligação ao complemento, o título de recuperação é mais de 4 vezes maior que o estágio inicial da doença ou o diagnóstico precoce de IgM tem diagnóstico diagnóstico.O sarampo atípico não é fácil, a maioria deles O diagnóstico pode ser estabelecido por meio de ensaios de anticorpos ou testes genéticos moleculares biológicos.

Diagnóstico diferencial

O sarampo deve ser diferenciado de doenças comuns, como descrito abaixo:

1. O foco principal da rubéola deve ser diferenciado do sarampo leve.As características da rubéola são: mais comuns em crianças pequenas e pré-escolares, raras em adultos, curto período prodrômico e sintomas leves, sem calor ou febre baixa, tosse leve, coriza, menos conjuntivite Não há mancha de Coriolis, e a erupção ocorre após 1 a 2 dias de início, e é rapidamente vista em todo o corpo.A erupção é uma mancha esparsa, e as pápulas desaparecem após 1 a 2 dias, sem escamas e sem marca, atrás do travesseiro. Linfonodos cervicais, poucas complicações, bom prognóstico, anticorpos específicos séricos podem ajudar a identificar.

2. A erupção cutânea aguda das crianças é mais comum em lactentes e crianças pequenas, principalmente em crianças com 1 ano de idade e febre alta por 3 a 5 dias, podendo ser acompanhada por convulsões febris.Os sintomas do trato respiratório não são óbvios.Quando recuar ou após recuar Há uma erupção cutânea, que é espalhada na erupção maculopapular cor-de-rosa, com mais troncos, desaparecendo automaticamente em 1 a 2 dias.Após a erupção cutânea, geralmente não há descamação ou pigmentação.Quando a febre ocorre, o número total de glóbulos brancos periféricos diminui e os linfócitos aumentam.

3. A febre prodrômica da febre escarlatina é óbvia, 1 a 2 dias após todo o corpo há uma erupção do tamanho de uma agulha, a pele entre a erupção está congestionada, mostrando um escarlate, a pressão diminui, a erupção pode recuar, o número total de glóbulos brancos e neutrófilos O aumento é significativo.

4. Infecções por enterovírus O vírus Coxsackie e o ecovírus e outras infecções por enterovírus são frequentemente acompanhados por vários tipos de erupções cutâneas, principalmente no verão e no outono, frequentemente com sintomas respiratórios, febre, tosse, diarreia, etc. Placa da mucosa, muitas vezes acompanhada de inchaço dos gânglios linfáticos, seguido de erupção cutânea, também há erupção cutânea quente, várias erupções, principalmente erupção cutânea, também pode ser pequeno herpes, semelhante a urticária, erupção após a erupção desaparece sem deixar marcas Não há nenhuma alteração especial no sangue periférico, ou pode haver um ligeiro aumento nos glóbulos brancos.

5. Outros, como sepse, tifo, alergia a medicamentos, erupção alérgica, doença de Kawasaki (síndrome do linfonodo cutâneo mucoso), etc. também devem ser identificados com sarampo, de acordo com a epidemiologia, manifestações clínicas, características eruptivas e testes laboratoriais podem ser distinguidos .

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