Hiponatremia

Introdução à hiponatremia A hiponatremia indica apenas que a concentração sérica de íons sódio é menor do que o nível normal, e não é necessariamente verdade que o teor de sódio do corpo está diminuído. De acordo com o início rápido, pode ser dividida em hiponatremia aguda e hiponatremia crônica, sendo que a primeira refere-se à concentração sérica de íons sódio abaixo do nível normal em 48 horas, caso contrário, ocorre hiponatremia crônica. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,021% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: dor de cabeça, coma, edema cerebral

Causa de hiponatremia

(1) Causas da doença

As causas dos três tipos de hiponatremia são diferentes e estão descritas abaixo.

1. Hiponatremia de redução total de sódio

Esta situação é vista na perda de sódio maior que a perda de água, vista na perda extra-renal e perda renal de sódio, de acordo com a urina pode ser distinguida, concentração de sódio na urina [Na]> 20mmol / L para aumento da perda renal de sódio; <20mmol / L para extrarrenal Perdido

As causas da perda renal de sódio são:

1 uso diurético excessivo: o mecanismo é que os diuréticos inibem a reabsorção do NaCl ascendente espesso de Henle, o baixo volume sangüíneo estimula a liberação de ADH, interfere na diluição da urina e nas alterações mediadas pela deficiência de potássio nos receptores osmóticos e na sede;

2 falta de mineralocorticóide, de modo que a reabsorção tubular renal de sódio diminuiu;

3 nefrite tolerante ao sal associada a acidose tubular renal e alcalose metabólica;

4 cetonas e urina (incluindo cetoacidose diabética, inanição, cetonúria alcoólica).

As causas da perda de sódio extrarrenal são:

1 perda do trato gastrointestinal, como vômitos, diarréia, retenção de líquidos na terceira cavidade, queimaduras, pancreatite e fístula pancreática e fístula biliar;

2 A perda de sal cerebral causada por hemorragia subaracnóidea é uma síndrome rara, e o volume sangüíneo é reduzido.O mecanismo é desconhecido.Algumas pessoas suspeitam que ela possa estar relacionada ao aumento da liberação do peptídeo natriurético cerebral.

2. A causa da hiponatremia total de sódio

(1) Deficiência de glicocorticóides: Por um lado, a excreção renal de água é prejudicada, a liberação de ADH também pode ser aumentada sem redução do volume sanguíneo (liberação não-osmótica de ADH), por outro lado, distúrbios hemodinâmicos renais, Na ausência de liberação aumentada de ADH, a permeabilidade do coletor pode ser aumentada.

(2) hipotireoidismo: devido à diminuição do débito cardíaco e da taxa de filtração glomerular, levando ao distúrbio do mecanismo intrarrenal mediado pelo ADH.

(3) Os pacientes com esquizofrenia aguda têm uma tendência a desenvolver hiponatremia, o que é multifatorial, incluindo aumento da sede (beber), regulação da pressão osmótica da liberação de ADH e pressão osmótica leve. Liberação de ADH, aumento da reatividade do ADH renal e drogas antipsicóticas, cirurgia é um tipo de estresse, pacientes pós-operatórios podem desenvolver hiponatremia, que é caracterizada por níveis elevados de ADH no plasma e aumento da retenção de água livre no corpo. A entrada de líquido livre de eletrólitos também é um fator.

(4) hiponatremia induzida por drogas: seu mecanismo é mediado pelo ADH, ou aumentar a liberação de ADH, ou aumentar o papel do ADH, drogas são: drogas antipsicóticas, como a flexidina, contendo trulin (sertralina) ), tiotixene, haloperidol, amitripina, ecstasy droga relacionada à anfetamina, certas drogas anticâncer, tais como vinblastina, vincristina, ciclofosfamida em altas doses, carbamazepina, Bromocriptina, clorpromazina, vasopressina endovenosa e lorcainida.

(5) sdrome da hipersecreo de ADH (SIADH) e semelhantes.

O volume total de água desses pacientes é aumentado e a concentração de sódio [Na] na urina é frequentemente> 20 mmol / L.

3. A causa da hiponatremia com um aumento no consumo total de sódio

Embora os pacientes com hiponatremia tenham um aumento geral de sódio, o sódio sangüíneo é reduzido devido à retenção de água no organismo, As causas comuns são: insuficiência renal aguda ou crônica, síndrome nefrótica, cirrose e insuficiência cardíaca na insuficiência cardíaca. No meio, o débito cardíaco diminuiu, a pressão arterial média diminuiu, resultando em aumento da liberação de ADH não-osmótica.A expressão de aquaporina (AQP-2) nas células tubulares renais foi supra-regulada e a reabsorção tubular renal de água aumentou. O sódio é reduzido, a insuficiência cardíaca é acompanhada pela ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e aumento da liberação de catecolaminas, o que agrava ainda mais a hiponatremia.O mecanismo da hiponatremia em pacientes com cirrose é semelhante à insuficiência cardíaca, exceto que O débito cardíaco deste paciente não é reduzido, mas aumenta, a razão para o aumento é a presença de múltiplas fístulas arteriovenosas no trato gastrointestinal e na pele, resultando em aumento do retorno venoso, outras como ADH, catecolaminas e AQP-2. Da mesma forma, pacientes com síndrome nefrótica podem causar liberação não-osmótica de ADH devido à redução efetiva do volume sangüíneo, e reabsorção de água aumenta, resultando em hiponatremia.Na insuficiência renal crônica, os rins estão frequentemente presentes. Excesso de excreção de sódio dos componentes, combinado com obstáculos na drenagem dos rins, especialmente quando a ingestão de água excede a capacidade do rim para drenar, é mais provável que ocorra hiponatremia, como a ingestão excessiva de sódio pode causar edema.

Todos os três hiponatremias acima têm um decréscimo no sódio do sangue [Na], mas o sódio total não diminui necessariamente.Pode-se ver que o sangue [Na] é baixo e não reflete com frequência a condição geral de sódio, que é diferente em termos de água total. A causa da hiponatremia, a água global pode ser aumentada, também pode ser reduzida, para a pressão osmótica do plasma, três tipos diferentes de hiponatremia são reduzidos, o grau de redução não é o mesmo, deve notar-se que: clínico A hiponatremia observada acima muitas vezes não é singular, mas complexa, e deve ser analisada de forma abrangente para diagnóstico e tratamento.

(dois) patogênese

A hiponatremia é causada pela perda e perda de sódio, ou pelo aumento relativo da água total.O efeito total é a diminuição da pressão osmótica plasmática (a concentração sangüínea de sódio é o principal componente da manutenção da pressão osmótica plasmática) e a perda de sódio Muitas vezes acompanhada de desidratação, independentemente da causa da hiponatremia, o volume sangüíneo efetivo é reduzido, resultando na liberação de ADH não osmótico, a fim de aumentar a reabsorção dos túbulos renais para evitar maior redução do volume sanguíneo, porém O mecanismo de proteção é mais sério quanto à redução do sódio sangüíneo e da pressão osmótica plasmática Esse mecanismo de compensação ocorre no estágio inicial da redução efetiva do volume sanguíneo Quando o [S] sangue cai para <135mmol / L, a liberação de ADH é inibida. A pressão osmótica interna mantém um equilíbrio estável, a pressão osmótica do fluido extracelular diminui e a água extracelular penetra nas células, fazendo com que as células inchem, resultando em função celular prejudicada ou mesmo interrompida, na qual as células do cérebro estão inchadas, o que pode levar à hiponatremia. As manifestações clínicas mais graves, se a redução do volume sanguíneo não for corrigida, podem reduzir a pressão arterial, reduzir o fluxo sanguíneo renal e reduzir a taxa de filtração glomerular, o que pode levar à azotemia pré-renal.

Prevenção de hiponatremia

A deficiência grave de sódio aguda pode ser suplementada em 2/3 da quantidade calculada, aumentando a concentração de sódio sanguíneo 1-2mmol / L por hora, enchimento uniforme 24h, perda crônica de sódio pode ser suplementada por 48h, para a estabilidade da circulação, tabu Corrigir rapidamente a hiponatremia, caso contrário, pode levar à síndrome desmielinizante osmótica, paraplegia, tetraplegia, afasia, insuficiência cardíaca congestiva e edema cerebral.

Complicações de hiponatremia Complicações, dor de cabeça, coma, edema cerebral

Quando a concentração sérica de sódio é menor do que 115 ~ 120mmol / L, haverá cefaléia, letargia e, eventualmente, coma, hiponatremia encefalopatia é frequentemente reversível, hiponatremia crônica, sintomas neurológicos e edema cerebral estão longe de ser sérios Abaixo da hiponatremia aguda, se ocorrerem sintomas de hiponatremia crônica, a concentração sérica de sódio é freqüentemente menor que 110mmol / L, e freqüentemente há uma acentuada deterioração da hiponatremia.

Sintomas de sintomas comuns de hiponatremia convulsões, polidipsia, fadiga, coma, diurético, hiponatremia, náusea

1. Classificação de hiponatremia

De acordo com as mudanças no volume de sangue no momento da hiponatremia, ele pode ser dividido em:

(1) hiponatremia hipovolêmica, em que a perda de sódio é mais do que a perda de água.

(2) Hipoxemia normal do volume de sangue, em cujo caso a água total aumenta e o sódio total não muda.

(3) Hiponatremia com alto volume sangüíneo.Neste momento, o aumento global da água é maior do que o aumento do sódio sangüíneo.De acordo com o grau de redução de sódio no sangue, ele pode ser dividido em hiponatremia leve e grave, e o nível de sódio no sangue é de 125-135mmol / L e inferior a 125mmol / L, além de pseudo-hiponatremia, visto na hiperlipidemia óbvia e hiperproteinemia, pseudo-hiponatremia também é artificial, a determinação moderna de sódio plasmático por potenciometria direta Hiponatremia falsa com baixas leituras falsas ao usar o método do fotômetro de chama pode ser eliminada.

Além da classificação acima, também são divididos em: perda de sódio, diluída e inflada, algumas pessoas são divididas em perda de sódio hipotônica, síndrome hipotônica hipotônica e assintomática diluída ou constutiva, diluída e carente Pacientes com hiponatremia de sódio.

2. Manifestações clínicas de hiponatremia

A severidade depende da taxa de [S] sangüíneo e do sódio sangüíneo, quando o S [Na] está acima de 125 mmol / L, raramente causa sintomas, quando [Na] está entre 125 e 130 mmol / L, apenas sintomas gastrointestinais estão presentes. Neste momento, os principais sintomas são: fraqueza, náusea e vômito, cefaléia, sonolência, cãibras musculares, sintomas neuropsiquiátricos e ataxia reversível.Na fase inicial da hiponatremia, as células cerebrais apresentam desequilíbrio da pressão osmótica intracelular e extracelular. Regulação adaptativa, dentro de 1 ~ 3h, o fluido extracelular no cérebro é transferido para o líquido cefalorraquidiano, e então retornado à circulação sistêmica; se a hiponatremia persistir, a regulação adaptativa das células cerebrais é solutos orgânicos osmóticos intracelulares incluindo ácido fosfórico, creatina Inositol e aminoácidos (como alanina, ácido aminoetanossulfônico) são descartados para reduzir o edema celular.Se as células cerebrais se adaptarem a essa regulação, o edema de células cerebrais se seguirá, e as manifestações clínicas incluem convulsões, estupor, coma e paralisia cerebral. Os sintomas de pressão interna elevada, paralisia severa do tentório, se ocorrer hiponatremia dentro de 48 horas, há um grande risco, que pode levar a danos neurológicos permanentes, hiponatremia crônica, Permeabilidade desmielinização O perigo, especialmente na correção de hiponatremia muito fácil ou muito rápido.

Além do edema de células cerebrais e manifestações clínicas da hipertensão intracraniana, devido à redução do volume sanguíneo, pressão arterial baixa, pulso rápido e insuficiência circulatória, e sinais de desidratação, hiponatremia de sódio total sem manifestações clínicas de edema cerebral.

Verificação de hiponatremia

Todos os três tipos de hiponatremia apresentam diminuição da pressão osmótica plasmática, diminuição do sódio sangüíneo e hiponatremia sérica normal, e a redução de ambos não é óbvia, além de que a hiponatremia com perda total de sódio também é potássica. A proteína plasmática e o hematócrito e o nitrogênio ureico no sangue aumentam, sugerindo que há volume sanguíneo insuficiente, volume de urina, sódio e cloro diminuídos, gravidade específica da urina elevada, pH sangüíneo baixo e hipervatremia hipervolêmica ( Isto é, hiponatremia diluída), exceto pelo sódio sangüíneo e pressão osmótica plasmática e hiponatremia de sódio (hipovolemia, hiponatremia), os outros resultados laboratoriais são o oposto, o volume sangüíneo é normal. Os testes de laboratório acima mencionados para hiponatremia foram mais variáveis, e o sódio no sangue foi apenas ligeiramente abaixo do normal.

De acordo com as manifestações clínicas, escolha ECG, ultrassom B, TC cerebral e assim por diante.

Diagnóstico e diagnóstico de hiponatremia

Critérios diagnósticos

1. Determinar se existe realmente hiponatremia

Pacientes com hiponatremia precisam medir a pressão osmótica do sangue.Se a pressão osmótica é normal, pode ser uma hipolipidemia grave causada por hiperlipidemia grave ou rara hiperproteinemia anormal.A hiperosmolaridade é hiperosmolar. Hiponatremia.

2. Estimativa do estado do volume de fluido extracelular

A hiponatremia com baixo nível de sódio é causada principalmente por deficiência absoluta ou relativa dos fluidos corporais, pressão arterial baixa ou diminuída, elasticidade da pele insuficiente, exames laboratoriais de sangue, aumento do nitrogênio ureico no sangue e aumento moderado da creatinina, os quais suportam o diagnóstico. Perda de líquido gastrintestinal, sudorese excessiva, sódio urinário <10mmol / L, sugerindo perda extra-renal, sódio urinário> 20mmol / L, com história de diuréticos ou exame de diabetes ou insuficiência adrenal podem ser identificados como: A determinação do potássio urinário também é importante por meio da perda renal, e pacientes altos sugerem frequentemente reabsorção de túbulos proximais ou expectoração medular, ou vômitos, diuréticos, etc., e o baixo nível sugestivo de aldosterona é muito baixo.

Existem muitos fluidos extracelulares e há edema ou acúmulo de líquido intersticial 3. A maior parte da hiponatremia é causada por edema causado por coração, fígado e rim, como edema, pressão sangüínea normal e ausência de sinais de muito pouco líquido. A hiponatremia é causada principalmente pela secreção excessiva de ADH. Neste momento, se houver oligúria grave, nitrogênio ureico e creatinina no sangue estão significativamente aumentados, e a excreção urinária de sódio ainda é> 20mmol / L, que é causada por insuficiência renal e pressão osmótica urinária. Reduzida significativamente (<80mOsm / kgH2O), acompanhada por polidipsia significativa, a doença pode ser causada por polidipsia, uma causa comum é a doença mental ou a ingestão de certos medicamentos que causam sede severa (como os antidepressivos tricíclicos).

Critérios Diagnósticos Clínicos para Síndrome de Secreção de Hormônios Antidiuréticos (SIADH): Hiponatremia Persistente com os seguintes quatro itens:

1 sem rim, coração, pulmão, glândula adrenal, disfunção hipofisária;

2 O líquido extracelular está em um estado osmótico baixo;

3 A urina não pode ser diluída normalmente, após a carga líquida (incluindo a injeção de soro fisiológico), a água ainda é armazenada no corpo, o Na ainda é descarregado da urina e a hiponatremia continua a aumentar;

4 limitar o consumo de água pode melhorar a hiponatremia.

Preste atenção ao diagnóstico desta doença:

1 nível de ácido úrico no sangue é geralmente baixo em SIADH, se for alto, deve ser excluído do volume de fluido extracelular efetivo;

2 potássio do sangue é geralmente normal, acompanhada de hipocalemia é muitas vezes causada por outras causas de hiponatremia, especialmente vômitos e aldosteronismo elevado, alto de potássio deve prestar atenção para a presença de baixo aldosteronismo;

3HCO3-: geralmente normal, causada por diuréticos pode ser alta, aqueles com baixa aldosterona podem ser baixos;

4 azoto ureico no sangue: na maior parte baixo.

Existem quatro subtipos de SIADH na prática clínica:

1 níveis elevados sustentados de liberação de ADH, principalmente causados ​​por câncer de pulmão, representando 38% da SIADH;

2 reajuste do valor osmótico, mostrando que a regulação da secreção de ADH ainda é normal, mas o limiar está em uma menor concentração osmótica, representando cerca de 38%;

3 A hipotonicemia não tem efeito inibitório sobre o ADH, sendo responsável por cerca de 16% Esse tipo de paciente apresenta secreção normal quando a pressão osmótica é muito alta, mas não pode ser reduzida a zero quando ocorre hipotonicemia;

4 O rim é alérgico à reação do ADH, o nível de ADH e a regulação da secreção são normais, e não há substância semelhante ao ADH no sangue.

Julgar a hiponatremia é devido à perda de sódio, excesso de água e volume sanguíneo normal pode ser identificado de acordo com a água total, sódio total, a quantidade total pode ser calculada de acordo com o peso corporal e sódio sérico medido, mas deve conhecer o peso corporal antes do paciente .

A quantidade total de fluido corporal existente = (valor sérico normal de sódio / valor sérico medido) × quantidade total de fluido corporal normal.

A quantidade total de fluido corporal normal = peso pré-doença do paciente (kg) × 0,6.

Sódio total = volume total de líquido x concentração sérica de sódio (mmol / L).

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